相談内容の内訳について、「望んでいる療養場所」（80%）「受けたくない医療を尋ねる」（73%）が多く、差 し迫った問題や⼤まかな医療⾏為の希望について相談されていることが明らかとなった。
一方、個別の医療⾏為（15%以下）や最後を迎えたい場所（7%）までの内容に至ったケースは少なく、わかりに くい内容や亡くなることに関する内容については、話し合いが難しい傾向にある。
【相談内容】
相談の実施状況
相談実施患者数 397⼈
平均相談回数 2.4回/1⼈あたり
平均相談総時間 2.4時間/1⼈あたり
在宅医療を上手に利用して
年 齢 健 康
● 辛い後遺症が残るような、
単なる「長生き」を目指す治療は？
● 食べられなくなったら？
● 動けなくなったら？
● 自分で「しも」の世話ができなくなったら？
● 最期はどんな風に迎えたいか？
在宅医療を知っていますか？
家で最後まで
療養したい人に
日時 2016年8月20日 ＰＭ2時 場所：東成区民センター小ホール
シンポジスト：（医）啓友会理事長 中嶋啓子
高度専門医療 臓器医療
がん専門 循環器 消化器 脳神経科等々
ミクロの世界
• プライマリーケア医療 ターミナル医療
• 家庭医
• 総合医
• 在宅医療等々 マクロの世界
• 全人的医療 包括医療
命 を救う
人 を救う
竹内孝仁先生 1995年
「医療」は「生活」に
出会えるか
在宅医療の種類
1 加齢に伴うＡＤＬ低下から通院困難となった一般在宅 2 認知症のため心身のケアが必要になった在宅
3 精神疾患や身体障害のためサポートが必要になった在宅 4 医療ニーズの高い専門的在宅
5 看取り緩和ケア在宅
在宅医療が成り立つ条件
1 本人、家族が望むこと（望む）
2 療養室があるかどうか （住居）
3 経済的保障があるか（財源）
4 介護者がいるかどうか（介護）
当（医）啓友会の在宅医療の特徴
• 多職種協働
ＣＭ 医師 看護師 リハ（ＰＴ，ＯＴ）介護士 栄養士､歯科衛生士
• ＮＰＯ囲む会ヘリオフレンド ボランティアとの協働
• 皆で参加の行事を大切に
• 生活支援重視 介護無くして在宅医療なし
• 皆で渡れば怖くない在宅医療
• 実践の中に心理あり
在宅医療って皆が関わることにより
• お宅のドラマが生まれる
• 地域を動かす
民生委員 自治会の人
ボランティアさん 隣近所
リハが神様になった日
N氏の制作風景・ 奥さんと２人３脚
在宅医のかかわり
ＡＬＳ基金活動に協力
• ボランティアで個展活動展開、診療所 はその協力（疲労対策 リハビリ、感 染症対策 点滴など）
• イギリス物理学者ホーキングとの面会 にホームドクターとして同行 パリの 個展
• 花見参加（取材協力）
• 子供の運動会に介助者として参加
• 通院介助と車の送迎の継続 生活支援
コミュニケーション
口からの経口摂取が可能な限り
食介を続ける（食の大切さ
社会参加・父親の役割
Nさんの言葉
「呼吸器という荷物を背負いながら も、再び車椅子に乗って私の身体で
‘何か’を表現したいという夢を持っ
ています！」
• 2011年４月に肺炎にて緊急入院となり、気管切開・人
工呼吸器装着・胃ろう造設しての退院となる。
週間計画表
B事業所（ 訪問
看護）
C事業所（訪問
介護）
A 事業所
（訪問入浴）
17:00
B事業所（ 訪問看
護）
D事業所
（ 訪問介護） E事業所
（ 訪問介護）
2:00
19:00
20:00
22:00
0:00
F事業所
（ 訪問介護）
Ａ事業所
（重度訪問介護）
なかじま・ よ もぎ
訪問介護
Ｂ事業所
（重度訪問介護）
Ｂ事業所
（重度訪問介護）
金曜日
A事業所
（ 訪問看護）
A事業所
（ 訪問看護）
F事業所
（ 訪問介護）
F事業所
（重度訪問介
護）
A事業所
（ 訪問看護）
D事業所
（ 訪問介護）
A事業所
（ リハビ リ)
E事業所
（ 訪問介護）
Ｂ事業所
（重度訪問介護）
主治医の往診
B事業所（ 訪問
看護）
福祉用具貸与： 介護用ベッ ド、 ベッ ド付属品（ サイドレール、 マッ トレス） 、 床ずれ予防具、体位交換器（ ナーセントパット） ⇒A事業所（ 福祉用具貸与）
火曜日： 訪問入浴の際は重度訪問介護の枠にて 吸引な ど対応する。
4:00
Ａ事業所
（重度訪問介護）
Ａ事業所
（重度訪問介護）
Ａ事業所
（重度訪問介護）
週単位以外のサ－ビス
日曜日
Ｂ事業所
（ 重度訪問介護）
4:00
月曜日 火曜日 水曜日 木曜日
Ａ事業所
（重度訪問介護）
土曜日
A事業所
（ 訪問看護）
A事業所
（ 訪問看護）
A事業所
（ 訪問看護）
8:00
A事業所
（ 訪問看護）
6:00
Ａ事業所
（重度訪問介護）
Ｂ事業所
（重度訪問介護）
Ａ事業所
（重度訪問介護）
Ａ事業所
（ 重度訪問介護）
Ｂ事業所
（ 重度訪問介護）
9:00
10:00
11:00
12:00
A事業所
（ リハビ リ)
D事業所
（ 訪問介護）
B事業所（ 訪問看
護）
C事業所（ 訪
問介護）
C事業所（重
度訪問介
護）
A事業所
（ リハビ リ)
E事業所
（ 訪問介護）
C事業所
（訪問介護）
C事業所
（重度訪問
介護）
A事業所
（ 訪問看護）
18:00
16:00
14:00
13:00
15:00
F事業所
ー多職種協働ー
ボラン ティア
利用者 家族
医療機器 管理業者
作業療法士 薬剤師
医師 歯科医
師
近隣 知人 友人
看護師
ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ
ヘルパー
行政
４８人４９脚の大縄跳び！
人生を支える医療
地域がはぐくみ いのちつなぐ
人は昔から暮らしの中で生まれくらしの中で死ん でいった。たかが病院死が増えたのは４０年に過ぎ ない。
経済的に貧困な時代は最期はお医者さんに手を 握ってもらって死なしてやろうと、大金を払って入 院をさせる風習があった。お金があるということ、
豊かであるということは病院にかかること
（在宅医療は当たり前の誰でも受ける権利のあるもの である。しかし最高の贅沢）
第３回在宅医療推進フォーラムより
• 在宅医療とはよく生きよく死ぬ悔 いのない満足死をサポート
• 在宅って面白い
• 送り手 受け手両方が輝き、満足 がある
まとめ
平成 平成 平成
平成28 28 28 28年 年 年8 年 8 8 8月 月 月20 月 20 20 20日 日 日 日
めぐみ訪問看護ステーション
めぐみ訪問看護ステーション
めぐみ訪問看護ステーション
めぐみ訪問看護ステーション
村山真弓 村山真弓 村山真弓
村山真弓
訪問看護ステーション数、利用者数→微増にとどまっている。
訪問看護費は介護保険費用額の2～3％
国民医療費の0.1％
訪問看護ステーションの概況
在宅 在宅 在宅
在宅で療養して通院が困難な患者様を対象に、 で療養して通院が困難な患者様を対象に、 で療養して通院が困難な患者様を対象に、 で療養して通院が困難な患者様を対象に、
医師 医師
医師 医師が定期的に訪問して診療を行うこと。 が定期的に訪問して診療を行うこと。 が定期的に訪問して診療を行うこと。 が定期的に訪問して診療を行うこと。
訪問診療とは
病気や障害により、生活しずらい状況にある方の自宅に 病気や障害により、生活しずらい状況にある方の自宅に 病気や障害により、生活しずらい状況にある方の自宅に 病気や障害により、生活しずらい状況にある方の自宅に
伺い、療養者や家族に潜在する力を見出し、医療等の専門性と生活との 伺い、療養者や家族に潜在する力を見出し、医療等の専門性と生活との 伺い、療養者や家族に潜在する力を見出し、医療等の専門性と生活との 伺い、療養者や家族に潜在する力を見出し、医療等の専門性と生活との 調和を図るなど、「その人らしい」生活ができるよう支援する看護師に 調和を図るなど、「その人らしい」生活ができるよう支援する看護師に 調和を図るなど、「その人らしい」生活ができるよう支援する看護師に 調和を図るなど、「その人らしい」生活ができるよう支援する看護師に よるサービス。
よるサービス。
よるサービス。
よるサービス。
地域と医療との架け橋 地域と医療との架け橋 地域と医療との架け橋 地域と医療との架け橋
訪問看護とは
訪問看護サービスの内容
褥瘡予防・処置 医療機器の管理 認知症・精神疾患のケア 医師の指示による医療処置
介護予防 在宅療養のお世話
ご家族等への介護支援 病状の観察
在宅でのリハビリテーション ターミナルケア
訪問看護の機能 訪問看護の機能 訪問看護の機能 訪問看護の機能
１．地域という広い病院の中の療養さ １．地域という広い病院の中の療養さ １．地域という広い病院の中の療養さ １．地域という広い病院の中の療養さ
れているご自宅が、病室。
れているご自宅が、病室。
れているご自宅が、病室。
れているご自宅が、病室。
2. 2. 2.
2.その地域の中に訪問看護ステーショ その地域の中に訪問看護ステーショ その地域の中に訪問看護ステーショ その地域の中に訪問看護ステーショ ンがある。（ナースステーション）
ンがある。（ナースステーション）
ンがある。（ナースステーション）
ンがある。（ナースステーション）
３．電話 ３．電話 ３．電話
３．電話 → → → → ナースコール ナースコール ナースコール ナースコール
１．事例① １．事例① １．事例① １．事例①
A A A
A氏 氏 氏 氏 74 74歳 74 74 歳 歳 歳 男性 男性 男性 男性 すい臓がん すい臓がん すい臓がん すい臓がん
大きい病院で抗がん剤など、治療の為、
大きい病院で抗がん剤など、治療の為、 大きい病院で抗がん剤など、治療の為、
大きい病院で抗がん剤など、治療の為、
入退院を繰り返されていた。
入退院を繰り返されていた。
入退院を繰り返されていた。
入退院を繰り返されていた。
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・ 腹水がたまり再入院。末期がんと診断 腹水がたまり再入院。末期がんと診断 腹水がたまり再入院。末期がんと診断 腹水がたまり再入院。末期がんと診断
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・ 本人の表情がなくなった、会話もないことを 本人の表情がなくなった、会話もないことを 本人の表情がなくなった、会話もないことを 本人の表情がなくなった、会話もないことを 感じ取った家族は・・・
感じ取った家族は・・・
感じ取った家族は・・・
感じ取った家族は・・・
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・ ・ 近所の緩和ケアと書いた開業医さんをたずね 近所の緩和ケアと書いた開業医さんをたずね 近所の緩和ケアと書いた開業医さんをたずね 近所の緩和ケアと書いた開業医さんをたずね 家で、腹水も抜いてくれるって・・・
家で、腹水も抜いてくれるって・・・
家で、腹水も抜いてくれるって・・・
家で、腹水も抜いてくれるって・・・
本人に話したところ、すぐに退院 本人に話したところ、すぐに退院 本人に話したところ、すぐに退院 本人に話したところ、すぐに退院
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・ 訪問診療、訪問看護が開始され、在宅療養が 訪問診療、訪問看護が開始され、在宅療養が 訪問診療、訪問看護が開始され、在宅療養が 訪問診療、訪問看護が開始され、在宅療養が 始まった。
始まった。
始まった。
始まった。
