糖尿病の病態について
中石医院院長
大阪糖尿病協会理事 中石滋雄
本日の内容
1. 糖尿病とインスリン 2. 生活習慣と体質 3. 糖尿病の予防と治療のための食事 4. 糖尿病の医療連携 5. 世界糖尿病デー１．糖尿病とインスリン
糖尿病とはどんな病気なのか？ 本日は、メタボでなく高血糖のお話と
栄養素、とくに、エネルギーの供給
• 空腹時 – 蓄えてあるエネルギーを取り崩して、必要とする ところに配る。 • 食後 – 食事として摂取したエネルギーを、適切に蓄える。 – エネルギーを蓄えているところはどこですか？ – エネルギーの出し入れの調節をしているのは何 ですか？エネルギーを蓄えるところは？
胃 小腸 肝臓 大腸 たべたものはどう通過しますか？ 栄養素が吸収されるところはどこですか？ エネルギーを蓄えるところはどこですか？貯蔵エネルギーとインスリン
• 短い時間のエネルギー の貯え – 肝臓がグリコゲンとして蓄 える。 • 長い時間のエネルギー の貯え – 脂肪組織が中性脂肪とし て蓄える。 • インスリンがエネルギー の調節をしている。膵臓 がインスリンを分泌して いる。 肝臓 膵臓ブドウ糖代謝における肝臓の重要性
• 身体活動のエネルギー 源となる代表的な栄養 素はブドウ糖である。 • 空腹時には、肝臓がブ ドウ糖を出す。 • 食後には、肝臓がブド ウ糖を取り込む。 – 空腹時と食後では肝臓 は反対の仕事をしてい ます！ 肝臓 膵臓食後の小腸と膵臓と肝臓の協力
• 小腸が栄養素を吸収す る。 • 膵臓がインスリンを分 泌する。 • 肝臓がブドウ糖を取り 込む。 肝臓 膵臓ブドウ糖とインスリンの肝臓への流入
脾静脈（インスリン が流れ込むところ） 上腸管膜静脈（糖や タンパク質などの栄養素が 流れ込むところ） 門脈（インスリンと栄養素が合流 するところ）食後、肝臓にブドウ糖が蓄えられる
ブ ド ウ 糖 いんすりsinインスリン インスリンが手助けする。 インスリンが足りないとブド ウ糖が肝臓を通り抜け食後 血糖が上昇する。 ブドウ糖を とりこむ空腹時、肝臓がブドウ糖を出す
ブ ド ウ 糖 インスリン インスリンはブドウ糖が 出すぎないように働く。 （ブレーキの役割） インスリンが足りないとブ ドウ糖が肝臓からですぎ て、空腹時血糖が上昇す る。 ブドウ糖を 放出するエネルギー調節におけるインスリンの
役割
• 食事として摂取した栄養素を蓄えること。 • 空腹時、蓄えられた栄養素を、必要なだけ取 り崩すように調節すること。 • その結果、血糖が正常に保たれる。 • インスリンの役割は、栄養素を身体が利用す ることを手助けすることであって、血糖を下げ ることではない！糖尿病とは
• インスリンが足りない病気。
• 身体が栄養素を適切に利用できない。
• 栄養素が血液中によどんで、押し合いへしあ いする。それが合併症をひきおこす。
糖尿病はブドウ糖代謝の異常だけ？
• インスリンは炭水化物だけでなく、脂質・たん ぱく質の代謝にもかかわる。 • 糖尿病は栄養素の代謝（同化）全般が具合 悪くなる病気である。 • ふつう、ブドウ糖の代謝が一番はじめにそこ なわれ、影響がもっとも強くでるので“糖尿病” と呼ばれている。２．生活習慣と体質
糖尿病は生活習慣が悪いから発症 するのか？
正常な糖代謝状態
• “血糖を正常に調節するために必要な”インス リンが足りていると、
糖尿病のときの糖代謝状態
• “血糖を正常に調節するために必要な”インス リンが足りないと、
肥満型（メタボリックシンドローム型）２
型糖尿病の発症経過
多くの糖尿病はインスリン分泌不全と
インスリン抵抗性があいまっておこる
この説明法の特徴
インスリン抵抗性：インス リンが効きくいので、たく さんいる。 運動療法や減量はイン スリンが少なくてすむ身 体をつくる。 インスリン抵抗性の原因 考えてください。インスリン抵抗性をおこすもの
• 肥満 • 運動不足 • 精神的ストレス • 身体的ストレス（過労・不眠 ・他の病気とくに感染症） • ステロイド薬などの内服 • 妊娠 • 加齢？ • 遺伝素因（体質）？ 平成２１年２月２８日 顧問栄養士会 講演インスリン分泌不全
インスリンがでにくくなる のは体質の要因が大き い。薬物治療も重要であ る。 インスリン分泌不全の原 因を考えてください。インスリン分泌不全をおこすもの
• 遺伝素因（体質） • 加齢 • 一部のお薬の長期使用？ • 血糖コントロールが悪いこと • 自己免疫（１型）もこの分類に あたる。 平成２１年２月２８日 顧問栄養士会 講演インスリン分泌促進剤の効果
インスリン抵抗性改善剤の効果
注射されたインスリンの効果（やせ型）
注射されたインスリンの効果（肥満型）
演者の糖尿病の理解１
• 糖尿病は体質と環境があいまっておこる。特 に、インスリンを出す力が弱いといわれてい る日本人では欧米人にくらべても体質の影響 が大きい。 • インスリンを出す力は年齢とともに低下する。 高齢化にともない糖尿病が増加することはあ る意味では当然である。演者の糖尿病の理解２
• 体質が原因である場合、積極的に薬物治療 をすすめてよいと考える。 – “運動もそこそこしている。ふとってもいない。糖 尿病の治療のために、これ以上、どうすればいい の？”という患者がいたら、適切な薬をつかって みてはとすすめるのがよいと答えます。３．糖尿病の予防と治療のため
の食事について
糖尿病における食事療法の意味
• インスリン抵抗性の原因として、肥満と運動 不足をあげ、食べすぎをあげませんでした。
インスリン抵抗性をおこすもの
• 肥満 • 運動不足 • 精神的ストレス • 身体的ストレス（過労・不眠 ・他の病気とくに感染症） • ステロイド薬などの内服 • 妊娠 • 加齢？ • 遺伝素因（体質）？ 平成２１年２月２８日 顧問栄養士会 講演糖尿病における食事療法の意味
• インスリン抵抗性の原因として、肥満と運動 不足をあげ、食べすぎをあげませんでした。
• 食べすぎが糖尿病にどのように悪いかを考え てみましょう。
インスリン量からみた食後高血糖の病態
糖尿病ではインスリン初期分泌は かならず低下している。
糖尿病でない場合に 分泌されるインスリン量
糖尿病における食後のインスリン赤字
糖尿病と生活習慣病治療研究会
このインスリン赤字 こそが、食後高血糖 をもたらす
糖尿病において食後のインスリン赤字が
増大する理由
糖尿病と生活習慣病治療研究会 インスリン抵抗性の増大 多量の食事摂取 急速な食事摂取 インスリン追加分泌の低下・消失食事をゆっくりとることの効果
α‐グルコシダーゼ阻害薬の効果
～健康茶などの効果も同じ～
糖尿病と生活習慣病治療研究会
速効型インスリン分泌促進薬の効果
糖尿病と生活習慣病治療研究会
α‐グルコシダーゼ阻害剤と
速効型インスリン分泌促進剤の併用
超速効型インスリン
α‐グルコシダーゼ阻害薬と
超速効型インスリンの併用
糖尿病と生活習慣病治療研究会 減少したインスリン必要量 αグルコシダーゼ阻害薬の併用は 注射で補うインスリンを減量する ことができる。糖尿病薬の分類
インスリンを増やす・補う薬 （追加分泌のみ） • 速効型インスリン分泌刺激薬 （グリニド） • （超）速効型インスリン （基礎分泌・追加分泌とも） • SU剤 • 混合型インスリン （基礎分泌のみ） • 持効型インスリン インスリン必要量を減らす薬 （追加分泌のみ） • α‐グルコシダーゼ阻害薬 （基礎分泌・追加分泌とも） • インスリン抵抗性改善薬 – ビグアナイド薬 – チアゾリジン薬 糖尿病と生活習慣病治療研究会食べすぎの影響
• 食事の量、とくに糖質が多いと、その一回の 食事に含まれる栄養素を代謝するためにたく さんのインスリンを必要とする。 – 糖尿病なら、食後血糖が上昇する。 • エネルギー過剰で体重が増加すると、インス リン抵抗性が強くなり、 （食後も空腹時も）たく さんのインスリンを必要とする。また、悪玉因 子の増加をもたらし動脈硬化をすすめる。 – 糖尿病なら、空腹時も食後も血糖を上昇させる。食事療法に関する最近の話題
• カーボカウントやグリセミックインデックスをど のように考えるとよいのか？ • 糖質制限療法をすすめてもいいのか？ • アルコール摂取をどのように考えるか？ • 指示エネルギーの設定という治療方針はほ んとうに正しいのか？カーボカウント
• 食事ごとに必要なインス リンを計算して注射する 方法。 • インスリン必要量は食事 ごとに変化するので、補 うインスリンも食事ごとに 変化させるという考え方 は合理的である。 • 脂質・たんぱく質などの 影響をどのように評価す るか？体重管理（インス リン抵抗性の予防）をどう するか？糖質制限食
• 主食をぬくと糖尿病はよくなるのか？ – よくなる。理由は、食後のインスリン必要量を減 少させ、減量によりインスリン抵抗性を改善させ るから。 – ただし、健康は糖尿病のみで決まるものではない。 活力の減退・免疫力の低下などの影響を総合的 に判断する必要がある。実現可能かどうかの判 断も必要である。 • どこまで糖質を抜いても大丈夫なのか？ – 誰もわかっていない？アルコール摂取
• 演者はアルコールの摂取制限は行いません。 • 飲酒後の高血糖予防という点からは、しょうちゅうや ウィスキーなど蒸留酒が、（糖質を含まないので）日本 酒やビールよりよいと考えています。 • 体重を増加させることがインスリン抵抗性につながる ため、アルコール単独で考えるのではなく、アルコー ルも摂取エネルギーの一部と考え、体重を増加させな いという点から考えることが必要であると考えていま す。 • 肝臓障害（とくにＣ型肝炎）のある場合にもアルコール を制限しないということではもちろんありません。指示エネルギーの設定
• 演者は身長・体重・活動強度のみを用いて指 示エネルギーを設定することには疑問をもっ ています。その一番の理由は、“同じ生活で あっても個人ごとに消費エネルギーが違う”か らです。 • その患者が実行できない指示エネルギーの 設定は机上の空論になってしまいます。 • 食後血糖の管理という意味では、エネルギー 総量の管理では不十分です。演者の食事療法に対する考え
• 身体に必要な栄養素（素材・エネルギー）をき ちんと供給する。そのために薬が必要なので あれば、躊躇せずに使用する。 • 食後に必要な時間あたりのインスリン量を少 なくする。 – 糖質の制限と分散 – せんい質を先にとる（糖質の吸収遅延）。 – ゆっくりたべる。 • 体重をふやさない。４．糖尿病の医療連携
（キーワード）
ディジーズマネジメント 地域連携クリティカルパス
