■ 提出書類（必須）
０． チェックリスト（本紙）
※すべての□に✔がはいっていることをご確認ください。１． 【 様式１ 】一般競争（指名競争）参加資格審査申請書 全５枚
※代表者印が押印されていることをご確認ください。２． 営業経歴書・会社案内（パンフレット等）
３． 財務諸表類（直前２年間分）
４． 登記簿謄本（法人の場合）または身元証明書（個人の場合）
※公的書類は発行から３ヶ月以内のものであれば、写しでも可。５． 納税証明書
※法人の場合は「その３の３（法人税、消費税及び地方消費税に係る納税証明書）」 個人の場合は「その３の２（申告所得税、消費税及び地方消費税に係る納税証明書）」 ※発行から３ヶ月以内のものであれば、写しでも可。６． 【 様式２ 】暴力団排除に関する誓約書
※様式１に押印した代表者印が押印されていることをご確認ください。７． 審査申請担当者の名刺
※様式１の５枚目に貼り付けてください。～
以下は、申請を希望する場合にのみ提出が必要です。 ～
■ 提出書類（任意）
８． 【 様式３ 】年間委任状
※本委任状は、委任可能な代理人（受任者）を「営業部長」「支店長」等の役職とするものです。 「代理人（受任者）の役職印」の欄に個人の印鑑を押印することはできません。９． 障害者就労施設等であることを証明する書類
※厚生労働省のホームページを参照し、障害者就労施設等の要件に該当するか確認してください。提出物チェックリスト
～ 提出書類をご確認いただき、□に ✔ を記入してください ～
本チェックリストを一番上にし、各書類とともにクリアファイルに入れて郵送してください。
平成27～29年度において、貴会で行われる物品の製造等に係る競争に参加する資格の申請をします。
なお、この申請書及び添付資料の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
※郵便発送日を記入してください。01
※いずれかに○をしてください。↓
※「更新」に○であれば現在の登録番号をご記入ください。（不明の場合は空欄可）（郵便番号）
（カナ） （カナ） 株式会社＝（株） 有限会社＝（有） 合資会社＝（資） 合名会社＝（名） 協同組合＝（同） 協業組合＝（業） 企業組合＝（企） 合同会社＝（合） 有限責任事業組合＝（責） 一般財団法人＝（一財） 一般社団法人＝（一社） 公益財団法人＝（公財） 公益社団法人＝（公社） ※略号にはフリガナ不要 （カナ） ※代表者実印（登録印）1 新規
2 更新
業者コード
受付番号
※JRA記入欄
04
05
平成
年
月
日
申請区分
業者コード
02
提出
一般競争（指名競争）参加資格審査申請書【様式１】
代表者氏名
（役職）
日 本 中 央 競 馬 会
理 事 長
03
殿
住所又は所在地
商号又は名称
(氏名)
印
-希望する資格の種類および業種の区分に「✔」または「○」を記入してください。（複数可）
☞
物品の製造契約
☞
物品の購入契約
☞
役務等契約
総合印刷
紙・紙加工品類
建物管理等各種保守管理
事務用家具類
事務用機器類
賃貸借
縫製繊維類
事務用家具類
梱包・発送・運送等
写真類
文房具類
広報
映画製作
縫製繊維類
情報処理・ソフトウェア開発
事務用機器類
図書類
ハイヤー・タクシー
電気通信機器類
肥料・化学品類
写真･製図
精密機器類
種子･苗木類
自動車等整備
試験研究用開発機器類
写真機類
翻訳・通訳
その他の機器類
電気通信機器類
製本
船用品
精密機器類
調査･研究
その他
船舶類
その他
自動車類
※別紙「記載要領」の業種区分内容例を参考にしてください。農業・林業・建設機械類
※（参加予定の）入札公告にて、必要な業種の区分をご確認ください。その他の機器類
※希望する資格（製造・購入・役務）の業種の区分「その他」は自動的に付与されます。燃料類
動物
百貨店
船用品
その他
06 希望する資格の種類
☟
№
101
107
114
211
212
213
310
210
112
116
214
☟
№
301
302
303
304
305
306
307
308
309
217
215
216
311
(✔)
222
(✔)
218
219
220
106
109
110
111
108
(✔)
115
113
209
221
業種の区分
☟
№
業種の区分
業種の区分
201
312
204
205
206
207
208
年 月 から 年 月 まで
（千円）年 月 から 年 月 まで
（千円）年 月 から 年 月 まで
（千円）年 月 から 年 月 まで
（千円） （千円） ※財務諸表における売上高をご記入ください。 ※千円未満四捨五入 ※決算が1事業年度1回の場合は、①②の上段のみご記入ください。 ※「直前1年度分決算」とは、基準日（申請日の属する年の7月1日）直前に確定した決算を指します。また「直前2年度分決算」とは直前1年度分の1年前の決算を指します。 （千円）（
）
（千円） （千円） （千円） （千円） ※①資本金は、貸借対照表より純資産の部の「資本金」をご記入ください。 ※千円未満四捨五入 ※②準備金・積立金は、「純資産の合計」から「資本金」と「次期繰越利益（欠損）金」を差し引いた数値を記入してください。 ※「直前決算時」と「剰余（欠損）金処分額」欄には、基準日直前の決算より記載してください。 ※「決算後の増減額」には、直前決算確定日から基準日までの間における利益処分等による増減額を記載してください。流動資産
（
千円）
流動負債
（
千円）
.
（％）
※直前1年度分決算により記載してください。 ※千円未満四捨五入 ※小数点以下第2位を四捨五入1 該当せず
2 外国籍会社
3 日本国籍会社
4 日本国籍会社
国名：
国名：
（比率 100％） 国名：
（比率 ％） 国名：
（比率 ％）
※いずれかに○をしてください。 ※「3 日本国籍会社（比率100％）」とは100％外国資本の会社を、「4 日本国籍会社」とは一部外国資本の会社をいいます。流動比率
×
100
＝
直前決算時
09
経営状況
準備金・積立金
剰余(欠損)金処分額決算後の増減額
合計
資本金
（うち外国資本）
次期繰越利益(欠損)金
③
08
自己資本額
区分
10
外資状況
計
④
①
②
② 直前1年度分決算
③ 直前2か年間の年間平均実績高
07
売上高
① 直前2年度分決算
① 創業
明・大・昭・平 年 月 日
② 休業又は転（廃）業の期間
明・大・昭・平 年 月 日
明・大・昭・平 年 月 日
③ 現組織への変更
明・大・昭・平 年 月 日
④ 営業年数
年 （1年未満切捨て）
基準日：申請日の属する年の7月1日 ※②に該当する場合は、競争参加資格希望業種に係る事業の開始日（2業種以上の場合は最も早い開始日）～基準日（申請日の属する年の7月1日）までの期間から、 当該事業を中断した期間を除いた年数を記載してください。 （人） （人） ※基準日の前日において常時雇用している従業員の数を記載してください。 ※従業員の数は、法人では常勤役員数を、個人では事業主を、含みます。組合では、組合の役員と組合員の常勤職員との合計を記載してください。「06 希望する資格の種類」で 物品の製造契約 に ✔または○ を入れた場合のみ、
貸借対照表で有形固定資産として掲げられた金額（但し減価償却後の金額）を、下記区分で記載してください。
① 機械装置類
（千円） ※機械及び装置（その付属設備を含む）に該当するもの② 運搬具類
（千円） ※船舶（水上運搬具を含む）もしくは車両及びその他の陸上運搬具に該当するもの③ 工具その他
（千円） ※構築物、工具・器具及び備品、リース資産（財務諸表提出会社がファイナンス･リース④ 合 計
（千円） 取引におけるリース物件の借主である資産）、建設仮勘定、その他に該当するもの ※千円未満四捨五入主要設備の概容
※上記のうち、競争参加資格希望業種に係る主要なものの名称、能力及び台数等を簡潔に記載してください。11
営業年数等
常勤社員の数
設備等の金額
～
12
従業員数
うち役員等の数
13
※以下3項目に関する申請は
任意
です。申請又は該当する場合は、○をつけて必要書類を添付してください。
有
必要書類： 【様式３】年間委任状 ※本申請時に登録していなくても、入札参加時にその都度委任状の提出は可能です。 必要書類： それを証明する書類 必要書類： ①官公需適格組合証明書の取得年月日と番号を明記した書類、②組合及び所属組合員各々の申請提出書類（除様式1）、③組合員一覧表※審査申請担当者連絡先および資格通知書送付先について、正確にご記入ください。
（カナ）（連絡先） 〔電話〕
〔FAX〕
（郵便番号）
（カナ） （カナ） ※送付に際しての「宛名」となりますので、必要に応じて、受け取りをされる 部署・室課係の名称等 もご記入ください。 （審査申請担当者の名刺を貼り付けてください）資格通知書送付先
該 当
障害者就労施設
該 当
(氏名)
17
審査申請担当者
18
14
年間委任状
16
15
適格組合証明
-平成27～29年度において、貴会で行われる物品の製造等に係る競争に参加する資格の申請をします。
なお、この申請書及び添付資料の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
28
8
1
※郵便発送日を記入してください。01
※いずれかに○をしてください。↓
※「更新」に○であれば現在の登録番号をご記入ください。（不明の場合は空欄可）（郵便番号）
1
0
6
8
4
0
1
（カナ）東
京
都
港
区
六
本
木
6
－
1
1
－
1
（カナ）（
）
株式会社＝（株） 有限会社＝（有） 合資会社＝（資） 合名会社＝（名） 協同組合＝（同） 協業組合＝（業） 企業組合＝（企） 合同会社＝（合） 有限責任事業組合＝（責） 一般財団法人＝（一財） 一般社団法人＝（一社） 公益財団法人＝（公財） 公益社団法人＝（公社） ※略号にはフリガナ不要 （カナ）代
表
取
締
役
社
長
競
馬
太
郎
※代表者実印（登録印）¨
一般競争（指名競争）参加資格審査申請書【様式１】
日 本 中 央 競 馬 会
理 事 長
殿
記入例
¨
イ ン サ ツ
2 更新
平成
年
月
日
提出
申請区分
1 新規
02
業者コード
03
住所又は所在地
04
商号又は名称
ケ イ ハ
印
（役職）
(氏名)
タ ロ ウ
ケ イ ハ
05
代表者氏名
ミ ナ
ト ウ キ ヨ ウ ト
ト ク ロ ツ ホ
°
ン キ
¨
-株
競
馬
印
刷
希望する資格の種類および業種の区分に「✔」または「○」を記入してください。（複数可）
☞
物品の製造契約
☞
物品の購入契約
☞
役務等契約
総合印刷
紙・紙加工品類
建物管理等各種保守管理
事務用家具類
事務用機器類
賃貸借
縫製繊維類
事務用家具類
梱包・発送・運送等
写真類
文房具類
広報
映画製作
縫製繊維類
情報処理・ソフトウェア開発
事務用機器類
図書類
ハイヤー・タクシー
電気通信機器類
肥料・化学品類
写真･製図
精密機器類
種子･苗木類
自動車等整備
試験研究用開発機器類
写真機類
翻訳・通訳
その他の機器類
電気通信機器類
製本
船用品
精密機器類
調査･研究
その他
船舶類
その他
自動車類
※別紙「記載要領」の業種区分内容例を参考にしてください。農業・林業・建設機械類
※（参加予定の）入札公告にて、必要な業種の区分をご確認ください。その他の機器類
※希望する資格（製造・購入・役務）の業種の区分「その他」は自動的に付与されます。燃料類
動物
百貨店
船用品
その他
06 希望する資格の種類
№
業種の区分
☟
№
業種の区分
☟
№
業種の区分
✔
101
✔
201
301
☟
106
204
302
107
205
303
✔
108
✔
206
304
109
207
305
110
208
306
111
209
307
112
210
308
113
✔
211
309
114
212
310
115
213
311
(✔) 116
214
(✔) 312
215
216
217
218
219
220
✔
✔
221
(✔) 222
25
年
4
月 から
26
年
3
月 まで
（千円）年 月 から 年 月 まで
（千円）26
年
4
月 から
27
年
3
月 まで
（千円）年 月 から 年 月 まで
（千円） （千円） ※財務諸表における売上高をご記入ください。 ※千円未満四捨五入 ※決算が1事業年度1回の場合は、①②の上段のみご記入ください。 ※「直前1年度分決算」とは、基準日（申請日の属する年の7月1日）直前に確定した決算を指します。また「直前2年度分決算」とは直前1年度分の1年前の決算を指します。※ A ～ H の数字は、「財務諸表参考例」を参照し、記載してください。
2,706,000
（千円）（
）
（千円）3,300,672
（千円）332,726
（千円）6,006,672
332,726
（千円） ※①資本金は、貸借対照表より純資産の部の「資本金」をご記入ください。 ※千円未満四捨五入 ※②準備金・積立金は、「純資産の合計」から「資本金」と「次期繰越利益（欠損）金」を差し引いた数値を記入してください。 ※「直前決算時」と「剰余（欠損）金処分額」欄には、基準日直前の決算より記載してください。 ※「決算後の増減額」には、直前決算確定日から基準日までに間における利益処分等による増減額を記載してください。流動資産
（
74,527,653
千円）
流動負債
（
78,766,512
千円）
.
（％）
※直前1年度分決算により記載してください。 ※千円未満四捨五入 ※小数点第2位を四捨五入1 該当せず
2 外国籍会社
3 日本国籍会社
4 日本国籍会社
国名：
国名：
（比率 100％） 国名：
アメリカ
（比率
26
％） 国名：
（比率 ％）
※いずれかに○をしてください。 ※「3 日本国籍会社（比率100％）」とは、100％外国資本の会社を、「4 日本国籍会社」とは一部外国資本の会社をいいます。07
売上高
① 直前2年度分決算
② 直前1年度分決算
③ 直前2か年間の年間平均実績高
08
自己資本額
区分
直前決算時
剰余(欠損)金処分額決算後の増減額
合計
①
資本金
（うち外国資本）
②
準備金・積立金
0 0
④
計
09
経営状況
流動比率
D
E
10
外資状況
③
次期繰越利益(欠損)金
1 8 0 1 0 9 7 0 0
A
2 3 8 2 7 3 1 9 7
2 0 9 1 9 1 4 4 9
B
C
2 7 0 6
0
0
0
3 3
6 3 3 9 3 9
7 0 6 0 0
0 6 7 2
3 3 2 7 2 6
9 4
6
×
100
＝
8
① 創業
明・大・昭・平
29
年
9
月
16
日
② 休業又は転（廃）業の期間
明・大・昭・平 年 月 日
明・大・昭・平 年 月 日
③ 現組織への変更
明・大・昭・平 年 月 日
④ 営業年数
6１
年 （1年未満切捨て）
基準日：申請日の属する年の7月1日 ※②に該当する場合は、競争参加資格希望業種に係る事業の開始日（2業種以上の場合は最も早い開始日）～基準日（申請日の属する年の7月1日）までの期間から、 当該事業を中断した期間を除いた年数を記載してください。 （人） （人） ※基準日の前日において常時雇用している従業員の数を記載してください。 ※従業員の数は、法人では常勤役員数を、個人では事業主を、含みます。組合では、組合の役員と組合員の常勤職員との合計を記載してください。「06 希望する資格の種類」で 物品の製造契約 に ✔または○ を入れた場合のみ、
貸借対照表で有形固定資産として掲げられた金額（但し減価償却後の金額）を、下記区分で記載してください。
① 機械装置類
（千円） ※機械及び装置（その付属設備を含む）に該当するもの② 運搬具類
（千円） ※船舶（水上運搬具を含む）もしくは車両及びその他の陸上運搬具に該当するもの③ 工具その他
（千円） ※構築物、工具・器具及び備品、リース資産（財務諸表提出会社がファイナンス･リース④ 合 計
（千円） 取引におけるリース物件の借主である資産）、建設仮勘定、その他に該当するもの ※千円未満四捨五入主要設備の概容
※上記のうち、競争参加資格希望業種に係る主要なものの名称、能力及び台数等を簡潔に記載してください。11
営業年数等
～
12
従業員数
常勤社員の数
うち役員等の数
13
設備等の金額
1 5 0 0
1 0
8 9 8 3 1
4 8 0 0 6
1 8 1 8 5 1
3 1 9 6 8 8
F
G
H
※以下3項目に関する申請は
任意
です。申請又は該当する場合は、○をつけて必要書類を添付してください。
有
必要書類： 【様式３】年間委任状 ※本申請時に登録していなくても、入札参加時にその都度委任状の提出は可能です。 必要書類： それを証明する書類 必要書類： ①官公需適格組合証明書の取得年月日と番号を明記した書類、②組合及び所属組合員それぞれの申請提出書類（除様式1）、③組合員一覧表※審査申請担当者連絡先および資格通知書送付先について、正確にご記入ください。
（カナ）競
馬
三
郎
（連絡先） 〔電話〕
〔FAX〕
（郵便番号）
1
8
3
-
0
0
2
4
（カナ）東
京
都
府
中
市
日
吉
町
1
-
2
3
-
4
5
（カナ）（
株
）
競
馬
印
刷
府
中
営
業
所
庶
務
課
※送付に際しての「宛名」となりますので、必要に応じて、受け取りをされる 部署・室課係の名称等 もご記入ください。 （審査申請担当者の名刺を貼り付けてください）フ
¨
ロ ウ
14
年間委任状
15
障害者就労施設
該 当
17
審査申請担当者
(氏名)
18
資格通知書送付先
16
適格組合証明
該 当
ケ イ ハ
¨
サ
0 3 - 1 2 3 4 - 5 6 7 8
0 3 - 9 0 1 2 - 3 4 5 6
ト ウ キ ヨ ウ ト フ チ ユ ウ シ ヒ ヨ シ チ ヨ ウ
ケ イ ハ
¨
イ ン サ ツ フ
チ ユ ウ エ イ キ
¨
ヨ ウ シ ヨ
シ
ヨ ム カ
（新会社法に基づく財務諸表参考例）
貸 借 対 照 表
損 益 計 算 書
金額 円
金額 円
勘定科目
74,527,653,459 78,766,512,488 現 金 預 金 22,540,423,272 支 払 手 形 43,883,679,059 売 上 高 238,273,197,210 受 取 手 形 16,554,910,761 買 掛 金 24,497,487,412 手 数 料 収 入 302,585,397 売 掛 金 23,450,368,141 短 期 借 入 金 7,290,813,801 貸 付 料 収 入 723,448,343 239,299,230,950 有 価 証 券 2,033,256,500 未 払 金 52,469,877 225,079,168,910 商 品 10,037,938,593 未 払 費 用 440,192,850 14,220,062,040 前 渡 金 124,499,511 未 払 法 人 税 等 1,078,971,121 11,105,650,043 前 払 費 用 85,037,423 未 払 消 費 税 等 180,832,994 営業利益 3,114,411,997 未 収 収 益 997,255,431 預 り 金 1,294,768,114 営業外収益 短 期 貸 付 金 437,634,523 修 繕 引 当 金 2,699,004 受 取 利 息 2,039,370,451 貸 倒 引 当 金 △ 1,733,670,696 そ の 他 流 動 負 債 44,598,256 受 取 配 当 金 168,930,289 固 定 資 産 18,481,387,634 固 定 負 債 7,902,938,554 雑 収 入 100,118,530 2,308,419,270 有形固定資産 8,017,344,469 長 期 借 入 金 5,867,936,699 営業外費用 建 物 5,088,616,052 長 期 未 払 金 1,732,699,333 支 払 利 息 3,699,038,815 構 築 物 41,290,286 退 職 給 付 引 当 金 302,302,522 雑 支 出 205,045,838 3,904,084,653 機 械 お よ び 装 置 89,830,650 そ の 他 192,443 経常利益 1,518,746,614 車 両 お よ び 運 搬 具 48,006,266 負 債 合 計 86,669,643,485 特別利益 工 具 、 器 具 お よ び 備 品 76,520,865 固 定 資 産 売 却 益 47,095,961 土 地 2,609,040,750 株主資本 投 資 有 価 証 券 売 却 益 27,294,565 建 設 仮 勘 定 64,039,600 2,706,000,000 事 業 譲 渡 益 43,969,495 無形固定資産 27,907,081 1,293,323,180 そ の 他 特 別 利 益 18,922,052 137,282,073 借 地 権 15,965,415 資 本 準 備 金 1,176,924,094 特別損失 電 話 加 入 権 11,941,666 そ の 他 資 本 剰 余 金 116,399,086 固 定 資 産 除 却 損 43,320,000 投資その他の資産 10,436,136,084 3,206,500,000 投 資 有 価 証 券 評 価 損 56,216,850 投 資 有 価 証 券 4,674,864,621 利 益 準 備 金 676,500,000 関 係 会 社 株 式 評 価 損 22,595,440 関 係 会 社 株 式 716,831,600 そ の 他 利 益 準 備 金 5,856,000 そ の 他 特 別 損 失 18,764,080 140,896,370 長 期 貸 付 金 4,048,002,317 別 途 積 立 金 1,559,059,000 税引前当期純利益 1,515,132,317 長 期 前 払 費 用 22,347,909 開 発 積 立 金 632,359,000 658,500,000 投 資 不 動 産 1,086,419,637 繰 越 利 益 剰 余 金 332,726,000 64,249,205 貸 倒 引 当 金 △ 112,330,000 △ 865,882,392 792,383,112 △ 543,180 △ 543,180 純 資 産 合 計 6,339,397,608 資 産 合 計 93,009,041,093 合 計 93,009,041,093 利 益 剰 余 金 資 本 金 自己株式 評価・換算差額等 その他有価証券評価差額金 売上原価 売上総利益 販売費及び一般管理費 法人税及び住民税充当額 法人税等調整額 当期純利益 資 本 剰 余 金純資産の部
金額 円
勘定科目
売上高資産の部
負債の部
流 動 資 産 流 動 負 債勘定科目
D
E
H
A
G
F
B
C
暴力団排除に関する誓約書【様式２】
平成 年 月 日
日本中央競馬会 理事長 殿
〒
住所（所在地）
商号又は名称
代表者氏名 印
弊社は、自己が反社会的勢力（「企業が反社会的勢力による被害を防止するための指針（平成
19 年
６月
19 日犯罪対策閣僚会議幹事会申合せ）」において、暴力、威力又は詐欺的手法を駆使して経済的利
益を追求する集団又は個人である旨定められている「反社会的勢力」をいう。以下同じ。
）でないこと
を表明し、本誓約書作成日以降効力を有する貴会とのすべての業務及び取引において、現在及び将来に
おいて下記１～５に該当していることを誓約致します。
また、下記１～５に弊社が反しているおそれがあると貴会が認め、当該事項に関する報告を求めた
場合は、弊社は貴会が指定された期間内に、誠実に作成した報告書を提出致します。この場合、貴会が
判断に要する相当期間、すべての業務及び取引において契約上の義務の履行を停止することを弊社は承
諾します。
弊社が本誓約書に違反した場合、貴会が何らの通知催告なしに、直ちに弊社との業務及び取引の全
部または一部を解除できることを承諾し、貴会が弊社に対し解除に伴って発生した損害賠償を請求する
ことに一切の異議を唱えません。
記
１．
役員等（役員のほか、支配人、営業所の代表者その他いかなる名称によるかを問わず役員と同
等以上の職権又は支配力を有するものをいい、非常勤の者を含む。
）に、暴力団員による不当
な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第
77 号）第２条第６号に規定する暴力団員（以
下「暴力団員」という。
）又は同条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。
）と関係
を持ちながら、その組織の威力を背景として同条第１号に規定する暴力的不法行為等を行うお
それがある者（以下「暴力団関係者」という。
）がいないこと。
２．
暴力団、暴力団員又は暴力団関係者（以下これら三者を「暴力団等」と総称する。
）が経営に
関与していないこと。
３．
暴力団等から名目を問わず資金提供、出資など便益を受けていないこと。
４．
暴力団等に対し名目を問わず資金の供給など便益を供与していないこと。
５．
反社会的勢力との間に、利用、協力、交際など社会的に非難されるべき関係を一切有していな
いこと。
記入例
暴力団排除に関する誓約書【様式２】
平成
28
年
8
月
1
日
日本中央競馬会 理事長 殿
〒
106-8401
住所（所在地）
東京都港区六本木 6-11-1
商号又は名称
㈱競馬印刷
代表者氏名
競馬 太郎
印
弊社は、自己が反社会的勢力（「企業が反社会的勢力による被害を防止するための指針（平成
19 年
６月
19 日犯罪対策閣僚会議幹事会申合せ）」において、暴力、威力又は詐欺的手法を駆使して経済的利
益を追求する集団又は個人である旨定められている「反社会的勢力」をいう。以下同じ。
）でないこと
を表明し、本誓約書作成日以降効力を有する貴会とのすべての業務及び取引において、現在及び将来に
おいて下記１～５に該当していることを誓約致します。
また、下記１～５に弊社が反しているおそれがあると貴会が認め、当該事項に関する報告を求めた
場合は、弊社は貴会が指定された期間内に、誠実に作成した報告書を提出致します。この場合、貴会が
判断に要する相当期間、すべての業務及び取引において契約上の義務の履行を停止することを弊社は承
諾します。
弊社が本誓約書に違反した場合、貴会が何らの通知催告なしに、直ちに弊社との業務及び取引の全
部または一部を解除できることを承諾し、貴会が弊社に対し解除に伴って発生した損害賠償を請求する
ことに一切の異議を唱えません。
記
６．
役員等（役員のほか、支配人、営業所の代表者その他いかなる名称によるかを問わず役員と同
等以上の職権又は支配力を有するものをいい、非常勤の者を含む。
）に、暴力団員による不当
な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第
77 号）第２条第６号に規定する暴力団員（以
下「暴力団員」という。
）又は同条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。
）と関係
を持ちながら、その組織の威力を背景として同条第１号に規定する暴力的不法行為等を行うお
それがある者（以下「暴力団関係者」という。
）がいないこと。
７．
暴力団、暴力団員又は暴力団関係者（以下これら三者を「暴力団等」と総称する。
）が経営に
関与していないこと。
８．
暴力団等から名目を問わず資金提供、出資など便益を受けていないこと。
９．
暴力団等に対し名目を問わず資金の供給など便益を供与していないこと。
１０． 反社会的勢力との間に、利用、協力、交際など社会的に非難されるべき関係を一切有していな
いこと。
申請書【様式１】に
押印している
代表者実印（登録印）
記入日
日本中央競馬会 理事長 殿
平成 年 月 日
※記入日を記載してください。委任者 （住所）〒
（会社名）
（代表者役職名）
（代表者名）
（業者コード）
※更新または委任者の追加を行う場合、登録番号をご記入ください。①入札に関する一切の事項（復代理人の選任を含む。以下同じ。）を、本件を申請する代表者が営業所長等へ
委任する場合であって、下記委任期間を通じての委任を希望する場合のみ作成してください。
②複数の営業所長等へ委任する場合には、本委任状を委任する件数分作成してください。
私は下記の者を代理人に定め、下記の委任期間における下記の権限を委任します。
１．代理人（受任者）の役職名（フリガナ・漢字）
代理人（受任者）の役職印
※ 「゛」「゜」「・」は１マス使用。なお、会社名は不要です。 例：○○営業所長２．代理人（受任者）の氏名（フリガナ・漢字）
※営業所長印等を押印してください ※個人印不可３．代理人（受任者）の所管する営業所等の郵便番号
４．代理人（受任者）の所管する営業所等の住所（漢字）
※「゛」「゜」は１マス使用し、都道府県名からご記入ください。「丁目」「番」「号」等については「-（ハイフン）」で記入してください。５．代理人（受任者）の所管する営業所等の連絡先
（電話）
（FAX）
※市外局番から、「-（ハイフン）」で区切り、左詰で記入してください。６．委任期間
※本委任状提出日以降の日付から委任可能です。７．委任事項
日本中央競馬会が発注する物品の製造、購入及び役務等の入札に関する一切の事項。
日 ～ 平成29年12月31日
社印
印
平 成
年
月
年 間 委 任 状 【様式３】
代表者印
-日本中央競馬会 理事長 殿
平成
28
年
8
月
1
日
※記入日を記載してください。委任者 （住所）〒
106-8401
東京都港区六本木6-11-1
（会社名）
㈱競馬印刷
（代表者役職名）
代表取締役社長
（代表者名）
競馬 太郎
（業者コード）
※更新または委任者の追加を行う場合、登録番号をご記入ください。①入札に関する一切の事項（復代理人の選任を含む。以下同じ。）を、本件を申請する代表者が営業所長等へ
委任する場合であって、下記委任期間を通じての委任を希望する場合のみ作成してください。
②複数の営業所長等へ委任する場合には、本委任状を委任する件数分作成してください。
私は下記の者を代理人に定め、下記の委任期間における下記の権限を委任します。
１．代理人（受任者）の役職名（フリガナ・漢字）
代理人（受任者）の役職印
フ チ ユ ウ エ イ￥キ゛
ヨ ウシヨシ ヨ チ ヨ ウ ※ 「゛」「゜」「・」は１マス使用。なお、会社名は不要です。 例：○○営業所長２．代理人（受任者）の氏名（フリガナ・漢字）
ケ イ ハ ゛
タ ロ ウ
※営業所長印等を押印してください ※個人印不可３．代理人（受任者）の所管する営業所等の郵便番号
４．代理人（受任者）の所管する営業所等の住所（漢字）
※「゛」「゜」は１マス使用し、都道府県名からご記入ください。「丁目」「番」「号」等については「-（ハイフン）」で記入してください。５．代理人（受任者）の所管する営業所等の連絡先
（電話）
（FAX）
※市外局番から、「-（ハイフン）」で区切り、左詰で記入してください。６．委任期間
※本委任状提出日以降の日付から委任可能です。７．委任事項
日本中央競馬会が発注する物品の製造、購入及び役務等の入札に関する一切の事項。
1
2
3
4
1
8
3
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0
0
2
4
9
0
－
1
2
3
4
平 成
28
年
8
月
1
日 ～ 平成29年12月31日
0
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1
2
3
－
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5
6
7
0
4
2
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8
東 京 都 府 中 市 日 吉 町
1
－
2
3
－
4
5
競 馬
太 郎
府 中 営 業 所 長
年 間 委 任 状 【様式３】
社印
代表者印
記入例
府中
印
営業所長
※郵便発送日を記載してください。
