－看護師の主観的判断が影響するフローチャート選択項目に焦点を当てて－

第Ｖ群１６席

当院ＩＣＵ抑制基準フローチャートの見直し

－看護師の主観的判断が影響するフローチャート選択項目に焦点を当てて－

集中治療部○南堀直之平真紀子栗原早苗田中三千代 Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＩＣＵ抑制基準看護師の主観的判断

はじめに

当院集中治療部（以下ICU）では、継続的な抑 制を行うことは少なく、夜間せん妄時など一時的 な抑制を実施する場面が多い。そのため、カンフ ァレンス時には抑制が必要ではない状況になって いることが多い。そのため抑制実施の判断は、担 当看護師に大きく課せられ統一した判断での抑制 は行われていなかった。さらに昨年度、研究者が Ｐ－ｍＳＨＥＬＬモデルを用いてカニューレ等抜去に おける要因分析を行った結果から「抑制基準の作 成と活用」が課題として明らかとなった。

そこで田上')や青山2)が作成した抑制基準フロ ーチャートを参考にし、かつ研究で明らかとなっ た要因を加え、当院ICUの特徴を踏まえた抑制基 準フローチャート（以下当院ＩＣＵ抑制基準とする 図ｌ）を作成した。しかし、当院ICU抑制基準の 導入後もカニューレ等抜去インシデントは発生し ている。そのため、当院ICU抑制基準の見直しが 必要であると考えた。

抑制基準の見直しに関する研究では、導入前後

の看護師の意識変化3)や、自己抜去件数の変化4)、

適切な抑制の有無5)を見た報告は数多くされてい る。しかし抑制基準の活用時に、看護師の主観的 判断が影響するフローチャート選択項目に焦点を 当て見直しの検討を行った報告は少ない。抑制基 準は客観的に、統一された判断で行われるもので はあるが、項目を選択するプロセスに看護師の判 断が影響するとも報告されている6)。

そこで､当院ICUの抑制基準において看護師の 判断が影響するものは何か、その要因を明らかに することで当院ＩＣＵ抑制基準フローチャートの 課題を明確化する必要であると考えた。

１．目的

ＩＣＵ抑制基準活用時に、看護師の主観的判断が 影響するフローチャート選択項目に焦点を当て、

ICU抑制基準の見直しを行い、課題を明らかにす る。

Ⅱ研究方法 1.対象および期間

１)対象:金沢大学附属病院集中治療部(ICU)入 室中の全患者に用いた当院ＩＣＵ抑制基準の 記録２８４件

２)期間:2008年７月～８月 2.データ収集方法

１)ICU抑制基準：田上7)や青山８)らが作成した 抑制基準及び当院ＩＣＵの特徴を踏まえた抑 制基準である。５Ｓｔｅｐからなり、患者属性、

ルートの有無、問題行動周囲の環境から主に 構成されており、抑制の有無に関わらず各勤 務帯に担当看護師がＩＯＵ抑制基準記録用紙

に記入する。

２）データ収集項目

(1)担当看護師が使用した､ICU抑制基準記録 用紙における選択項目と抑制実施の有無 (2)ICU抑制基準を使用し判断を行った看護

師の経験年数およびICU経験年数 3.分析方法

ＩＣＵ抑制基準に基づいて記録されたデータ ２８４件の中で、看護師の主観的判断が必要であ る３rdStep（患者の問題行動）６項目の判定の 有無を従属変数､看護師経験年数及びICU経験 年数を独立変数としクロス集計およびｘ２検定

を行った。

統計にはMicrosoftExcel2003fbrWindows を用いた。

用語の定義

抑制：抑制帯やミトン型抑制器具を用いた、身体

拘束を抑制とする

主観的判断：個人のものの見方、価値観によって なされる判断とする

Ⅲ、倫理的配慮

ＩＯＵ看護師に対し、看護師の判断の是非を個人 的に問うものではないこと、及び情報は研究者間 のみで共有し研究以外の目的で使用しないことを 書面を用いて説明し、同意書への署名にて同意を．

得た。

－６１－

金沢大学附属病院集中治療部抑制基準フローチャート

図１当院ICU抑制基準

金沢大学附風痛院ICU抑$､：Ｉ単フローチャート記録シート 塁五座一⑩

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図２当院IOU抑制基準記録用紙

－６２－

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Ⅳ、結果 1.看護師の属性

ＩＣＵ看護師２３名(男性３名、女性２０名)の看護師 経験年数の平均は７８±5.2年であった。ＩＣＵ（他病 院のICU経験を含む)の経験年数は3.5±3.0年であ

った(表１)。

3.看護師属性とICU抑制基準（3rdStep）との関連

(表3）

看護師の経験年数では「５年以上と５年未満」で X2検定を行ったところ、各項目とも有意な差は認め

られなかった。

またICUの経験年数「５年未満と５年以上」で X2検定を行った。【その他(便意や痔痛を訴える)】の 項目においてｘ２値＝5.00Ｐ=００３自由度１

（p<0.05）で有意差が認められた。

さらに「１年未満と５年以上」においては、【ルー ト類の違和感を訴える】でＸ２値=5.14Ｐ=０．０２自 由度１（p<005)、【その他(便意や痔痛を訴える)】で X２値=6.89Ｐ=０００９自由度１（p<0.01）の２つ の項目でそれぞれ有意差を認めた。それ以外の項目 で有意差は認められなかった。

但し、ＩＣＵ経験年数「１年未満と５年以上」の【ル ート類の違和感を訴える】【その他(便意や痔痛を訴 える)】の検定ではデータ数が少ないためYbLtesの補 正を行い、求めたｘ２値およびＰ値は補正値である。

表１看護師の属性

性別人数看護師経験年数ICU経験年数

男性３

￣

女性２０ 7.8±52年3.5±3.0年

､=2３

2.患者の属性

１８tStepより脳疾患、精神疾患、認知症など の既往がある患者は全体の９０件（31.7％）、

JapanComaScalel～100が189件(66.5%)、６５歳以 上の高齢者は163件(57.4％)であった（表２)。

表２患者の属性(lstStepより）

4.抑制施行の有無

全記録２８４件のうち、抑制基準に沿っ われていたのは103件(36.3％)であった。

１国疾患･精神疾患

璽知症などの肝＊ 抑制基準に沿って抑制が行

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ＩＨ【、『

65歳以上の高齢者 163(574）

､=284

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表Ｓ看護師の属性と３ｒｄＳＴＥＰの判断との関係 二匡塑iHP上肢.下肢６

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－６３－

Ｖ・考察

今回の結果より、看護師属性とＩＯＵ抑制基準の項 目との関連において、看護師の経験年数ではなく、

ICUの経験年数で【ルート類の違和感を訴える】､【そ の他(便意や痔痛を訴える)】の項目において有意差が 認められた。

ＩＣＵ等のクリティカル領域ではその他の領域に比 べ、挿入されているライン・カテーテル類も多く自 己抜去に至る割合が大きい。中山らは「患者のライ ン類の自己抜去の経験が抑制の判断に大きく影響し ている」９)と報告しているように、ＩＣＵを経験して いる看護師は過去の自己抜去の経験事例に基づき、

患者の問題行動を判断しているものと考えられる。

さらに中尾らは「行動の予測をするのは様々な情報 を総合的に判断した予測能力の高い看護師に身につ いた能力である」’0)と報告しており、この超急性期 患者に起こりうる危険を予測する能力もまたICUの 経験が影響していると考えられる。そのため、ＩＣＵ 経験の長い看護師は【ルート類の違和感を訴える】

という患者の行動を敏感に認知し、自己抜去など危 険行動を予測していたと考えられる。また【その他 (便意や痔痛を訴える)】の項目において、ＩＯＵ経験 で有意差が認められたのもまた、些細な患者の変化 を敏感に感じ取り、様々なアセスメントを行う危険 予測能力が影響していたといえる。そのため病棟全 体で危険予測能力を訓練する重要性が示唆された。

一方、ＩＣＵ経験により【ルート類の違和感を訴え る】､【その他(便意や痔痛を訴える)】の項目に有意差 が生じたことは、選択するプロセスで主観的判断が 影響していたといえる。特に、【その他(便意や痔痛 を訴える)】の項目では、内容が抽象的であり、主観 的判断が大きく影響しているため、この項目におい ての改善が必要であると示唆された。

今回の研究では、データ収集期間が短くカニュー レ等抜去との関連は明らかにできなかったが、主観 的判断が影響する項目が明らかとなった。今後はこ の項目内容の検討、及びデータ数を増やしカニュー レ等抜去の有無と項目との関連等、抑制基準の見直 しを行う必要がある。

Ⅵ、結論

１．ＩＣＵ経験年数の差により、ＩＯＵ抑制基準の（主 観的）判断項目に差が見られた。

２．ＩＣＵ経験年数が危険予測能力に影響していると 考えられ、その訓練の必要性が示唆された③ ３．ＩＣＵ抑制基準における３ｒｄＳｔｅｐの【その他(便

意や痔痛を訴える)】の項目において最も主観的 判断が影響しており、見直しが課題である。

引用文献

1)田上しのぶ：アセスメントに基づく抑制ガイド ラインへの試み倫理時代の抑制看護技 術,47(9),31-35,2001

2)青山絹代：ＩＣＵの抑制基準とその使用方法 看護技術,51(1),49-53,2005

3)涜田深知他：身体拘束に対する看護師の意識の 変化身体拘束マニュアルを作成して第３４回 日本看護学会論文集成人看護Ｉ，p24.262003 4)渡辺仁美他：ＩＣＵ患者の個別感覚知覚（ISP）

行動分類に基づいた自己抜去危険度スコアの作 成日本集中治療医学会誌,6(4),p3611999 5)松尾美晴他：ＩＣＵにおける抑制適正化への取り

組み抑制ガイドラインを作成して岐阜市民病 院年報,27,pl5-182007

6)前掲5）

7)前掲1）

8)前掲2）

9)中山恵子他：集中治療室における「抑制」に関 する調査研究「抑制」の判断に影響する要因に ついて第３４回日本看護学会論文集成人看護

Ｉ，p292003

10)中尾陽子他：手術後せん妄についての看護師の 予測能力第３５回日本看護学会論文集成人着 護1,1

11)前掲3）

,p44-462004

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