「慢性疾患患者の在宅療養にあたり、病院看護師と訪問看護師が行う支援に関する研究 -病院看護師と訪問看護師のやりとりに注目して-」

全文

(1)慢性疾患患者の在宅療養にあたり，病院看護師と訪問看護師が行う支援に関する研究 -病院看護師と訪問看護師のやりとりに注目して-. 豊原弓加. 2013 年度後期. 2015 年 2 月 27 日. 提出.

(2) Ⅰ．緒言近年，高齢化が急速に進展していることや慢性疾患患者の増加，診療報酬の改定による在院日数の短縮化などの社会背景により，医療処置を必要とする療養者の在宅への移行が増加している．今後も高い医療ニーズを持った療養者の在宅への移行は増加すると予測される．平成 24 年度は，診療報酬と介護報酬の同時改定が行われ，入院中の在宅移行期間から，病院看護師と訪問看護師の協働による在宅移行支援への評価がなされた．病院看護師と訪問看護師の連携により，在宅療養への円滑な移行ができ，在宅療養開始後も病状の悪化を未然に防ぐことなどの効果が期待されている．さらに，国は平成 25 年からの 5 カ年の医療計画において，医療機能の分化・連携を推進している．急性期から回復期，在宅療養に至るまで，地域全体で切れ目なく必要な医療が提供される「地域完結型医療」を目指している．切れ目なのない医療連携の推進には，今後も病院看護師と訪問看護師の連携がますます重要となってくる．病院看護師と訪問看護師の連携についての先行研究において，福井. 1). の研究では，病. 院看護師と訪問看護師が連携を推進することが，入院中の末期がん患者の在宅療養移行を促進するために最も有効な対策となると述べている．しかしながら，病院看護師を対象とした退院支援における認識と実践についての研究. 2). では，認識しているが実践でき. ていない現状が明らかになっている．病院看護師は，療養者が地域に戻ってからの生活についてイメージがついていないことや，業務が忙しく退院後のことまで考えられないこと，情報や知識の不足などが要因として明らかになっている．退院調整看護師を対象とした研究. 3). では，在宅移行支援を行う上での障壁として，退院調整のシステムが未だ. 整っていないことが明らかにされている．訪問看護師を対象とした，退院前カンファレンスのあり方を検討した研究. 4). では，退院前カンファレンスでの情報共有の不足や円滑. な連携が行われていないことが明らかになっている．退院支援を受けた患者と家族を対象とした研究 5)では，「療養継続に向けたケアの計画的指導」や「退院後の生活を見据えた社会資源の紹介」などの継続的な支援の必要性が明らかになっている．これらの先行研究は，在宅移行支援を振り返って評価したもので，実際の連携場面を参加観察したものではない．さらに，在宅移行支援においては，病院看護師か訪問看護師のどちらかを対象としていることが多く，双方のやりとりを対象としているものはほとんど見受けられない．そのため，在宅移行期の病院看護師と訪問看護師の連携の実際について，参加観察を用いてやりとりを明らかにすることは，在宅移行支援の連携内容を具体的に検討していくための一助になると考えられる．これまでの連携に関する研究では，末期がん患者を対象としている事例が多く，非がんの慢性疾患患者の在宅移行については明らかにされていない．我が国の疾病構造は，高齢社会や生活習慣の欧米化に伴い，感染症などの急性期疾患から，がん，循環器疾患，脳血管疾患などの，生活習慣病をはじめとする慢性疾患の増大へと変化している．非がん患者を対象とした先行研究では，以下のことが明らかになっている．非がん患.

(3) 者は，治癒困難であり，療養が長期に及び，急性増悪や合併症による入退院を繰り返す 6). ことが多くある. ．また，内服薬管理や食事，運動，睡眠などの日常生活での健康管理. をはじめ，入院中から患者の QOL を維持し，症状の緩和や健康管理行動を高める支援が 7)8)9). 必要である. ．さらに，慢性閉塞性肺疾患患者では在宅酸素療法の管理，慢性腎不全. 患者では腹膜透析の管理といった医療処置を，患者または家族が生活の中に組み込み，自立して行わなければならない．そして，疾患の悪化や身体機能の低下で介護度が重くなると，家族はさらに高い介護力を求められる. 10). ．このように，非がん患者と家族には，. 自己管理能力を高める支援や，円滑な在宅療養移行のための支援が必要である．また，終末期の訪問看護における時期別の期間と訪問頻度の違いを，がんと非がんの事例の比較により明らかにした研究. 6). では，非がんの場合は訪問看護の開始期が遅く，悪化期で. はがんに比べ長期に訪問看護を利用していたことを明らかにしている．また，訪問頻度は，がん事例は臨死期から，非がんの事例は悪化期から高くなり，非がんの事例では悪化期と臨死期の訪問頻度が高く，緊急訪問も多い傾向が明らかになっている．慢性心不全や慢性閉塞性肺疾患は，急性増悪と寛解を繰り返しながら，全身の機能がしだいに悪化する疾患であり，予後予測は困難である. 11). ．そこで，在宅療養を開始する慢性疾患患. 者は，がん患者の在宅療養移行とは異なる支援が必要ではないかと考えた．平成 22 年度の傷病分類別医科診療医療費では循環器系の疾患が最も多く，平成 24 年度の日本の死因の第２位は心疾患である全であり，上昇傾向にある第 9 位である. 12). ．そのうち死因として 2 番目に多いのは心不. 13). ．また，慢性閉塞性肺疾患は，平成 24 年度の日本の死因の. 12). ．高齢化や医療技術の進歩により，今後も慢性疾患患者は増加すること. が予測されている．慢性疾患患者には，自己管理能力を高める看護支援や継続的な生活調整，症状緩和などの専門性の高いケアが継続して行われる必要がある．しかし，長岡らの研究. 14). では，心不全患者は自分自身で心不全の悪化を予防していると思っており，. 看護師の支援を必要としていないことが明らかとなっている．このように，慢性疾患患者が円滑な在宅移行をし，退院後も継続的な看護の支援を受けるためには，在宅移行支援を行う病院看護師の働きかけも必要である．. Ⅱ．研究の目的慢性疾患患者の在宅移行支援において，新規に訪問看護を利用する際に，病院看護師と訪問看護師の間でどのような「やりとり」が行われているのかに着目し，病院看護師と訪問看護師の支援の実際を明らかにすることを目的とする．.

(4) Ⅲ．研究の内容，方法 1．用語の定義本研究において，以下の通りに各用語を定義する． 1)在宅移行期病院看護師が慢性疾患患者の退院に際し，在宅移行支援が必要であり，訪問看護ステーションにサービスの導入を前提に紹介しようと判断した時点から，その患者が退院し，訪問看護の初回訪問を受けるまでとする． 2)やりとり療養者の健康上の問題に関連したある事態に関して，二者以上の間で行われる対応や受け答えなどの相互行為とする． 2．対象 1)対象事例は 2 事例とした 2)対象者 a)病院看護師慢性疾患患者の在宅移行支援に関わり，訪問看護師との連絡調整をする病院看護師で，経験年数は，在宅療養支援の理解度・到達度が高い 5 年以上とした. 15). ．. b)訪問看護師上記病院看護師との連絡調整に関わった訪問看護師． c)慢性疾患患者とその家族在宅療養を希望し，新規に訪問看護を導入して病院から自宅に退院する慢性疾患患者とその家族． 3．データ収集方法データ収集方法としてインタビューと参加観察法(非参加型)を採用した．インタビューでは，病院看護師と訪問看護師の語りにより，行った支援の内容とその支援に対する考えを明らかにした．また，病院看護師と訪問看護師の連携の実際の場面で何が起こっているのかを明らかにするために，病院看護師と訪問看護師のやりとりに注目した参加観察(非参加型)によりデータを収集した．言語的コミュニケーションや非言語的コミュニケーションなどの相互行為を捉え，インタビュー分析の参考にした．なお，参加観察法（非参加型）とインタビューの事前トレーニングは 2014 年 2 月 3 日〜2014 年 3 月 10 日に実施し，評価した．データ収集期間は 2014 年 6 月～7 月であった．.

(5) １）インタビュー (1)内容インタビューは，参加観察終了後に，病院看護師，訪問看護師それぞれに 1 回実施した．事例の在宅移行支援を振り返りながら独自に作成したインタビューガイドを用いて半構造的面接を行った．場所は対象者の所属している病院と訪問看護ステーションの個室で行った．慢性疾患患者には，基本属性を尋ねた． (2)時期慢性疾患患者が在宅療養を開始し，訪問看護の初回訪問を受けた後に行った． (3)インタビューガイドの要点 a)病院看護師・退院後の生活を見据えて，どのような支援が必要だと考えられましたか．・在宅移行支援にあたり行われた支援の様子をお聞かせください．・在宅移行支援を振り返り，どのように感じていますか． b)訪問看護師・訪問看護の依頼を受けられてから退院までに，どのような支援が必要だと考えられましたか．・在宅移行支援にあたり行われた支援の様子をお聞かせください．・在宅移行支援を振り返り，どのように感じていますか．上記の内容を中心にしてインタビューを行った． 2）参加観察(非参加型) (1)内容病院看護師と訪問看護師のやりとりによる相互行為に注目して参加観察(非参加型)した．参加観察では，病院看護師や訪問看護師，患者，主介護者などの在宅療養に向けて関わった人々の相互行為を観察し，病院看護師と訪問看護師のやりとりの場面を IC レコーダーとフィールドノーツで記録し，看護記録からも資料を収集した．実際の参加観察は，事例 A の退院前カンファレンスでは 5 月 26 日 14 時 43 分〜15 時 28 分と 6 月４日 11 時 7 分〜12 時 16 分に対象の病院で行った．事例 B の退院前カンファレンスでは 6 月 30 日 15 時 11 分〜15 時 51 分に対象の病院で行った．研究者はカンファレンスの開始から終了まで同席した． (2)期間・場面期間は，慢性疾患患者の在宅移行期間とした．場面は，慢性疾患患者の在宅移行期間に，病院看護師と訪問看護師がやりとりを行う場面とした．具体的な場面は，.

(6) ・病院看護師と訪問看護師のやりとりの場面・患者，家族，病院看護師，訪問看護師，退院調整看護師，医師，薬剤師，ケアマネジャー，福祉用具業者などの在宅療養移行に関わる職種の人々が集まる退院前カンファレンスの場面・退院時共同指導の場面・退院後の訪問看護師の初回訪問の場面である． 3）分析方法個別分析は，インタビューを逐語録におこした内容をデータ化し，それぞれ 4 人の看護師ごとに，以下の流れに沿って質的に分析した．（1）インタビュー内容を逐語録におこして，繰り返し精読し，「慢性疾患患者の在宅移行支援において，新規に訪問看護を利用する際に，病院看護師と訪問看護師の間でどのような『やりとり』が行われたのか」の視点で読み取った内容を，一文中にひとつの意味になるように簡潔に記述した，ラベルを作成した．（2）（1）で得たラベルを，参加観察で得られた情報を参考にし，「病院看護師・訪問看護師の支援行為」「病院看護師・訪問看護師のやりとり」「病院看護師・訪問看護師の思い」の視点からラベルを分類し，時系列に沿って整理した．（3）整理したラベルの表現する意味をもとに，意味内容の類似したものをまとめてデータを作成した．（4）（3）で得られたデータを，病院看護師同士，訪問看護師同士で共通する意味内容を統合し，「病院看護師の支援行為」「訪問看護師の支援行為」を作成した．（5）（4）で得られた「病院看護師の支援行為」「訪問看護師の支援行為」を，再度「慢性疾患患者の在宅移行支援において，新規に訪問看護を利用する際に，病院看護師と訪問看護師の間でどのような『やりとり』が行われたのか」の視点から整理し，実践プロセスに沿って「病院看護師と訪問看護師のやりとり」を抽出した．実践プロセスは，｛訪問看護師に依頼する前｝｛病棟師長やケアマネジャーが訪問看護に依頼してから看護師同士がやりとりする（退院前訪問・担当者会議）まで｝｛病院看護師，訪問看護師共に退院前訪問を実施｝｛担当者会議｝｛退院後｝の 5 段階に区切った． 4）研究対象者の発掘と参加同意の流れ a)病院看護師の参加同意の流れ（1）内諾を得ている病院の病院管理者を通して病院の退院調整看護師に以下の条件を満たし，研究参加の同意が得られそうな入院患者がいれば，研究者に声を掛け.

(7) てもらうよう説明した． ①本人が在宅療養を望んでいる ②慢性疾患患者 ③新規に訪問看護の導入が必要だと考えられている（2）調査対象候補となりそうな患者がいた場合，退院調整看護師からその担当看護師の紹介を受け，研究者から研究協力の内諾の可否を確認し，内諾が得られた場合，文書と口頭で研究の趣旨と依頼内容を再度説明した．その後，研究参加の承諾が得られた場合，書面にて同意を得た．（3）病棟師長に看護記録閲覧の依頼をし，承認を得た． b)訪問看護師の参加同意の流れ（1）病院看護師と慢性疾患患者の参加同意が得られた場合，病院看護師から，慢性疾患患者の退院後に訪問看護を実施する訪問看護ステーションの紹介を受けた．（2）訪問看護ステーションの管理者に，研究の趣旨と調査内容・調査方法に関する説明をした．（3）訪問看護ステーション管理者から研究対象となる慢性疾患患者の在宅移行支援の担当となる訪問看護師の紹介を受けた．（4）訪問看護師に，研究者から研究協力の内諾の可否を確認し，内諾が得られた場合，文書と口頭で研究の趣旨と依頼内容を再度説明する．その後，研究参加の承諾が得られた場合，書面にて同意を得た．（5）訪問看護ステーション管理者に看護記録閲覧の依頼をして承認を得た． c)慢性疾患患者の参加同意の流れ（1）病院看護師からの同意が得られた場合，病院看護師から，調査対象候補となる慢性疾患患者の紹介を受けた．（2）慢性疾患患者に，研究者から研究協力の内諾の可否を確認し，内諾が得られた場合，文書と口頭で研究の趣旨と依頼内容を再度説明した．その後，研究参加の承諾が得られた場合，書面にて同意を得た．. Ⅳ．倫理的配慮研究対象者には，書面と口頭で倫理的配慮についての説明を行い，同意が得られた場合には同意書への署名を得た．本研究は，岡山大学大学院保健学研究科看護学分野倫理審査委員会への承認を得た．（審査整理番号:M13-05）.

(8) Ⅴ．結果 1．対象者の概要本研究の対象となった慢性疾患患者 2 組について，在宅移行準備期間の支援を行った病院看護師・訪問看護師を表 1．表 2．に示す．病院看護師は，年齢は 30〜40 歳代，臨床経験年数は 13 年と 27 年であった．一人は病棟受け持ち看護師，一人は病棟受け持ち看護師ではなかったが，患者の在宅移行支援にメインで関わった看護師であった．二人とも，患者が入院していた病棟に勤務する者だった．訪問看護師は，年齢はどちらも 50 歳代，訪問看護経験年数は 6 年 6 ヶ月と 19 年であった．一人は訪問看護ステーション所長，一人はスタッフであった． 2．慢性疾患患者の概要慢性疾患患者の概要を表 3 に示す．各事例で語られた患者は，60〜70 歳代，どちらも男性であった．要介護度は 2 であった．退院後は，どちらも HOT やインスリンの自己注射などの何らかの医療処置を必要とする者だった．また，いずれも療養者本人が在宅療養を希望しており，在宅療養に向けて準備が開始されていた．在宅移行期間はどちらも 2 ヶ月だった． 3．分析結果病院看護師の支援行為を 20，データを 36，訪問看護師の支援行為を 16，データを 26 抽出した．病院看護師を表 4，訪問看護師を表 5 に示す．実践的プロセスの段階に沿って，病院看護師と訪問看護師のやりとりを整理した．実践プロセスは，｛訪問看護師に依頼する前｝｛病棟師長やケアマネジャーが訪問看護に依頼してから看護師同士がやりとりする（退院前訪問・担当者会議）まで｝｛病院看護師，訪問看護師共に退院前訪問を実施｝｛担当者会議｝｛退院後｝の 5 段階である．そして，病院看護師と訪問看護師のやりとりを 13 抽出した．（表 6）．以下の記載において，病院看護師と訪問看護師のやりとりを【】，支援行為を［］，データを〈〉とする． 1）訪問看護師に依頼する前のやりとり訪問看護師に依頼する前のやりとりは２つあった．病院看護師の［患者が医療処置や内服管理ができるよう患者の希望に沿った方法で支援をした］などから【日常生活をイメージできないことによる病状予測の限界】【看護を必要としてない患者の思いとは裏腹な病状管理のための看護導入の試み】を抽出した． 2）病棟師長やケアマネジャーが訪問看護に依頼してから看護師同士がやりとりする（退院.

(9) 前訪問・担当者会議）まで病棟師長やケアマネジャーが訪問看護に依頼してから看護師同士がやりとりする（退院前訪問・担当者会議）までのやりとりは 3 つあった．【管理重視の病院看護師と療養生活重視の訪問看護師のずれ】【病状と生活を統合した支援内容の不足からくる療養イメージの欠如】，病院看護師の［ケアマネジャーが訪問看護師とのやりとりの仲介をしたため訪問看護師が退院後の生活をどのように理解したか確認をしていない］などから，【ケアマネジャーを介した希薄な関わり】を抽出した． 3）病院看護師，訪問看護師共に退院前訪問を実施した際のやりとり病院看護師，訪問看護師共に退院前訪問を実施した際のやりとりは２つあった．【他職種との関わりによる連携・協働】，訪問看護師の［退院前に，身体への影響を評価する必要があったシャワー浴については，病棟で試すよう依頼しなかった］などから【共通の不安に対するやりとりのなさ】を抽出した． 4）担当者会議のやりとり担当者会議でのやりとりは 4 つあった．病院看護師の［担当者会議で，病院看護師が退院後の療養生活で重要だと判断したことは言葉にして伝えた］，訪問看護師の［訪問看護師は，病院看護師が一番伝えたいと思っていた妻の介護負担についての情報は，受け取った記憶がなかった］などから【家族介護の負担についてのやりとりの断絶】【伝えることの限界がある一方で，医療処置に関する情報の伝え易さ】【馴染みのない訪問看護師にこれまでのケアプロセスを伝えることの困難さ】【新たな患者-看護師関係の構築への期待】を抽出した． 5）退院後のやりとり退院後のやりとりは 2 つあった．【日常生活に潜む急性増悪を生じさせるリスクの見極め】【共に支援の振り返りがなされないことによる不足感】を抽出した．. Ⅵ．考察 1．慢性疾患患者の在宅移行支援におけるやりとりの内容入院中の患者が病院から自宅に生活の場を移行する際，病院看護師は，患者が医療処置を日常生活の中に組み込み，自己管理できるように支援することを役割としている．また，病院看護師は，患者が必要としている地域の医療や介護・福祉サービスとつながるように支援する．これは，患者が円滑に在宅療養へ移行するために欠かせない支援である．本研究でも，病院看護師が［患者が医療処置や内服管理ができるよう患者の希望に沿った方法.

(10) で支援をした］ことや，［患者が症状マネジメントでき，自立した療養生活ができるように退院指導した］ことが明らかになった．【他職種との関わりによる連携・協働】をしたことで，患者が円滑に在宅療養へ移行できるよう支援していた．病院看護師は院内の他職種と，訪問看護師は居宅サービス提供者と共同し，患者とサービスを繋げていたことが明らかになった．樋口 5)の研究でも，「療養継続に向けたケアの計画的指導」や「退院後の生活を見据えた社会資源の紹介」などの継続的な支援の必要性が明らかになっている．しかし，病院看護師は〈入院中は，患者の生活習慣や行動を選択した理由に意識を向けないまま，患者の希望に沿った方法でケアをしていた〉ことや［患者の退院後の生活について様々な予測をしたが，患者から日常生活の情報を十分に引き出せず，予測をするには限界があった］.これらのことから，病院看護師は患者が症状マネジメントできるよう支援したが，生活習慣を十分に聞き出すことができなかったため，退院後の患者の日常生活を捉えきれなかったと考えられる．先行研究でも，内服薬管理や食事，運動，睡眠などの日常生活での健康管理をはじめ，入院中から患者の QOL を維持し，症状の緩和や健康管理行動を高める支援の必要性が明らかになっている 7)8)9)．しかし，本研究では，【日常生活をイメージできないことによる病状予測の限界】が明らかになった．退院後の慢性疾患患者は，入院する前の生活習慣の中に入院後に必要となった医療処置を組み込むことや，生活習慣自体を変更する必要がある．そのため，病院看護師は，患者の退院後の日常生活をイメージしながら，患者が自ら健康管理行動を高められるよう支援する必要がある．しかし，北川ら. 16). の退院調整看護師を対象に在宅移行連携の実態と認識を調査した研究でも，退院調. 整看護師は病棟看護師に対し，患者や家族が在宅や地域でどのように生活し，また看護が提供されているのか，退院後を見据えた視点に乏しく，退院後の生活に目が向かないと感じていたことを明らかにしている．さらに，今回の病院看護師のデータでは，〈患者は病状の安定から訪問看護師の必要性はないと思ったが，看護師は療養生活上の管理が必要と判断し，訪問看護師の導入を勧めた〉〈患者は病状の変動が激しいので，訪問看護師には，医療処置の指導と患者の全身管理を依頼した〉のように，「管理」という言葉を頻回に使われていた．病院看護師は，入院中から退院後も療養生活の管理を受ける患者のイメージのもと，【看護を必要としてない患者の思いとは裏腹な病状管理のための看護導入の試み】をしていた．入院すると，入院前に患者が行ってきた，食事や活動，睡眠等の日常生活の管理が看護師等の医療者主導で行われる．入院生活では，食事や消灯時間等の院内の規則による管理や，感染管理，栄養士による栄養管理，配薬管理など，様々な医療者が患者の入院生活を管理している．看護師も，患者の病気の治療のために患者を管理してしまう．そして，病院での治療が終われば医療者が行ってきた入院生活の管理は，患者が行う日常生活の中に戻される．慢性疾患患者のように退院後も継続して治療が必要な場合には，医療者が行ってきた病気治療の管理も患者の日常生活に戻される．しかし，病院看護師は退院後の患者の日常生活をイメージしないまま，患者の思いを先行した支援をしており【病状と生活を統合した支援内容の不足からくる療養イメージの欠如】があった．病院看護師.

(11) から全身管理を依頼された訪問看護師は，［訪問看護に依頼があった時は，依頼内容（HOT の管理やシャワー浴の補助，医療面でのサポート）を安全に行えるのか，自宅の様子等の情報が不足しており，患者像を具体的に描けなかった］．それにも関わらず，訪問看護師は〈これまでの経験から，詳細な情報を得られるとは期待していなかった〉ことが明らかになった．そのため，訪問看護師は，退院後の生活を予測するための情報を病院看護師から得ようとはしておらず，そのためのやりとりには至っていない．患者の退院後は【共に支援の振り返りがなされないことによる不足感】があった．病院看護師と訪問看護師が，共に退院支援を振り返ることや，退院後の情報をやりとりすることはなかった．また，訪問看護師から病院看護師に，患者の日常生活の情報が不足していたというフィードバックもされていない．そのため，看護の連携の質の向上につながっていないと考えられる．福井 1)の研究では，がん患者のスムーズな在宅療養移行の要因の一つとして，病院看護師と訪問看護師の連携が明らかにされている．藤永 2)も，訪問看護師側も退院後の情報をフィードバックしていないことや，在宅での 1 日の生活を考えた情報収集や在宅生活において何を望んでいるのかなど，病院看護師への要望がありながらフィードバックしていないことが，「生活の継続」のための連携を阻害する要因であったと指摘している．このように，訪問看護への依頼内容で患者の日常生活の情報が不足している場合には，訪問看護師が病院看護師に尋ねることが重要である．また，患者の在宅移行後に病院看護師と訪問看護師が一緒に支援の内容を振り返ることで，今後の在宅移行支援が円滑になる．それにより，病院から在宅への移行期においても，切れ目のない看護を患者や家族に提供できると考えられる．退院前の担当者会議では，【家族介護の負担についてのやりとりの断絶】があった．病院看護師が一番伝えたかった介護負担が大きいと予測される妻への精神的支援については，言葉にして伝えたが，訪問看護師には伝わっていなかったことが明らかになった．訪問看護師は，在宅療養において，介護者についての情報が重要であることは十分に理解していた．病院看護師の［担当者会議は話しづらく時間の制約があり，訪問看護師と十分にコミュニケーションがとれなかった］ことから，直接やりとりのできる担当者会議であっても，その場の雰囲気や初対面という緊張感に影響され，やりとりできる情報には限界があったと考えられる．そのため，初対面という緊張感をなくし，円滑な情報のやりとりをするためには，訪問看護師と病院看護師のつながりを持つことが重要である．越部ら. 4). の，退院. 前カンファレンスの検討について検討した，訪問看護師からみた病院とステーションの連携のあり方についての研究においても，情報の共有はその場だけではなく，その後の経過を報告していくことで，さらに連携の質が高まっていく事を明らかにしている．担当者会議だけでなく，その後も病院看護師と訪問看護師がコミュニケーションをとることで，円滑な在宅移行支援ができると考えられる．.

(12) 2．慢性疾患患者の在宅移行支援における看−看連携上の課題病院看護師と訪問看護師のやりとりが円滑に進まなかった一つの要因として，ケアマネジャーの存在があった．病院看護師は［ケアマネジャーが訪問看護師とのやりとりの仲介をしたため訪問看護師が退院後の生活をどのように理解したか確認をしていない］こと，訪問看護師は〈ケアマネジャーが仲介役になり，患者の基本情報（労作時に SPO2 が下がることや ADL の低下があること，HOT の初回導入であること）を受け取った〉こと，［直接患者と会ったケアマネジャーから得られた情報をもとに，患者像を修正した］ことが明らかになった．病院看護師と訪問看護師の間にケアマネジャーがいたことで，両者間のやり取りが滞っていたと考えられる．介護保険におけるケアマネジャーの役割は，連絡調整である．しかし，在宅で行う治療などの医療的な情報についてケアマネジャーがそのやりとりの仲介をするには限界があったと考えられる．伊藤 17)らの研究において，看護師は「看護職以外のケアマネジャーとは同じ視点でケアを考えることができにくい」と述べている．このことからも，介護保険の利用者で，医療依存度が高い場合や日常生活に医療的な支援が必要な場合，病院看護師と訪問看護師の間で直接的なやりとりをする必要性が示唆された．介護保険制度では，ケアマネジャーが全体のケア調整に関わっているが，ケアマネジャーが病院看護師と訪問看護師の連携に介入する際には，看護要約等に必要な看護内容を記載し，患者・家族への看護を継続できるように工夫する必要があると考えられる． 3．慢性疾患患者の移行支援における病院看護師・訪問看護師が行う支援慢性疾患患者は，増悪と寛解を繰り返しながら進行する疾患である．日々の暮らしの中でいかに増悪を予防するかということが大切である．今回の結果において，日常生活の【共通の不安に対するやりとりのなさ】があった．病院看護師と訪問看護師ともに，シャワー浴についての不安をやりとりせず，シャワー浴が患者の身体へ及ぼす影響を評価できないまま退院したことは，増悪の予防ができてなかったことを示した．さらに訪問看護師は［患者の清潔習慣に関して介入が必要だと思ったので，退院後は患者の自尊心を尊重したケアを調整しようと思った］が，病院看護師は意識になかったことが明らかになった．入院中は，病院看護師が判断して清拭をする等，患者の身体の清潔を管理している．そのため，患者が保清の必要性をどのように考えているのか，今までの日常生活ではどのようにしていたのか，意識して聞き出さなければ明らかにできないことである．また，急性増悪を防ぐ上でも，保清は重要である．閨 18)の慢性心不全で通院する後期高齢患者のセルフケアの課題と看護援助についての研究では，複数の疾患をもち，加齢とともに身体機能や予備能力が低下し，急性増悪に転化しやすい傾向にある心不全患者への呼吸器感染症や尿路感染症の予防は重要であり，身体の改善を促すアプローチは症状の改善や予防を意識した重要なアプローチであると明らかにしている．このように，入浴は心負荷を伴う日常生活動作であるが，慢性心不全患者にとって身体の清潔を保つことは，感染症を予防し，急性増悪を回避するために重要な日常生活動作である．また，竹松ら 19)の，慢性心不全患者を対象.

(13) に QOL とセルフケアについて調査した研究では，慢性心不全による易疲労感や息切れなどの諸症状が日常生活に影響し，QOL 悪化の要因の 1 つとなったことを明らかにしている．シャワー浴などの日常生活動作を，心負荷や感染予防，QOL の視点で捉えることで，生活の中に医療を組み込みながら，QOL の向上を実現できる．訪問看護師は，患者の QOL の向上のため，〈退院後に患者の清潔習慣に関する意識に介入する必要があることが明らかになった〉と，患者の清潔に対する意識に注目していた．患者が体を清潔にする行動をどのような理由で行わないのかという視点を持つことは，感染症による急性増悪のリスクを予測する上で重要である．佐藤 6)は，非がんの場合は訪問看護の開始期が遅く，悪化期ではがんに比べ長期に訪問看護を利用していたことを明らかにしている．また，非がんの事例では悪化期と臨死期の訪問頻度が高く，緊急訪問も多い傾向を明らかにしている．このように，慢性疾患患者は経過の予測をつけにくいという特徴がある．そのため，慢性疾患患者には，急性増悪を防ぐために，自己管理能力を高める看護介入が必要である．そして，在宅での医療処置的な管理が必要ない場合でも，訪問看護が早期に介入し，患者の日常生活に合わせた自己管理能力を高める支援が必要であると考えられる．慢性疾患患者の継続した看護実践には，患者の日常のなかに潜む生活行動に着目した看護支援の重要性が示唆された．患者を病とともに生きる人と捉え，患者が住み慣れた場所で，生活の質を維持しながら過ごせるよう，病院看護師と訪問看護師の連携は今後ますます重要となる． Ⅶ．結論本研究では，慢性疾患患者の在宅移行支援において，新規に訪問看護を利用する際に，病院看護師と訪問看護師の間で行われる 13 のやりとりを抽出した．. Ⅷ．本研究の限界と今後の課題研究対象者の発掘では，訪問看護師と病院看護師のやりとりがないままに自宅療養へと移行する患者，訪問看護の導入を病院看護師が提案しても，症状が軽快しているので必要ないと断る患者も多くおり，対象者の発掘に難航した．また，参加観察調査を主に，調査を実施しようと計画していたが，今回の 2 事例でも，訪問看護師と病院看護師の間にケアマネジャーが介在していたため，看護師同士の直接のやりとりは限られており，参加観察での分析は困難であった．また，対象となった患者は，慢性心不全や COPD，間質性肺炎といった慢性呼吸器疾患，再生不良性貧血や糖尿病などの多くの慢性疾患の特徴があらわれていると考えられる．本研究結果は，２事例のみの分析のため，今後は，結果の一般化に向けてさらに事例を重ねて検討する必要がある．.

(14) 謝辞本研究を行うにあたり，お忙しい中，快く研究にご協力くださった患者様・ご家族様，病院看護師様，訪問看護師様，ならびに，調査の実施をご快諾くださいました各病院・訪問看護ステーションの管理職の皆様，職員の皆様，居宅介護支援事業所のケアマネジャー様，ヘルパー様，在宅酸素業者の皆様，福祉用具業者の皆様に，心より御礼申し上げます．本研究の計画から実施，論文の完成に至るまで温かくご指導いただきました岡山大学保健学研究科谷垣靜子教授に深く感謝申し上げます．. なお，本研究は，公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成によるものです．.

(15) 文献 1)福井小紀子(2007)：入院中の末期がん患者の在宅療養移行の実現と患者・家族の状況および看護支援・他職種連携との関連性の検討. 在宅療養移行を検討した患者を対象とした. 二次分析の結果，日本看護科学会誌，27(3)，48-56 2)藤永新子(2008)：病院と在宅を結ぶ継続看護のあり方(第一報) 退院支援における連携の実態調査から，日本看護学会論文集: 老年看護，38，202-204 3)緒方由美，他(2013)：病院における退院調整の体制に関する実態調査，日本看護学会論文集: 看護管理，43，215-218 4)越部恵美，他(2013)：訪問看護師からみた病院とステーションとの連携のあり方. 療養. 者・家族の安心につながる退院前カンファレンスの検討，日本看護学会論文集: 老年看護， 43 号，110-113 5)樋口キエ子，他(2008)：患者家族が求める退院支援に関する研究. 退院後の患者家族の. 退院支援への要望・意見から，医療看護研究，4(1)，42-49 6)佐藤泉，他(2011)：終末期の訪問看護における時期別の期間と訪問頻度の違い. がんと. がん以外の事例の比較，日本看護科学会誌，31(1)，68-76 7)大川卓也，他(2005．06)：入退院を繰返す慢性心不全増悪症例への対応心不全居宅支援チームによる対応の効果，心臓リハビリテーション，10(2)，272-276 8）尾島直子，他(2005)：入退院を繰り返す心不全患者へのニードに合った個別的な退院指導. ヘンダーソンのニード論を活用して，ICU と CCU，29(9)，818-822. 9）藤澤詠子，他(2013)：入退院を繰り返す COPD 患者における HOT の自己管理を支える療養体験，日本看護学会論文集: 成人看護 II，43，55-58 10）厚生労働省，平成 12 年介護サービス世帯調査の概況，Ⅲ主な介護者と要介護者等の状況 http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/setai00/kekka-3.html(2014/12/14. ア. クセス) 11）平原. 佐斗司：非がん患者の予後予測の指標作成に関する研究，(財)在宅医療助成勇. 美記念財団・2009 年度後期在宅医療助成研究 http://www.zaitakuiryo-yuumizaidan.com/data/file/data1_20110303025302.pdf?PHPSES SID=1f97edb23bdb5f64ee0a8292c9f0674f(2014/12/14 アクセス) 12)厚生労働省，平成 24 年（2012）人口動態統計（確定数）の概況， http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei12/dl/10_h6.pdf(2014/12/14 アクセス) 13)一般財団法人厚生労働統計協会(2012)：国民衛生の動向，厚生の指標 60(9)，60 14)長岡沙紀子，他(2012)：高齢心不全患者の退院時及び退院 2 ヵ月後の身体・生活・心理状態と必要なケア. 安全・安楽な在宅生活に向けた支援の検討，群馬保健学紀要，32，61-69.

(16) 15)坂井志麻，他(2011)：特定機能病院における看護師の在宅療養支援に関する認識. 経. 験年数別比較と病棟・外来別比較，東京女子医科大学看護学会誌，6（1），41-51 16)北川恵，他(2009)：急性期病院の退院調整に携わる病院看護師の在宅移行連携の実態と認識，看護展望 34(13)，1298-1305 17)伊藤千加子(2003)：介護保険下において看護職が感じている「連携を阻害する要因」と「今後の課題」交流会参加者へのアンケート調査の分析より，日本看護学会論文集: 地域看護(33)，96-98 18) 閨利志子(2008)：慢性心不全で通院する後期高齢患者のセルフケアの課題と看護援助，老年看護学 13(1)，40-48 19)竹松百合子，他(2012):退院後 2 年間在宅治療した慢性心不全患者の QOL とセルフケアの評価，心臓 44(10)，1258-1264.

(17) 表 1.対象者の概要:病院看護師.

(18) 表 2.対象者の概要:訪問看護師.

(19) 表 3.慢性疾患患者の概要.

(20) 表 4.病院看護師の支援行為.

(21) 表 5.訪問看護師の支援行為.

(22) 表 6．病院看護師と訪問看護師のやりとり.

(23)