第十九号様式 第四条 第四条 四 関係 Ａ
完了検査申請書
第一面
工 完 了 ま 建 築 基 準 法 第 条 第 項 又 第 条 第 項 規 定 法 第 条 又 第 条 第 項 若 く 第 項 い 準 用 場 合 含 規 定
検 査 申 請 ま 申 請 書 及 び 添 付 図 書 記 載 項 実 相 違 あ ま
建築主 様
成 日 申請者氏 印
第四面 記載 項 実 相違あ ま
工 監理者氏 印
検査 申請 建築物等
□建築物 □建築設備 昇降機 □建築設備 昇降機 外
□工作物 昇降機 □工作物 法第 条第 項 □工作物 法第 条第 項
※手数料欄
※受 付 欄 ※検査 特例欄 ※検査欄 ※決裁欄 ※検査済証欄
成 日 成 日
第 号 第 号
係員印 係員印
建築場所 設置場所又 築造場所
建築場所 設置場所又 築造場所 住居表示
確認済証番号 第 号 確認済証交付 日 成 日
第 面 建築主 設置者又 築造主等 概要
.建築主 ｲ.氏 ﾘｶﾞ ﾛ.氏
ﾊ.郵便番号 .住所
.電 番号
. 理者
ｲ.資格 建築士 大臣 知 登録 第 号 ﾛ.氏
ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録 第 号 .郵便番号
.所 地 .電 番号 .設計者
表 設計者
ｲ.資格 建築士 大臣 知 登録 第 号 ﾛ.氏
ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録 第 号 .郵便番号
.所 地 .電 番号
.作成 設計図書
設計者
ｲ.資格 建築士 大臣 知 登録 第 号 ﾛ.氏
ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録 第 号 .郵便番号
.所 地 .電 番号
.作成 設計図書
ｲ.資格 建築士 大臣 知 登録 第 号 ﾛ.氏
ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録 第 号 .郵便番号
.所 地 .電 番号
.作成 設計図書
ｲ.資格 建築士 大臣 知 登録 第 号 ﾛ.氏
ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録 第 号 .郵便番号
.所 地
.電 番号
.工 監理者
表 工 監理者
ｲ.資格 建築士 大臣 知 登録 第 号 ﾛ.氏
ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録 第 号 .郵便番号
.所 地 .電 番号
.工 照合 設計図書
工 監理者
ｲ.資格 建築士 大臣 知 登録 第 号 ﾛ.氏
ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号 .郵便番号
.所 地 .電 番号
.工 照合 設計図書
ｲ.資格 建築士 大臣 知 登録 第 号 ﾛ.氏
ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号 .郵便番号
.所 地 .電 番号
.工 照合 設計図書
ｲ.資格 建築士 大臣 知 登録 第 号 ﾛ.氏
ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号 .郵便番号
.所 地 .電 番号
.工 照合 設計図書
.建築設備 設計 関 意見 聴い 者
表 建築設備 設 計 関 意見 聴い 者 ｲ.氏
ﾛ.勤務先 ﾊ.郵便番号 .所 地 .電 番号
.登録番号
.意見 聴い 設計図書
建築設備 設計 関 意見 聴い 者 ｲ.氏
ﾛ.勤務先 ﾊ.郵便番号
.所 地 .電 番号 .登録番号
ｲ.氏 ﾛ.勤務先 ﾊ.郵便番号 .所 地 .電 番号
.登録番号
.意見 聴い 設計図書
ｲ.氏 ﾛ.勤務先 ﾊ.郵便番号 .所 地 .電 番号
.登録番号
.意見 聴い 設計図書
.工 施工者
イ 氏
営業所 建設業 許可 大臣 知 登録 第 号
ハ 郵便番号 ニ 所 地
電 番号
第 面
申請 工 概要
建築場所 設置場所又 築造場所
イ 地 地番
住居表示
工 種別
イ 建築基準法施行 第 条各号 掲 建築物 区分 第 号 工 種別 □新築 □増築 □改築 □移転
□大規模 修繕 □大規模 模様替 □建築設備 設置
ハ 建築基準法第 条 第 項 検査 特例 係 認証番号
確認済証番号 第 号 確認済証交付 日 成 日 確認済証交付者
工 着手 日 成 日
工 完了 日 成 日 検査対象床面積 ㎡
検査経過 第 回 第 回 イ 特定工程
中間検査合格証交付者 ハ 中間検査合格証番号
ニ 交付 日 成 日 成 日
10 確認 降 軽微 変更 概要
イ 変更 設計図書 種類
変更 概要
第四面 工 監理 状況
確認 行 部位 材料 種類等
照合内容
照合 行 設計図書
設計図書 内 容 い 設 計者 確認
項
照合方法
照合結果 不適 場合 建築主 対 行
報告 内容
敷地 形状 高 衛生及び安全
主要構造部及び主 要構造部 外 構 造耐力 主要 部 分 用い 材料接 合材料 含 種類 品質 形状及 び寸法
主要構造部及び主 要構造部 外 構 造耐力 主要 部 分 用い 材料 接合状況接合部分
形状等
建築物 各部分 位置形状及び大
構造耐力 主要 部分 防錆防腐及 び防蟻措置及び状 況
居室 内装 用い 建築材 料 種別及び当 建築材料 用い 部分 面積 天井及び壁 室内
面 部分 係 材料 種別及び厚 開口部 設 建 具 種類及び大
建築設備 用い 材料 種類並び 照合 内容 構造及び施行状況
区画貫通部 処 理状況 含
注意
各面共通関係
数字 算用数字 単位 メ ト 法 用い く い 第一面関係
申請者又 工 監理者 氏 記載 自署 行う場合 い 押印 省略 ま
検査 申請 建築物等 欄 当 チェック ックス マ ク 入 く い 建築基準法第 条第 項 規定 工作物 う 法施行 第 条第 項第 号
掲 あ 工作物 昇降機 チェック ックス マ ク 入 く い
※印 あ 欄 記入 い く い 第 面関係
建築主 設置者又 築造主 欄 表 建築主 設置者又 築造主 い 記入 別紙 建築主 設置者又 築造主 い 必要 項 記入 添 え く い
建築主 設置者又 築造主 委任 受 申請 行う者 い 場合 い 欄 記入 く い
欄 欄及び 欄 理者 設計者又 工 監理者 建築士 務所 属 い
称 書 建築士 務所 属 い い 所 地 理者 設計者又 工 監理者 住所 書い く い
欄 欄及び 欄 表 設計者 工 監理者及び建築設備 工 監理 関 意見 聴い 者並び 申請 係 建築物 係 べ 設計者 工 監理者及び建築設備 工 監理 関 意見 聴い 者 い 記入 く い 記入欄 不足 場合 別紙 必要 項 記入 添え く い
欄 建築士法第20条第 項 規定 場合 工 監理 係 場合 限 項 定 資格 者 い 記入 所 地 者 勤務 い 勤務先 住所 勤 務 い い 者 住所 登録番号 建築士法施行規則 昭和25 建設省 第38号 第17条 35第 項 規定 登録 受 い 場合 当 登録番号 書い く い
欄 工 施工者 表 工 施工者 い 記入 別紙 工
施工者 い 棟別 必要 項 記入 添え く い
建築物又 工作物 称又 工 定ま い 欄 記入 く い 第 面関係
住居表示 定ま い 欄 記入 く い
欄 イ 建築物 建築基準法施行 第10条各号 掲 建築物 当 場合 当 各号 数字 記入 く い
欄 当 チェック ックス マ ク 入 く い
欄 ハ 認証型式部材等製造者 製造 当 認証 係 型式部材等 場合 認証番号 記載 く い
欄 欄及び 欄 計画変更 確認 受 い 場合 直前 計画変更 確認 い 記 載 く い
欄 記入欄 不足 場合 別紙 必要 項 記入 添え く い
欄 軽微 設計変更 あ 一 い 記入 別紙 軽微
設計変更 い 必要 項 記入 添え く い
欄 変更 内容 変更 理由等 概要 記入 く い
欄 特定工程 係 建築物 あ 申請 直前 中間検査 申請 建築主 対 行う場合 確認 直前 中間検査ま 生 軽微 設計変更 概要 い 記入
必要 あ ま ま 外 場合 確認 直前 中間検査ま 生 軽微 設計変更 概要 い 欄 記載 べ 項 記載 書類 別 添付 部分
い 記入 必要 あ ま
載 添え く い 第四面関係
申請建築物 建築基準法第 条 及び第 条 第 項 建築物 あ 認証型式部材等 係 場合 限 適用 受 建築士法第 条 第 条 ま 規定 含ま
い く 関 工 監理 状況 い 記載 く い 特
定工程 係 建築物 あ 申請 直前 中間検査 申請 建築主 対 行う場 合 確認 直前 中間検査ま 工 監理 状況 い 記入 必要 あ ま ま 外 場合 確認 直前 中間検査ま 工 監理 状況 い 書類 記載 べ 項 記載 書類 別 添付 部分 い 記入 必要 あ ま
申請建築物 複数 構造方法 場合 構造 部分 記載 く い 接合状況 う 鋼材等 金属材料 溶接又 接部分 係 内部欠 検査 強度検査等 確 認 い 当 部分 係 検査 行 者 氏 及び資格並び 当 検査 係 サンプ 数 及び 結果 記載 く い
材料 う コンク ト い 四週 縮強度 塩化物量 ア カ 骨材反応等 試験又 検査 試験等 いう 行 者 試験等 係 サンプ 数及び試験等 結果 い 記載 く い
居室 内装 用い 建築材料 種別及び当 建築材料 用い 部分 面積 建築基 準法施行 第 条 第 項第 号 規定 内装 用い 建築材料 種別並び 当
建築材料 用い 内装 部分及び当 部分 面積 い 記載 く い 天井及び壁 室内 面 部分 係 建築基準法第 条 規定 適用 受 部分 い 記載 く い
開口部 防火設備 設置 義務付 い 部分 建築基準法第 条第 項 規定 適用 受 部分及び 法第 条 適用 受 部分 い 記載 く い
照合結果 適 不適 い 記入 工 施工者 注意 従わ 場合 不適 記入 く い ま 不適 場合 建築主 対 行 報告 内容 記載 く い
消防法 昭和 法 第 号 第 条 第 項 規定 住宅用防災機器 位置及び種 類 書 表 い 項 特 報告 べ 項 備考欄又 別紙 記載 添え く
い
