博 士 （ 医 学 ） 藤 井 泰
学 位 論 文 題 名
社交不安障害の認知機能に関する研究 学位論文内容の要旨
【背 景と目 的1 社 交不安障 害(Social anxiety disorder ； SAD) は、他 人に悪 い評価を 受 ける ことや、人目を浴びる行動への強い不安を抱き苦痛を感じたり、身体症状が現れ、次 第に そうした場面を避けたりするようになり、日常生活に支障をきたす疾患である。社会 機能 障害の背景には、統合失調症や大うつ病性障害など他の精神疾患と同様、認知機能障 害が 存在すると考えられるが、高い有病率、長い罹病期間、重度の社会機能障害に関わら ず、まだ研究は充分に行われていなぃ。
SAD の神経認知機能についての研究は非常に少なく、研究結果は必ずしも一致していない。
SAD には、44 〜70 ％と高率に大うつ病性障害が併存しており、大うつ病性障害では多彩な領 域に 神経認知機能障害を認めることから、併存するうつ症状が結果に影響を与えている可 能性 が高いと考えられる。にもかかわらず、厳密にうつ症状を除外した研究はこれまでに は行われていない。うつ症状を考慮したとしてもSAD の神経認知機能に障害を認めるのか、
障害を認めるとすれば、 SAD の症状と認知機能の障害にはどのような関連がみられるのかを 検討した。
また、SAD 患者は顔表情に感受性が高く結果として恐怖症状の情報源となりやすいと考え られ るため、社会認知のなかでも表情認知の研究が比較的多く行われている。ネガティブ な情 動に注意が向きやすかったり、中立的な顔をネガティブに判断したりするネガティブ バイ アスが指摘されている。また、機能画像研究では、一貫して扁桃体、島など情動認知 に関 連する脳領域の過活動が報告されているが、情動認知以外の表情認知に異常を認める のかについては、まだはっきりとした結論は出ていない。表情認知の機能画像研究を行い、
情動認知以外の表情認知過程に障害を認めるのか検討した。
神 経 認知 の 研 究
【 対 象 と 方 法 】 併 存 症 を も た ず 未 服 薬 あ る い は セ ロ ト ニ ン 再 取 り 込 み 薬 以 外 の 向 精 神 薬 を 内 服 し て い な いSAD患 者28名 （ 女 性 ： 男 性‑9名 ：19名 、 平 均 年 齢23.9歳 （S．D． ＝6．9）） と 、 性 別 が マ ッ チ し 、 年 齢 、 学 歴 、IQを 出 来 る だ け マ ッ チ さ せ た 健 常 者28名 （ 女 性 ： 男 性‑9 名 ： 19名 、 平 均年 齢25.4歳 （S．D． ＝5．9）） を対 象とし 、Wisconsin card sorting test（WCST)、 Continuous performance test、Trail making test (TMT)、Word fluency test、Auditory Verbal Learning Testを 施 行 し た 。 症 状 尺 度と し て 、Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS)、 State−Trait Anxiety Inventory (STAI)、Beck Depression Inventory→Second Edition (BDI−II）を 用 い た 。
【 結 果 】SADで は 、WCSTの 達 成 カ テ ゴ リ ー 数 、 保 続 誤 答 数 、TMT partA、partBの 施 行 時 間 で 健 常 群 と 比 較 し 成 績 の 有 意 な 低 下 を 認 め 、 特 にWCSTの 保 続 誤 答 数 はLSASに よ るSADの 重 症 度 と 有 意 に 相 関 し て い た 。 重 回 帰 分 析 の 結 果 、LSASに よ るSADの 重 症 度 はWCSTの 保 続 誤 答 数 に 独 立 し て 有 意 な 影 響 を 与 え て お り 、 罹 病 期 間 、BDI−IIに よ る う つ 症 状 、 抗 う つ 薬 の 使 用 量 は 神経 心 理 学 的 検 査の 成 績 に は 有意 な 影 響 を 認め な か っ た 。
【 考 察 】SAD患 者 は 実 行 機 能 に 障 害 を 認 め て お り 、 う つ 症 状 は 実 行 機 能 の 障 害 と 相 関 を 認
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め な い こ と か ら 実 行 機 能 の 障 害 は う つ 症 状 に よ る 二 次 的 な 障 害 の み で は 説 明 で き な い と 考 え ら れ た 。 ま た 、 罹 病 期 間 、 う つ 症 状 、 処 方 薬 を 考 慮 に 入 れ た と し て も 、SADの 重 症 度 と 実 行 機 能 障 害 に 関 連 を 認 め る こ と が 示 さ れ た 。
表 情 認 知 の 研 究
予 備 調 査 と し て 、 併 存 症 を も た な いSAD患 者34名 と 健 常 者61名 にATR作 製 の 顔 写 真 リ ス ト の う ち 、 中 立 、 喜 び 、 悲 し み 、 驚 き 、 怒 り 、 嫌 悪 、 恐 れ の7種 の 表 情 の 男 女 の 写 真 に つ い て 、 喜 び 、 悲 し み 、 驚 き 、 怒 り 、 嫌 悪 、 恐 れ の6種 の 感 情 が ど れ く ら い 表 れ て い る か 評 定 す る こ と を 求 め た と こ ろ 、 嫌 悪 、 恐 れ 以 外 の 表 情 写 真 に つ い て は 、SAD患 者 、 健 常 者 と も に 正 確 に 識 別 で き る こ と が 確 か め ら れ た 。
【 対 象 と 方 法 】 併 存 症 が な く 向 精 神 薬 を 内 服 し て い な いSAD患 者12名 （ 女 性 ： 男 性 ＝3名 ：9 名 、 平 均 年 齢22.4歳 （S．D．＝2．9）） と 性 別 、 年 齢を 出 来 る だ けマ ッ チ さ せ た健 常 者12名（ 女 性 ： 男 性=5名 ：7名 、 平 均 年 齢23.8歳 （S．D． ：4．9） ） を 対象 と し た 。ATR作 成 の 女性6名 男 性4 名 の 俳 優 の 顔 写 真 リ ス ト の う ち 、 喜 び 、 怒 り 、 悲 し み 、 中 立 を タ ー ゲ ッ 卜 と し た 表 情 写 真 を ラ ン ダ ム に 呈 示 し 、 行 動 課 題 と し て は 同 じ 表 情 が 続 い た 場 合 に キ ー を 押 す 課 題(one―back 課 題 ） を 課 し た 。 課 題 遂 行 中 、General Elec tric社 製1．5TのMRI装 置 を 用 い て機 能 画 像 を 撮 像 し た 。
【 結 果 】 課 題 遂 行 中 、 患 者 群 、 健 常 群 と も に 、 二 次 視 覚 野 か ら 視 覚 連 合 野 、 紡 錘 状 回 お よ び 、 背 外 側 前 頭 前 野 で 賦 活 を 認 め た 。 健 常 者 と 患 者 群 の 差 分 で は 、 健 常 者 と 比 較 し て 患 者 群 の 右 楔 部 、 右 帯 状 回 後 部 、 左 右 の 後 部 帯 状 回 の 賦 活 が 有 意 に 小 さ か っ た 。 行 動 課 題 で は 患 者 群 の 正 答 数 が 健 常 群 と く ら べ て 有 意 に 少 な か っ た 。
【 考 察 】 後 部 帯 状 回 は 表 情 認 知 に お い て 、 親 近 性 を 問 う よ う な 課 題 の 場 合 に 賦 活 が 認 め ら れ る 部 位 で あ る 。 課 題 遂 行 中 の 同 部 位 の 賦 活 が 健 常 者 と 比 較 し て 小 さ い こ と は 、SADに お け る 親 近 性 の 処 理 の 障 害 を 示 し て い る と 考 え ら れ る 。 ま た 、 予 備 調 査 で 識 別 が 可 能 で あ っ た 怒 り 、 喜 び 、 悲 し み な ど の 情 動 識 別 に 正 答 が 少 な か っ た こ と は 、 時 間 が 限 定 さ れ る 場 合 に は 、 お そ ら く は 入 力 過 程 の 障 害 に よ りSADでfま 情 動 識 別 に 障 害 を 認 め る こ と を 示 唆 し て い る と 考 え ら れ た 。
【 結 論 】SADで も 、 他 の 精 神 疾 患 と 同 様 、 認 知 機 能 に 障 害 を 認 め る こ と が 示 唆 さ れ た 。SAD の 認 知 機 能 障 害 と 臨 床 予 後 の 関 連 や 、SADの 治 療 が 認 知 機 能 障 害 に あ た え る 影 響 を 縦 断 的 に 検 討 す る こ と が 今 後 の 課 題 と 考 え ら れ る 。 ま た 、 認 知 機 能 障 害 とSADの 症 状 が 関 連 し て い る こ と か ら 、 従 来 の 薬 物 療 法 や 認 知 行 動 療 法 以 外 に も 、 認 知 機 能 リ ハ ビ り な ど の 新 た な 治 療 法 がSADの 治 療 に 資 す る 可 能 性 が あ る と 考 え ら れ た 。
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学位論文審査の要旨
学 位 論 文 題 名
社交不安障害の認知機能に関する研究
社交不安障害 (Social anxiety disorder; SAD) は社会的な状況や他人との交流に対して持 続 的で強い恐怖を抱く疾患であり、心理学的モデルでは、想像上の他者の視線から自己イ メ ージを形 成し、 その視点 から注意を転換できないことが特徴とされている。従来のSAD の 疾患理解は、心理学的、精神病理学的理解が主体であり、背景に存在すると考えられる 脳 機能の障害の観点からは充分に検討されてはいなかった。本研究は認知機能に着目し、
SAD を認知 機能障 害の観点 から検討することを目的としている。神経認知機能に関しては 神 経心理学的検査を、社会認知機能については表情認知に関する機能画像研究を行った。
神経心理学的検査では、SAD 患者においてWisconsin card sorting test 、Trail making test で成績低下を認め、実行機能の障害が示唆された。また、臨床症状と検査成績の比較から、
実 行機能の 障害が SAD の重 症度と 関連して いるこ とが示された。表情認知研究では、SAD 患 者では親近性に関連するとされる後部帯状回と視線の方向に関連するとされる楔部に血 流 低下を認め、情動識別の困難さの背景として、情動への過敏性以外に親近性の低さや視 線の向け方の特異性などが関連していると考えられた。
質 疑応答では、寳金清博教授より、神経心理学的検査の成績に関してストレスと検査環 境 の関連に ついて の質問が あった。これに対して申請者は、SAD において検査環境そのも の がス卜レスフリーであることは不可能ではあるが、ストレスを誘発するような手続きを と らなかったことと、検査時点の不安状態についての自記式質問紙の点数と検査の成績に 有 意な相関を認めなかったニとによルストレス要因を担保していると回答した。また、表 情 識別についてうつ病との違いについて質問があったが、過去の研究の結果では、うつ病 で は全ての 情動に 対してネ ガティブにとらえるのに対して、SAD ではネガティブ情動に対 し てのみであることを回答した。佐々木秀直教授からは、認知機能障害と発達との関連お よ び 気 分障 害 と SAD の 関連に ついての 質問が あった。 これに対 して申 請者は、 SAD の 表 情 研究で、発達との関係、素因との関係、双方が指摘されているが結論は出ておらず、お そ らく双方が関連していると考えられること、気分障害との関連では高い併存率からは共 通 する神経 基盤が 想定され るもの の、一般 的にSAD が気分 障害より 先行す るなど疫学的 な 違いや、認知機能障害のプロフイールの違いなどから気分障害とは別個の障害が想定さ れ ると回答 した。 田中真樹 教授か らは、従 来診断 である対 人恐怖と SAD の 相違、性格傾
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査
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主
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向 とSADと の 関 連 、fMRIの 加 算 マ ッ プ の 比 較 対 象 、 親 近 性 と 臨 床 症 状 の 関 連 に つ い て の 質 問 が あ っ た 。 こ れ に 対 し て 申 請 者 は 、 対 人 恐 怖 とSADに つ い て は 疾 患 概 念 が 共 通 す る 部 分 も 多 い が 、 議 論 が 分 か れ て お り 、 自 己 視 線 恐 怖 や 自 己 臭 恐 怖 な ど 対 人 恐 怖 の 一 部 は DSM‑IVの 操 作 的 基 準 で はSADに は 含 ま れ ず 、 対 人 恐 怖 の 方 が 包 括 的 な 概 念 で あ る と 回 答 し た 。 性 格 傾 向 とSADと の 関 連 に つ い て は 一 般 的 な 傾 向 は な い が 、 回 避 性 パ ー ソ ナ リ テ ィ ー 障 害 と の 関 連 に つ い て は 指 摘 さ れ て い る こ と 、fMRIの 加 算 マ ッ プ に つ い て は 、 課 題 遂 行 中 あ る 閾 値 以 上 に 賦 活 し た 部 位 を 描 出 し た ニ と 、 親 近 性 と 臨 床 症 状 と の 関 連 に つ い て は 、 推 測 に は な る が 親 近 性 を 生 じ に く い こ と が 他 者 の 表 情 に 対 す る と ら え 方 の 障 害 と な っ て い る 可 能 性 を 指 摘 し た 。 小 山 司 教 授 か ら は 、 本 研 究 を 踏 ま え て の 今 後 の 展 望 に つ い て 質 問 が あ っ た 。 こ れ に 対 し て 申 請 者 は 、SADの 認 知 機 能 障 害 と 臨 床 予 後 の 関 連 や 、SAD の 治 療 が 認 知 機 能 障 害 に あ た え る 影 響 を 縦 断 的 に 検 討 す る 予 定 で あ る と 回 答 し た 。 こ の 論 文 は 、SADの 病 態 を 認 知 機 能 の 観 点 か ら 検 証 し た 臨 床 研 究 の 論 文 と し て 高 く 評 価 さ れ る 。 今 後 、 さ ら に 研 究 を 継 続 す る こ と に よ り 、SADの 認 知 機 能 障 害 の 生 物 学 的 基 盤 や 治 療 反 応 性 と の 関 連 な ど 臨 床 応 用 に 資 す る こ と が 期 待 さ れ る 。
審 査 員 一 同 は 、 こ れ ら の 成 果 を 高 く 評 価 し 、 大 学 院 課 程 に お け る 研 鑚 や 取 得 単 位 な ど も 併 せ 、 申 請 者 が 博 士 （ 医 学 ） の 学 位 を 受 け る の に 充 分 な 資 格 を 有 す る も の と 判 定 し た 。
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