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再交付委任状の見本様式 (ファイル名:ininjou-saikouhu.docx サイズ:15.81KB)

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Academic year: 2021

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委   任   状

平成  年  月  日

(提出先)

枚方市長

住 所       □ 申請者(委任者)氏 名       ㊞ 連絡先       介護保険被保険者番号       

次の介護保険に関する各種証等の再交付申請手続き及び受領につい

て、下記の者を代理人と定め、権限を委任します。

(必要なものに○印、または不要なものを二重線で消す) 1 被保険者証の再交付 2 負担割合証の再交付 3 資格者証の再交付 4 受給資格証明書の再交付 5 介護保険負担限度額認定証の再交付 6 介護保険利用者負担額減額・免除認定書の再交付 7(       )    代理人(受任者) 住   所              氏   名              連 絡 先          

参照

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