Ⅰ．は じ め に 不整脈診断に心電図検査は欠かせないが，発作性 不整脈の場合には心電図記録が困難なことがある． そのため 24時間ホルター心電図検査のように記録 時間を延長することで，発作性不整脈の検出・記録・ 診断を行おうという試みがなされているが，その検 出率および診断率は低い1）, 2）．そこでホルター心電 川崎志郎 丹野 郁＊ 大西克実 宗次裕美 大沼善正 菊池美和 伊藤啓之 小貫龍也 渡辺則和 箕浦慶乃 安達太郎 浅野 拓 小林洋一 長期間にわたるモニタリングが可能，かつ不整脈自動検出機能付きの体外式ルー プレコーダー（external loop recorder : ELR）の不整脈診断における有用性を検討 した．対象は 2011 年 4 月より 2012 年 4 月までに動悸を主訴に来院した 59 症 例（男性 30 症例，女性 29 症例）で，平均年齢 56.9 ± 17.9 歳である．ELR の装 着期間は平均 7.9 ± 2.4 日で，有症候性イベントが平均 1.8 ± 2.0 回，無症候性 イベントが平均 2.1 ± 1.9 回であった．ELR により診断に至った症例は 42 症例 （71.2％）で，内訳は心房期外収縮 18 症例，心室期外収縮 18 症例，発作性心房細 動 13 症例，発作性上室頻拍 5 症例，洞不全症候群 1 症例であった（重複あり）．不 整脈が除外できた症例は 4 症例で，不整脈と動悸症状が一致せず，不整脈の関与 は否定的であった．13 症例は ELR 装着時に症状を認めず，自動検出でも不整脈を 認めなかった．不整脈自動検出機能付きの ELR は，動悸症状を有する患者の不整 脈の検出および不整脈と自覚症状の関連の有無の鑑別に有用である． （心電図，2014；34：5 〜 10） Keywords ⃝体外式ループレコーダー ⃝動悸 ⃝診断 昭和大学医学部内科学講座循環器内科学部門 （〒 142-8555 東京都品川区旗の台 1-5-8） ＊は責任著者を示す
動悸患者における体外式ループレコーダーの有用性
原 著
Usefulness of External Loop Recorder in Patients with Palpitation
Shiro Kawasaki, Kaoru Tanno, Yoshimi Onishi, Yumi Munetsugu, Yoshimasa Onuma, Miwa Kikuchi, Hiroyuki Ito, Tatsuya Onuki, Norikazu Watanabe, Yoshino Minoura, Taro Adachi, Taku Asano, Youichi Kobayashi
図記録より長期間にわたるモニタリングが可能で， かつ不整脈自動検出機能付きの体外式ループレコー ダー（external loop recorder : ELR）が開発された． 今回われわれが用いた ELR（SpiderFlash-t AFIB, Sorin社製，フランス）は，マンガン乾電池なら 2週 間，リチウム乾電池なら4週間の連続使用が可能で， 約 1,000回のイベントに対処し，約 100時間の記録 時間を有する．この ELRを使い，動悸を主訴とす る患者に対して，不整脈診断における ELRの有用 性を検討した． Ⅱ．方 法 1．対象 対象は当院で 2011年 4月より 2012年 4月までに ELRを施行した 166症例中，動悸を主訴に来院した 59症例（男 /女：30/29），平均年齢 56.9± 17.9歳で ある． 2．体外式ループレコーダー
ELR は Sorin 社 製 の SpiderFlash-t AFIB を 使 用した． ELRの装着 初日のみ技師が装着し，その際に装着方法を指導し た．2日目以降は患者自ら装着を行った（体表に図 1 のように貼布した陰極と 2つの陽極を患者自身が装 着する）． 記録される心電図周波数特性 0.05〜 80 Hz，入力ダイナミックレンジ：± 16 mV/± 300 mV，搬送周波数：200 Hz，分解能：10μV． ELRの設定
① 手動記録（patient activation : PA）：患者が症状 を自覚し，ボタンを押した時点より前 4分間， 後 2分間を記録した．
② 自動記録（auto trigger : AT）：表 1参照．
上室頻拍（supra ventricular tachycardia : SVT） は 160 bpm以上が 10秒以上持続した場合に前 60秒 間， 後 60 秒 間 を 記 録．RR 間 隔 の 不 整（irregular RR）は 60秒間持続した場合に前 60秒間，後 120秒間 を記録．心房期外収縮（premature atrial contraction : PAC）は RR間隔の 75％早期の場合（％ SV）に記録． 心室頻拍（ventricular tachycardia : VT）は 140 bpm 以上が 8秒間持続した場合に前 60秒間，後 60秒間 図 1 ELRの装着法 陽極 陽極 陰極 表 1 ELR の設定：自動記録
Disorder threshold duration（s） minimum before（s） time after（s）time
SVT 160 10 60 60 Irregular RR 60 60 120 ％SV 75 VT 140 8 60 60 ％V 85 Bradycardia 40 20 60 60 Pause 3,000 10 10 missed beat 1,000 10 10
を 記 録． 心 室 期 外 収 縮（premature ventricular contraction : PVC）は RR 間隔の 85％早期の場合 （％ V）に記録．徐脈（bradycardia）は 40 bpm 以下 が 20秒間持続した場合に前 60秒間，後 60秒間を 記録．ポーズ（Pause）は RR間隔が 3,000 msec以上 の場合に前 10秒間，後 10秒間を記録．また QRS波 の脱落は 1,000 msec 以上の RR 間隔（missed beat） の場合に前 10秒間，後 10秒間を記録．
不整脈診断
発 作 性 心 房 細 動（paroxysmal atrial fibrillation : PAF）は 60秒以上持続した場合に，症状の有無にか かわらず診断とした．心房期外収縮，心室期外収縮は 症状と不整脈が一致した場合に診断とした．洞不全 症候群については症状と一致した場合に診断とした． Ⅲ．結 果 1．解析可能症例数と解析可能心電図 記録された心電図はすべて医師が波形を確認し た．手動記録，自動記録ともにノイズなど判読不能 なイベントはすべて除外した．59症例で ELRを施 行し，49 症例（83.1％）が検査を完遂した．10 症例 （16.9％）は ELR装着期間が予定より短かった．ELR 装着を 7日間予定していたにもかかわらず，6日以 下しか装着できなかった症例が 6症例（10.2％），14 日間予定していたにもかかわらず，13日以下しか 装着できなかった症例が 4症例（6.8％）であった．検 査を完遂できなかった症例は，すべて患者自身の未 施行によるものであった．検査を施行した 59症例 の平均装着期間は 7.9± 2.4日，患者による平均手 動記録（有症候性イベント）は 1.8± 2.0回（最小 0回， 最大 10 回），平均自動記録（無症候性イベント）は 2.1± 1.9回であった（最小 0回と最大 9回）． 2．得られたイベントの総数 図 2に検出されたイベントの割合を示す．総記録 数 238回，手動記録総数 111回，自動記録総数 127 回 で あ っ た．PAC：119 回（50 ％），PVC：67 回 （28.2％），PAF：27回（11.3％），PSVT：8回（3.4％）， Pause：8回（3.4％），洞調律（NSR）：6回（2.5％），洞 性徐脈：3回（1.3％）であった．とらえられた心電図 の 1例を示す（図 3）． 3．手動記録によるイベント 手 動 記 録 に よ る 有 症 候 性 イ ベ ン ト（図 4）は PAC：49回（44.1％），PVC：29回（26.1％），PAF： 18回（16.2％），PSVT：8回（7.2％），洞調律（NSR）： 6回（5.4％），洞性徐脈：1回（0.9％）であった． 4．自動記録によるイベント 無症候性のイベント（図 5）は PAC：70回（55.1％）， PVC：38回（29.9％），PAF：9回（7.1％），Pause：8 回（6.3％），洞性徐脈：2回（1.6％）であった． 5．自覚症状と心電図 自覚症状と心電図の関係から，次の 4群に分類し た．①動悸あり，心電図所見ありは 36症例（61.0％）， ②動悸あり，心電図所見なしは 4症例（6.8％），③ 動悸なし，心電図所見ありは 6症例（10.2％），④動 悸なし，心電図所見なしは 13症例（22.0％）で，こ の 4群間には年齢，男女比の差はない． 6．ELRによる診断率 ELR施行により診断に至った症例は，発作性心 房細動（PAF）13症例，発作性上室頻拍（PSVT）5症 例，心房期外収縮（PAC）18 症例，心室期外収縮 （PVC）18症例，洞不全症候群（SSS）1症例であった 図 2 総イベント数
NSR : normal sinus rhythm, Sinus brady : sinus bradycardia, PAC : premature atrial contraction, PVC : premature ventricular contraction, PAF : paroxysmal atrial fibrillation, PSVT : paroxysmal supraventricular tachycardia Sinus brady 1.3% PSVT 3.4% Pause 3.4% NSR 2.5% PAC 50% PVC 28.2% PAF 11.3% n=238
（表 2）．59症例中 42症例（71.2％）は不整脈診断に 至った（1症例で 2種類の不整脈など重複あり）．17 症例（28.8％）は不整脈診断に至らなかった．4症例 （6.8％）は動悸症状時，洞調律であったため不整脈 の関与が否定的と考えられた．13症例（22.0％）は ELR装着中に症状を認めず，自動検出でも不整脈 の検出ができなかった． 図 3 記録された心電図の 1例 Patient Activatedは患者がボタンを押した時点を示しており，その前後で心電図が記録されている． Patient Activated SP 図 4 手動記録
NSR : normal sinus rhythm, Sinus Brady : Sinus bradycardia, PAC : premature atrial contraction, PVC : premature ventricular contraction, PAF : paroxysmal atrial fibrillation, PSVT : paroxysmal supraventricular tachycardia Sinus brady 0.9% PSVT 7.2% PAF 16.2% NSR 5.4% PAC 44.1% PVC 26.1% n=111 図 5 自動記録
Sinus brady : sinus bradycardia, PAC : premature atrial contraction, PVC : premature ventricular contraction, PAF : paroxysmal atrial fibrillation
Sinus brady 1.6% PAF 7.1% Pause 6.3% PAC 55.1% PVC 29.9% n=127 表 2 ELR により診断に至った症例数 PAF PSVT PAC PVC SSS 診断症例数 13 5 18 18 1 診断症例は 42 症例（71.2％），重複あり．
Ⅳ．考 察 動悸を主訴とする患者を対象とした不整脈自動検 出機能付きの ELRの検討から，以下の所見が得ら れた． ①全例で自己装着による心電図検査が可能であった． ②平均装着期間 7.9± 2.4日で，71.2％の患者に動悸 と心電図の関連が示された． ③動悸と関連する不整脈は PACが最も多く，次い で PVC, PAF, PSVTの順であった． 動悸患者の診断に苦慮することは多い．Giadaら は，12誘導心電図，ホルター心電図，携帯型発作 時心電図，および電気生理学的検査で診断に至った 患者は 21％と報告している．診断に至らない原因 としては，記録時間の制限と症状のみによる検出に 起 因 す る と 考 え ら れ る1）, 3）． 今 回 の 検 討 で は， 71.2％の症例で動悸の原因診断が可能であった．高 い診断率が得られた理由は，長時間の心電図記録が 可能であったこと，ループメモリーとなっているた め患者が症状を自覚しボタンを押す前の心電図が保 存され，症状と心電図の関連を正確にとらえられた ことが考えられる．Martinezらは，われわれの得 た結果と同様に，ELR装着平均 5.2± 2.3日で 75％ が診断に至ったと報告している4）． 患者自身による電極の装着で約 83％が検査を完 遂できた．残りの約 17％はすべて患者自身の事情 による検査未施行のため，記録期間が短かった．し かしながら記録された期間の心電図は十分で，解析 は可能であった．全例で検査が可能となった背景に は，今回の対象患者の平均年齢が 57歳と，循環器 疾患のなかでは比較的若年であったことも影響して いると思われる． 症状と不整脈の関係 今回の検討では，検出されたイベントの多くは PAC，PVCであった．Zimetbaumらは，イベント レコーダーを用いた動悸患者の検討で PAC 0 〜 13％，PVC 12〜 36％，NSR 18〜 39％と報告して おり3），われわれの検討とは異なる．また，Mayou らは動悸患者に詳細な問診と頻回の心電図を記録 し，不整脈 34％，NSR 26％，PAC，PVC合わせて 41％と報告している5）．今回の検討では，動悸症状 時に洞調律であった症例は 6.7％，PAC，PVC合わ せて 40.7％で同様の結果を得た．動悸の原因とし て，不整脈を否定もしくは治療の必要性を検討する ために ELRは有効である．一方，Reiffelらはホル ター心電図，自動検出機能付き ELR，自動検出機 能を有さない ELRで比較検討した．彼らの報告で は自動検出機能を有することにより，従来のホル ター心電図などと比較し，診断率の向上，早期診断 が可能になるとされている2）． 制限事項 ELRは長期間の装着が可能ではあるが，患者によ る装着，取り外しがなされるため，装着部位が一定 せず，波形の判読が困難となるケースが認められた． Ⅴ．結 語 不整脈自動検出機能付き ELRは，動悸症状を有 する患者の不整脈の検出および不整脈と自覚症状の 関連の有無の鑑別に有用と考えられる． 〔文 献〕
1 ） Giada F, Gulizia M, Francese M, Croci F, Santangelo L, Santomauro M, Occhetta E, Menozzi C, Raviele A : Recurrent unexplained palpitations（RUP）study comparison of implantable loop recorder versus conventional diagnostic strategy. J Am Coll Cardiol, 2007 ; 49 : 1951〜 1956
2 ） Reiffel JA, Schwarzberg R, Murry M : Comparison of autotriggered memory loop recorders versus standard loop recorders versus 24-hour Holter monitors for arrhythmia detection. Am J Cardiol, 2005 ; 95 : 1055 〜 1059
3 ） Zimetbaum P, Josephson ME : Evaluation of patients with palpitations. N Engl J Med, 1998 ; 338 : 1369 〜 1373
4 ） Martinez T, Sztajzel J : Utility of event loop recorders for the management of arrhythmias in young ambulatory patients. Int J Cardiol, 2004 ; 97 : 495〜 498 5 ） Mayou R, Sprigings D, Birkhead J, Price J :
Characteristics of patients presenting to a cardiac clinic with palpitation. QJM, 2003 ; 96 : 115〜 123
Usefulness of External Loop Recorder in Patients with Palpitation
Shiro Kawasaki, Kaoru Tanno, Yoshimi Onishi, Yumi Munetsugu, Yoshimasa Onuma, Miwa Kikuchi, Hiroyuki Ito, Tatsuya Onuki, Norikazu Watanabe, Yoshino Minoura, Taro Adachi, Taku Asano, Youichi Kobayashi
Division of Cardiology, Department of Medicine, Showa University School of Medicine
We examined the usefulness of external loop recorders（ELR）with auto trigger function which detect and records any arrhythmias manually and automatically in patients with palpitation. Fifty-nine consecutive patients（56.9± 17.9 years, 50.8％ male）with palpitation who visited our hospital between April 2011 and April 2012. They were fitted with ELR for 7.9 ± 2.4 days. Forty two patients（71.1%）were diagnosed with arrhythmia by ELR. The detected arrhythmias were premature atrial contraction（n ＝ 18）, premature ventricular contraction（n ＝ 18）, paroxysmal atrial fibrillation（n ＝ 13）, paroxysmal supra-ventricular tachycardia（n＝ 5）and sick sinus syndrome（n＝ 1）. Symptomatic events in four patients was not related in any arrhythmia. Thirteen patients showed no symptoms of arrhythmia, nor was any arrhythmia detected in them. In conclusion, ELR with auto trigger function was useful to distinguish the relation between symptom and arrhythmia.
