1) テ ク ニ カ ル ノ ー ト
2) ピ オ ク タ ニ ン を 使 用 し た 簡 便 な 術 中 プ ラ ー ク 視 認 法（ ピ オ ク タ ニ ン 法 ） Pyoktanin Blue Method for staining Fractured plaques
3) 西 堂 創 保 谷 克 巳 久 ヶ 澤 一 葉 岩 上 貴 幸 宮 本 伸 哉 村 上 峰 子 4) 1 帝 京 大 学 ち ば 総 合 医 療 セ ン タ ー 脳 神 経 外 科 5) 帝 京 大 学 ち ば 総 合 医 療 セ ン タ ー 脳 神 経 外 科 〒299-0111 千 葉 県 市 原 市 姉 崎 3426-3 0436-62-1211, 0436-62-1357 (Fax) [email protected] 6)Technical Note
Pyoktanin Blue Method for staining Fractured plaques
Hajime NISHIDO, Katsumi HOYA, Kazuha KUGASAWA, Takayuki IWAKAMI, Shinya MIYAMOTO, Mineko MURAKAMI
Teikyo University Chiba Medical Center, Department of Neurosurgery 3426-3 Anesaki, Ichihara, Chiba, 299-0111
0436-62-1211, 0436-62-1357 (Fax) [email protected]
7) Key word: Carotid Stent
8) 宣 言『 本 論 文 を ,日 本 脳 神 経 血 管 内 治 療 学 会 機 関 誌「 脳 神 経 血
管 内 治 療 」』に 投 稿 す る に あ た り ,筆 頭 著 者 ,共 著 者 に よ っ て ,国 内 外
の 他 雑 誌 に 掲 載 な い し 投 稿 さ れ て い な い こ と を 誓 約 致 し ま す .』
和 文 要 旨 ：
目 的 ： 頚 動 脈 ス テ ン ト 留 置 術（ CAS）に お い て 頚 動 脈 狭 窄 部 拡 張 時 に 発 生 す る 破 砕 プ ラ ー ク の 捕 捉 と 回 収 は 重 要 で あ る 。 我 々 は GuardWire
Temporary Occlusion and Aspiration System を 用 い た CAS 時 に 発 生 す る 破 砕 プ ラ ー ク の 視 認 性 を 向 上 し 回 収 を 容 易 に す る 方 法 を 開 発 し た の で 報 告 す る 。 方 法 ： デ ブ リ ス を フ ィ ル タ ー 内 で 1% ピ オ ク タ ニ ン ブ ル ー 溶 液 を 用 い て 染 色 し た 。 染 色 前 後 の フ ィ ル タ ー を 肉 眼 的 に 比 較 し 、 プ ラ ー ク の 視 認 性 を 評 価 し た 。 ま た 、 顕 微 鏡 下 に ピ オ ク タ ニ ン 染 色 物 が プ ラ ー ク で あ る か を 判 定 し た 。 結 果 ： デ ブ リ ス が 染 色 さ れ 、 視 認 性 は 向 上 し た 。 顕 微 鏡 下 に 染 色 物 は プ ラ ー ク で あ る こ と が 確 認 さ れ た 。 結 論 ： 本 法 は 破 砕 プ ラ ー ク の 見 逃 し を 減 ら す 手 段 と し て 非 常 に 有 効 で あ る と 考 え ら れ た 。 英 語 要 旨 ：
Objective: To improve the safety of carotid artery stenting (CAS), reducing the risk of perioperative ischemic complications is mandatory. To achieve this, embolic protection devices (EPD) are being used in the majority of the procedure. With the GuardWire Temporary Occlusion and Aspiration System EPD, complete evacuation of the plaque debris before deflating the occlusion balloon is important to avoid cerebral thromboembolism. We report a novel method to stain the debris on the filter device to enhance the visualization
of the retrieved debris so as to facilitate complete removal of the thromboembolic source.
Methods: The filter devices were immersed with 0.5ml of 1% pyoktanin solution for 5 seconds and irrigated with saline during the CAS procedure. The pre-stained and stained filters were compared for the visibility of the debris.
Results: The pyoktanin staining enhanced the visualization of minute debris captured on the filter that was not well recognized before the staining.
Conclusion: This simple technique was effective in improving the visualization of the evacuated plaque debris and may decrease distal embolism caused by previously unrecognized debris.
目 的 ：
Carotid endarterectomy (CEA) 高 リ ス ク 患 者 に 対 す る 内 頚 動 脈 狭 窄 病 変 治 療 法 と し て Carotid artery stenting （ CAS） の 非 劣 性 が 証 明 さ れ た が 、 同 時 に CAS は CEA に 比 し て 周 術 期 虚 血 性 合 併 症 の リ ス ク が 有 意 に 高 い こ と も 指 摘 さ れ た 。( 1 ) こ の た め 、 CAS の 安 全 性 向 上 の た め に は 、 い か に 周 術 期 虚 血 性 合 併 症 を 減 少 さ せ る か が 課 題 で あ る 。 そ の 一 つ と し て 、 狭 窄 病 変 拡 張 時 に 発 生 す る 破 砕 プ ラ ー ク の 捕 獲 と 回 収 は 重 要 で あ る と 考 え ら れ る 。 破 砕 プ ラ ー ク を よ り 完 全 に 捕 獲 す る こ と で 虚 血 性 合 併 症 の 発 生 を 減 少 し う る と 推 察 さ れ る 。
今 回 、 我 々 は GuardWire Temporary Occlusion and Aspiration System (Medtronic, Santa Rosa, California, USA) を 用 い た CAS 手 技 中 に 、
狭 窄 病 変 拡 張 時 に 発 生 し た 破 砕 プ ラ ー ク の 視 認 性 を 向 上 さ せ 、 プ ラ ー ク 回 収 を 容 易 に す る 方 法 を 開 発 し た の で 報 告 す る 。
標 準 的 な バ ル ー ン 型 遠 位 プ ロ テ ク シ ョ ン デ バ イ ス で あ る GuardWire Temporary Occlusion and Aspiration System を 用 い た CAS 手 技 で は 、 病 変 部 の 拡 張 、 ス テ ン ト 留 置 な ど の 操 作 前 に 病 変 よ り 遠 位 母 血 管 内 で バ ル ー ン を 拡 張 さ せ 脳 血 管 へ の 順 行 性 血 流 を 一 時 遮 断 す る 。 遮 断 中 に 病 変 部 の 操 作 で 発 生 し た 破 砕 プ ラ ー ク は 血 液 と 一 緒 に 回 収 し 、 付 属 の フ ィ ル タ ー デ バ イ ス (セ ル ス ト レ イ ナ ) で 濾 過 を 行 う 。 こ れ を 繰 り 返 し 行 う こ と で 血 管 内 に プ ラ ー ク 片 の 残 存 が な い こ と を 確 認 し 、 遮 断 を 解 除 し て 順 行 性 血 流 を 再 開 さ せ る 。( 2 ) こ こ で の 問 題 点 は 破 砕 さ れ た プ ラ ー ク 片 の 視 認 性 で あ る 。 破 砕 プ ラ ー ク の 視 認 性 は 必 ず し も 容 易 で は な い 。 そ の 要 因 と し て 、 破 砕 プ ラ ー ク に 微 細 な も の が 含 ま れ る 点 、 プ ラ ー ク は 白 色 調 の た め フ ィ ル タ ー と の コ ン ト ラ ス ト が 不 良 な 点 、 フ ィ ル タ ー 内 に は 多 く の 泡 沫 が 発 生 す る 点 が 挙 げ ら れ る 。我 々 は こ れ ら の 問 題 点 を 解 決 す る た め 、 ピ オ ク タ ニ ン を 使 用 し 、 捕 獲 回 収 し た プ ラ ー ク を 染 色 す る 方 法 を 開 発 し た の で 報 告 す る 。 方 法 ： プ ラ ー ク を 濾 過 し た フ ィ ル タ ー に 滅 菌 さ れ た 1%ピ オ ク タ ニ ン ブ ル ー 溶 液 （ 関 東 化 学 株 式 会 社 、 東 京 ） を 0.5ml ほ ど 滴 下 し 、 フ ィ ル タ ー 面 上 に 一 様 に 拡 げ 、 プ ラ ー ク の 染 色 を 約 5 秒 間 行 う 。 そ の 後 生 理 食 塩 水 で フ ィ ル タ ー 内 の 洗 浄 を 行 う 。 プ ラ ー ク の 有 無 を 肉 眼 的 に 確 認 す る 。（ 以 下 、ピ オ ク タ ニ ン 法 ）。ま た 、ピ オ ク タ ニ ン で 染 色 さ れ た 固 形 片 が 実 際 に プ ラ ー ク で あ る か を 顕 微 鏡 で 観 察 し た 。
結 果 ： 白 色 で 視 認 不 良 の 微 細 な プ ラ ー ク は ピ オ ク タ ニ ン ブ ル ー 溶 液 で 染 色 さ れ た (Figure 1)。 実 体 顕 微 鏡 に て 染 色 を 受 け た も の が 実 際 に プ ラ ー ク で あ る こ と を 確 認 し 、 肉 眼 的 所 見 と 矛 盾 は な か っ た (Figure 2)。 フ ィ ル タ ー 上 の 微 細 な 泡 沫 は 染 色 さ れ な い た め 、 プ ラ ー ク と 泡 沫 と の 鑑 別 は 容 易 で あ っ た 。 考 察 ：
理 論 的 に は GuardWire Temporary Occlusion and Aspiration System を 用 い た CAS に お い て は 血 流 遮 断 時 に ほ ぼ 全 て の 破 砕 プ ラ ー ク の 脳 血 管 へ の 迷 入 を 防 ぐ こ と が 可 能 で あ る 。 さ ら に GuardWire は フ ィ ル タ ー デ バ イ ス と 異 な り 、 破 砕 プ ラ ー ク を 完 全 に 回 収 し た こ と を 確 認 で き る と い う 利 点 が あ る 。一 方 で 血 流 遮 断 解 除 の 際 に は プ ラ ー ク の 残 存 が あ っ た 場 合 、 そ れ ら 全 て が 脳 血 管 に 迷 入 す る 危 険 が あ る 。 し た が っ て 、 破 砕 プ ラ ー ク の 完 全 な 吸 引 は GuardWire Temporary Occlusion and Aspiration System を 用 い た 場 合 、 虚 血 性 合 併 症 を 回 避 す る 意 味 で 極 め て 重 要 で あ る 。 し か し な が ら 、 血 液 の 至 適 な 回 収 量 に つ い て の 一 定 な 基 準 は な い 。 我 々 は フ ィ ル タ ー に 捕 獲 さ れ る 破 砕 プ ラ ー ク が 確 認 さ れ な く な る こ と を 基 準 と し て い る が 、 前 述 の よ う に 破 砕 プ ラ ー ク の 確 認 は 必 ず し も 容 易 で は な い 。 そ こ で 、 わ れ わ れ は 破 砕 プ ラ ー ク の 視 認 性 を 向 上 さ せ る 手 段 と し て ピ オ ク タ ニ ン 法 を 考 案 し 、 非 常 に 有 効 で あ っ た 。 他 の プ ラ ー ク 染 色 法 に 関 し て は 、 こ れ ま で 術 後 に 回 収 さ れ た プ ラ ー ク を 病 理 学 的 に 詳 細 評 価 し た 報 告( 3 ) は あ る が 、 本 法 の よ う に 術 中 に デ ブ リ ス の 染 色 を 行 い 肉 眼 的 に そ の
存 在 の 有 無 を 評 価 し た 論 文 は 我 々 の 渉 猟 し 得 た 範 囲 に は な い 。 ピ オ ク タ ニ ン が そ の 他 の 染 色 液 と 比 べ て 優 れ て い る の は 、 ① 滅 菌 さ れ て お り 清 潔 操 作 で 可 能 な 点 、 ② 短 時 間 で 可 能 な 点 で あ る 。 標 準 的 な 手 技 に 追 加 さ れ る 操 作 は ピ オ ク タ ニ ン 溶 液 の 滴 下 の み で 簡 便 で あ り 、 短 時 間 で 施 行 可 能 な た め 、本 法 を 行 う こ と で 追 加 さ れ る 遮 断 時 間 の 延 長 は ご く 僅 か で 済 む 。 ま た こ れ ま で 脳 血 管 バ イ パ ス 術 な ど で 使 用 し た 場 合 に お い て も ピ オ ク タ ニ ン の 毒 性 に 起 因 す る 合 併 症 は 報 告 さ れ て お ら ず 、 万 が 一 生 体 内 へ 微 量 な ピ オ ク タ ニ ン 溶 液 の 混 入 が 起 き て も 危 険 性 は 高 く な い と 考 え ら れ る 。 ピ オ ク タ ニ ン の 濃 度 に 関 し て 、 消 化 器 内 視 鏡 領 域 で は 0.03-0.05%濃 度 で 使 用 さ れ て い る 。（ ４ ） （ ５ ） そ れ ら と 比 較 す る と 今 回 我 々 が 用 い た 1%濃 度 は 高 濃 度 で あ る 。 我 々 は 0.1%濃 度 溶 液 で 染 色 を 行 い 肉 眼 的 に デ ブ リ ス が 確 認 さ れ な か っ た 検 体 を 用 い て 改 め て 1%濃 度 溶 液 を 使 用 し デ ブ リ ス が 視 認 さ れ た 例 を 経 験 し た 。さ ら に 高 度 で あ る 6%濃 度 溶 液 を 使 用 し た 場 合 、 1%濃 度 溶 液 の も の と 肉 眼 的 差 異 が 得 ら れ ず 、1%濃 度 溶 液 を 採 用 し て い る 。 本 法 で は ピ オ ク タ ニ ン 染 色 後 に 短 時 間 で 生 理 食 塩 水 で の 洗 浄 を 行 っ て い る た め 、 1%濃 度 以 上 の 比 較 的 高 濃 度 溶 液 が 適 し て い る と 考 え ら れ る が 、 最 適 濃 度 に 関 し て は 、 今 後 の さ ら な る 検 討 が 必 要 で あ る 。 ピ オ ク タ ニ ン は ト リ フ ェ ニ ル メ タ ン 系 色 素 で あ り 、 塩 化 メ チ ル ロ ザ ニ リ ン 、 ク リ ス タ ル バ イ オ レ ッ ト と も 呼 ば れ る 。 一 般 的 に は グ ラ ム 染 色 の 試 薬 、 消 化 器 内 視 鏡 領 域 、 褥 瘡 治 療 に 用 い ら れ て い る 。 ピ オ ク タ ニ ン は タ ン パ ク と 結 合 し て 染 色 効 果 を 示 す 。（ ６ ）本 研 究 に お い て は 実 体 顕 微 鏡 を 用 い て デ ブ リ ス の 確 認 を 行 っ た 際 に 、 染 色 効 果 が 得 ら れ て い な い プ ラ ー ク は 認 め ら れ な か っ た 。 プ ラ ー ク の 主 な 構 成 成 分 で あ る フ ィ ブ リ ン 、 血 小 板 、 コ ラ ー ゲ ン 、 平 滑 筋 、 毛 細 血 管（ ７ ）な ど は 染 色 効 果 が 得 ら れ る
と 考 え ら れ る が 、 プ ラ ー ク 塊 の 表 層 に タ ン パ ク 成 分 が 乏 し い カ ル シ ウ ム 塊 や コ レ ス テ ロ ー ル に は 染 色 効 果 は 得 ら れ な い 可 能 性 が あ る 。 ま た 、 フ ィ ル タ ー 上 で 捕 獲 さ れ 、視 認 で き る プ ラ ー ク は ス ト ラ ッ ト サ イ ズ（ 40μ m） よ り 大 き い 固 形 物 の み で あ り 、 本 法 で 可 視 化 で き な い デ ブ リ ス も 理 論 上 は 存 在 す る こ と に 留 意 す る 必 要 が あ る 。 こ れ ま で 当 院 で 2012年 1月 か ら 2015年 10月 ま で の 間 に Guardwireを 使 用 し た CASは 28 件 で あ っ た （ ピ オ ク タ ニ ン 法 導 入 前 1 6件 、 導 入 後 は 1 2 件 ） 。 全 症 例 で 臨 床 上 の 周 術 期 虚 血 性 合 併 症 は 認 め ら れ な か っ た が 、 術 後 患 側 に 新 た な diffusion weighted image 高 信 号 域 が 検 出 さ れ た も の は 、 ピ オ ク タ ニ ン 法 導 入 前 は 23%(6/16例 )に 対 し て 、 ピ オ ク タ ニ ン 法 導 入 後 は 0%(0/12例 )で あ り 有 意 に 減 少 し た （ p=0.016, Chi-square法 ） 。 そ の 理 由 と し て 、ピ オ ク タ ニ ン 法 を 導 入 以 前 の 吸 引 回 数 は 20mlx3-6回 で あ っ た が 、 導 入 後 は 20mlx8-9回 と 増 加 し て お り 、 よ り 確 実 な プ ラ ー ク の 捕 獲 と 回 収 が 影 響 し た 可 能 性 が あ る 。本 法 を 行 う こ と で CAS 時 に お け る 虚 血 性 合 併 症 の 発 生 頻 度 を 減 少 さ せ ら れ る か ど う か を よ り 明 確 に 結 論 付 け る た め に は 今 後 の 症 例 蓄 積 が 必 要 で あ る が 、 現 時 点 で は 明 ら か な 破 砕 プ ラ ー ク の 見 逃 し を 減 ら す 手 段 と し て 非 常 に 有 効 と 考 え て い る 。 結 語 ：
GuardWire Temporary Occlusion and Aspiration System を 用 い た CAS に お け る 、 破 砕 プ ラ ー ク の 視 認 性 を 簡 便 に 向 上 さ せ る ピ オ ク タ ニ ン 法 を 呈 示 し た 。 本 法 は 破 砕 プ ラ ー ク の 描 出 手 段 と し て 非 常 に 有 効 で あ る と 考 え ら れ た 。
利 益 相 反 開 示 ：
筆頭著者および共著者全員が利 益 相 反 は な い 。
文 献 ：
（ １ ） Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al.Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010 Jul 1; 363(1): 11-23.
（ ２ ）
Henry M, Polydorou A, Henry I, et al. Carotid angioplasty under cerebral protection with the percusurge guardwire system. J Interv Cardiol.2004Aug;17(4):233-43.（ ３ ） 林 健 太 郎 、堀 江 信 貴 、森 川 実 、他 頚 動 脈 ス テ ン ト 留 置 術 中 に 回 収 さ れ た デ ブ リ ス の 同 定 ： 頚 動 脈 内 膜 剥 離 術 病 理 標 本 と 対 比 し て ． Journal of Neuroendovascular Therapy 2011 5: 99-105. （ ４ ） Ohata K, Misaka R, Ito T, et al. Novel Endoscopic Technique for the Diagnosis of Early Gastric Cancer:Endoscopy with Crystal Violet Staining. Digestion 2011 84:60-61.
（ ５ ） Amano Y,Kushiyama Y, Ishihara S, et al. Crystal Violet Chromoendoscopy with Mucosal Pit pattern Diagnosis is Useful for Surveillance of Short-Segment Barrett’ s Esophagus. Am J Gastroenterol 2005 100:21-26.
（ ６ ）
Santhanalakshmi J , Balaji S Binding studies of crysta l
violet on proteins. Colloids and Surface A:
Physicochemical and Engineering Aspects 2001
186:173-177
（ ７ ） Piñero P, González A, Martínez E, et al. Volume and
composition of emboli in neuroprotected stenting of the
carotid artery. AJNR 2009 30:473-478.
図 表 の 説 明 ：
Figure 1
Image A demonstrating unstained plaque debris on the filter. Image B demonstrating that pyoktanin staining has visualized previously unrecognized minute plaque debris captured on the same filter.
Figure 2
Magnified image of the filter demonstrating plaque debris stained with pyoktanin (x 40).
