競争入札参加者資格審査申請書 ( 建築物管理業務 ) 石川県知事殿平成年月日 平成 年度において 石川県が発注する建築物の管理業務に係る競争入札に関し 競争入札参加者の資格審査を受けたいので 関係書類を添え 住 所 て申請します なお この申請書及び添付書類のすべての記載事項が事実と相違

石　川　県　知　事　 殿 平成　　　年　　　月　　　日 印

１　住所・氏名等（本人）

　都道 　区市 　　町 　　　　　　　丁目　　 番　　 号 　府県 　 郡 　　村 　都道 　区市 　　町 　　　　　　　丁目　　 番　　 号 　府県 　 郡 　　村 TEL（　　　）　　　－　 FAX（　　　）　　　－　

２　創業の時期

西暦 年 月

３　使用する印鑑

入札書、見積書、契約書、請書、請求書、領収書等に使用する印鑑を押印してください。 （代理人を選任したときは、代理人が使用する印鑑を押印してください。） ※社印及び代表者印を使用している場合は両方とも押印してください。 電話番号 〒　　　－ 〒　　　－ 電話番号 申請担当者名 （　　　）　　　－ ﾌ ｧ ｯ ｸ ｽ 番 号 （　　　）　　　－ ふ り が な 商 号 又 は 名 称 (番地まで記入) 郵 便 番 号 平成３０・３１年度において、石川県が発注する 建築物の管理業務に係る競争入札に関し、競争入札 参加者の資格審査を受けたいので、関係書類を添え て申請します。なお、この申請書及び添付書類のす べての記載事項が事実と相違ないこ とを誓約しま す。 代表者職・氏名 商 号 又 は 名 称 住 所 代表者職・氏名 住 所 ( 所 在 地 ) (番地まで記入) 住 所 ( 所 在 地 ) （　　　）　　　－ 代表者職・氏名 ﾌ ｧ ｯ ｸ ｽ 番 号 　※代理人を選任したときは、代理人について記載してください。 商 号 又 は 名 称 ふ り が な 郵 便 番 号 （　　　）　　　－

競争入札参加者資格審査申請書（建築物管理業務）

４　申請業種表

・申請する業種の□に○印をつけてください。(○印をつけた業種について、必要とされる許可、

　認可等又は登録若しくは届出を証する書類の写しを提出してください。）

　警備業法第２条第１項第１号の業務（施設警備） 　機械警備業を申請する業者で、施設警備も希望する場合は、警備 　業にも申請してください。 　浄化槽法第４８条第１項の規定により浄化槽保守点検業の登録を 　受け、業務を行おうとする区域（営業区域）に○印をつけてください。 ・ 金沢市　　　・ 七尾市　　・ 小松市　　・ 輪島市　 ・ 珠洲市 ・ 加賀市　　　・ 羽咋市　　・ かほく市　・ 白山市　 ・ 能美市 ・ 野々市市　　・ 川北町　　・ 津幡町　　・ 内灘町　 ・ 志賀町 ・ 宝達志水町　・ 中能登町　・ 穴水町　　・ 能登町 ※ 金沢市に○印をつけた場合は、金沢市長が交付した「浄化槽保守 　 点検業者登録簿登録通知書」の写しも提出してください。 　ボイラー、空気調和装置、冷凍機、冷却塔、冷風機、排風機等の空調設備 　受変電、屋内・屋外配線、非常用発電等の電気設備 　ボイラー技士、危険物取扱者、消防設備士又は消防設備点検資格者、 　電気主任技術者の資格保持者を雇用している業者のみ申請してください。 　収集運搬 ・ 処分 （該当するものに○印をつけてください。） 　収集運搬 ・ 処分 （該当するものに○印をつけてください。） 　水銀含有廃棄物の収集運搬・処分は行えますか。 　ＰＣＢの収集運搬・処分は行えますか。 　処理可能なＰＣＢ廃棄物の種類に○印を付けてください。 （　廃油　・　トランス等　・　その他汚染物　・　処理物　） 　具体的な業務内容を記入してください。 　　不可　・　可 （　収集運搬のみ ・ 処分のみ ・ 収集運搬および処分　）

機 械

警

備 業

空 調 設 備 保 守 管 理 業 消 防 設 備 保 守 管 理 業

一 般 廃 棄 物 処 理 業

昇 降 機 保 守 管 理 業

設 備 機 器 運 転 監 視 業 ね ず み 昆 虫 等 防 除 業 飲 料 水 貯 水 槽 清 掃 業 電 話 設 備 保 守 管 理 業 電 気 設 備 保 守 管 理 業

浄 化 槽 維 持 管 理 業

清

掃

業

空 気 環 境 測 定 業

警

備

業

そ の 他 保 守 管 理 業

　　不可　・　可 （　収集運搬のみ ・ 処分のみ ・ 収集運搬および処分　）

産 業 廃 棄 物 処 理 業

５　売上金額一覧表

・申請業種について、申請時の直近の決算期間中（1年間）の売上金額を、記入してください。

・｢申請業種以外の業務｣欄には、申請業種に係る売上高を除いた金額(工事、物品販売関係等)を、

「合計」欄は、対応する決算期の損益計算書の総売上高と一致させてください。

・ビル総合管理等、複数の業務を合わせた契約であっても必ず業務ごとに按分してください。

営業年度　　 第

期

　　平成

年

月

日 ～ 平成

年

月

日

飲料水貯水槽清掃業

ねずみ昆虫等防除業

電話設備保守管理業

産業廃棄物処理業

その他保守管理業

空調設備保守管理業

消防設備保守管理業

電気設備保守管理業

昇降機保守管理業

浄化槽維持管理業

機械警備業

清掃業

警備業

売　上　金　額　（単位：千円）

区　　　 分

申

　

請

　

業

　

種

　

の

　

売

　

上

　

金

　

額

設備機器運転監視業

一般廃棄物処理業

空気環境測定業

申請業種売上金額の合計

合計

申請業種以外の業務

６　主な契約(取引)の概要

・申請する業種ごとに、主要な請負契約の概要を記入してください。

・下請業務については、発注者欄には元請業者の氏名又は名称を、業務の名称欄には下請業務の

　名称を記入してください。

・契約(取引)内容は、申請者の判断で記入してください。

・必要に応じ、コピーして使用してください。

業務の種類

（

）

（千円）

業務の種類

（

）

（千円）

　

記載金額の合計　　

発

注

者

元請又は下請の区分

記載金額の合計　　

業 務 の 名 称

発

注

者

元請又は下請の区分

金　　額

　

（千円未満切捨）

金　　額

　

（千円未満切捨）

業 務 の 名 称

７　役員及び従業員数

８　申請業種に従事する役員・従業員調

「８」の総合計

注 １ 申請業種に従事する役員及び従業員以外は記入しないでください。

２ 従業員数欄には常用従業員数を記入してください。

３ 申請業種従事者であっても、県外勤務者等で石川県が発注する業務に従事することができ

ない場合は含めないでください。

４ ２つ以上の申請業種を兼務する役員及び従業員は主たる業種に記入し、兼務業種は（　）

外書で記入してください。

５ 総合計は｢７ 役員及び従業員数｣の｢申請業種に従事する役員・常用従業員｣の数と一致させ

てください。

（臨時雇用、季節雇用の従業員、パートタイマー及びアルバイト等は含めないでください。）

申請業種に従事する 役員・常用従業員 合計 役員 電話設備保守管理業 区　　　 分 常 勤 者 数 電気設備保守管理業 昇降機保守管理業 設備機器運転監視業 浄化槽維持管理業 空調設備保守管理業 消防設備保守管理業 一般廃棄物処理業 産業廃棄物処理業 その他保守管理業 清掃業 警備業 機械警備業 空気環境測定業 ねずみ昆虫等防除業 飲料水貯水槽清掃業 役員数 従業員数 役員数 従業員数 事業所番号 所在地 （管轄する区域） 役員数 従業員数 役員数 従業員数 １ ２ ３ ４ 事 　 業 　 所 （ 本 ・ 支 店 、 営 業 所 等 ） 名称 その他 （申請業種以外の従事員） 計

９　技術者等名簿

・申請業種に従事する者で、資格、免許等を有する役員及び常用従業員について、各々が有する

　資格、免許等の欄に○印をつけてください。（○印をつけた資格等について、それを証する書

　類の写しを提出してください。）

注 １ 備考欄には、各々が従事する業種のうち主たる業種の名称を１つ記入してください。

２ 事業所番号は、「８　申請業種に従事する役員・従業員調」の番号を記入してください。

３ 必要に応じ、コピーして使用してください。

電 気 主 任 技 術 者 （ ３ 種 ） 合計 浄 化 槽 技 術 管 理 者 廃 棄 物 処 理 技 術 管 理 者 ボ イ ラ ー 技 士 （ 特 級 ） ボ イ ラ ー 技 士 （ １ 級 ） 電 気 主 任 技 術 者 （ １ 種 ） 電 気 主 任 技 術 者 （ ２ 種 ）

氏　　名

備考（主に従事する業種）

建 築 物 環 境 衛 生 管 理 技 術 者 建 築 士 （ １ ・ ２ 級 ） ボ イ ラ ー 技 士 （ ２ 級 ） 危 険 物 取 扱 者 自 衛 消 防 等 業 務 講 習 修 了 者 消 防 設 備 点 検 資 格 者 昇 降 機 検 査 資 格 者 電 気 工 事 士 （ １ ・ ２ 種 ） 冷 凍 機 械 責 任 者 （ １ ・ ２ ・ ３ 種 ） 消 防 設 備 士 （ 甲 ） 消 防 設 備 士 （ 乙 ） 事 業 所 番 号 電 話 工 事 担 任 者

１０　社会的貢献（該当する項目の□に○印をつけてください。）

(１)　環境活動への取組 ISO14001 ｴｺｱｸｼｮﾝ21 いしかわ事業者版環境ISO (２)　ﾜｰｸﾗｲﾌﾊﾞﾗﾝｽ等の推進 一般事業主行動計画届出済 いしかわ男女共同参画推進宣言企業 (３)　障害者雇用率(2.0%) 達　成 （管財課使用欄） □ 登記事項証明書（法人のみ） □ 返信用封筒 □ 石川県税納税証明書 □ 委任状 □ 消費税及び地方消費税納税証明書 □ ISO14001・ｴｺｱｸｼｮﾝ21等の登録証 □ 財務諸表 □ 一般事業主行動計画策定届 □ 許認可・届出等 □ いしかわ男女共同参画推進宣言企業 □ 誓約書 □ 障害者雇用状況報告書等 □ 役員等名簿 □ 資格者調査票 受付印