1
文京
総合
ビ
業
介護予防サ
ビス
支援計画書
作成の手引き
2016.10.1初版
高齢者あ 相談 ン
文京 福祉部高齢福祉課
本書 護保険法 以 法 いう 護予防 日常生活支援総合 業 う 文京
護予防 生活支援 ビ 以 総合 ビ 業 いう い 行わ 第
一号 護予防支援 法 第115条 45第1 第1号ニ 基 護予防 ネ ン 作 方
法
保険給付 い 行わ 指定 護予防支援 法第8条 2第16 護予防
ビ 計 書式 当 書式 後 護予防 ビ 計 当 書式 作
い
当 書式 護予防 理念 概念 基 い 構 い 護予防 組 本人や支
援者 向 う 方向 共 う い 細 い 十 理解
効果 期待 当 書式 使用方法 い 解 効果的 護予
防 役立 い
当該書式 使用場面
ネ ン ：
総合 ビ 業 護予防 ネ ン
予防給付 行う 護予防 ビ 計
ネ ン ：
総合 ビ 業 短期集中予防 ビ 使用 ネ ン 通所型 訪問型
ネ ン ：
通所 訪問 民主体型 ビ 一般 護予防 業 行う ネ ン 初回
作
予防給付 う 護予防支援費 支給対象外 ビ ネ ン 居宅療養管理指
導
ア ネ ント ア ネ ント ア ネ ント
使用時
予防給付
総合 ビ 業
短期集中予防 ビ
民主体型 ビ
予防給付 支給対象
外 ビ
ン ○ ○ ○
原案作 ○
ビ 担当者会議 ○
ン 確定 交付 ○ ○ ○ 簡便 情報提供
次 ン
ビ 提供計 作
○ ○
ニ ン ○※ ○
評価 ○ ○ △ 状況変化時
2 様式 使用方法
当 書式 護予防 ビ 支援計 書 ～ 枚 構 次 内容 い
護予防 ビ 支援計 書
基本情報 基本 ッ 業対象者 否 断 行う
護予防 ビ 支援計 書
いわ “ ン ” 部 あ
護予防 ビ 支援計 書
計 書 主要部 当 長期 短期目標や ビ 導入 主眼等 載
護予防 ビ 支援計 書
ビ 種 や評価 載
以 明
護予防 ビ 支援計 書
頭書 部
利用者氏 計 作 者 作
日 変更日 包括 載
認定情報等 載
※総合 業 あ
総合 ビ 業
基本 ッ
細 後述
健康状態 い
現病歴 既往症 主治 意見書
健診結果 観察結果 踏 え 留
3 基本チェッ ト
注 支援計 書 繋 実 基本 ッ 目 変え い
共通的
対象者 各質問 目 趣 理解 い い 回答 う
適当 回答 あ う 断 基本 ッ 評価 者 行う
期間 定 い い質問 目 い 現 状況 い 回答 う
習慣 問う質問 目 い 含 本人 断 基 回答 う
運動 移動
質問 目 断基準 考え方等
階段 手 や壁 わ
昇 い
階段 手 や壁 わ 昇 い う い
時々 手 等 使用 い 程 あ い 手
等 使わ 階段 昇 能力 あ 習慣的 手 等
使 い 場合 いいえ
椅子 状態 何
立 い
椅子 状態 何 立 い う
い 時々 い 程 あ い
15 歩い い 15 歩い い う い 屋内 屋外等 場
所 問わ い
1 間 転
あ
1 間 転倒 実 あ う い
転倒 対 不安 大 い 現 転倒 対 不安 大 い う 本人 主観 基
回答
や電車 人 外出
い
家族等 付 添い 1人 や電車 利用 外出 い
う い 1人 自家用車 運転 外出
い 場合 含
週 回以 外出 い 週 外出 異 場合 過去 状態 均
昨 比 外出 回数
減 い
昨 外出回数 比 外出回数 減少傾向 あ 場合
い
家庭生活
質問 目 断基準 考え方等
日用品 買い物 い 自 外出 何 日用品 買い物 適 行 い う
例え 必要 物品 間遊い 購入 い い
本人 断 基 回答 電 注文
い 場合 いいえ
預貯金 出 入 い 自 預貯金 出 入 い う い 銀行等
窓口手 含 本人 断 金銭管理 行 い 場合
い 家族等 依 預貯金 出 入 い
4
周 人 い
聞 物忘
あ 言わ
本人 物忘 あ 思 い 周 人 指摘
い場合 いいえ
自 電 番号 調
電 い
何 方法 自 電 番号 調 電 い う
い 誰 電 番号 電 場合や 誰
い会 場合 いいえ
日 何 何日 わ
い時 あ
日 何 何日 わ い時 あ う 本人 主観 基
回答 日 一方 い場合 い
社会参加
質問 目 断基準 考え方等
人 家 訪 い 人 家 訪 い う い 電 交流 家
族や親戚 家 訪問 含 い
家族や 人 相談
い
家族や 人 相談 い う い 面談
電 相談 応 い 場合 い
週間 毎日 生活 充実感 い 週間 状況
本人 主観 基 回
答 う
週間 楽 や い 楽
週間 以前 楽 出来 い う 感
週間 自 役 立 人間 思え い
週間 わ 疲 う 感
健康管理
質問 目 断基準 考え方等
半 前 比 固い
食
半 前 比 固い 食 う い
半 以 前 固い 食 状態 変化 生
い い場合 いいえ
茶や 物等
あ
茶や 物等 飲 時 あ う 本人 主
観 基 回答
口 気 口 中 気 う 本人 主観 基 回答
～ Kg以 体
重減少 あ
間 ～ Kg以 体重減少 あ う い
以 減少 い 場合 いいえ
身長 体重 身長 体重
整数 載
体重 以内 値 身長 過去 測定値 載 差 支え
い
健康 自 努
い 何
本人 聞 載
5
※ 業対象者 定基準
運動機能 ～10 う 目以 当
栄養 11～12 う 目以 当
口腔機能 13～15 う 目以 当
虚弱 ～20 う 10 目以 当
閉 16 当 17 当 場合 要注意
認知症 18～20 う い 当
う 予防 21～25 う 目以 当
日常 生活 動作
1 や電車 人 外出 い
目 以
2 日用品 買い物 い
3 預貯金 出 入 い
4 人 家 訪 い
5 家族や 人 相談 い
運動 機能
6 階段 手 や壁 わ 昇 い
目 以
7 椅子 状態 何 立 い
8 15 歩い い
9 1 間 転 あ
10 転倒 対 不安 大 い
栄養
11 ～ Kg以 体重減少 あ 目
以
12 身長 体重 身長 体重 整数 載
口腔 機能
13 半 前 比 固い 食
目 以
14 茶や 物等 あ
15 口 気
閉 16 週 回以 外出 い 16
当
17 昨 比 外出 回数 減 い 当 場合 要注意
認知症
18 周 人 い 聞 物忘 あ 言わ
い
19 自 電 番号 調 電 い
20 日 何 何日 わ い時 あ
う
21 週間 毎日 生活 充実感 い
目 以
22 週間 楽 や い 楽
23 週間 以前 楽 出来 い う 感
24 週間 自 役 立 人間 思え い
25 週間 わ 疲 う 感
※短期集中予防 ビ 利用 場合 要支援認定 必須 い 参加 係
ッ 行い 師 断 否 断
流 い 参加 係 ッ 活用 師 断 対象
6 プロ 参加 係 チェッ ト
A 間 週間以 わ 入院 ？
い いいえ ○
い い い え
い 場合 理 何 ？ 当 理 ○
○ 重い高血 脳卒中 脳出 血 脳梗塞 出血
○ 心臓病 不整脈 心不全 狭心症 心筋梗塞
○ 糖 病 呼吸器疾患
○ 骨 鬆症や骨折 関節症 痛
○ 具体的 入 い
B あ 師等 運動 含 日常生活 制限
い ? い いいえ ○
い い い え
い 場合 理 何 ？ 当 理 ○
○ 重い高血 脳卒中 脳出血 脳梗塞 出血
○ 心臓病 不整脈 心不全 狭心症 心筋梗塞
○ 糖 病 呼吸器疾患
○ 骨 鬆症や骨折 関節症 痛
○ 具体的 入 い
C 以 質問 答え い い いいえ わ い ○
C1 6 以内 心臓発作 脳卒中 起 ？ い い い え
C2 重い高血 収縮期血 180mmHg以 拡張期血 110mmHg以
あ ?
い い い え わ い
C3 糖 病 目 見え 腎機能 あ い
血糖発作 あ 指摘 い ？
い い い え わ い
C4 1 間 心電 異常 あ いわ ？ い い い え わ い
C5 家 や買い物あ い 散歩 息 感 ？ い い い え
C6 以内 急性 腰痛 痛 痛 発生
い い ？
い い い え
D あ 自 身体 丈夫 張 あ 生活 送 組 興味 あ
？以 質問 答え い い いいえ ○
D1 足腰 衰え 予防 組 い い い い え
D2 口 機能や肺炎 予防 組 い い い い え
D3 栄養 体力 改善 組 い い い い え
D4 認知症予防 脳機能 高 組 い い い い え
7
プロ 参加 係 チェッ トを活用 た 師 断を求 対象者把握 流
ッ
活用
問A,B,C-2～4
いいえ 場合
問A い 理
問B い 理
問C-2 い わ い
問C-3 い わ い
問C-4 い わ い
い 場合
問A い 理 以外
問B い 理 以外
問C-1 い い 場合
地域包括支援 ン
再確認 断
地域包括支援 ン
再確認 断
必要 検査 師
断等 実施
断 必要 断
必要
参加 能 断
不要
問C-5～6 い 場合
業参加時 体調管理等
8 護予防 ビ 支援計 書
いわ ン 部
あ
護予防 ビ
支援計 書 出 支援
必要 領域 運動機能
閉 予防 生活機能
口腔内 う 予防 栄
養改善 健康管理 認知症予防
領域 い 領域
背 要因 析 総合
的課題 出
各領域 目
文献検索 要素 要因
出 発
生 い 概 ～
％ う 設定
後 聞
わ い 目 作
各領域 目 設定理
考え方 い 次 通
運動機能低
領域 課題 背 原因 総合的課題
運動機 能 □ 当 支援カテ
う 転倒 や い状況
考
え
背
要 因
筋力や体力 落 い
段 生活 自 合 運動
入 い
運動 移動
日頃運動 い い い 定期的 運動 い い 運動 移動
段差 転 や い場所 あ い 転倒 い生活環境 作 い 運動 移動
自 載欄
ン
い 選 択 自 動的 右欄
支援 表示
○ 考え 背 要因 課題 あ 入 力 い
○ 意向や目標 支援計 等 入力 い い
護予防 ビ 支援計 書 基本
9
運動機能 護予防 最大 転倒 仮定 状況 惹起 要因
い 次 う 類
表 要因 素因 概要 解
筋力や体力 落 身体機能的要因
筋力 関節 動域 ン
能力 着目
日頃運動 い い 脳機能的要因
特 複数 時 処理 い
脳機能 着目
段 差 転 や い 場 所
あ
環境的要因
段差や傾斜 あ い 床 物 乱雑 置
い 状況 着目
閉 予防
う 閉 や い生活 う
考 え
背
要 因
筋力や体力 落 い
段 生活 自 合 運動
入 い
運動 移動
病気や気 症状 あ
外出 控え う
い 病気や症状 軽快 い 健康管理
行 い い 定期的 通え 場所 作 い 社会参加
外出 い 思わ い い 外出 回数 増や い 社会参加
自 載欄
閉 要因を次 う 分類 た
表 要因 素因 概要 解
筋力や体力 落
身体的要因
体力 疾患 害 脳卒中 転倒 骨
折
病 気 や 気 症 状 あ
外出 控え う
行 い 社会 環境要因
人的環境 家族 態 接 方 人仲
間
物理的環境 家屋構造 環境 気候風
土
外出 い 思わ い 心理的要因 活動意欲 害 容 性格
生活機能低
う 生活機能 起 や い生活 う
考 え
背
要 因
日中 家 中 過
い
い
段 生活 自 合 運動
入 い
運動 移動
家 難 い
い 何 ？
い
必要 支援 家
組 い
家庭生活
生活 乱 い い
起床や食 時間 決 規則正 い
生活 い
家庭生活
病気や気 症状 あ い 病気や症状 軽快 い 健康管理
10
生活機能低 表現さ 以前 様相 変わ を次 う 分類 た
表 要因 素因 概要 解
日 中 家 中 過 い
心身機能 体 精神 働
病気や気 症状 あ
家 難 い い
何 ？
活動
日常生活行灏 外出 家
職業 関 生活行灏全般
生活 乱 い 参加 家庭や社会 役割 果
生活機能 関 多岐 わ 次 灎 留意 自 載欄 活用
健康状態 病気 怪 痛 腰痛や関節痛
断力 確認 視力 新聞 字 通
聴力 通 会 能 転倒 間 転倒経験 無
失禁 不意 あ 物 噛 痛 無
い 環境因子 物的環境 人的環境 制 的環境
個人因子 齢 性 価値観
口腔 ア
う 食 飲 い う
考 え
背
要 因
虫歯 歯周疾患 あ い 歯科 診 い 健康管理
歯 い 入 歯 合わ い い
歯科 診 口腔 組
い
健康管理
や食 あ い
口 ッ 組 楽
い 食 い
健康管理
口 い 口腔 組 い 健康管理
歯 や 入 歯 手 入 い
い
い 口腔 組 い 健康管理
自 載欄
口腔 ア い 観点を持た い 状況を次 通 分類 た
表 要因 素因 概要 解
虫歯 歯周疾患 あ
咀嚼能力
歯 い 入 歯 合わ い
や食 あ
嚥 機能
口
歯や入 歯 手入 い い 口腔衛生
状況 見 場合 領域 う 予防 栄養改善や健康 管理 認知症予防
関連 考慮 自 載欄 活用
知覚や味覚 注意力や集中力
11 う 予防
う 気持 落 込 う 症状 あ う
考 え
背
要 因
病気や気 症状 あ い 病気や症状 軽快 い 健康管理
心配 あ い
解 決 向 相 談 や 支 援
い
健康管理
誰 い
い 交流 機会 持 い 社会参加
自 解決 糸口 い い
解 決 向 相 談 や 支 援
い
健康管理
自 載欄
う 予防 資 背 や要因 把握 分析を次 う 分類 た ，う 病 関 療対応 ， う 予防 着目 い
表 要因 素因 概要 解
病気や気 症状 あ 身体的要因
疲労 脳血管 害等 感 症 状腺
機能 害 ン ン 服薬等
心配 あ
個 要因 育歴 気質 耐性
自 解決 糸口 い
誰 い
環境要因
失体験 死 経 的 人間関係
家庭 内 不 和 ョン
ッ あ う 予防 当 場合 生活歴等や 要因 う
病 い 極性 害 疑わ 場合 速や 療対応 検討
栄養改善
う 栄養 起 や い食生活 う
考 え
背
要 因
病気 影響 い
自 合 食 知 実 践
い
健康管理
栄 養 ン 意 識 い
い 食食 い い
い
栄 養 ン 配 慮 食
い
健康管理
食欲 い 食 細い い
食欲 生活環境 運動 共 食
機会 作 い
社会参加
歯や口 問題 あ い
適 口 腔 い 食
い
健康管理
12
栄養改善 い 観点を持た い状況を次 通 分類 た
表 要因 素因 概要 解
食欲 い 食 細い
歯や口 問題 あ
質不足
ネ 不足
特 摂食行動 い 着目 摂 総
量 や栄養素 不足 不足 惹
起 い 原 因 要 因 い 考 慮
買物や調理 難 い 買い物や調理
準備 負担
摂食行動 関 要素 準
備 関 手段や習慣 能力 い 着
目
病気 影響 栄養
ン 意識 い い
食食 い い
食 量や栄養
ン 興味 関心
無い
摂食行動 い 着目 特
い 着目
健康管理 認知症予防
健康 思い
考 え
背
要 因
定期的 診(健康診断 含
い い
い 定期 診 健康管理
服薬管理 い い い 指示通 服薬 健康管理
良い睡眠 い い い 規則正 い生活 い 健康管理
排泄 あ い 排泄 ン い 健康管理
目 見え い 耳 遠
不自 あ
い 快適 生活 方法 知 い 健康管理
物忘 気 い 認知症予防 組 い 健康管理
自 載欄
健康管理 認知症予防 い 要素を次 通 分類 た
表 要因 素因 概要 解
定 期 的 診(健 康 診 断 含
い い
定期的 診や適正 服薬 必
要性 理解 実行 い
服薬管理 い い
良い睡眠 い い
適 正 生 活
ン
昼夜逆転や定時 食 本人
通常排泄 ン
排泄 あ
目 見え い 耳 遠 不
自 あ
目や耳
適正 管理 い
ネ 補聴器 適正利用等
物忘 気 Ｉ 観灎
期 認知症対策 履行
い
健康管理 い 領域 関連 強い 目 あ 当 目 ッ
13 護予防 ビ 支援計 書
総 合 的 課 題 対 本 人の 目 標
長 期
目 標
短 期
目 標
総 合 的 方 針： 生 活 不 活 発 病 の改 善 予 防の ポイント
目 標 つい の 支 援のポイント 支 援 内 容 本人 家族 事業 者 頻度 期間
□ 運 動 と 移 動
□運動機能を維 持 向 □筋力の維持 向
□行動範囲を広 □定期的 外 出
～ 行く 通う □杖やシ バ カ 等の福祉用 具を用い
□転倒予防 □バ 電車 を使用
□ □環境整備
□ 家 庭 生 活
□生活能力の維 持 向 □食事準備 調理 配膳 膳 片 付
□ 作業を増や □買い物 宅配 等含
□ よう 工夫を □掃除 掃除機 掃除 整理整頓
□ □洗濯 洗濯機 洗濯物 たた その他
□ 社 会 参 加
□外出の機会を持つ □交流の機会を持つ
□交流の機会を持つ □社会資源を活 用
□役割 活動を広 □ への参加
□ 健 康 管 理
□健康の保持増 □定期受診
□栄養状態の改 善 □定期健診
□規則正 い生活 ム □服薬管理
□口腔ケアを正 く行う □口腔ケア
□認知症予 防 □食事の管理
本 来 必 要 支 援 い その支 援 の 実 施 向 た方 針
本人 家族欄
支援内容 対 本人
組 場合 本人
家 族 担 当 場 合
家族 ○
業者欄
業 者 担 当
い 数字
入力
護予防 ビ
支援計 書 ビ
種 番号 対比
入 期間欄
期間 入力
目 標 実 現
必要 要素
運 動 移 動 家 庭 生
活 社会参加 健康管
理 領域
い
必 要 視 灎 い
ッ
目 標 対 支 援
ン 具体的 支援内
容 導 出 載
用 意 支 援 内 容 合
致 場合
ッ 入
合 致 支 援 内 容 い
場合 自 載欄 活用
具体的 支援内容
載
護予防 ン 様 現 社会資源や制 組 難 い場合や 本人
組 関 理解や優先 本来 必要 支援 い 支援 実施
向 方針 載
長期目標 遉 中間到遉灎や 長期目標 遉
積 重 い 本人 策定 健康管理や生活機能 向 生活
行灏 拡大 環境改善 目標 設定 場合 あ 得
護予防 ビ 支援計 書 出 課題 対処 想定
期間 経 時 見込 あ 姿や 望 い姿 う い い い
う状態像 本人 策定
ン 総括 利用者や家族 ン作 者 ビ 担当者 改善 予防 向 組
14 自立支援 向 た 護予防 ア ネ ント 視点
厚生労働省 護予防 日常生活支援 業 ン
概要
自立支援 向 護予防 ネ ン 要支援者等 い 生活機能 維持 改善
う ネ ン 通 本人 意欲 働 目標指向型
計 作 地域 社会参加 機会 増や 状態等 応 要支援者等自身 地域 支え手
目指 あ
課題分析
課題 析 目的 本人 望 生活 ＝ い 生活 目標 現状 生活 ＝ う
い い ッ い 課題 析 目 基 情報 収集 う
い い いう要因 析 生活機能 高 必要 維持 改善 課題 目標
明 あ
護予防 観点
護予防 観灎 維持向 行動変容 補完 考え
維持向 ： い い 維持 組 積極的 的
組 現状 活動性 向 能性 増大
例 運動 筋力向 自力 買い物や外出
ン 向 転倒 減少 外出機会 増え
軟体操 掃除 軟体操 入
行動変容：現 能力や環境 生活様式や活動範 維持
難 い場合 動作や方法 変更や 夫 価値観 変容 望 い生活
例 洗濯 腰 伸 濡 衣類 高い 持 難 い
背丈 い物 導入
掃除機 重 一人 掃除 ※ 導入
※軽い 掃除機 う 化学 ッ 代替品
雑巾 出来 ※ 導入
※ ッ 化学雑巾 ッ 化学雑巾 い 部屋履 等
雑巾 出来 ※
※絨毯 敷い 見
補 完：現 能力や環境 行動変容 生活 維持 困難 特 困難 部
補完 置 換え 代替 全体 完遂 見 い
例 洗濯 濡 衣類 重 安全 作業 い 代替
物 掃除機 困難 物 作業 手伝 う
物 作業 自 掃除機掛 手伝 う
買い物 選 支払い 自 家 運 困難
商店等 配遉 ビ 使う 行 持 運 等
必要 買い物 選 商店等 行 困難
買い物代行 ビ 等
護予防 本人 い 着目 能力 維持向
組
15
軽減 方策 本人 能力向 能 方策 あ 検討 難
い場合 方法や環境 変容 無理 方法 検討
単純 無理 近い将来 諦観 惹起 い場合や 自立 生活部
影響 あ 考え 場合 本人 向 心や自立心 自 心等 維持向
自 力 完遂 い 感 う 最 限 補完 行う 検討
行 い 対 支援 部 的補完 本人 自
喜 感 う 支援 行う 一連 作業 自 行う
出来 部 的 支援 あ 必要 い 実感い
肝要 考え
方法 最初 部 的 最 限 補完 導入 諦観 強い場合 効果 見
込 い や う 思え 程 行い 本人 能力 応
い 手法 妥当 思わ
以 各 目 い 解
運動 移動
当 目 観灎
運動機能 維持向
方法や行動様式 変更 結果 満足
灎 具体的
自 行 い場所 様々 手段 活用 移動 う
歩 走 昇降 様々交通 用い 移動 行え い う
自宅や屋外 歩行状況
交通機関 使 移動状況
運動習慣 無
転倒歴
確認 析
家庭生活
生活機能 維持向
夫 結果 得
補完 結果 得
類 行い 不足 補う
予防 観灎 生活 望 い 向 蓋然性 い
夫 余地 少 い 代 替性 弱い 総合的 断 動作研究 補完部 適
正化 必要最 限 補完的 ビ 導入 検討
具体的
家 買物 調理 掃除 選択 捨 や 居 経 管理 花木や ッ 世
い
日常 必要 品物 自 選 買う い
献立 考え 調理 い
16 社会参加
目 運動 移動 家庭生活 健康管理 あ 程 満足 う 傾向
や閉 傾向 い 対策 外出阻 害因子 排除 対応 講 十 条件
十 条件 い 多 整え 本人 動機 ョン 右 要素
多い 当 目 支援 い ン 状況確認や要望聴 段階や
ン作 通 本人 ン あ 共 能動性 高 夫 必要
本人 積極性 高 能動的 行動 選択
積極性 発揮 い場合 背中 選択
消極的選択 選択肢 い あ あえ 組
え 具体的
人々 交流 い
家族 近隣 人 人間関係 保 い う
や ン 活動 高齢者 や 会行 参加状況や家庭内や近隣 役割
無 内容程
家族や 人 心配 相談 応 状況
人 招い 訪問 い
家族や 人 手紙や電 交流 あ
や地域 家庭内 役割 あ
趣味や楽 あ い 状況
確認 析
健康管理
適正 ョン 観 灎 相談 時 相談
適正 運動 食 ン
生活 口腔
認知症予防 資 生活
排泄 ン 体調 維持含
目 耳
具体的
定期的 診 い 健診 い
薬 飲 忘 管理 い
清潔 整容 口腔
飲酒や 煙 習慣
食 や運動 休養 健康管理
食 水 摂 排泄 状況
食食 い 栄養 気 付 い
確認 析
そ 他
17 護予防 ビ 支援計 書
ビ 種 別 事 業 者
1
2
3
4
本 人 必 要 社 会 資 源 公 的 給 付 対 象 以 外の ビ
計 画 関 意
地域包 支援 ンタ 意見 記計 画 つい 意いた
成 月 日 氏 印
ビ 評 価 表
領 域 運動 機 能低 栄養 改 善 口腔 内ケア 閉 も 予 防 認知 症 予防 うつ予防 生活 機 能低
●月●日実 施
●月●日評 価
目 標 達 成 状 況 原 因(本 人 家 族の 意 見) 原 因(計 画 作 成 者の 評 価)
後の 方 針 総 合 的 方 針
地 域 包 支 援 ンタ 意 見
□プ ン
□プ ン変更
□終了
□ 護給付
□予防給付
□総合事業
□終了次 展 開 い
ッ
現計 後 い
ッ
本人 意欄
計 作 一 部委 包 括
意見 載
計 作 一部委 場合 意見 載
評 価 期 間 内 目 標
程 遉 い
具体的 入力
目標遉 不遉 原因
い 目標設定 妥
当性 含 利用者 家
族 認識 入力
目標遉 不遉 原因 い 利
用者 家族 意見 考慮 計 作
者 評価 入力
護予防 ビ 支援 計 書 置付 以外 社会資源や公的 給付対象以外 ビ
載
目標遉 状況や不遉 原因 後 方
針 い 専門的 観灎 踏 え 入力
目標 限 利用者 生活全体 対
後 支援 総合的 支援 方向性 い
専門的 観灎 入力
番号 護予防 ビ 支援計 書 置付 ビ 種 対応 番号
ッ ン 選択 護予防 ビ 支援計 書 業所
欄 載 当 欄 載
当 欄 基本 ッ 結果 表示
段 当 計 初期 行 表示 段 終期 ッ
18
以 各 目 い 解
ビ 種 ， 業者
護予防 ビ 支援計 書 業者 行う 置付 ビ 内容 い
ビ 種 載 ビ 種 ッ ン 選択
ビ 内容 対比 業者欄 ○ ビ 数字 入力 い
番号 対比 欄 ビ 種 載 右 業者 載
例
護予防 ビ 支援計 書
目標 い 支 援 イン ト 支援内 容 本人 家族 業者 頻度 期間 ☑運動 機能を 維持 向 ☑筋力 維持 向 ○ 月
☑ 作業 を増 や ☑掃除 掃除 機 掃 除 整理 整頓 ○ 月
☑洗濯 洗濯 機 選択 物 たた そ 他 ○ 月
☑健康 保持 増 ☑服薬 管理 ○ ○ 月 ６ 月
護予防 ビ 支援計 書
ビ 種 業者
通所 護 ○○ ビ
訪問 護 ○○ ョン
居宅療養管理指導 薬剤師 ○○調剤薬
本人 必要 社会資源，公的給付対象以外 ビ
段 ビ 種 ッ ン 選択 以外 ビ 載
計 関 意
地域包括支援 ン 意見 ：計 作 一部委 場合 意見 載
本人 意欄：本人 印 う
ビ 評価表
当 欄 基本 ッ 結果 表示
段 当 計 始期 行 自動表示
段 終期 ッ 結果 次 計 書 始期 表示
目標達成状況 達成 一部達成 未達成
評価期間内 目標 程 遉 い 具体的 入力
例 週 回 外出 近隣 民 交流 楽 一人 行 い
運動 対 意欲 向 い
原因 本人 家族 意見
目標遉 不遉 原因 い 目標設定 妥当性 含 利用者 家族 認識 入力
原因 計 作成者 評価
19 後 方針
目標遉 状況や不遉 原因 後 方針 い 専門的 観灎 踏 え 入力
例 体調 整え 重要 外出 運動 痛 軽減や 肢 筋力向
家族 再認識 う 毎週 いう 負担 い 減
目標設定 い
総合的 方針
目標 限 利用者 生活全体 対 後 支援 総合的 支援 方向性 い 専門的
観灎 入力
例 感 予防 行 い 後 活動範 拡大 い う支援 い
地域包 支援センタ 意見
計 作 一部委 場合 意見 載
プ ン プ ン変更 終了
現計 後 い 載
○ ン 選択 要件等
長期目標 遉 う少 現計 遉 見込 場合
計 期間 満 い場合 現目標 組 妥当 場合
要支援認定期間 兼 合い 調整期間 設 い 場合
長期目標 維持目標 あ 状態維持 最 望 い場合
通常 選択
○ ン変更 選択 要件等 通常 選択
ビ 変更 基本的 新 目標 設定 変更
現計 目標遉 終了 い 未遉 終了 現計 終了 場合
目標遉 終了 目標未遉 終了 あ 目標 立 組 場合
○終了
現枠組 組 修了 場合
予防給付 護給付 移行 総合 ビ 業 予防給付 移行 終了 等
護給付，予防給付，総合 業 終了
次 展開 い ッ
○ 護給付
予防給付 護給付 移行 総合 ビ 業 護給付 移行 場合
○予防給付
総合 ビ 業 予防給付 移行 場合
○総合 業
予防給付 総合 ビ 業 移行 場合
○終了
死亡 転居 施策等 移行 場合
そ 他
週間予定表 表
経過 録 表
担当者会議 要灎 表 表
以 従前 使用
20
表 初 回 紹 認 定 済 申 請 中 要 支 援1 要 支 援 地 域 支 援 護 予 防 ビ 支援 計 表
利 用 者 様
認 定 日 日 認 定 効 期 間 日 ～ 日
計 作 成者 氏
委 場合 ：
担 当 地 域包 支援 セ ンタ 計 作 成 業 者
業 所 び 所在 地 連 絡 先
計 作 成 変 更 日 日 初回 作 成日 日
目標 生活
日 間 た
総 合 的 方 針 生 活 不 活 発化 改善
予 防 イ ント
地 域 包 支 援セ ン タ 入欄 利 用 者 入 欄 担 当 地 域包 支援
セ ン タ
称 確認印 日
氏 印
意見
表 護 予 防 ビ 支 援 計 表
利 用 者 様 計 作 成 変 更 日 日
健 康 状 態 い ： 主 治 意 見 書 生 活 機 能 評 価 等 を 踏 え た 留 意 点
必 要 業 プロ
運動 器 栄養 改 善 口腔 機 能 閉 物忘 う 予 防
現在 状況 本人 家族 意欲 意向
背 原因 総合的 課題 課題 対 目標 具体策 提案
具体策 い 本人 家族 意向 運動 移動 い □ □ 無
日常生 活 家 庭生 活 い
□ □ 無
社会参 加 対 人関 係 ﾐ ﾆ ｰｼ ﾝ い
□ □ 無
健康管 理 い □ □ 無
そ 他 項 い □ □ 無
表 護 予 防 ビ 支 援 計 表
※ 予防給 付 対象 ビ 又 次予防 業 場 合 ○を 本来 行うべ 支 援 実施 い場 合：当 面 方針
Ｆ表
目標 評価期 間 目標達 成状況
目標 達成 未達成
目標達 成状況 対 評価
後 方針 本人 家族 意見 計 作 成者 評価
総合的 方針 地域包 支援 セン タ 意見
□ プ ン □ プ ン変 更 □ 終 了
□ 護給付 □ 予 防給付 □ 次予防 業 □ 一 次予防 業 □ 終 了 目標
目標 い 支援 イン ト
具体的 支援 内 容 ※
ビ 種
ビ 提供 者 業 所
頻度 期間 本人
家族 地域 支援者 等
護保 険 地域支 援 市 村
21
護 予 防 ビ 支 援 計 書
☑ 初 回 □
利用者 様 ☑ 要支 援 □ 要 支援 認定日 日
認定期 間 日～ 日 計 実 施期間 日～ 日 計 作 成者指 □ 認 定申請 中 □ 予 防給付 ☑ 総 合 業
※委 場合 ：計 作 成 業 者 業 所 び所 在地 連絡 先 計 作 成 変 更 日 初回 作成日 ：
担当地 域包 支援 セン タ
アセ ント 領域 現 在 状 況 実施日
支援を 必要 領域
本人 家族 意向 意欲
評価 運動 移動
階段を 手 や壁 を たわ 昇 い いいえ 運動機 能低 家庭生 活
日用品 買い 物を い いいえ 生活機 能低 社会参 加
人 家を訪 い いいえ 閉 予 防 健康管 理
半 前 比べ 固 い 食 べ くく た い 口腔 ア
健康状 態 い 現 病歴 既 往歴 主治 意見 書 健診結 果 観察 結果等 を踏 え た留意 点 等を 載
護 予 防 ビ 支 援 計 書
領 域 課題 背 原因 総 合 的 課題
運 動 機 能低 □該当 支援カ テ
う 転倒 や い 状況 考
え 背
要 因
筋力や 体力 落ち た い 段 生活 自分 合 た運 動 を取 入 た い 運動 移動 日頃運 動 い い い 定期的 運動 を たい ， た い 運動 移動 段差 転び や い場 所 あ い 転倒 い生 活環 境 作 た い 運動 移動
自由 載欄
護 予 防 ビ 支 援 計 書
総 合 的 課題 対 本人 目標 長期目 標
短期目 標
総 合 的 方 針 ：生 活 不活 発 病 改 善 予防 イ ン ト
目 標 い 支 援 イ ント 支 援 内 容 本 人 家 族 業 者 頻 度 期 間 □
運 動 移 動
□運動 機能を 維持 向 □筋力 維持 向 □行動 範囲を 広 □定期 的 外 出
行 く 通
う
□杖や バ カ 等 福祉 用 具を用 い
□転倒 予防 □バ 電車 を使 用
本 来 必 要 支 援 い そ 支援 実施 向 た 方針
護 予 防 ビ 支 援 計 書
ビ 種 業 者
本 人 必要 社 会資 源 公的 給 付 対象 以 外 ビ
地域包 支援 セン タ 意見 計 い 意いた
成 日 氏 印
ビ 評 価表
領域 運動機 能低 栄養改 善 口腔 ア 閉 認知症 予防 う 予 防 生活機 能低 ● ● 日実施
● ● 日実施
目 標 達 成状 況 達 成 一 部 達成 未 達 成 原 因(本 人 家 族 意 見) 原 因(計 作成 者 評 価)
後 方針 総 合 的 方 針
地 域 包 支 援 セン タ 意 見
□プ ン □プ ン変更 □終了
□ 護 給付 □予防 給付 □総合 業 □終了
28 10 使用 ン
