様式第 号 第 条関係
※ 当 医療 枠 ○印を付けて下さい 年 月 日
下記 お 医療費 給付を申請 ま
お 給資格 確認 必要 場合 公簿 よ 所得等を確認さ こ を承諾 ま
印 。〒 - )
電
岡山市 。 - )
本人 家族 長 医 歯 薬 訪
☆自立支援医療 養育医療 特定疾患等 係 一部負担金 額を記入 こ
銀行 支 店
信用金庫 本店
信用組合 出張所
※申請者が記入 こ 又 義人 申請者 人 限 ま 。 ) 農協 本所 。 )支 所 フリガ
義人 振
込 口
金
融
機
関
預金種別 普通。総合) 当 店 番 号
口 番号 市
記 入 欄
給 付 決 定
自己負担額A 他法公費負担額B 高額療養費（ 附加給付額）
一部負担金E 公費給付額 一定 一般 A-B-C-D-E
他法負担 点
医療機関 コ ☆他法公費 よ
一部負担金
点 。 ) 。 診 日分) 他法公費
更生 育成 養育 精神 特定疾患 そ 他 。 当 も ○印を て下さい )
入院年月日 年 月 日
医 療 機 関 所 在 地
称 氏
(医 療 科 ) 保険診療総点数
訪問 護総医療 費
入院
点 。 ) 。 日分) 外来
保険者番号
保険者 称
医
療
機
関
診療
調剤
報酬
訪問
護療養費領収証明書
診 療 月 年 月分 患 者 氏 ひ 親
家 庭 等
被保険者氏
資格 得 年月日
年 月 日
保険記号 番号
患 者 氏 保 険 証
フリガ
心身障害者
ひ 親 家 庭 等
岡 山 市 長
様
申
請
者
氏
住 所
給 者 番 号
老 人
( 制 ) 子 も
患者生年月 日
年 月 日 老 人( 制 )
子 も
