顎関節症患者に対するスプリント治療前後のMRI所見について

MRI Findings

before

and after

Splint

Treatment

for the

Temporomandibular

Disorders

Yoshinao Miyaoka Dai Yoshizawa Hisao Araki and Takashi Miyata*

It has been recognized that MRI is very useful for description of clinical pathology in the tempor-omandibular joints. But detailed reports on MRI findings after splint treatment for temporoman-dibular disorders were rare. We evaluated MRI findings in TMD patients (disk disorders with reduction), after splint treatment.

The patient was a 18-years _{old male , who complained of jaw opening disorders and bilateral} temporomandibular joint pain. For imaging of the temporomandibular disorders _{, Toshiba MRT-50A} was applied. MR imaging was performed before and after splint treatment _{. And stabilization splint} was applied.

In this patient, the disk were not captured by the splint treatment _.

緒 言 関節 円 板 障 害 を主 徴 候 とす る顎 関 節 症 を診 断 す る た め に は,臨 床 症 状 の み な らず 関 節 円板 の 動 態 を正 確 に把 握 しな くて は な らな い.そ の た め,顎 関 節 造 影 撮 影 やMRIを 用 い た 画 像 診 断 が 行 わ れ て い る が,X線 被 爆 の 問 題 や 生 体 へ の 侵 襲 の 少 な いMRI診 _{断 が一 般 化 しつ つ あ る.と ころで,関 節} 円板 障 害(関 節 円 板 転 位)の 認 め られ た 顎 関 節 症 患 者 で は治 療 後,関 節 音 や 疼 痛 とい っ た 臨 床 症 状 が 改 善 し,咀 嚼 機 能 も十 分 改 善 して い る もの の, 関 節 円板 の 位 置 的 問 題 が 改 善 し な い,と い う報 告 も多 い1∼6).関節 円板 の 位 置 的 改 善 を行 わ な い 場 合 に は,関 節 円板 の 穿 孔 な どが生 じ顎 関 節 症 が 改 善 し な い こ と もあ る. 今 回,関 節 円 板 障 害 と診 断 さ れ た 患 者 に ス プ リ ン ト治 療 を 中 心 と した 治療 を行 い,症 状 の改 善 が 認 め られ た.治 療 の 前 後 に お い て 顎 関 節 のMRI 診 査 を行 っ た と こ ろ,関 節 円 板 の位 置 につ い て若 干 の知 見 が 得 られ た. 症 例 患 者:18歳,男 性. 主 訴:両 側 顎 関 節 部 の 疼 痛 お よび 開 口障 害. 初 診 日:1997年11月12日. 現 病 歴:約2年 前 よ り両 側 顎 関 節 部 に関 節 音 を 認 め た が そ の ま ま放 置.来 院2週 間 前 よ り顎 関 節 痛 と開 口障 害 を認 め た た め本 診 療 所 に来 院. 明海 大学歯学部歯科臨床研究所, *明 海大 学歯学部歯周病学講座

図1初 診 時正 面観 上 下顎前 歯部 には著 しい叢 生 が認 め られ る. 図3初 診 時 左 側 方 面 観 ア ン グ ル3級 傾 向 が 認 め られ る. 既 往 歴:頭 部 お よ び顎 関 節 部 に対 す る外 傷 な ど の 既 往 歴 な し. 家 族 歴:特 記 す べ き事 項 な し. 1.現 症 口腔 内所 見:右 側 上 顎 犬 歯 と左側 下 顎 犬 歯 の 低 位 唇 側 転 位 お よ び上 下 顎 前 歯 部 の 叢 生 が 認 め られ た(図1∼3). X線 所 見:オ ル ソパ ン トモ グ ラ フ ィー(図4) か ら下 顎 左 右 第 三 大 臼 歯 の 水 平 埋 伏 と上 顎 左 右 第 三 大 臼歯 の 萌 出が 認 め られ た.そ の 他,過 剰 歯 や 顎 骨 の 異 常 は認 め られ なか っ た. 2.顎 関 節 に対 す る診 査 疼 痛:左 右 顎 関 節 に 自発 痛 や 圧 痛 を 認 め な い が,開 口時 の運 動 痛 を認 め た.筋 の触 診 で は,自 発 痛 お よ び圧 痛 と も に認 め られ な か っ た. 顎 関 節 音:両 側 顎 関 節 に 開 口時 の単 発 性 ク リ ッ 図2初 診 時右 側 方面観 ア ングル2級 傾 向 が認 め られ る. 図4オ ル ソパ ン トモ グ ラ フ ィー(初 診 時) 図5顎 関 節X線 写 真(パ ノ ラ マ4分 割 法) キ ン グ を認 め た が,ク レ ピテ ー シ ョン は認 め られ な か った. 下 顎 運 動 障 害:開 口 量 は 上 下 顎 切 端 間 距 離 で 34.0mmで あ っ た.開 口 時 に は,下 顎 が 約3mm 左 側 へ 偏 位 して い た. 顎 関 節 画 像 診 査: 顎 関 節X線 所 見 顎 関 節X線 診 査(パ ノ ラマ4分 割)を 行 っ た と こ ろ(図5),両 側 顎 関 節 窩 お よ び下 顎 頭 に変 形 や 骨 質 の異 常 は 認 め られ な か っ た.ま た 開 口時 に は 両 側 顎 関 節 が 関 節 結 節 に そ っ て,前 方 へ 移 動 して

い る が,移 動 量 は右 側 が 左 側 と比 較 して や や 大 き か っ た. MRI所 見 MRはMRT-50A型(東 芝 社 製)を 用 い て,下 記 の撮 影 ス ペ ッ ク で 行 っ た.す な わ ち,TE:20 msec,TR:400msec,フ リ ップ 角:90°,デ ー タ 収 集 回 数:4回,ス ライ ス厚:3.0mm,マ トリ ッ ク ス:160D,ス _{ラ イ ス 間 ギ ャ ップ:0 .6mmで} あ る.左 右 側 と も に閉 口時 に,関 節 円板 は関 節 結 節 直 下 にあ り,前 方 転 位 と診 断 され た(図6,7). 一 方 ,開 口時 には関節結節 と下 顎頭 に挟 まれた位 置 に存 在 し,関 節 円 板 が 復 位 して い るMR像 が 認 め られ た. 咬 合 の 診 査: 中 碓 の早 期 攤 部 位:〓 偏 心 運 動 時 の 誘 導 歯 と咬頭 干 渉 歯 の部 位: 左 側 方運動:〓(○ 歯 誘 導 歯) 右 側 方運動:〓 前 方運動:〓 ロ腔 習 癖:ブ ラ キ シズ ム な ど口 腔 習 癖 は認 め ら れ な か っ た. 心 身 医 学 的 問題:心 身 症 な どの特 記 す べ き事 項 は認 め られ な か った. 診 断 お よ び治 療 方 針:以 上 の 診 査 結 果 か ら,両 側 性 復 位 性 関 節 円板 障 害 と診 断 した.そ して 治 療 方 針 は,咬 頭 嵌 合 位 に お い て 関 節 円板 の補 足 が 可 能 で あ れ ば,徒 手 的 関 節 円板 整 位 術 を施 術 後,ス プ リ ン ト治 療 で 顎 関 節 の 安 定 を図 る こ と と した . また ス プ リン ト治 療 後 必 要 に応 じて,矯 正 処 置 ま た は修 復 補 綴 処 置 を行 う こ と と した. 図8ス タ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン ス プ リ ン ト (調 整 後:前 方 歯 に よ る 誘 導 を確 立 した) 治 療 経 過:ま ず 徒 手 的 関 節 円 板 整 位 を試 み た が,復 位 させ る こ とが で き な か っ た た め,ス プ リ ン ト治 療 で 症状 の改 善 を図 る こ と と した . ス プ リ ン トは ス タ ビ ライ ゼ ー シ ョ ン型 ス プ リ ン トを用 い る こ と と した.そ して ス プ リン ト装 着 後, 1週 間 ご とに症 状 の 診 査 と調 整 を行 っ た(図8) _. そ の 結 果,開 口時 の疼 痛 は 左 側 が5週 間,そ し て右 側 が6週 間 で 改 善 し,ク リッ キ ング は左 側 が 4週 間,右 側 が5週 間 で 改 善 し た.ま た,開 口 量 は 1週 間 で40mm,5週 間 で50mmと 改 善 し自 覚 的 に も また他 覚 的 に も開 口量 は改 善 した(図9) _. そ こで ス プ リン ト治療 を症 状 改 善 後2週 間 で終 了 した.終 了 後2週 間 で 疼 痛 が 再 発 した た め,中 心 位 の 早 期 接触 部 の咬 合 調 整 を行 っ た(図10,11) と こ ろ,疼 痛 は改 善 した.本 症 例 の発 症 原 因 の1つ と して 不 正 咬合 が 挙 げ られ た た め,こ の 時 点 で矯 正 処 置 を勧 め た が,患 者 の 同 意 が 得 られ な か っ た た め,矯 正 処 置 を行 わ な い こ と と した.そ の 後, 症 状 の再 発 が 認 め られ な い た め 予 後 観 察 に 移 行 し た.

図9症 状 の変化 図11側 方 運 動 時 の 印 記(左 側 第 一 小 臼 歯 で 誘 導 して い る) 術 後 のMRI所 見:6週 間 の ス プ リ ン ト治 療 と 咬 合 調 整 終 了 後,関 節 円板 の動 態 を再 度 観 察 す る た め に,MRI診 査 を行 った.そ の結 果(図12,13), 左 右 側 と も に,閉 口 時 に は関 節 円 板 は関 節 結 節 直 下 に あ り,前 方 転 位 と診 断 され た.ま た 開 口時 に は復 位 して い るMRI所 見 が 認 め られ た.こ れ は, 術 前 のMRI所 見 と同様 の結 果 で あ り,関 節 円 板 は ス プ リン ト治 療 に よ り症 状 が 改 善 して も,そ の 解 剖 学 的 な位 置 が 改 善 して い な か っ た. 考 察 本 症 例 の原 因 に つ い て は,発 症 が 約2年 前 で あ り症 状 発 現 時 の 状 態 を 患 者 が 自覚 して い な い た め,特 定 す る こ とは 困難 で あ る.し か しな が ら, ブ ラ キ シズ ム な どの 習癖 が な い こ と,心 身 医 学 的 問 題 が な い こ と,外 傷 の 既 往 が な い こ とな ど を考 慮 す る と不 正 咬 合 お よ び不 正 咬 合 が 生 じた 骨 格 の 異 常 な どが 原 因 と して 考 え られ る.そ こで ス プ リ 図10咬 合調 整 後 の印記(咬 頭 嵌 合位) 図12ス プ リン ト治療 終 了 後 の 左側 顎 関 節MRI所 見 図13ス プ リ ン ト治 療 終 了 後 の 右 側 顎 関 節MRI所 見 ン ト治 療 を中 心 と した 治 療 を進 め た. 本 症 例 は非 復 位 性 の 関 節 円板 前 方 転 位 症 例 で あ り,ス プ リン ト治 療 を行 っ た結 果,自 覚 症 状(開 口痛 お よび 関 節 音)の 消 失 と下 顎 運 動 障 害 の 改 善 が 認 め られ た.治 療 後 に再 度MRI診 査 を 行 っ た と こ ろ,依 然 と して 関 節 円板 の 転 位 は残 存 し て い た.こ れ は,来 院 約2年 前 に 関 節 音 な ど 自覚 症 状 を認 め て い た もの の,放 置 した た め関 節 円 板 の前 方転 位 が 陳 旧化 し,関 節 円板 後 部 結 合 組 織 の弾 性 が 欠 如 し,関 節 円 板 の復 位 が 困 難 に な った もの と 考 え る. と ころ で 関 節 円 板 の位 置 に つ い て は,種 々 の報

を行 っ て も関 節 円 板 が 復 位 しな い こ と も報 告 さ れ て い る1,2).非復 位 性 関 節 円板 転 位 症 例 に お い て, 関 節 円 板 を 整 位 さ せ る こ との 可 否 に つ い て は, 種 々 の報 告 が あ る が,一 定 の見 解 が 得 られ て い な い.た と え関 節 円板 の 整 位 が マ ニ ュ ピ レ ー シ ョン な どに よ って 成 功 して も,関 節 円板 後 部 結 合 組 織 が 弛 緩 した ま ま な ら,再 度 関 節 円板 が 転 位 す る可 能 性 が あ る と考 え られ る.さ らに,関 節 円 板 が 完 全 に復 位 しな くて も疼 痛,関 節 音,お よ び開 口 障 害 が 改 善 した理 由 と して,下 顎 運 動 時 に お け る 関 節 円板 の 協 調 性 が 向 上 した た め と考 え られ る. した が っ て,自 覚 的 に も また 他 覚 的 に も症 状 が 消 失 し,顎 口腔 機 能 が 十 分 に 回 復 して い れ ば,関 節 円板 の 整 位 を治 療 の 絶 対 条 件 にす る必 要 が な い と考 え る.一 方 で 関節 円 板 の前 方転 位 が 関 節 円 板 穿 孔 や ク レ ピ テー シ ョ ンの 原 因 とな っ て い る こ と を考 え る と,本 症 例 の よ う に 円板 の 整 位 を行 わ な か った 症 例 に お い て は注 意 深 い フ ォ ロー ア ップ が 必 要 で あ る と考 え る. 結 論 関 節 円 板 の 転 位 症 例 に お い て 関 節 円板 を補 足 す る こ と を治 療 の 目標 にす る こ とが 多 い.し か し な

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