臨床報告
〔書鷹構86第鷺、甕言〕
Cervical Island Skin Flap変法による口腔癌切除後の即時再建
東京女子医科大学 歯科口腔外科（主任：扇内秀樹教授） オギウチ ヒデキ ロクカワ ケン クワザワ タカホ ァンドウ トモヒロ扇内 秀樹・六川 健・桑澤 隆補・安藤 智博
自蕎骸畏1．ll十三．望管藪
はじめに （受付 平成4年1月17日） 近年，再建外科の発展は目覚しく，マイクロサー ジャリーの普及と皮弁の開発に伴い，口腔癌に対 する根治的切除範囲の拡大を可能にし，切除に よって生ずる欠損の部位や大きさによって種々の 再建法が行われ，治癒率も向上している．今日で は，腫瘍切除と同時に術後の咀噛や嚥下，発音な どの口腔諸機能の保存や顎顔面形態の維持などを 考慮し，即時再建を施行するのが一般的である． 1969年Farrら1）によって報告されたcervical island skin Hapに関し本邦では水越ら2），高木 ら3），田代ら4）の報告が散見されるが，あまり用い られていないようである．しかし，縫縮が困難で 比較的小範囲の口腔粘膜欠損に対しては，同一術 野であり，手術侵襲が少なく，一時的に再建の可 能な本法は優れた術式であると考えられる． 我々は口腔癌切除に，原法およびその改良法で 即時再建を行った2症例を経験したので報告す る． 手術術式 Farrら1＞の報告したcervical island skin flap の藩法は図1に示すごとく，下顎下縁に幅約6cm の茎を有する紡錘状の皮弁で，茎部の表皮を剥離 切除後，皮弁を翻転，口腔内に移動させ，頚部の一≦螢
＼／く．
倉◎
長宣冊罷s ．，、、、、凄B職鼎LINE 懸
、駝 いU・・TATI・N＼
図1 Farrら1）のcervical island skin flapの原著より引用 Hideki OGIUCHI， K：en ROKUKAWA， Takaho KUWAZAWA， Tomohiro ANI）0， Toshiro HIDAKA， Hiromasa KAWASAKI， Yoshikuni SANGU〔Department of Oral and Maxillofacial Surgery（Director： Prof． Hideki OGIUCHI）Tokyo Women’s Medical College〕：Immediate reconstruction using a modi丘ed cervical island skin且ap in resection for oral cancer組織欠損部を一時的に縫縮する方法である．一時 的に縫縮することはskin islandの幅径が制限さ れるという欠点と，頚部郭清術を同時に行う症例 では比較的よいが，頚部郭清術を必要としない症 例では，縫縮により頚部皮膚に強い緊張をきたす． さらに原法では下口唇まで切開を行っているが， その必要もない．我々の方法は，茎部皮膚を切除 せずに後方から前方に表皮を剥離保存し，皮弁を 口腔内に移動後，元に戻して創部閉鎖に用いた． 縫縮は下方の一部で頚部郭清術を併用しない場合 でも皮膚の緊張はほとんどなく，術後の外見も良 好である． 皮弁の作製 1．原発巣切除後に生ずる欠損部の大きさを計 測し，skin islandの大きさを決定する． 2．頚部は下顎下縁より1．5∼2cm下方で幅は 血行確保に安全な約6cm（a）とし，長さ（b）は 口腔内の切除部に十分達する必要があるが8∼10 cm1
ﾅABCDがskin圭slandとなりEFBAが皮
弁茎部となるが，a：b＝2：1， c：d＝1：1を 原則とする（図2一①）． 3．皮膚切開は，下顎下縁より1．5∼2cm下で EFとABは表皮のみとし，AD， FCの深さは広頚 筋を越え，有心皮膚弁に広頚筋が含まれるように する．表皮剥離部内側はその有茎部内側において 広頚筋に切開を加える．下口唇からの皮膚切開は 必要ない． 4．茎部の皮膚（EFBA）は表皮をできるだけ薄 く剥離しEAを茎として内側に翻転させ，皮膚縫 合の際に使用する（図2一②）．皮弁の先端を紡錘状 に鎖骨上まで延長し，不必要な部分を切除して一 次縫合をしゃすくしておく． ？。姻
、、 b編汰
逗9＼
a；6cm， b＝8∼10cm c≒d＝4∼5cm ①皮弁の設計 skinへ
2
flap ②皮弁茎部の皮膚剥離2
7’一＼⊃
、 一
③皮弁の口腔内移動 ④頸部の縫合＼ ＿
図2 我々の考案したcervical island skin flap変法5．下顎部を有茎として皮弁を口腔内欠損部に 移動させ，できるだけ緊張の加わらないよう，ま た死腔形成に注意し周囲組織と縫合する（図 2一③）． 6．皮膚縫合は茎部表皮を戻し，下方は一部縫縮 するが緊張もなく容易に縫合ができる（図2一④）． 鍵盤の死腔形成の予防に，持続吸引チューブを留 置する． 症 例 症例1．36歳，男性． 初診：1987年10月13日 局所所見：左舌側縁から正中部にかけ，ほぼ舌 半側に硬結を触れ，表面粘膜は滑沢で内向性の増 殖を疑わせた．また，舌患側では口底に固着して おり，運動障害が著しく嚥下，発音障害を認めた． 臨床診断：舌癌（T3NOMO） 病理組織診断：扁平上皮癌（高分化型） 処置および経過：1987年10月19日入院．当院放 射線科で60Co外照射40Gy施行．その間，左浅側頭
動脈にカニュレーションを行いCDDP総量228
mg（動注）， MMC総量48mg（動注）， IL2総量 1，000V（動注）とOK・432総量9．7KE（筋注）の化 学療法を併用した．腫瘍の縮小効果はあったが， 舌根部に残存するため手術適応となった（図3）． 手術：12月17日全麻下にて，舌，口底半側切除 を行い，欠損部の大きさを計測しcervical island skin napの原法に準じて4×5cmの回状三三を形 成した（図4）．次いで左頚部郭清術を行い舌口底 部の腫瘍とともに一塊として摘出した．下顎下縁 図4 cervical island skin napの形成 蕪 ’還綴画Σ遡 三 国鈴臥1一 無職懲騰麟羅
図5 napを口腔内に移動し舌・口底の再建術中 1薮 欝麟
・驚
図3 放射線・化学療法後の術前口腔内所見灘、
図6 頚部皮膚縫合の術後所見 鍵…図7 舌側口腔内所見 図10 腫瘍摘出物所見
継鐡懸灘
図8 唇側口腔内所見 聡 雪 囲9 術前X線所見 部より離弁を口底部に移動させ舌，口底部を即時 再建した（図5）．頚部皮膚は頚部郭清術を同時に 行ったために縫縮できた．死腔形成予防のために 口底部と頚部に持続吸収チューブを留置した（図 6）．術後4年経過，現在再発もなく機能的にも満 足している． 図11顎骨部分切除部に腸骨移植 症例2．55歳，男性． 初診：1990年9月25日 局所所見：右舌側は下顎前歯部より第一大臼歯 部歯肉，口底部に2．8×1．8cm，唇側は犬歯，小臼 歯部歯肉に1．7×1．Ocmの比較的境界明瞭な潰瘍 を伴った腫瘤（図7，8）を認める．X線像では て＝11部歯槽骨吸収像が認められ同部の歯の動揺 は著明であった（図9）． 臨床診断：下顎歯肉癌（T2NOMO） 病理組織診断：扁平上皮癌（高分化型） 処置および経過：1990年9月25日入院．術前化 学療法としてPEP 70mg皮下注後， ADM 40mg図12 皮弁の設計
羅鞭
噂犠蒐繋
図13我々の変法による皮弁の形成 六出魎編蕪’；叢
，／ 図14 皮弁を移動させ口腔内を再建 図15 変法による頚部皮膚縫合 静注を行った． 手術：10月16日全麻下にて腫瘍を含め下顎骨 （画）部分切除を行い（図10），骨欠損部に腸骨 移植を行い，チタン金属プレートで固定した（図 11）．歯肉，口底粘膜はcervical island skin Hap にて再建した． 皮弁の設計は図12のごとく，離弁は5×3cmの 島状皮弁で頚部の切開は真皮内にとどめ表皮は後 縁より剥離し前方に翻転（図13），可及的に皮下の 血管網を保存し広頚筋を付けて皮弁を形成し，口 腔内に移動させ，歯肉口底部を再建した（図14）． 頚部皮膚縫合時下方部は延長切開を施し縫縮した が茎部は緊張が強く縫縮は困難であり剥離表皮を 利用し閉鎖縫合した（図15）．術後約6ヵ月で義歯 を装着し，1年3ヵ月現在形態的にも機能的にも 問題なく頚部リンパ節転移も認められず良好であ る． 考 察 口腔癌切除後の再建術は咀囑，嚥下，発音など の口腔の機能や顎顔面形態の早期回復を図る目的 から腫瘍摘出と同時に再建が行われることが多 い． 近年，各種筋離弁移植法ならびに微小血管吻合 技術の開発は口腔癌の拡大手術と術後再建を可能 にし治癒率の向上にも貢献している． しかし，腫瘍摘出後の組織欠損に対し，今だ普遍的な手術方法は確立されていないため，各施設 で各種の皮弁が適宜試みられている．microsur・ geryの普及と皮弁の開発は再建に供する組織を 遠隔部位に求めることが多く，手術侵襲も大きい ものである．口腔の欠損がある程度以上になると 一次縫合や口腔粘膜のrotation flap，遊離植皮で
