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緒     言

　Hypomelanosis of Ito （以下 HI） は， 1952 年に Ito が報告1 ）

した Blaschko 線に沿って生じる脱色素斑・色素斑で，皮膚 所見を特徴する比較的まれな疾患である．Jelinek ら2 ）_に よって初めて HI と命名された．皮膚症状以外に，神経症 状を高頻度に伴い，神経皮膚症候群の 1 つと考えられてお り，中枢神経系の異常として，脳形成異常，精神発達遅滞， てんかん発作の頻度が高い3〜6 ）．その他，眼科的異常，筋 骨格系の異常などの報告がある3〜6 ）_{．また，聴覚障害，言} 語障害，口蓋裂，脊柱側弯症などが合併した症例も報告さ れている7〜10）_{．HI に関して染色体異常の報告があるが}4 ）_， 直接の原因となる染色体異常の報告はない．本症例の診断 については，Ruiz-Maldonado ら11）_{が診断基準 （表 1） を示} している．本論文では，口唇裂・口蓋裂12）_{，大脳半球の} 脳室拡大を示した HI の 1 例を報告する．

症     例

右側大脳半球脳室拡大, 右側半身肥大, 右側唇顎裂,

粘膜下口蓋裂を伴った Hypomelanosis of Ito の 1 例

小 橋 寛 薫・大 槻 浩 一・青 海 哲 也

磯村恵美子・原 田 丈 司・古 郷 幹 彦

A case of hypomelanosis of Ito associated with ventriculomegaly

of the right cerebral hemisphere, right hemihypertrophy,

right cleft lip and alveolus, and submucous cleft palate

KOBASHI Hironobu ・ OTSUKI Koichi ・ SEIKAI Tetsuya

ISOMURA Emiko ・ HARADA Takeshi ・ KOGO Mikihiko

Abstract: Hypomelanosis of Ito （HI） is a rare neuroectodermal disorder first described by Ito in 1952. We report the case of a boy with unusual facial features, cranial asymmetry, right cleft lip and alveolus, and submucous cleft palate who underwent cheiloplasty for right cleft lip and rhinocanthectomy 3 months after birth. At the age of 1 year, cranial deformation and ventriculomegaly of right cerebral hemisphere were diagnosed on head computed tomography. As a result of a detailed examination, he was given a diagnosis of HI because of hypomelanosis of right face, ventriculomegaly of right cerebral hemisphere, right hemihypertrophy, and psychomotor retardation. At the age of 1 year 9 months, palatoplasty and rhinoplasty were performed. Because HI with ventriculomegaly of the cerebral hemisphere and cleft lip and palate is rare, neurological abnormalities such as psychomotor retardation should be evaluated in depth if skin abnormalities such as hypomelanosis appear.

Key words: hypomelanosis of Ito （伊藤症候群），cleft lip and alveolus （唇顎裂）， submucous cleft palate （粘膜下口蓋裂）， ventriculomegaly （脳室拡大）， hemihypertrophy （半身肥大）

大阪大学大学院歯学研究科口腔外科学第一教室 （主任：古郷幹彦教授）

First Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Osaka University Graduate School of Dentistry （Chief: Prof. KOGO Mikihiko）

受付日：2017 年 3 月 7 日 採択日：2017 年 12 月 26 日

認められたため，生後 14 日目に，精査加療のため当科を 紹介受診した． 　現 症： 　口腔外所見；頭蓋非対称， 右側内眼角贅皮， 鼻根平坦を 認めた （写真 1A）． 　口腔内所見；右側唇顎裂，粘膜下口蓋裂 （硬口蓋後縁の 骨欠損， 口蓋垂裂， 軟口蓋正中部の筋断裂） および先天歯 （下顎前歯部に 1 本） を認めた （写真 1B）． 　遺伝子検査：異常なく （FISH 法），PTEN 遺伝子変異は 認められなかった （1 歳時に紹介した小児科にて実施）． 　MRI 所見 （1 歳時）：小脳半球の左右差は認めなかった． 脱色素斑部分の皮下組織は T1, T2 ともに高信号で，脂肪 と考えられた．右大脳半球のシルビウス裂，脳溝の拡大， 右側脳室の著明な拡大を認めた．第 3 脳室は拳上していた （写真 2）． 　臨床診断：右側唇顎裂，粘膜下口蓋裂を伴った HI． 　処置および経過：出生時に認めた先天歯は，初診時に抜 歯され，生後 3 か月時に全身麻酔下にて，口腔外科医によ り右側口唇形成術が，形成外科医により右側内眼角形成術 が施行された．その後外来経過観察にて，術後創部問題な く，体重も順調に増加を認めた．1 歳時に口蓋形成術およ び右側外鼻修正術を行うために入院となり，精査目的で頭 部 CT 検査を施行したところ， 頭蓋の変形と， 右側脳室拡 大・脳萎縮を認めたため， 手術は延期し近在小児科へ精査 依頼となった．小児科精査の結果， 全身所見は身長 71.5cm （− 2.5SD）， 体重 8.7 kg （− 1.5SD）， 頭囲 45.6cm （− 0.7SD） と平均より小さかった （写真 3A）．顔貌所見は， 右側口唇 裂術後，右側顔面の腫瘤性脱色素斑，右側口角斜下を認め， 眼症状として，内眼角贅皮，両眼開離を認めた．明らかな 聴力低下は認めなかった （写真 3B, C）．筋骨格異常は， 右 側半身肥大， 左側片麻痺を認め， 上肢長は，右 22cm， 左 20cm， 下肢長は， 右 32cm， 左 30cm と左右非対称を認め た．心血管異常は認めなかった．定頸は 5 か月， 寝返りは 5 か月，座位は 13 か月，ずり這いと発語は認めず，精神運 動発達遅滞と診断された．MRI にて右側大脳半球の萎縮 と脳室拡大を認めたことから，脳波検査を行ったところ， 脳波異常は認めず， てんかん発作も認めなかった．さらに Cowden syndrome などとの鑑別診断のために行った PTEN

写真 2　頭部 MR 画像 （1 歳時） 　小脳半球の左右差は明らかでない．脱色素斑部分は T1, T2 ともに高信号で，脂肪と考えられる （矢印）．右大脳半 球のシルビウス裂 （矢頭）， 脳溝の拡大， 右側脳室 （＊＊） の著明な拡大を認める．第 3 脳室 （＊） は拳上している． 表 1　HI の診断基準 　 基　準 特　徴 1．必須条件 先天的または早期発症で， 線状あるいは点状 の非遺伝性皮膚脱色素斑 2．大基準 1 つ以上の神経系異常 1 つ以上の筋骨格系異常 3．小基準 2 つ以上の神経系，筋骨格系以外の先天異常 染色体異常 確定診断 必須条件 ＋ 1 つ以上の大基準 必須条件 ＋ 2 つ以上の小基準 推定診断 必須条件のみ 必須条件 ＋ 1 つの小基準

遺伝子検査に異常がないことから， HI と診断された． 　全身麻酔下手術の問題はないとの診断から，1 歳 9 か月 時に，全身麻酔下にて口蓋形成術と右側外鼻修正術が行わ れた．以降，当院口唇裂・口蓋裂・口腔顔面成育治療セン ターにて経過観察を行い，4 歳時にてんかん発作を認めた ものの，投薬にて安定しており，嚥下機能，創部治癒経過 の問題はなく経過良好である．

考     察

　HI は，1952 年に Ito 1 ） _{が Blaschko 線に沿って生じる色}

素失調症 （incontinentia pigmenti） で，皮膚脱色素斑の濃淡 が逆転したネガ像を呈する皮膚所見の 1 例を incontinentia pigmenti achromians と報告した比較的まれな疾患である． 皮膚以外の症状として神経系異常，筋骨格系異常，眼科 的異常を特徴としている．出生頻度は 8,000〜10,000 人に 1 人12）_{と言われており，このなかで神経系異常は 50〜70％} で認められ13）_{，本症は神経皮膚症候群の 1 つと考えられ} ている．神経系異常として最も頻度の高いものは精神運 動発達遅滞とてんかん発作である．これらを元に，Ruiz-Maldonado ら11）_{によって診断基準 （表 1） が提唱された．} その診断基準には，必須条件と大基準および小基準があり， 必須条件と 1 つ以上の大基準もしくは必須条件と 2 つ以上 の小基準を満たしている場合に HI と確定診断される．また， 必須条件のみ，もしくは必須条件と 1 つの小基準を満たす 場合は推定診断とされる．本症例は，染色体異常はなく， 必須条件である右側顔面の脱色素斑を認め，大基準である 写真 1　顔貌および口蓋部写真 　　　 A：初診時顔貌写真 　　　 B：粘膜下口蓋裂の写真 写真 3　小児科精査時の顔貌および全身写真 （1 歳時） A： 全身写真 ；右側半身肥大を認める． B： 顔貌写真 （正面） ； 右側顔面の肥大と前額部および右側頰部に脱色素班を 認める （矢印）． C： 顔貌写真 （側面） ；右側頰部に脱色素班を認める （矢印）．

精神運動発達遅滞，右側大脳半球脳室拡大，右側半身肥大， 右側唇顎裂，粘膜下口蓋裂を認め，さらに小基準として眼 症状の両眼開離，内眼角贅皮を認めた．また，鑑別診断と して Bloch-Sulzberger 症候群や脱色素性母斑が挙げられる が，Bloch-Sulzberger 症候群は初期に小水疱を伴う炎症症 状から飛沫状の色素沈着を生じる疾患であり，脱色素性母 斑は他臓器の異常を伴うものであることから，これら疾患 は否定的であった．さらに，本症例は染色体異常を認め ないことから，PTEN 遺伝子異常が原因とされる Cowden syndrome，Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome，Proteus syndrome，Proteus-like syndrome も否定的であった．以上 より，必須条件と 1 つ以上の大基準をみたしているため， 本症例を口唇裂・口蓋裂を伴った HI と診断した． 　HI における口腔内症状としては，歯冠形態異常，歯数 異常，不正咬合，高口蓋，口蓋裂などが報告されているが， 口唇裂・口蓋裂の発症はまれとされている12）_{．口唇裂・} 口蓋裂の合併率は，Ruiz-Maldonado ら11）_{の報告では 2.4％} （1 例 /41 例），Ritter ら14）_{の報告では 1.4％ （1 例 /69 例）} と低く，われわれが渉猟し得た限りでは，本症例を含めて 口唇裂・口蓋裂を合併した HI は 5 例であった （表 2）．そ のうち 1 例は 22q11.2 欠失症候群を合併しており，口蓋裂 は遺伝子異常によるものと考えられる．遺伝子異常がなく， HI による合併症としての口唇裂・口蓋裂は本症例を含め て 4 例と少ないが，口腔顔面領域の筋骨格系異常を認め， 脱色素斑などの皮膚症状を認めた場合は，小児科など専門 機関で神経症状の精査が必要であると考えられた． 　本症例は現在口唇裂・口蓋裂・口腔顔面成育治療センター 外来通院にて経過観察を行っており，4 歳時にてんかん発 作の発症を認めたものの，言語訓練を行いながら，嚥下等 の問題もなく経過良好である．今後，成長とともにてんか んなどの神経症状等が出現する可能性11）があることから， 長期の経過観察が必要である．

結     語

1 ） Ito M : Studies of melanin XI. Incontinentia pigmenti achromians: a singular case of nevus depigmentosus systematicus bilateralis. Tohoku J Exp Med 55: 57-59, 1952.

2 ） Jelinek JE, Bart RS, et al : Hypomelanosis of Ito (Incontinentia pigmenti achromians）. Arch Dermatol 107: 596-601, 1973. 3 ） 田 川 哲 三， 大 谷 和 正， 他： 片 側 巨 脳 症 を 伴 った hypomelanosis of Ito の 1 例．脳と発達 26: 518-521, 1994. 4 ） 池田哲雄， 後藤　啓， 他：重度発達障害を伴った伊 藤白斑の 1 例．臨床小児医学 54: 95-97, 2006. 5 ） Golden SE and Kaplan AM : Hypomelanosis of Ito:

neurologic complications. Pediatr Neurol 2: 170-174, 1986.

6 ） Ono J, Harada K, et al : Okada SRegional cortical dysplasia associated with suspected hypomelanosis of Ito. Pediatr Neurol 17: 252-254, 1997.

7 ） Happle R, Vakilzadeh F, et al : Hamartomatous dental cusps in hypomelanosis of Ito. Clin Genet 21: 65-68, 表 2　口唇裂・口蓋裂を伴った HI の症例 性別 報告年齢 遺伝子異常 皮膚脱色素斑_の部位 神経系異常 筋骨格系異常 唇顎口蓋裂_の種類 Stewart ら15） （1979 年） 女 4 か月 正常 体全体 − 耳介低形成，合指症，欠指症 唇顎口蓋裂 Ruiz ら11） （1992 年） 男 1 歳 正常 胸部，腹部両側頸部 精神運動発達遅滞 両眼開離手足の合脂症 唇顎口蓋裂 池田ら4 ） （2008 年） 女 ３歳 9 か月 （22q 11.2 欠失）CATCH22 右側腹部 けいれん発作 心室中隔欠損，頭蓋底陥入症 口蓋裂 Mahgoub ら16） （2015 年） 女 0 歳 正常 両側腹部 − 顎癒合，全前脳症 小頭症，脊柱側弯 視神経低形成 外耳道異常 口蓋裂 本症例 男 1 歳 正常 右側顔面 てんかん， 左片麻痺_{精神運動発達遅滞} 内眼角贅皮，両眼開離先天歯，半身肥大 大脳半球脳室拡大 唇顎口蓋裂

1982.

8 ） Trägårdh M, Thomsen CR, et al : Hypomelanosis of Ito presenting with pediatric orthopedic issues: a case report. J Med Case Rep 19; 8: 156, 2014.

9 ） Ponti G, Pellacani G, et al : Hypomelanosis of Ito with a trisomy 2 mosaicism: a case report. J Med Case Rep 9: 333, 2014.

10） Pavone P, Praticó AD, et al : Hypomelanosis of Ito: a round on the frequency and type of epileptic compli-cations. Neurol Sci 36: 1173-1180, 2015.

11） Ruiz-Maldonado R, Toussaint S, et al : Hypomelanosis of Ito: diagnostic criteria and report of 41 cases. Pediatr Dermatol 9: 1-10, 1992.

12） Pascual-Castroviejo I, López-Rodriguez L, et al : Hypomelanosis of Ito. Neurological complications in 34 cases. Can J Neurol Sci 15: 124-129, 1988.

13） Glover MT, Brett EM, et al : Hypomelanosis of Ito: spectrum of the disease. J Pediatr 115: 75-80, 1989. 14） Ritter CL, Steele MW, et al : Chromosome mosaicism

in hypomelanosis of Ito. Am J Med Genet 35: 14-17, 1990.

15） Stewart RE, Funderburk S, et al : A malformation complex of ectrodactyly, clefting and hypomelanosis of ito （incontinentia pigmenti achromians）. Cleft Palate J 16: 358-362, 1979.

16） Mahgoub L, Joynt C, et al : Postnatal Diagnosis of a Baby With Multiple Rare Congenital Anomalies Including Syngnathia, Brain Dysmorphism, and Skin Pigmentation. Cleft Palate Craniofac J 52: e201- 204, 2015.