1 ※証明書類添付忘れ要注意 記入日 : 西暦 年 月 日
抗
体 調 査 表 ： 実 習 ・ 研 修 生 用
職 種 ： 氏 名 ： 学校名 ： 実 習・研 修 期 間 : 西 暦 年 月 日 ～ 月 日○説明文
1．記入上の注意事項 ・必ず後述の「抗体検査方法別_基準値」および「4 種ウイルス疾患（麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎） フローチャート」を確認した上で、自身のワクチン接種歴および抗体価結果を抗体調査表に記入する。 ・B 型肝炎は後述の注意事項を一読後、≪B 型肝炎対応確認表≫にて対応を確認し、対応完了すること。 ＜抗体検査方法別_基準値＞ ※4 疾患（麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎）とも補体結合反応（CF 法）では測定しないこと。 ※麻疹と流行性下腺炎は、赤血球凝集抑制法（HI 法）では測定しないこと。※B 型肝炎は EIA 法、CLIA 法、RIA 法で実施する。
2．提出書類について（※抗体調査表にホッチキス止めする） ・ワクチン接種を証明する「医療機関等の証明書」のコピー （ワクチンの種類、ワクチン接種日、が記録されたものとする） ・母子手帳のコピー（ワクチン接種履歴および罹患歴のあるページ ※該当部分にマーカーで印） ・抗体価を証明する「医療機関等の証明書」のコピー （抗体検査法、抗体価、検査実施日、が記録されたものとする） ※提出頂いた証明書については原則返却できない為、必ずコピーを提出すること。 ※所属施設が発行した検査結果等のコピーでも可とする。 ※所属施設長（または感染管理室）が押印した記録物でも可とする。 3．その他 ・ワクチン接種は接種間隔を1 ヵ月あけなければならないものもある為、検査は十分な余裕をもって受け るようにすること。同時接種も可能な場合がある為、主治医に必ず相談すること。 ・ワクチン接種禁忌者であれば、理由をコメント欄に記入する。ただし抗体検査は実施すること。 ホッチキス
疾 患 名
抗 体 価 陰 性
抗 体 価 陽 性
（ 基 準 を 満 た さ な い ）
抗 体 価 陽 性
（
基 準 を 満 た す
）
麻 疹
EIA法(lgG) ： 陰性 PA法 ： ＜1:16 中和法 ： ＜1:4 EIA法(lgG) ： (±)16.0未満 PA法 ： 1:16，32，64，128 中和法 ： 1:4 EIA法(lgG) ： 16.0以上 PA法 ： 1:256以上 中和法 ： 1:8以上風 疹
EIA法(lgG) ： 陰性HI法 ： ＜1:8 EIA法(lgG) ： (±)8.0未満HI法 ： 1:8，16 EIA法(lgG) ： 8.0以上HI法 ： 1:32以上水 痘
EIA法(lgG) ： ＜2.0 IAHA法 ： ＜1:2 中和法 ： ＜1:2 EIA法(lgG) ： 2.0～4.0未満 IAHA法 ： 1:2 中和法 ： 1:2 EIA法(lgG) ： 4.0以上 IAHA法 ： 1:4以上 中和法 ： 1:4以上 水痘抗原皮内ﾃｽﾄで陽性（5mm以上）流 行 性
2 ※証明書類添付忘れ要注意
＜4 種ウイルス疾患（麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎）フローチャート＞
【A】 【B】 【C】
【D】 【E】
【E-③】 【E-②】 【E-①】
医療機関の記録または母子手帳でワクチンを接種したことが… 2回確認できる 全く確認できない 2回のワクチン接種日を記入し、ワクチン接種が証 明できる書類または母子手帳のコピーを提出 ※（接種後の）抗体検査は必須ではない 前回接種より少な くとも1ヶ月以上あ けて、さらに1回ワ クチン接種を受け る 「抗体価検査」を 実施する。 ※必ず指定の検査 法にて実施するこ と。 抗体検査をせずに、 少なくとも1ヶ月 以上あけて、2回 予防接種を受ける。 1回確認できる 抗体陽性 （基準を満たす） 抗体陽性 （基準を満たさない） 1回ワクチン接種を 受ける。 抗体検査法および抗体価と1回ワクチン接種 日を記録し、抗体結果とワクチン接種歴が 証明できる書類を提出する。 ※（接種後の）抗体検査は必須ではない 少なくとも1ヶ月以 上あけて、2回予防 接種を受ける。 抗体検査法および抗体価と2回ワクチン接 種日を記録し、抗体結果とワクチン接種歴 が証明できる書類を提出する。 ※（接種後の）抗体検査は必須ではない 抗体検査法と抗体 価を記録し、結果 を証明できる書類 を提出する。 抗体陰性
3 ※証明書類添付忘れ要注意
1．麻疹
医療機関の記録または母子手帳でワクチンを接種したことが、 【A】2 回確認できる →2 回の接種記録を（表 1）に記入。 ··· 対応終了。 【B】1 回確認できる →前回接種より少なくとも1 ヶ月以上あけて、さらに 1 回ワクチン接種を受け、計 2 回の 接種記録を（表1）に記入。 ··· 対応終了。 【C】全く確認できない。 【D】抗体価検査は行わず、少なくとも 1 ヶ月以上あけて、2 回ワクチン接種を受け、 接種記録を（表1）に記入。 ··· 対応終了。 【E】抗体価検査を実施の上、（表 2）に記入。抗体価に応じた回数のワクチン接種を実施する。 ① ··· 対応終了。 ②1 回ワクチン接種を実施の上、接種記録を（表 1）に記入。 ··· 対応終了。 ③2 回ワクチン接種を実施の上、接種記録を（表 1）に記入。 ··· 対応終了。 （表1） 接種 回数 ワクチン名 （該当するものに○） 接種年月日 証明書類の情報源（該当するものに○）※要提出 1 回目 麻疹単独・MR・MMR 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 学校証明書 その他（ ） 2 回目 麻疹単独・MR・MMR 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 学校証明書 その他（ ） （表2） 抗体検査の種類 （該当する検査法に○） 抗体価 抗体測定日 証明書類の情報源（該当するものに○）※要提出 EIA 法・PA 法・中和法 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 学校証明書 その他（ ） （罹患歴） 罹患の有無 罹患年月日 証明書類の情報源（該当するものに○）※要提出 有 ・ 無 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 証明書なし ・ その他（ ） （コメント欄）4 ※証明書類添付忘れ要注意
2．風疹
医療機関の記録または母子手帳でワクチンを接種したことが、 【A】2 回確認できる →2 回の接種記録を（表 1）に記入。 ··· 対応終了。 【B】1 回確認できる →前回接種より少なくとも1 ヶ月以上あけて、さらに 1 回ワクチン接種を受け、計 2 回の 接種記録を（表1）に記入。 ··· 対応終了。 【C】全く確認できない。 【D】抗体価検査は行わず、少なくとも 1 ヶ月以上あけて、2 回ワクチン接種を受け、 接種記録を（表1）に記入。 ··· 対応終了。 【E】抗体価検査を実施の上、（表 2）に記入。抗体価に応じた回数のワクチン接種を実施する。 ① ··· 対応終了。 ②1 回ワクチン接種を実施の上、接種記録を（表 1）に記入。 ··· 対応終了。 ③2 回ワクチン接種を実施の上、接種記録を（表 1）に記入。 ··· 対応終了。 （表1） 接種 回数 ワクチン名 （該当するものに○） 接種年月日 証明書類の情報源（該当するものに○）※要提出 1 回目 風疹単独・MR・MMR 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 学校証明書 その他（ ） 2 回目 風疹単独・MR・MMR 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 学校証明書 その他（ ） （表2） 抗体検査の種類 （該当する検査法に○） 抗体価 抗体測定日 証明書類の情報源（該当するものに○）※要提出 EIA 法・HI 法 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 学校証明書 その他（ ） （罹患歴） 罹患の有無 罹患年月日 証明書類の情報源（該当するものに○）※要提出 有 ・ 無 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 証明書なし ・ その他（ ） （コメント欄）5 ※証明書類添付忘れ要注意
3．水痘
医療機関の記録または母子手帳でワクチンを接種したことが、 【A】2 回確認できる →2 回の接種記録を（表 1）に記入。 ··· 対応終了。 【B】1 回確認できる →前回接種より少なくとも1 ヶ月以上あけて、さらに 1 回ワクチン接種を受け、計 2 回の 接種記録を（表1）に記入。 ··· 対応終了。 【C】全く確認できない。 【D】抗体価検査は行わず、少なくとも 1 ヶ月以上あけて、2 回ワクチン接種を受け、 接種記録を（表1）に記入。 ··· 対応終了。 【E】抗体価検査を実施の上、（表 2）に記入。抗体価に応じた回数のワクチン接種を実施する。 ① ··· 対応終了。 ②1 回ワクチン接種を実施の上、接種記録を（表 1）に記入。 ··· 対応終了。 ③2 回ワクチン接種を実施の上、接種記録を（表 1）に記入。 ··· 対応終了。 （表1） 接種 回数 ワクチン名 接種年月日 証明書類の情報源（該当するものに○）※要提出 1 回目 水痘単独 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 学校証明書 その他（ ） 2 回目 水痘単独 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 学校証明書 その他（ ） （表2） 抗体検査の種類 （該当する検査法に○） 抗体価 抗体測定日 証明書類の情報源（該当するものに○）※要提出 EIA 法・IAHA 法・中和法 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 学校証明書 その他（ ） （罹患歴） 罹患の有無 罹患年月日 証明書類の情報源（該当するものに○）※要提出 有 ・ 無 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 証明書なし ・ その他（ ） （コメント欄）6 ※証明書類添付忘れ要注意
4．流行性耳下腺炎（ムンプス）
医療機関の記録または母子手帳でワクチンを接種したことが、 【A】2 回確認できる →2 回の接種記録を（表 1）に記入。 ··· 対応終了。 【B】1 回確認できる →前回接種より少なくとも1 ヶ月以上あけて、さらに 1 回ワクチン接種を受け、計 2 回の 接種記録を（表1）に記入。 ··· 対応終了。 【C】全く確認できない。 【D】抗体価検査は行わず、少なくとも 1 ヶ月以上あけて、2 回ワクチン接種を受け、 接種記録を（表1）に記入。 ··· 対応終了。 【E】抗体価検査を実施の上、（表 2）に記入。抗体価に応じた回数のワクチン接種を実施する。 ① ··· 対応終了。 ②1 回ワクチン接種を実施の上、接種記録を（表 1）に記入。 ··· 対応終了。 ③2 回ワクチン接種を実施の上、接種記録を（表 1）に記入。 ··· 対応終了。 （表1） 接種 回数 ワクチン名 （該当するものに○） 接種年月日 証明書類の情報源（該当するものに○）※要提出 1 回目 ムンプス単独・MMR 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 学校証明書 その他（ ） 2 回目 ムンプス単独・MMR 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 学校証明書 その他（ ） （表2） 抗体検査の種類 （該当する検査法に○） 抗体価 抗体測定日 証明書類の情報源（該当するものに○）※要提出 EIA 法 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 学校証明書 その他（ ） （罹患歴） 罹患の有無 罹患年月日 証明書類の情報源（該当するものに○）※要提出 有 ・ 無 西暦 年 月 日 母子手帳 ・ 医療機関証明書 ・ 証明書なし ・ その他（ ） （コメント欄）7 ※証明書類添付忘れ要注意
5．B 型肝炎
1）対応内容の確認手順 ・下記、注意事項を一読後、自身の現状から「B 型肝炎対応確認表」の対応内容を確認し、実習・研修まで にその対応内容を完了させる。 2）注意事項 ・1 シリーズ 3 回（0、1、6 ヶ月）ワクチン接種をし、1～2 ヶ月後に「抗体検査」を行う必要があり、最 長8 ヶ月程度の期間が必要である。十分にスケジュールに留意し、ワクチン接種および抗体検査を完了さ せる。 ・本来は基準値（10mIU/ml ）以上の抗体価が必要であるが、接種に必要な期間を考慮し、「1 シリーズ接 種」と「その後の抗体検査」の完了を実習・研修前の条件とする。 ・対応の中で何か不明な点（必要ワクチン回数など）があれば入職前に当院担当への問合せ可とする。 ≪B 型肝炎対応確認表≫ （１）1 シリーズ（ 3 回 ）接種後の抗体検査結果が存在する場合。 対応【A】 （ 表 1 ）を完成させ、対応終了。 （２）1 シリーズ（ 3 回 ）のワクチン接種が未完了な場合。 対応【B】 1 シリーズ（3 回：0、1、6 ヶ月）接種を完了させ、3 回目接種から 1～2 ヶ月後に HBs 抗体検査を実施する。（ 表 1 ）を完成させ、対応終了。 （ 表 1 ） 1 シ リ ー ズ 目 回数 接種年月日 証明書類の情報源（該当するものに○） 1 回目 西暦 年 月 日 母子手帳・医療機関証明書・学校証明書・その他（ ）・証明書なし 2 回目 西暦 年 月 日 母子手帳・医療機関証明書・学校証明書・その他（ ）・証明書なし 3 回目 西暦 年 月 日 母子手帳・医療機関証明書・学校証明書・その他（ ）・証明書なし 1 シリーズ接種後の 検査結果 （該当する検査法に○） 抗体検査の種類 抗体測定日 （該当するものに○）※要提出 証明書類の情報源 HBs 抗体（必須） EIA 法・CLIA 法・RIA 法 西暦 年 月 日
母子手帳・医療機関証明書・学校証明書・ その他（ ）
8 ※証明書類添付忘れ要注意
