修士学位論文

別 紙 様 式1(修 士 申請 者 用)

修 士 学 位 論 文

論 文 題 名

(注:学 位 論 文 題 名 が 英 語 の 場 合 は 和 訳 を つ け る こ と。)

非 特 異 的腰 痛 と坐 骨神 経 滑走性 低 下 との 関連 性

(西暦)2019年7月4日 提 出

首 都 大 学 東京 大学 院

人 間健 康 科 学研 究 科 博 士 前期 課 程 人 間健 康 科 学 専攻 理学 療 法 科 学域 学 修番 号:17895610

氏 名:鈴 木 幸宏

(指 導 教員 名:宇 佐 英 幸 准 教授)

要 旨

非 特 異 的 腰 痛 患 者 の 坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 につ い て,そ の 有 無,可 動 性 や 疹 痛,日 常 の 生 活 行 動 との 関 係,ス ラ ン プ テ ス トで の 鑑 別 の 可 否 につ い て 検 証 す る こ と を 目的 と し た.非 特 異 的 腰 痛 患 者 をス ラ ン プ テ ス トで 陰 性 群 と陽 性 群 に分 類 し,健 常 群 を加 え た3群 間 で坐 骨 神 経 滑 走 距 離 を 比 較 した.さ ら に,非 特 異 的 腰 痛 患 者 の 坐 骨 神 経 滑 走 距 離 と可 動 性 や 疹 痛,日 常 の 生 活 行 動 の各 指 標 との 相 関 を検 証 した.坐 骨 神 経 滑 走 距 離 に は,健 常 群 と陽 性 群 との 間 に有 意 差 を認 め た が,陰 性 群 と陽 性 群 と の間 に有 意 差 は認 め ず,Finger‑floordistance,Roland‑MorrisDisabilityΩuestionnaire,体 幹 屈 曲 ・足 関 節 背 屈 可 動 域 と相 関 が あ っ た.非 特 異 的 腰 痛 患 者 に も坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 が み られ る場 合 が あ り,可 動 性 や 日常 の 生 活 行 動 との 関 係 が 示 唆 され た.し か し,ス ラ ン プ テ ス トで の鑑 別 の可 否 につ い て は 言 及 で き な か っ た.

キ ー ワー ド

非 特 異 的 腰 痛,坐 骨 神 経,神 経 滑 走 性 低 下,ス ラ ン プ テ ス ト,神 経 モ ビ ラ イゼ ー シ ョ ン

は じ め に

腰 痛 は,生 涯 で 成 人 の 約80%が 経 験 す る と い わ れ て い る 一 般 的 な 病 態 で あ るb.そ の 中 で,器 質 的 原 因 が 特 定 で き な い 非 特 異 的 腰 痛(NonspecificLowBackPain:以 下,NLBP)が 約80〜9096を 占 め て い る と さ れ て い る2).NLBPは6週 間 以 内 に 治 癒 す る と さ れ る が,再 発 率 は 約60%で あ り全 体 の5%が 慢 性 化 す る3).NLBPは 慢 性 化 す る と 難 治 性 に な りや す く,社 会 的 損 失 の 一 員 と な っ て い る2).

NLBPに 対 し て 様 々 な 原 因 が 考 え ら れ る 中 で,神 経 系 も 関 与 す る と 考 え ら れ て い る.Buttlerら は,神 経 系 と メ カ ニ カ ル イ ン タ ー フ ェ ー ス(神 経 系 に 隣 接 す る 組 織 あ る い は 物 質)内 で の 滑 走 性 が 障 害 さ れ て 疹 痛 や 機 能 障 害 を 引 き 起 こ す と 述 べ て い る4).

神 経 系 に 対 す る 治 療 と して,神 経 モ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン が 提 唱 さ れ て い る4).神 経 モ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン と は,神 経 系 自 体 の 伸 張 性 ・滑 走 性 の 改 善 や,メ カ ニ カ ル イ ン タ ー フ ェ ー ス と 神 経 系 と の 可 動 性 ・滑 走 性 の 改 善 を 目 的 とす る も の で あ る.神 経 の 滑 走 性 ・神 経 の 癒 着 ・神 経 へ の 血 流 ・軸 索 流 動 の 改 善 が 図 れ る と 考 え ら れ て い る4'8).先 行 研 究 を み る と,NLBP患 者 に 対 す る ス ラ ン プ ス ト レ ッ チ と坐 骨 神 経 の セ ル フ ニ ュ ー ロ ダ イ ナ ミ ク ス テ ク ニ ッ ク は 疹 痛 と機 能 障 害 に 対 し て 効 果 的 で あ っ た9・10)など ,神 経 モ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン に 対 し て 肯 定 的 な 報 告 が あ る.そ の 一 方 で,下 肢 痛 の あ る 患 者 に 対 し て,神 経 モ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン と ハ ム ス ト リ ン グ の ス ト レ ッ チ に 有 意 な 差 は み ら れ な か っ た11),NLBP患 者 に 対 し て セ ル フ 神 経 モ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン と セ ル フ ス タ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン 行 っ た が 有 意 な 差 は な か っ た12)な ど と い っ た 否 定 的 な 報 告 も あ る.2つ の シ ス テ マ テ ィ ッ ク レ ビ ュ ー で は,質 ・量 と も に 有 用 な 研 究 が 欠 け て お り,現 在 の と こ ろ 神 経 モ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン に 対 す る エ ビ デ ン ス は な い と さ れ て い る13・14).

こ の よ う に,神 経 モ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン の 治 療 効 果 に 関 し て は 統 一 さ れ た 見 解 は 得 ら れ て い な い.そ の 原 因 の 一 つ と し て,対 象 の 選 別 方 法 が あ げ ら れ て い る13・14).先 行 研 究 で は,疹 痛 部 位 ・症 状 ・診 断 名 な ど に よ り対 象 が 選 別 さ れ て い る.し か し こ の 方 法 で は,対 象 の 中 に 坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 を 呈 し て い な い 患 者, す な わ ち 本 来 神 経 モ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン が 適 用 で な い 対 象 が 含 ま れ て い る 可 能 性 が あ る.臨 床 に お い て も 坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 が 明 確 で な い 状 態 で 神 経 モ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン を 適 用 す る た め,治 療 効 果 が 一 定 し な い 可 能 性 が あ る.そ の た め,NLBP患 者 に 対 し て 神 経 モ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン を 適 用 す る 上 で,坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 の 有 無 の 鑑 別 が 重 要 で あ る と考 え る.

そ こ でMaitlandら は,神 経 系 の 問 題 に 関 す る 検 査 と し て,Thestraightlegraise(以 下,SLR)や ス ラ

ン プ テ ス ト な ど の 神 経 動 的 検 査(neurodynamictest)を 報 告 し て い る15).CoPPierersら は,ス ラ ン プ テ ス ト は 神 経 因 性 以 外 の 疹 痛 で は 陰 性 を 示 す た め,神 経 学 的 障 害 を 特 異 的 に 評 価 で き る 可 能 性 が あ る と述 べ て い る16) .UrbanLMら は,下 肢 の 神 経 因 性 疹 痛 に 対 す る ス ラ ン プ テ ス トの 高 い 感 度(0.91)と,特 異 度(0.70)を 報 告 して お り,そ の 有 用 性 を 示 唆 し て い る17).さ ら に 前 述 のCoppierersら は ス ラ ン プ テ ス ト 時 に 坐 骨 神 経 は17.0±5.2mmS)滑 走 す る と 報 告 し て い る.そ の た め,ス ラ ン プ テ ス トは 神 経 の 滑 走 性 低 下

を 評 価 し て い る 可 能 性 が あ る.し か し,ス ラ ン プ テ ス ト に よ っ てNLBP患 者 の 神 経 滑 走 性 低 下 の 有 無 を 確 認 し た 先 行 研 究 は 見 当 た ら な い.そ も そ もNLBP患 者 が 坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 を 呈 し て い る か は 明 ら か

に な っ て い な い 上 に,坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 が 疹 痛 や 機 能 に 及 ぼ す 影 響 も 明 ら か に な っ て い な い.

そ こ で 本 研 究 の 目 的 は,NLBP患 者 の 坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 の 有 無 及 び ス ラ ン プ テ ス トで の 鑑 別 の 可 否, お よ び 坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 と 疹 痛 ・機 能 と の 関 係 を 明 ら か に す る こ と 目 的 と し た.

対 象 お よ び方 法 1.対 象

対 象 の選 択 基 準 は,30〜40代 のNLBP患 者 で,発 症 よ り12週 以 上 経 過 した 者 と した.除 外 基 準 は, SLRの 角 度 が45度 以 下 の 者,RedFlag陽 性(腫 瘍,炎 症,骨 折 な どの 重 篤 な 脊 柱 疾 患 が 疑 わ れ る)の 者, 坐 骨 神 経 動 態 を超 音 波 画 像 で 追 跡 で き な い 場 合 と した.こ れ らの 基 準 を 満 た す41名 をNLBP群 と し,後 述 す る ス ラ ン プ テ ス トの 結 果 に よ り陰 性 群 と陽 性 群 の2群 に分 類 した.ま た,健 常 者20名 を対 象 と して コ ン トロー ル 群 と な る健 常 群 を 設 定 した.

本 研 究 は,首 都 大 学 東 京 荒 川 キ ャ ンパ ス研 究 安 全 倫 理 審 査 委 員 会 の 承 認(承 認 番 号:18057)を 得 て 実 施 した.「 ヘ ル シ ン キ宣 言 」 お よ び 「人 を対 象 とす る 医 学 系 研 究 に関 す る倫 理 指 針 」 に基 づ き,す べ て の 研 究 対 象 者 に研 究 の 主 旨 お よび リ ス ク,超 音 波 に 関 す る説 明 を,文 書 を用 い て 口頭 に て 十 分 に行 っ た後 に,書 面 に よ る同 意 を得 た 上 で 実 施 した.

2.方 法

2.1.基 本 属 性

性 別,年 齢,身 長,体 重 に つ い て,測 定 ま た は 質 問 紙 を 用 い て 研 究 対 象 者 本 人 よ り回 答 を 得 た.疹 痛 部 位 ・強 度,Roland‑MorrisDisabilityQuestionnaire(以 下,RDΩ)に つ い て は,陰 性 群 と 陽 性 群 を 対 象 と し て 質 問 紙 を 用 い て 研 究 対 象 者 本 人 よ り回 答 を 得 た.疹 痛 部 位 の 聴 取 に は ボ デ ィ ー チ ャ ー ト を 使 用 し, 疹 痛 強 度 に 関 し て はNumericalRatingScale(以 下,NRS)を 使 用 し た.RDQは,患 者 自 身 が 直 接 回 答 す るPatientreportedOutomes(PRO)指 標 と し て 位 置 づ け ら れ,腰 痛 に よ っ て 日 常 生 活 が 障 害 さ れ る 程 度 を 図 っ て い る 尺 度 で あ る.「 立 つ 」,「 歩 く」,「服 を 着 る 」,「仕 事 を す る 」 な ど の 日 常 の 生 活 行 動 が 腰 痛 の た め 障 害 さ れ る か 否 か 尋 ね る24項 目 に,「 は い 」,「 い い え 」 で 回 答 し て も ら い,「 は い 」 と 回 答 し た 項 目 の 数 を加 算 し て 得 点 を 算 出 す る.繰 り返 し測 定 し た 際 の 再 現 性 を 表 す 係 数 は0.92,内 的 整 合 性 信 頼 性 を 表 す ク ロ ン バ ッ ク の α係 数 はO.85で あ る18).

2.2.神 経 動 的 検 査

陰 性 群 と 陽 性 群 を 対 象 と し てSLRtest,Slumptestを 実 施 し た.

SLRtestの 肢 位 は 枕 を 使 用 し な い 仰 臥 位 と し た.検 者 の 一 方 の 手 を 対 象 者 の 検 査 側 下 腿 遠 位 部 の 後 面,

他 方 の 手 を 対 象 者 の 検 査 側 膝 関 節 前 面 にお き,検 査 側 の 膝 関 節 が 屈 曲 しな い よ うに他 動 的 に 検 査 側 の 股 関 節 を屈 曲 させ た.主 訴 と な る症 状 が 再 現 され る場 合 を陽 性 と した4>.

Slumptestは,① ベ ッ ドに 深 く腰 を掛 け る端 座 位 に な り,手 を後 ろ に組 む,② 頸 椎 を 中 間 位 ・仙 骨 を垂 直 位 に保 持 し,胸 ・腰 椎 を 屈 曲 させ る,③ 脊 柱 屈 曲 保 持 の ま ま,顎 を胸 部 に近 づ け る よ うに して 頸 椎 を屈 曲 させ る,④ 膝 関 節 を 自動 伸 展 す る,⑤ 足 関 節 自動 背 屈 を す る,⑥ 頸 椎 を ゆ っ く り と伸 展 す る,の 順 序 で 操 作 を 実 施 した.主 訴 とな る症 状 が 再 現 さ れ,頸 椎 の 伸 展 に よ り症 状 が軽 減 す る場 合 を 陽 性 と した4).

2.3.可 動 性 検 査

可 動 性 検 査 と し て,デ ジ タ ル 水 平 器(DI100M:AKATSUKI社)を 用 い て 体 幹 屈 曲 ・伸 展,頸 椎 屈 曲 伸 展,SLRの 角 度 を 測 定 し た.東 大 式 角 度 計(ゴ ニ オ メ ー タ ー)を 用 い て 足 関 節 背 屈 ・底 屈 の 角 度 を 測 定

し た.メ ジ ャ ー を 用 い てFinger‑floordistance(以 下,FFD)を 測 定 し た.

2.4.坐 骨 神 経 滑 走 距 離 の 測 定 1)坐 骨 神 経 滑 走 動 態 の 撮 像

測 定 肢 位 はmodifiedpassivestraightlegraisetest19)の 肢 位 と し た.対 象 者 を ベ ッ ド上 側 臥 位 に.し,体 幹 中 間 位,足 関 節 底 背 屈0.,股 関 節30。 ま た は45。 屈 曲 位 で 自 作 の 装 置 に よ り固 定 した.股 関 節30。, 45。 屈 曲 位 そ れ ぞ れ に お い て,膝 関 節 を90。 屈 曲 位 か ら 最 大 伸 展 位 ま で の 膝 関 節 伸 展 運 動 を 他 動 的 に 行

い,そ の 時 の 坐 骨 神 経 の 滑 走 動 態 を 撮 像 し た(図1).

坐 骨 神 経 滑 走 動 態 の 撮 像 に は,超 音 波 画 像 診 断 装 置(UF‑760AG:フ ク ダ 電 子 株 式 会 社)を 使 用 し た.

8MHz,40㎜ の プ ロ ー ブ を 用 い て 撮 像 し た.

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図1.modifiedpassivestraightlegraisetestに よ る 坐 骨 神 経 の 動 画 撮 影

プ ロ ー ブ を 大 腿 後 面 中 央 部(坐 骨 結 節 と膝 窩 を結 ん だ線 の 中 点)付 近 に,大 腿 長 軸 に直 交 す る よ うに 当

て,坐 骨 神 経 の 横 断 画 像 を撮 像 し,坐 骨 神 経 の位 置 を 確 認 した.横 断 面 の動 き が 生 じて しま う と長 軸 方 向

で 坐 骨 神 経 を捉 え た 場 合,滑 走 中 に画 面 か ら坐 骨 神 経 を 捉 え られ な くな っ て し ま うた め,他 動 的 に膝 関

節 の 屈 伸 を繰 り返 しな が ら,プ ロ ー ブ を大 腿 の長 軸 方 向 に移 動 させ て,坐 骨 神 経 の 大 腿 内 外 側 方 向 の動

きが 最 小 と な る位 置 を 同定 して 測 定 部 位 と した.そ の 測 定 部 位 に て プ ロー ブ を90。 回転 させ,坐 骨 神 経

の 縦 断 画 像 を確 認 後,前 述 した 他 動 的 膝 関 節 伸 展 運 動 を ゆ っ く り と実 施 し,そ の時 の 坐 骨 神 経 滑 走 動 態

を動 画 に て 撮 像 した.撮 像 は 各 股 関 節 肢 位 にて3回 実 施 した19).

2)動 画 解 析

す べ て の 動 画 を,Dilleyら が 開 発 し た 「MotionTracking(ver.2018,1.0)」 に 取 り込 み,坐 骨 神 経 滑 走 距 離 を 計 測 し た.

「MotionTracking(ver.2018,1.0)」 は,Matlab(MathworksInc,Natick,MS)を 使 用 し て,frame‑by‑

framecrosscorrelationの 理 論 の 元 に 開 発 さ れ た 神 経 滑 走 距 離 を 自 動 計 測 す る ソ フ トで あ る20).取 り込 ん だ 動 画 上 で,他 動 的 膝 関 節 伸 展 運 動 開 始 前 の 坐 骨 神 経 内 に 関 心 領 域(regionsofinterest:ROI)を 互 い に 重 な り合 う よ う に3領 域 を 設 定 す る と,そ れ ぞ れ の 関 心 領 域 の 輝 度 の パ タ ー ン が 自 動 解 析 さ れ る.そ れ ぞ れ の 領 域 に つ い て,最 も 輝 度 の 相 関 が 高 い 領 域 が 動 画 上 で 自 動 追 跡 さ れ,坐 骨 神 経 滑 走 距 離 が 計 測 さ れ る.Coletteら は,こ の 方 法 の 検 者 内 信 頼 性 は0.92,誤 差 は1mm以 内 と報 告 し て い る19).

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図2.MotionTracking(ver.2018,1.0)に よ る 神 経 滑 走 距 離 の 測 定

3.統 計 解 析

性 別,年 齢,身 長,体 重 に 関 して は,一 元 配 置 分 散 分 析 と カ イ ニ 乗 検 定 を用 い て,健 常 群,陰 性 群,陽 性 群 の3群 間 で比 較 した.NRS,RDQ,疹 痛 部 位,SLRtest,ス ラ ン プ テ ス トに関 して は,Mann‑whitney 検 定 とカ イニ 乗 検 定 を用 い て,陰 性 群 と陽 性 群 の2群 問 で 比 較 した.

可 動 性 検 査 に関 して は,足 関 節 背 屈 以 外 の 各 項 目 に関 して は,一 元 配 置 分 散 分 析 な らび にTukeyの 多 重 比 較 法 を用 い て,健 常 群,陰 性 群,陽 性 群 の3群 間 で 比 較 した.足 関 節 背 屈 に 関 して は,Kruskal‑Wallis 検 定 な らび にBonfferoni法 の 多 重 比 較 法 を用 い て 比 較 した.

次 に坐 骨 神 経 滑 走 距 離 に 関 して は;股 関 節 角 度(30。 屈 曲 位 と45。 屈 曲 位)と 群(健 常 群 ・陰 性 群 ・ 陽 性 群)を2要 因 とす る分 割 プ ロ ッ トデ ザ イ ン に よ る分 散 分 析 な らび にTukeyの 多重 比 較 法 を用 い て 比 較 した.

最 後 に,坐 骨 神 経 滑 走 距 離 と属 性 ・機 能 との 関 連 度 を み る た め に,坐 骨 神 経 滑 走 距 離 とNLBP患 者 を 対 象 と して 属 性 ・可 動 性 の各 項 目 とのSpearmanの 順 位 相 関 係 数 を求 め た.す べ て の統 計 処 理 に はIBM SPSSVer25を 用 い,有 意 水 準 を5%と した.

結 果

1.基 本 属 性 と可 動 性

表1に,研 究 対 象 者 の基 本 属 性 と可 動 性 の結 果 を示 す.

ま ず 基 本 属 性 に 関 して,性 別 で は カ イニ 乗 検 定 の結 果,3群 間 で 有 意 差 は 認 め な か っ た.年 齢,身 長,体 重 そ れ ぞ れ にお い て,Shapiro‑Wilk検 定 の結 果,各 群 の デ ー タ は正 規 分 布 に従 い,一 元 配 置 分 散

4

分 析 の 結 果,3群 間 で 有 意 差 は 認 め な か っ た.NRS,RDQそ れ ぞ れ に お い て,Shapiro‑Wilk検 定 の 結 果,各 群 の デ ー タ は 正 規 分 布 に は 従 わ ず,Mann‑whitney検 定 の 結 果,陰 性 群 と陽 性 群 の2群 間 に 有 意 差 を 認 め な か っ た.疹 痛 部 位(腰,大 腿,下 腿),SLRtestそ れ ぞ れ に お い て は カ イ ニ 乗 検 定 の 結 果, 疹 痛 部 位(下 腿),SLRtest,ス ラ ン プ テ ス トに お い て 陰 性 群 と 陽 性 群 の 間 に 有 意 な 差 が あ っ た.

次 に,可 動 性 検 査 に 関 して は,Shapiro‑Wilk検 定 の 結 果,足 関 節 背 屈 以 外 の 各 項 目 の デ ー タ は 正 規 分 布 に 従 い,一 元 配 置 分 散 分 析 な ら び にTukeyの 多 重 比 較 法 の 結 果,FFD・SLRに お い て 健 常 群 と 陽 性 群 と の 間 に 有 意 差 が あ り,体 幹 屈 曲 に お い て 健 常 群 と 陰 性 群,健 常 群 と 陽 性 群 と の 間 に 有 意 差 が あ っ た.足 関 節 背 屈 に つ い て はShapiro‑Wilk検 定 の 結 果,デ ー タ は 正 規 分 布 に は 従 わ ず,Kruskal‑Wallis検 定 な ら び にBonfferoni法 の 多 重 比 較 法 の 結 果,健 常 群 と 陽 性 群 と の 間 に 有 意 差 が あ っ た.

表1.基 本 属 性 と可 動 性

健 常 群(n=20)陰 性 群(n=24)陽 性 群(n・ ・17) 有意差

性 別(男 性/女 性) 年 齢(歳)

身 長(cm) 体 重(kg) RDQ(点) NRS(点) 痙 痛 部位(人)腰

大 腿 下 腿 SLR陽 性(人)

FFD(cm) SLR(.) 体 幹 屈 曲(。) 体 幹 伸 展(。) 頸 部 屈 曲(。) 頸 部 伸 展(o) 足 関 節 背 屈(。) 足 関 節 底 屈(。)

(11/9) 38.6±4.95 161.3±8.16 58.95±10.98

3ユ ±11.97 67。45±9.7 4195±9.72 35.6±10.45 62.2±11.65 65。7±8.23 19.45±4.83

54,3±7.51

(11/13) 41.26±6,08 163.7±10.85 60。65±10.26

6±3.49 4.09±1.86 20(83%)

8(33%) 3(12%) 5(21%) 8.04±9.16 59.3±9.77 34.74±7.05 29.39±11.02 61.91±13.17 68。57±12.02

15.17±6.29 55.26±9.77

(8/9) 41.05±5.48 164.06±10.6 62.82±11,08 8.64±4.06

5±1.81 12(70%)

9(53%) 7(41%) 9(53%) 15.05±11.19 57.35±10.33 30.76±9.41 28.71±9.51 55.47±12.36 57.88±11.04 14。76±6.29 57.47±8.29

SSSSSSSSー

N N N N N N N N *

N.S.

N.S.

N.S.

*2)

N.S.

RDQ:Roland‑MorrisDisabilityQuestionnaire,NRS:NumericalRatingScale SLR:Stralghtlegraise,FFD:Finger‑floordisltance

*=p<0 .05,1):健 常 群vs陰 性 群,2)

N.S.=NotSignificant

:健 常 群vs陽 性 群,3):陰 性 群vs陽 性 群

2.坐 骨 神 経 滑 走 距 離

表2に 坐 骨 神 経 滑 走 距 離 の 結 果 を示 す.2要 因 とす る分 割 プ ロ ッ トデ ザ イ ン に よ る分 散 分 析 と そ の後

の 多重 比 較 の 結 果,股 関 節 角 度 と群 との 間 で 交 互 作 用 が 有 意 で あ り,股 関 節45。 屈 曲位 で の 坐 骨 神 経 滑

走 距 離 に は健 常 群 と陽 性 群 と の 間 に有 意 差 が あ っ た.ま た,健 常 群 と陰性 群 で の 坐 骨 神 経 滑 走 距 離 に は

そ れ ぞ れ,股 関 節30。 屈 曲 位 と45。 屈 曲 位 との 間 に有 意 差 が あ った.

表2.坐 骨 神 経 滑 走 距 離

健 常群 陰性群 陽性群

股 関 節30。(mm)10。07±3.99

股 関 節45。(mm)12.76±5.04

艦

* ー _8.66±4.36

9.21±3.93

* ー

7.99±3.09 1

*

*:p<0 .05

3.坐 骨 神 経 滑 走 距 離 と 疹 痛 ・機 能 と の 関 連 性

表3に,股 関 節30。 屈 曲 位 と45。 屈 曲 位 で の 坐 骨 神 経 滑 走 距 離 と 各 測 定 項 目 と の 相 関 係 数 を 示 す.

Shapiro‑Wilk検 定 の 結 果,正 規 分 布 に 従 わ な い 変 数 が 存 在 し,Spearmanの 順 位 相 関 係 数 を 求 め た 結 果, 股 関 節30。 屈 曲 位 で の 坐 骨 神 経 滑 走 距 離 と は,FFD(r=‑0.52)と の 間 に 中 等 度 の 相 関,RDQ(r・=‑O.4)・

NRS(r=0.32)と の 間 に 弱 い 相 関 を 認 め た.股 関 節45。 屈 曲 位 で の 坐 骨 神 経 滑 走 距 離 と は,FFD(r・=‑O.61 )と の 間 に 中 等 度 の 相 関,RDΩ(r=‑0.36)・ 体 幹 屈 曲(r・ ・O.37)・ 足 関 節 背 屈(r=O.42)と の 間 に 弱 い 相 関 を 認 め た.

表3.坐 骨 神 経 滑 走 距 離 と各 種 項 目 との 相 関

r値

股 関 節300

P値 r値

股 関 節45。

P値 年 齢(歳)

身 長(cm) 体 重(kg) RDQ(点) NRS(点) FFD(cm) SLR(。) 体 幹 屈 曲(。) 体 幹 伸 展(。) 頸 部 屈 曲(。) 頸 部 伸 展(。) 足 関 節 背 屈(o) 足 関 節 底 屈(。)

0.04 0.04

‑0 .31

‑0 .4 0.32

‑0 .52 0.01 0.04 0.06 0.1 0.09 0.3 0.25

N.S.

N.S.

N.S.

p<0.05 p<0.05

p<0.01 N.S.

N.S.

N.S。

N.S.

N.S.

N.S.

N.S.

0.01

‑0 .04

‑0 .06

‑0 ,36

‑0 .06

‑0 .61 0.16 0.37 0.07 0.03 0.09 0.42 0.26

N.S.

N.S.

N.S.

p<0.05 N.S,

p<0.01 N.S。

p<0.05 N.S.

N.S.

N.S.

p<0.05 N。S.

spearmanの 相 関 係 数

RDQ:Roland‑MorrisDisabilityQuestionnaire,NRS:NumericalRatingScale SLR:Straightlegraise,FFD:Finger‑floordistance

N.S.=・NotSignificant

考 察

1.NLBP患 者 の 坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 の有 無 及 び ス ラ ン プテ ス トで の 鑑 別 の可 否 につ い て

股 関 節45。 屈 曲 位 で の 坐 骨 神 経 滑 走 距 離 に お い て,陽 性 群 が 健 常 群 と比 較 して 有 意 に坐 骨 神 経 滑 走 距 離 が 低 値 を 示 した.Coppierersら は,神 経 動 的 検 査 は神 経 因性 以 外 の疹 痛 で は 陰性 を示 す た め神 経 学 的 障 害 を特 異 的 に評 価 で き る16)と 述 べ て お り,UrbanLMら は 下 肢 の 神 経 因 性 疹 痛 に対 す るス ラ ン プ テ ス トは 感 度0.91,特 異 度0.70と 述 べ て い る7).ま たCoppierersら は ス ラ ン プ テ ス トで は17。0±5.2㎜ 坐 骨 神 経 が 滑 走 す る5)と 報 告 して い る.そ の た め ス ラ ン プ テ ス ト陽 性 の 場 合,坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 が 生 じて い る可 能 性 が あ る と考 え る.

ま た 股 関 節30。 屈 曲 位 で の 坐 骨 神 経 滑 走 距 離 と股 関 節45。 屈 曲位 で の 坐 骨 神 経 滑 走 距 離 の比 較 を み る と,陽 性 群 で は 有 意 差 が 認 め られ ず,健 常 群 と陰 性 群 で有 意 な 差 が み られ た.SLRの 可 動 域 初 期 か ら 中 期 で は 滑 走 に よ る適 応 が 行 わ れ,可 動 域 最 終 域 で は伸 張 に よ る適 応 が 行 わ れ る と報 告 され て い る21・22) こ とか ら,坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 が 生 じ る と,早 期 に伸 張 に よ る適 応 が 行 わ れ る と考 え られ る.陽 性群 の股 関 節30。 屈 曲 位 で の 坐 骨 神 経 滑 走 距 離 は7.34±3.07mm,股 関 節45。 屈 曲 位 で は7.99±3.09mmと な っ

て お り,股 関 節30。 屈 曲 位 の 時 点 で 滑 走 に よ る適 応 は ほ ぼ 終 了 して い る と考 え る.そ の た め に股 関 節 30。 屈 曲 位 と股 関 節45.屈 曲 位 の 間 に 有 意 な坐 骨 神 経 滑 走 距 離 の差 が生 じな か った と考 え る.逆 に健常 群 と陰 性 群 で は股 関 節45。 屈 曲 位 に お い て も滑 走 に よ る適 応 が み られ た た め,股 関 節30。 屈 曲 位 と股 関 節45。 屈 曲 位 の 間 に有 意 な坐 骨 神 経 滑 走 距 離 の 差 が み られ た と考 え る.こ の こ とか ら もNLBP患 者 にお

い て ス ラ ン プ テ ス トが 陽 性 の 場 合 に は坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 が 生 じて い る こ とが 示 唆 され る.

しか し,陰 性 群 は健 常 群 ・陽 性 群 と比 較 す る と共 に有 意 な 差 は認 め られ な か った.こ の こ とか ら ス ラ ン プ テ ス ト陰 性 の 場 合 は 本 研 究 か ら は坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 を呈 して い る か は 明確 にな らな か っ た.Urban LMら は,下 肢 の 神 経 因性 疹 痛 に対 す るス ラ ン プ テ ス トの 感 度 は0.91,特 異 度 は0.70と 報 告 して い る が, 疹 痛 の 有 無 の み に よ る結 果 で あ る.同 時 に疹 痛 部 位 と質 の 一 致 を含 め た結 果 も報 告 して お り,感 度(O.46), 特 異 度(1.00)で あ っ た と報 告 して い る17).本 研 究 の ス ラ ン プテ ス トは疹 痛 部 位 と質 を含 め て検 査 を行 っ た た め,感 度 が低 い 可 能 性 が あ り,陰 性 群 の 中 に神 経 因 性 痺 痛 に よ っ て坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 を 呈 して い る対 象 と真 に陰 性 で 神 経 系 に問 題 の な い 対 象 が 混 在 して い る可 能 性 が 高 か っ た と考 え る.実 際 に陰 性 群 の 中 に は 大 腿 部 に症 状 が あ る もの が8名,下 腿 部 に症 状 が あ る もの が3名 い る 上,SLRtest陽 性 が5名 お

り,神 経 因 性 疹 痛 が 疑 わ れ る対 象 者 も混 在 して い る.

以 上 の こ と よ り,NLBP患 者 で ス ラ ン プ テ ス ト陽 性 の 場 合,坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 が 生 じて い る可 能 性 が 高 い と考 え る.し か し,ス ラ ン プ テ ス トに よ る坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 の 鑑 別 の可 否 は,本 研 究 か ら は 明 ら か に す る こ とが で きな か っ た.臨 床 にお い て,ス ラ ン プ テ ス ト陽 性 の 場 合 に は 坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 に対

して 神 経 モ ビ ラ イゼ ー シ ョ ン な ど の介 入 が 必 要 で あ るが,陰 性 の 場 合 は さ ら な る検 討 が必 要 で あ る と考 え る.

2.坐 骨 神 経 滑 走 距 離 と疹 痛 ・機 能 との 関 係 に つ い て

股 関 節45。 屈 曲位 で の 坐 骨 神 経 滑 走 距 離 で はFFDと 中 等 度 の相 関 が あ り,体 幹 屈 曲 角 度 ・足 関 節 背

屈 ・RDΩ と弱 い相 関 が あ る.Coppierersら は ス ラ ン プ テ ス トで は17.0±5.2㎜ 坐 骨 神 経 が 滑 走 す る5)と

報 告 して お り,足 関 節 の肢 位 に違 い が あ る もの のFFDも ス ラ ン プ テ ス ト同様 膝 関 節 伸 展 ・股 関 節 屈 曲 ・

脊 柱 屈 曲 姿 勢 を と るた め,FFDも 坐 骨 神 経 の 滑 走 の 影 響 を受 け や す い と考 え る.そ の た め,坐 骨 神 経 の

滑 走 性 が 障 害 され る と と も にFFDの 制 限 も大 き くな る可 能 性 が あ る と考 え る.

SLR角 度 は神 経 動 的 検 査 に も関 わ らず 相 関 が み られ な か っ た.一 つ の原 因 と して本 研 究 で は,SLRの 測 定 時 に 足 関 節 角 度 の 規 定 を しな か っ た こ とが 挙 げ られ る.Carrollら は足 関 節 底 屈10。 か ら背 屈20。

した 時 の 脛 骨 神 経 は2.99±0.22皿m23),Coppierersら は足 関 節 最 大 底 屈 か ら最 大 背 屈 した 時 の脛 骨 神 経 は 9.5㎜24)滑 走 す る と報 告 して い る.そ の た め,SLR時 は 足 関 節 動 き に よ り神 経 の滑 走 や 伸 張 を緩 和 す る 可 能 性 が あ る と考 え る.足 関 節 の 背 屈 と坐 骨 神 経 滑 走 距 離 との 相 関 関 係 をみ る と弱 い相 関 が み られ る.

Butterら はSLRに 足 関 節 背 屈 ・外 反 で 脛 骨 神 経,足 関 節 背 屈 ・内 反 で 腓 腹 神 経,足 関 節 底 屈 ・内 反 で腓 骨 神 経 を み る こ とが 出 来 る と述 べ て い る4).そ の た め,SLR角 度 と坐 骨 神 経 滑 走 距 離 の相 関 が み られ な い の は 足 関 節 角 度 が影 響 して い る と考 え る.よ っ てSLRで 神 経 の影 響 を確i認す る に は 足 関 節 操 作 が 重 要 で あ る可 能 性 が あ る と考 え る.

次 にNRSとRDQを み る と,NRSは 相 関 が認 め られ ず,RDΩ は 弱 い相 関 が あ っ た.つ ま り,坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 は疹 痛 の 強 度 と は 関 連 が 低 く,日 常 の 生 活 行 動 の 障 害 との 関 連 性 が 高 い と示 唆 され る.神 経 は8%の 伸 張 で静 脈 流 が 減 少 し,15・/・ の伸 張 で 神 経 内外 の血 流 が 遮 断 され,ま た60/・の 伸 張 が 一 時 間続

く と神 経 伝 導 性 は7096に 低 下 す る と報 告 され て お り25),神 経 は圧 迫 よ りも伸 張 に対 して 症 状 が 生 じや す い と考 え ら れ て い る4).ま た 坐 骨 神 経 滑 走 距 離 と機 能 面 と の相 関 関 係 をみ る と,FFDに 中 等 度 体 幹 屈 曲 ・足 関 節 背 屈 に 弱 い相 関 が あ る.よ っ て,坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 が 生 じる と早 期 に伸 張 ス トレ ス が か か り,可 動 域 が 低 下 し早 期 に症 状 が 生 じや す い と考 え る.結 果 と して 日常 の 生 活 活 動 が 障 害 され るた め, RDQと 弱 い 相 関 関 係 が認 め られ た と考 え る.NRSに 関 して は ・疹 痛 の強 度 と可 動 域 の相 関 は な い とい う 報 告 が あ り,ま たRDQとNRSな ど の相 関 も認 め られ な い18)と い う報 告 も あ る こ と か ら・坐 骨 神 経 滑 走 距 離 との 間 に相 関 は 認 め られ な か っ た と考 え る.

以 上 の こ と よ り,SLRtest時 に は足 関 節 操 作 が重 要 で あ る可 能 性 が あ る と考 え る.坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 は疹 痛 の 強 度 と は関 連 性 は低 く,FFD・ 体 幹 屈 曲 ・足 関 節 背 屈 な どの神 経 伸 張 方 向 へ の 可 動 性 と関 連 性 が 認 め られ,結 果 と して 日常 の 生 活 行 動 が 障 害 さ れ るた めRDΩ と も関 連 性 が あ る可 能 性 が あ る と考 え る.

3.研 究 の 限 界 と今 後 の展 望

本 研 究 の 限 界 と して,特 定 の 病 院 の30代 〜40代 を対 象 と して い るた め,そ の 他 の病 院 の 患 者 の特 性 と異 な る可 能 性 が あ る.ま た,除 外 基 準 と してSLR45。 以 下 と した た め,可 動 性 が 強 く障 害 され て い る 対 象 で 同様 の 結 果 が得 られ る か は 不 明 で あ り,超 音 波 画 像 で 坐 骨 神 経 を追 い きれ な か っ た 対 象 も除 外 し て い る た め,選 択 バ イ ア ス が 生 じて い る可 能 性 が あ る.さ ら にSLR45。 以 上 の 角 度 で の坐 骨 神 経 滑 走 も 不 明 で あ る.ま た,サ ン プ ル サ イ ズ が 小 さ い た め 第II種 の 誤 りが 生 じて い る可 能 性 や 検 出 力 へ の 影 響 が 考 え られ る.今 回機 能 面 は 可 動 性 中 心 にデ ー タ を収 集 した た め,筋 力 や 感 覚 な どの そ の他 の 因 子 との 関 連 性 は不 明 で あ る.今 後 は,サ ン プ ル サ イ ズ を 増 や し,筋 力 や 感 覚 な どの そ の他 の 因 子 を考 慮 し,調 査 し

て い く必 要 が あ る と考 え る.

結 論

NLBP患 者 の 中 で ス ラ ン プ テ ス ト陽 性 患 者 は,坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 が 生 じ て い る可 能性 が あ る.ま た 坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 とFFD・ 体 幹 屈 曲 ・足 関 節 背 屈 な どの可 動 性 やRDQな ど の 日常 の 生 活 行 動 と関連

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性 が あ る可 能 性 が 示 唆 さ れ た.し か し,ス ラ ン プ テ ス トに よ っ て 坐 骨 神 経 滑 走 性 低 下 に対 す る鑑 別 の 可 否 に つ い て は 本 研 究 か らは 明 らか に な ら な か っ た.

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Abstract

Thepurposeofthisstudywastoexaminethepresenceorabsence,therelationshipwithmobilityandpain, activitiesofdailyliving,andthepossibilityofdifferentiationintheslumptestforthedecreaseinsciatic nerveslidinginpatientswithnonspecificlowbackpain.Patientswithnonspecificbackpainwereclassified intonegativegroupandpositivegroupbyslumptest,andsciaticnerveslidingdistancewascompared among3groupsincludingnormalgroup.Furthermore,weexaminedwhethersciaticnerveslidingdistance hascorrelationwithmobility,pain,anddailylivingbehaviorindicatorsinpatientswithnonspecificlowback

pain.Thesciaticnerveslidingdistancewassignificantlydifferentbetweenthenormalgroupandthe positivegroup,butnotsignificantlydifferentbetweenthenegativegroupandthepositivegroup.Thesciatic

nerveslidingdistancehadacorrelationwithFinger‑floordistance,Roland‑MorrisDisabilityΩuestionnaire, trunkflexionandankledorsiflexionrangeofmotion.Somepatientswithnonspecificbackpainmayhave decreasedsciaticnervesliding.And,decreasedsciaticnerveslidingwasrelatedtomobilityanddailylife behavior.However,itwasnotpossibletomentionthepossibilityofdifferentiationintheslumptest.

keyWords

NonspecificLowBackPain,Sciaticnerve,nerveexcursion,slumptest,nervemobilisation