はじめに
痙縮はさまざまな中枢神経障害により生じ，重度の痙 縮は運動麻痺に筋緊張や不随意運動が加わることにより 随意運動が妨げられ，患者の日常生活動作を低下させ る．痙縮に対するバクロフェン髄腔内投与（intrathecal baclofen：ITB）療法は 1984 年に Penn ら20）21）がヒトの脊 髄性の痙縮に対し髄腔内に単回投与して初めてその効果 を報告したことを契機に，植え込み型ポンプを用いた持 続投与が脊髄性の痙縮（多発性硬化症，脊髄外傷）に対 して試みられ，1992 年には FDA（アメリカ食品医薬品 局）で承認されている．また小児脳性麻痺の四肢麻痺， 対麻痺に対するバクロフェンの髄注，頭部外傷後の重症 四肢痙縮に対しての二重盲検試験が行われ長期投与にお い て も そ の 効 果 が 持 続 す る こ と が 確 認 さ れ て い る1）6）13）15）19）． 本邦でも 2006 年に保険適応されて以来すでに 1,000 例 を超える手術が行われ（Fig. 1），脳卒中治療ガイドライ ン 2009，定位・機能神経外科治療ガイドラインおよび脳 性麻痺リハビリテーションガイドラインでも痙縮治療に 推奨されており認知度は広がっている．しかし，ITB 療 法に携わる脳神経外科医は限られ，適応となる疾患も脊 連絡先：内山卓也，〒 590 0132 堺市南区原山台 2 7 1 近畿大学医学部堺病院脳神経外科
Address reprint requests to：Takuya Uchiyama, M.D., Department of Neurosurgery, Sakai Hospital, Kinki University Faculty of Medicine, 2 7 1 Harayamadai, Minami ku, Sakai shi, Osaka 590 0132, Japan
ITB による痙縮治療の適応と効果
内山 卓也
1），加藤 天美
2）1）近畿大学医学部堺病院脳神経外科，2）近畿大学医学部脳神経外科
Indication and Efficacy of ITB Treatment in Spastic Patients
Takuya Uchiyama, M.D.1）, and Amami Kato, M.D.2）
1）Department of Neurosurgery, Sakai Hospital, Kinki University Faculty of Medicine, 2）Department of Neurosurgery, Kinki University Faculty of Medicine
Spasticity can occur with various central nervous system（CNS）disorders. Severe spasticity, hyperto-nus and involuntary movements, together with motor paralysis, can impair voluntary movement, leading to a decrease in activities of daily living（ADL）. Intrathecal baclofen（ITB）therapy is now being used to treat such patients, and based on its efficacy and safety, ITB therapy now represents an important treatment for spasticity.
ITB therapy has been used in more than 1000 patients since its introduction in Japan in 2006, and awareness of this treatment is increasing, although ITB therapy is still only used by a limited number of neurosurgeons. The clear inference is that many patients have yet to receive the benefits of this treat-ment.
This paper, which includes our own experience, discusses the indications for ITB therapy, basic surgi-cal technique, and treatment outcomes. We want to present the most up to date information about ITB therapy to neurosurgeons.
（Received September 2, 2015；accepted September 29, 2015） Key words：spasticity, intrathecal baclofen, surgical indication
Jpn J Neurosurg（Tokyo）25：149 156, 2016
特集
機能的脳神経外科
髄損傷・脳血管障害・頭部外傷・痙性対麻痺・脳性麻痺 など多岐にわたっているために，いまだこの治療の恩恵 を十分に受けているとは言い難い．そこで，ITB 療法の よい適応疾患とは何かを中心に，基本的手術手技，周術 期管理も含め治療効果について記述する．
バクロフェンの作用機序
バクロフェンは抑制性神経伝達物質であるγ アミノ 酪酸（GABA）誘導体の GABA B 受容体に対するアゴニ ストである．その作用は脊髄後角に多く分布する GABA ニューロンに作用し末 からの Ia 線維を求心路とする oligo synaptic reflexを抑制し，γ運動ニューロンの活性 化を低下させ痙縮を軽減させる． ITB 療法はバクロフェンを髄腔内に直接投与すること により，経口投与の 1/100 から 1/1,000 程度の量で痙縮 の緩和が得られ，脳内に移行する量は微量となり，眠気 等の副作用を軽減する特徴がある．ITB
療法の治療の流れ
スクリーニングテスト 実際の使用法としては，ポンプシステムを植え込む前 にまずスクリーニングテストを実施する．通常，成人に はバクロフェン50μgを髄腔内投与し，抗痙縮効果を1∼ 8時間後に確認する．期待した効果が認められない場合 は 75μg または 100μg に増量し効果を確認する．100μg でも効果が認められない場合には ITB 療法の対象となら ない．小児では 25μg より投与を開始し，効果が認めら れなければ同様に 50μg，75μg，100μg まで投与する． ITB療法は術前にスクリーニングテストを行うことで， 治療効果を確認できる利点がある． ITB手術の実際 スクリーニングで効果が認められた患者に対してポン プおよびカテーテルの植え込み手術を行う．全身麻酔下 に側臥位で行い，髄腔内への穿刺は Tuohy 針を用いて， 透視下に傍正中穿刺法で行う．髄液流出を確認し，予定 した位置に髄腔側カテーテルを留置する．ポンプ側カ テーテルは皮下トンネルをパッサーで通して背部の創へ 誘導し髄腔側カテーテルと接続する．ポンプ留置は通常 臍横に 9 cm 程度の横切開を行い，バクロフェンを充塡 し，皮下に留置する．また体型が小さい場合や整容的観 点から腹直筋の筋膜下に留置する場合もある． 手術後の調節 薬液投与を開始するにあたっては，まず適正用量を設 定する必要がある．まず，スクリーニングで抗痙縮効果 を認めた用量を初回 1 日用量とし，以後，患者の症状に 応じて適宜漸増，漸減する．用量の調整は通常 1 日に 1 回とし，増量時は 15％（脳疾患および小児）∼30％（脊 髄疾患），減量時は 20％以内の範囲で行う．1 日用量の上 限は小児が 400μg で成人は 600μg である． ポンプの投与モード 1．単純連続モード 設定した 1 日の薬剤量を時間あたり均等に連続的に投 与する方法で，通常はこのモードにて投与を開始する． 2．フレックスモード 設定した時間，曜日に一定の時間内に薬剤量を増減 1 2 3 4Fig. 1 Number of ITB therapy in Japan（total 1,065 cases）
250 （Cases） 200 150 100 50 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014/Apr Dec
し，これを繰り返す方法で，痙縮の変動や日常生活に合 わせ投与量を調節する場合に用いる．痙縮軽減効果を得 る 2，3 時間前に増量する． 退院後の通院治療における薬剤再充塡と薬剤 投量調節 適正用量が決まった後は 1∼3 カ月ごとに通院し，患 者の症状に合わせて用量を変更する．バクロフェンのポ ンプへの薬剤補充は通常 3 カ月ごとに行う．
ITB
療法の効果
本邦での ITB 療法の使用成績調査 776 例の結果では， 痙縮の重症度である Ashworth score はスクリーニングお よび長期投与期ともに有意な低下を認め，その効果は 12 カ月以上持続し，総合評価で有効と判定された症例の割 合は 94.5％と報告されている17）． 次に ITB 療法自験例 31 症例の一覧を示す．症例の内 訳は脳血管障害が 10 例，頭部外傷が 5 例，脊髄損傷 4 例，脊髄疾患 4 例，痙性対麻痺 4 例，脳性麻痺 2 例，そ の他 3 例である（Table 1）．ITB 療法 31 例の平均投与量 は 150.4μg/日（6∼440μg/日）で，平均観察期間は 45 5Table 1 Clinical characteristics of 31 patients with spasticity and dystonia after ITB therapy in our hospital Case Age Sex Underlyingillness Origin onsetTime since（month） Symptom placementCatheter Baclofen dosage（μg/day） Walkingability
1 37 M CP Cerebral 454.9 Paraplegia Lower thoracic 137 ＋
2 45 M CP Cerebral 23.5 Paraplegia Lower thoracic 67 ＋
3 41 F CVA Cerebral 7.7 Tetraplegia Lower thoracic 83 −
4 58 F CVA Cerebral 89.7 Hemiplegia Lower thoracic 173 ＋
5 61 F CVA Cerebral 53.8 Hemiplegia Lower thoracic 115 ＋
6 43 F CVA Cerebral 219.4 Paraplegia Lower thoracic 166 −
7 53 M CVA Cerebral 3.3 Tetraplegia Lower thoracic 70 −
8 43 F CVA Cerebral 36.8 Tetraplegia Lower thoracic 345 −
9 51 F CVA Cerebral 4.2 Tetraplegia/dystonia Cervical 170 −
10 23 M CVA Cerebral 284 Paraplegia Lower thoracic 140 −
11 49 F CVA Cerebral 162 Hemiplegia Cervical 102 ＋
12 46 M CVA Cerebral 32 Tetraplegia Upper thoracic 88 −
19 46 M dAVF Spine 13 Paraplegia Lower thoracic 26 −
13 44 F MDD Cerebral 60.2 Tetraplegia Cervical 211 −
14 48 F MS Cerebral 12 Tetraplegia Upper thoracic 160 −
23 58 M MS Spine 64.3 Paraplegia Lower thoracic 317 −
22 52 F Mye Spine 8 Tetraplegia Cervical 100 −
15 64 F SCI Spine 317.4 Hemiplegia Lower thoracic 238 ＋
16 57 M SCI Spine 23.3 Tetraplegia Cervical 440 −
17 57 M SCI Spine 106.4 Paraplegia Lower thoracic 45 ＋
18 60 M SCI Spine 87 Tetraplegia Upper thoracic 51 −
20 30 M SM Spine 78.9 Paraplegia Lower thoracic 345 −
21 63 M SP Spine 27 Paraplegia Lower thoracic 50 ＋
24 48 M SP Spine 333.1 Paraplegia Lower thoracic 60 ＋
25 64 M SP Spine 240 Paraplegia Lower thoracic 58 ＋
26 52 M SP Spine 167 Paraplegia Lower thoracic 6 ＋
27 29 M TBI Cerebral 136 Tetraplegia Lower thoracic 335 −
28 23 M TBI Cerebral 103.3 Tetraplegia Cervical 220 −
29 20 M TBI Cerebral 4.4 Tetraplegia Cervical 151 −
30 24 M TBI Cerebral 2.2 Tetraplegia/dystonia Cervical 88 −
31 20 M TBI Cerebral 3.3 Tetraplegia/dystonia Cervical 105 −
CP：cerebral palsy, CVA：cerebrovascular accident, dAVF：dural arteriovenous fistula, MDD：medullary degenerative disease, Mye：spinal myelitis, SCI：spinal cord injury, SM：syringomyelia, MS：multiple sclerosis, SP：spastic paraplegia, TBI：traumatic brain injury
カ月（12 カ月∼96 カ月）であった． 髄腔内カテーテルの留置位置の違いによる効 果 Albright ら2）は下肢症状が主体の場合には髄腔内カ テーテル先端を下部胸椎レベル（Th10∼12）に留置し， 四肢に症状が及ぶ場合は髄腔内カテーテル先端を頚椎ま たは上部胸椎レベル（C5∼Th2）に，さらに体幹に及ぶ ものや二次性ジストニアの場合は上位頚椎（C1∼4）に留 置することを推奨しており，われわれもこれに準じて施 行している． 自験例において，下肢痙縮に対しては有意差をもって 著明に改善した（p＜0.001）（Fig. 2A，B）．しかし，カ テーテルを下位胸椎レベルに留置した場合は，上肢への 1
Fig. 2 Mean Ashworth score for the affected lower and upper limbs
before and 12 months after ITB therapy
A , B：Lower limb spasticity improved markedly in all patients following ITB therapy.
B , D：Catheter placement at the cervical level was effective for patients with upper limb spasticity.
C： Catheter placement at the lower thoracic level was less effective for patients with upper limb spasticity.
＊（p＜0.0001）
Mean AS Mean AS
Mean AS Mean AS
（28 affected lower limbs）
5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 Pre op Post op
Pre op Post op Pre op Post op
Pre op Post op 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 Lower thoracic placement of catheter
（11 affected upper limbs） （18 affected upper limbs） （18 affected lower limbs） Cervical and upper thoracic
placement of catheter
Lower thoracic
placement of catheter Cervical and upper thoracicplacement of catheter
（p＝0.004）
＊（p＜0.0001）
＊（p＜0.0001）
A B
効果は有意差を得るほどの改善は認めなかった（Fig. 2C）．上肢・体幹痙縮および二次性の全身性ジストニア 症例に対しての頚椎レベルへのカテーテル留置により上 下肢・体幹の筋緊張が軽減し，上下肢痙縮は有意差を もって改善した（p＜0.001）（Fig. 2D）．このことからも， 髄腔内カテーテルは上肢および体幹に痙縮が認められる 場合は頚椎もしくは胸椎のできるだけ高い位置に留置す ることが有用であり，下肢への効果も低下しないことを 確認した． 歩行能力とバクロフェンの投与量 歩行能力の有無によるバクロフェンの投与量の違いを 検討したところ，歩行能力を有する患者ではバクロフェ ンの 1 日投与量は平均 103.7μg で，歩行能力のない患者 での平均 190.8μg の約 50％の投与量であった（Fig. 3A）． また，歩行能力の有無と片麻痺，対麻痺，四肢麻痺のタ イプ別と術前の Ashworth score とバクロフェンの投与量 の関係を検討したところ，歩行能力があり，対麻痺の症 例群で術前の Ashworth score が低く，バクロフェンの投 与量が少ない結果となった（Fig. 3B）．これらの結果は， 対麻痺をはじめとする歩行可能症例では治療による痙縮 の軽減が，潜在する両下肢の筋力低下を表面化し，歩行 の不安定化につながり投与量が少なくなったと考えら れ，歩行可能な対麻痺の症例では，わずかな痙縮を残存 させ共収縮を効果的に抑制するように，バクロフェン投 与量の微調節が必要であると考えられた10）16）．
各疾患に対する
ITB
療法の適応
米国 Medtronic 社の 2003 年∼2013 年までの ITB 療法 1,456例の報告では，脳由来が 40％，変性疾患が 25％， 脊髄由来が 13％であり，それぞれの内訳は脳由来の 71％は脳性麻痺，変性疾患はすべて多発性硬化症，脊髄 由来ではすべて脊髄損傷と報告されている25）． 一方，日本の 2005 年∼2014 年までの 1,065 例の全例 調査の内訳では，詳細な数は使用成績調査報告でされる ため，概略であるが脳由来が 45％，変性疾患が 25％，脊 髄由来が 22％であり，米国の報告と類似している．一方 疾患の内訳では，脳由来では脳血管障害と脳性麻痺が 40％程度でほぼ同数，変性疾患は遺伝性痙性対麻痺が 80％程度，脊髄由来は脊髄損傷が 85％程度といったよう に，日本では脳血管障害と遺伝性痙性対麻痺症例が多い といった特徴がみられる． 脳血管障害 脳卒中後の痙縮の多くは片麻痺症例である．片麻痺の 上肢または下肢の局所性痙縮には，ボツリヌス毒素注射 で治療される機会が多い．しかし体幹や上下肢のびまん 性痙縮症例にはボツリヌス毒素注射の投与量が増え，1 回投与量の上限も決められており，十分な効果が得られ 2 1Fig. 3 The difference of baclofen dosage due to patient s walking ability and paralytic type
A： Baclofen dosage in ambulatory patients（11 cases）is about half of that in non ambulatory patients （20 cases）.
B： Ambulatory patients with paraplegie had the most minimally baclofen dosage and pre operative mean Ashworth scale of other paralytic type of patients.
△：hemiplegie, □：tetraplegie, ○：paraplegie, Red：ambulatory patient
（μg/day） Baclofen dosage 250 500 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 （Ashworth scale） Nonambulatory Ambulatory 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 200 150 100 50 0 （μg/day） A B
ない場合がある．このような症例で ITB 療法が適応と考 える．前述したように上肢の痙縮を治療する場合は，カ テーテル先端をできるだけ下位頚椎から上位頚椎の高さ に留置することが重要となる．またわれわれの施設でも 脳卒中後の片麻痺症例において健常肢の脱力等を生じる ことなく患側の痙縮の改善を認め，海外の報告14）と一致 している．この理由として，痙縮発症後の病的反射経路 に GABA sensitive receptor が増加し，バクロフェンがこ の病的な反射回路を選択的に抑制することから健常な筋 への影響が少ないと考えられている10）． 脊髄損傷 胸椎レベル以下での損傷例では下肢の痙縮（クローヌ スやスパズム）が主で，痙縮の改善により座位での安定 性やベッドから車椅子への移動が容易となる． 頚椎レベルでの損傷例では上下肢および体幹の痙縮に 加え損傷部以下の体幹の締め付け感，内臓感覚異常，神 経遮断性の痛みを伴うことが多く，また呼吸筋群の痙縮 のため夜間の睡眠障害・低換気をきたすことがある． ITB療法による痙縮の改善により筋緊張に伴う締め付け 感や痛みは軽減され，呼吸筋群の痙縮改善により睡眠中 の低換気も改善する3）18）．一方内臓感覚異常や神経遮断 性疼痛には効果は乏しいとされている24）． 痙性対麻痺 痙性対麻痺の症例では下肢の痙縮軽減を目的にした下 部胸椎カテーテル留置がよい．また，歩行能力とバクロ フェンの投与量の箇所でも述べたが，歩行可能な症例で は術前痙縮を利用して歩行していたものが，痙縮の軽減 により潜在する両下肢の筋力低下が表面化してしまい， 歩行の不安定化につながり一時的に歩容が増悪する．こ のためにバクロフェンの投与量は少量となることが多 い9）12）．そこで主動筋の筋力低下をきたさずに拮抗筋の 共収縮を抑制して，随意運動の改善をきたすよう細かな バクロフェンの投与調節と歩行再教育のためのリハビリ テーションが必要になってくる． 脳性麻痺 脳性麻痺は痙直型，アテトーゼ型，痙直型とアテトー ゼ型の混合型，失調型に分類され，その 90％が痙直型と アテトーゼ型が占める．ITB 療法の適応は小児の痙直型 とアテトーゼ型に多くなっている4）7）22）．ITB 療法の効果 は，軽症例では運動機能や歩行状態が改善され，重症例 では運動機能の機能改善は低いが，夜間の睡眠改善や呼 吸機能改善を認め，介護者の負担軽減が得られる11）．ま た側弯症を合併することが多いが，手術操作上は問題と なることは少なく，最近の報告では，側弯症増悪の自然 経過には影響を及ばさないとされている23）．また小児の 場合重要になってくるのは体格であり，ポンプ埋め込み には身長 115 cm 以上と体重 15 kg 以上は必要とされてい る． われわれの施設では，成人の痙直型脳性麻痺例が主 で，頚椎症などの合併により痙縮が増悪した症例である が，このような症例でも痙縮の改善と歩行の安定性は得 られている． 頭部外傷・低酸素脳症 重症の頭部外傷は比較的早期から強い痙縮をきたすこ とが多く，ジストニックストームや自律神経障害を発症 しリハビリテーションに難渋するため 2∼3 カ月経過す ると拘縮を招いてしまう．したがって，受傷から比較的 早期の治療介入がリハビリテーションを容易にし，意識 レベルや運動機能の著明な改善を得ることが期待され る5）．またわれわれは重症痙縮や二次性ジストニアに伴 う過剰な代謝を ITB 療法により軽減し代謝亢進によるる い痩を防ぐことも報告した26）． 一方，低酸素脳症は脳全体の損傷が強いため．意識レ ベルや運動機能の改善度は頭部外傷と比較して低いとさ れている8）．
本邦における
ITB
療法の課題
米国では年間 3,000 例の ITB 手術が行われている．一 方本邦でも徐々に手術件数は増加傾向にはあるが（Fig. 1）人口あたりの ITB 患者数が少ないのが現状である． その理由は，患者側の問題として機械を体内に入れるこ とへの抵抗感が依然として存在すること．医療側の問題 点として，運動麻痺を生じた急性期に痙縮治療の存在を 伝えてきれていないのが理由ではないかと考える．これ らを解決する方法として，まずは患者にスクリーニング テストを受けていただきバクロフェンの効果を体験して いただくことが重要ではないかと考える（ITB ポンプ埋 め込み術への移行率 50％）．医療側として急性期に関わ る医師が亜急性期および慢性期に生じる痙縮という病態 を説明し，リハビリテーションのみが唯一の治療法では なく，痙縮に対する治療法の存在を提示しておくことが 重要である．そうすれば患者は常に自分の状態を確認 し，主治医に報告でき，医療機関を受診することにつな がるからである． また若い医師・医学生への教育において，痙縮治療を 2 3 4 5浸透させることも重要と考える．これらのことを踏ま え，当施設では院内で他科医師・コメディカルへの治療 法の紹介，地域医療では周辺医療機関への勉強会，市民 公開講座の定期開催などの啓蒙活動が重要と考え実践し ている．
まとめ
ITB 療法は，痙縮を生じるさまざまな疾患に適応され 痙縮の軽減に非常に有効な手段となる．今回報告させて いただいた内容をお読みいただき，それぞれの疾患の持 つ特徴を知っていただき，手術適応の決定および治療効 果の向上に努めていただきたい． また術前術後を通してのリハビリテーションチームや 他科との協力など，細やかなチーム医療が重要となるこ とを忘れてはいけない． 本論文の発表に関して開示する COI はありません． 文 献1） Albright AL, Gilmartin R, Swift D, Krach LE, Ivanhoe CB, McLaughlin JF：Long term intrathecal baclofen therapy for severe spasticity of cerebral origin. J Neurosurg 98：291 295, 2003.
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ITBによる痙縮治療の適応と効果 内山 卓也 加藤 天美 痙縮はさまざまな中枢疾患により生じ，重度の痙縮においては運動麻痺に筋緊張や不随意運動が加 わることにより随意的な運動が妨げられ，患者の日常生活動作を低下させる．このような患者を対象 としてバクロフェン髄腔内投与療法（ITB）療法が導入され，その有効性や安全性から痙縮に対する 重要な治療法として位置づけられている． 本邦でも 2006 年に導入されて以来，すでに 1,000 例を超える手術が行われ，認知度は広がったが， ITB療法に携わる脳神経外科医は限られており，適応となる疾患も脊髄損傷・脳血管障害・頭部外傷・ 痙性対麻痺・脳性麻痺など幅広く，いまだ十分にこの治療の恩恵を受けていない患者がいると推察さ れる．そこで自験例と過去の文献を合わせ ITB 療法の適応疾患，基本的手術手技，治療効果と，今後 の課題について報告する． 脳外誌 25：149⊖156，2016 要 旨
