熊谷市環境部環境推進課
電 話 直通
成
熊谷市土砂等のたい積
の規制に関する条例
について
目
次
土砂等
い積
許可手続
………
土砂等
い積
基準………
土砂等
い積
標準断面
………
い積
基準
外
許可
基準………
土砂等
い積
係
変更
許可等………
土砂等
い積
許可
消
………
許可申請者、許可事業者
義務………
汚染
土砂
い積
禁
………
土壌基準………
許可事業者
行う
い積
係
土地
汚染調査………
命
等………
罰則………
書類等
提出先等………
提出書類一覧………
土砂等
い積
許可
流
………
土砂等
い積
係
チェックリスト………
熊谷市土砂等
い積
規制
関
条例
い
熊谷市 無秩序 土砂 い積 防 市民 生活 全 確保及 生活環境 保全 寄 目的 熊谷市土砂等 い積 規制 関 条 例 規制 行 い
条例 土砂等 い積 埋立 盛土 他 土地 土砂等 い積 製 品 製造又 加工 原材料 い積 除く いう 義 山間部 谷地 埋立 農地改良等 土砂 用い 土地 埋 立 盛土 行 行 や
ックヤ 等土砂 い積 行 対象 い
汚染 土砂等 土壌基準 適合 い土砂 い積 禁
土砂等 い積 埋立 、盛土 他 土地 土砂等 い積 許可手続
土砂等 い積 許可手続
土砂等 い積 行 う 者 土砂等 い積 行う土地 区域 面積
方 方 満 土砂等 い積 関 計画 市長 許可
方 埼玉県知事 許可 必要
許可 基準 適合
許可 基準
土砂 流出 崩壊等 防 基準 土砂等 い積 基準 い積 土砂等 高 面 勾配
排水施設 擁壁等
地形等 応 配慮 事項等 許可申請者等 資力 信用
計画 実施 妨 権利 者 意
土 砂 等 い 積
行う土地 面積
㎡
㎡未満
土砂等 い積 関 計画 作成
許可申請
許 可
※許可 条件 夜 間
い 積 禁 等
土砂等 い積 許可 手続 適用除外
土砂等 い積 係 土地 区域 面積 ㎡ 又 ㎡ 満 土砂等 い積
土地 造成 他 事 業 区域 い 行う 土砂 等 い 積 当 事 業 区 域 土砂 用い 行う
法 又 他 条例 規 許可等 処 他 行 規則 係 行 行う土砂等 い積
例 都市計画法 森林法 道路法 河川法等
益 性 高い 認 事 業 実施 係 行 う 無 秩 序 土砂 等 い 積 い 規則 係 土砂等 い積
例 都市計画事業 土地改良事業 道路又 河川 関 事業等 災害復 必要 応急措置 行う土砂等 い積
法 若 く 条例 又 基 く 処 義務 行 伴 う土 砂等 い積
動場 砂利敷 他 通常 管理行 行う土砂等 い積
土質 改良 ン 他 施 設 敷地 い 当 施設 学 的 性質 改 良 土砂 用い 行う土砂等 い積
製品 製造又 加工 原材料 い積
他 記 準 事業 市長 確認 土砂等 い積
留意事項
隣接 土地 土砂等 い積 既 行い 又 現 行 い 者 あ 面積 合算 面積 ㎡ ㎡ 満 場合 対象 隣接 土地 土砂等 い積 既 行 い 又 現 行 い 土地 所 者 あ 様
土砂等 土砂 岩石 他 土地 い積 供 物 廃棄物 処 理及 清掃 関 法 昭和 法 第 号 第 条第 項 規 廃 棄物 外 いい
土砂等 い積 埋立 盛土 他 土地 土砂等 い積 いい
い積区域 土砂等 い積 行う土地 区域 いい 汚染 土砂等 土壌基準 適合 い土砂 い積 禁
い積期間 許可申請期間 最長 限
土砂等 い積 基準
土砂等 い積 完了時及び最大 い積時 い い積 土砂 高 及び
面 勾配 関 基準
土砂等 高 ※ ｍ あ
土砂等 い積 目的 必要 あ 市長 認 場合 土質試 等
地盤及 土砂等 い積 用い 土砂等 計算 結果土砂等 い積 生 地表面 確 当 地表面 確
土砂等 高 係 数値 あ
※ 土砂等 い積 生 地表面 最高部 最 部 高 差 土砂等
い積前 い 土砂等 い積 係 土地 隣接 土地 高 差 あ 場合 あ 隣接部 最 部 土砂等 い積 生 地 表面 最高部 高 差 擁壁 設 場合 あ 擁壁 最高部 土砂 等 い積 生 地表面 最高部 高 差
土砂等 い積 生 面 ※※ 勾配 垂直 ｍ 対 水 距離 ｍ 勾配 あ
土砂等 い積 目的 必要 あ 市長 認 場合 土質試 等
地盤及 土砂等 い積 用い 土砂等 計算 結果土砂等 い積 生 地表面 確 当 地表面 確
土砂等 い積 生 面 勾配 あ
※※ 擁壁 覆わ 面 除く
排水施設、擁壁 他 施設 関 基準
土砂等 い積 係 土地 区域 雨水 他 地表水 排除 う 必要 排水施設 設置 い
排水施設 構造 Ｕ字溝若 く 素掘側溝又 等 機能 構造 あ 土砂等 い積 目的 時的 土砂 保管 農 地 改良 他 類 あ 場合 限 い
擁壁 宅地造成等規制法施行 昭和 政 第 号 第 条 規 設置 擁壁 例 あ
地形、地質又 周 状況 応 配慮 事項又 講 措置 関 基準
土砂等 い積 係 土地 地盤 軟弱 あ 場合 当 土砂等 い積 係 土地 外 土地 地盤 沈 又 隆起 生 い う 土 置換え 水抜
他 措置 講 い
垂直 ｍ 対 水 距離 ｍ 勾配 あ 土地 土砂等 い積 行 う場合 土砂等 い積 行う前 土地 地盤 土砂等 い積 用い 土砂 等 接 面 生 い う 段 他 措置 講 い
土砂等 い積 完了 土砂等 崩壊 い う 締固 他 土 砂等 い積 係 土地 地形 地質又 周 状況 応 必要 措置 講
い
土砂等 い積 係 土地 周 道路 水路又 建築物 用 供 土地 あ 場合 土地 境界 土砂等 い積 係 土地 間隔 最大 い積時 土砂等 い積 高 相当 長 確保 等 措置 講
い
土砂等 い積 係 土地 周 外 場合 土地 境界 土砂等 い積 係 土地 間隔 ｍ 距離 確保 等 措置 講 い
土砂等 い積 周辺 生活環境 影響 踏 え 土砂等 い積 行 う時間 期間等 い
土砂等 い積 係 土地 区域 表示 くい等 設置 い
土砂等 い積 標準断面
一般的 い積
穴等 埋立 場合
隣接 土地 高 差 あ 場合
土砂等 い積 係 土地
くい くい
ｍ
土砂等 い積 係 土地
くい くい
現況地盤
土砂等 い積 係 土地
くい くい
隣接部 最 部 ｍ
ｍ
擁壁 用い 場合
勾配 あ 土地 場合
周辺 道路、水路又 建築物 用 供 土地 あ 場合
土砂等 い積 係 土地
くい
現況地盤
排水施設
擁壁
勾配 場合
→段 他 措置
土砂等 い積 係 土地
くい
くい
隣接部 最 部
現況地盤
段 等
勾配
土砂等 い積 係 土地
くい くい
ｍ
道路
水路
建築物
保 距離 土砂 い積 高 相当 長 ｍ
ｍ
土砂等 い積 目的 必要 あ 市長 認 場合
い積 基準 外 許可 基準
表
土砂等 い積 係 土地
くい くい
満 ｍ 超え 高
土質試 等 基 地盤及 土砂等 い積 使用 土砂等 計算等 結果 土砂等 い積 生 地表面 確
土 砂 等 い 積 関 計 画 実 施 必 要 資力 あ
土 砂 等 い 積 関 計 画 実 施 必 要 信用 あ
土 砂 等 い 積 関 計 画 妨 権 利
者 同 意 得 い 土砂等
い積
許可申請者
土 砂 等 い 積 許 可 申 請 係 建 設 工 事 施工者
事業実施 係 他 遵守 事項
ア 周辺対策
粉 音 振動及 土砂等 流出 係 防 対策 講 周辺 生活環境 損 わ い う
イ 工事 施工時間
ア 工事 施工時間 土砂等 事業区域 搬入及 事業区域 排出 要 時間 含 午前 時 午 時
イ 日曜日 国民 祝日 関 法 昭和 法 第 号 規 日 イ い 日 いう 及 始 日 翌 日 いい 日 除く 工事 施工 い
ウ 交通対策
ア 土砂等 搬入経路 い あ 道路管理者 協議
イ 土砂等 搬入経路 通学路 指 い 場合 校又 校 時間帯 通行 配慮 険防 必要 措置 講
ウ 交通誘導員 配置 標識 設置及 全施設 設置 他 交通 全 必 要 措置 講
エ 全対策
ア 必要 応 事業区域 人 立 入 防 施設 設置 全対策 講
イ 工事 施工 際 隣接地 間 十 保 距離 事故対策
ア 事業区域 周辺 工作物 樹木 水域等 影響 及 又 地 水 機能 阻害 い う 必要 応 適 措置 講
イ 地盤 滑 又 事業区域 沈 あ 場合 い 地質調査 等 適 措置 講
ウ 雨水 他 地表水 い 事業区域 処理 等適 措置 講
エ 他市民 身体 生命及 産 対 害 防 必要 措置 講
記録及 写真
工事全般 わ 工事着手前 中間及 完了時 各時 事業区域 状況 撮影 事業 完了報告 際 完了報告書 添付
キ 他
工事 施工 場合 関係法 遵
土砂等 い積 係 変更 許可等
許可等 種類 許可等 必要 場合 届出等 時期 変更 許可 申請 い積 係 面積 変更 い積 目
的 変更 土砂 高 増加 面 勾配 増大 土砂 流出防 施設 計画 変更等 場合
変 更 う 許可
必要 変更 届出 氏 所等 変更 場合 遅滞 く
最大 い積時 土砂等 数量 変更 周 生 活 環 境 保 全 方 策
変更 土砂 高 減少 面 勾配 緩和等 場合
あ
着手 届出 土砂等 い積 着手 場合 日 い 積 用 い 土 砂 採
場所等 届出
土 砂 等 い 積 着 手 日 各期間経過 日 い 積 場 所 土 地 土 砂
汚染状況 調査結果 届出
土 砂 等 い 積 着 手 日 調査結果入手 次第
完了等 届出 土砂等 い積 完了 場合 土砂等 い積 廃 場合
日
土砂等 い積 許可 消
土 壌 基 準 適 合 い 土 砂 等 い 積 対 措置命 違反
手 段 許可 得
許 可 着手
着 手 工事中断
許
可
消
い 積 基 準 適 合 い 土 砂 等 い積
許可条件違反 無許可変更 改善命 違反
許可申請者、許可事業者 義務 許可申請者
許可事業者
汚染 土砂 い積 禁
許可申請者 周辺 民 周知
許可事業者
関係書類 開
標 識 掲 示
着 手 届 出
完 了 廃
届 出 い 積 用
い 土 砂 採 場 所 等
届出
い 積 場 所 土 地 汚 染 状 況 調 査結果届出
害 物 質 汚 染 状 態 規 則 土 壌 基 準 適合 い土砂
い積
禁
土壌基準
害物質 種類 溶出量基準 含 量基準
ウ 及 合物 0.01mg/ℓ 150mg/kg
価ク 及 合物 0.05mg/ℓ 250mg/kg
アン 合物 検出 い 離 アン 50 mg/kg
水銀及 合物 0.0005mg/ℓ 15 mg/kg
ア キ 水銀 合物 検出 い
ン及 合物 0.01mg/ℓ 150mg/kg
鉛及 合物 0.01mg/ℓ 150mg/kg
砒素及 合物 0.01mg/ℓ 150mg/kg
ふ 素及 合物 0.8mg/ℓ 4,000mg/kg
う素及 合物 1mg/ℓ 4,000mg/kg
四塩 炭素 0.002mg/ℓ
1,2- ク エ ン 0.004mg/ℓ
1,1- ク エ ン 0.02mg/ℓ
-1,2- ク エ ン 0.04mg/ℓ
1,3- ク ン 0.002mg/ℓ
ク ン 0.02mg/ℓ
テ ク エ ン 0.01mg/ℓ
1,1,1- ク エ ン 1mg/ℓ
1,1,2- ク エ ン 0.006mg/ℓ
ク エ ン 0.03mg/ℓ
ン ン 0.01mg/ℓ
Ｐ 検出 い
ン 0.003mg/ℓ
ン 0.02mg/ℓ
ウ 0.006mg/ℓ
機 合物 検出 い
イ キ ン類 1,000pg-TEQ/g
許可事業者 行う い積 係 土地 汚染調査
害物質 物質 土壌含 量調査方法
土壌汚染対策法 規定 土壌汚染状況調査
汚染土壌 在 少 い 認 土地
調査対象地 区画 方法
調査対象地 最 端 複数あ 場合 う 最 東 地 起 東
西 方向 ｍ四方 方向 格子状 調査対象地 区画
区画数 最 少 く う 起 支 右 回転 得 線 調査対象地 区画
区画 調査対象地 区画 あ 隣接 合計 面積 ㎡ 超え い 隣接 区画 区画
統合 区画 辺 長 ｍ 超え い
各単 区画 行う試料採
㎡ 試料採 行う ｍ四方 格子状 区画 あ
区画 う 区画 各 地 試料 採 混合 試料 測 地 混合法
試料 採 地点
試料採 等 対象 当 区画 中心 い 試料 採 行う
試料採 方法
表 地表 ｍ 土壌 ～ ｍ間 深 土壌 採 種
類 深 土壌 量 均等 う 混合
測定 方法
成 日環境省告示第 号 土壌含 量調査 係 測 方法
件 方法 測
※ 試料採 方法 表 ｍ 土壌 均等 採 方法 差 支 え い 場合 明示
命 等 命
勧告
土砂等 い積 行 い 者 工事 請 者等 含
土壌基準 適合 い土砂等 い積
許 可 事 業 者
土砂等 い積 関 計画 従 わ い 土 砂 等 い 積
土砂等 い積 行 者 者等 含
無 許 可 土 砂 等 い 積
命
土地 所 者 管理者 占 者
土砂等 い積 行わ 土地
土砂等 流出 崩壊 他 災害 人 生命 身体又 産 著 く害 事 態 生 あ
勧告 表
従わ い
罰則
無許可 土砂等
い 積
命 違反
土壌基準 適 合 い土砂 等 搬 入
罰 則
最 高 懲 役 又 万 罰 金
標 識 掲 示
届 出 提出等
立入検査 拒否等
懲役又
万
罰金
懲役又
万
罰金
万
罰金
万
罰金
変更・着手・完了等
届出
い者又
虚偽
届出
者
罰則 容 ○数 対応
書類等 提出先等
書類 提出先
書類 環境推進課 熊谷市役所江 庁舎 階 提出 く い
提出部数
全 届出及 許可申請 い 副 部 合計 部必要 原則
書類 補 終わ 全 揃うま 申請 理 ま
他注意事項
ア 申請 あ 必 実 押 必要 あ 全 書類 い 使用
く い 隣接地主 意書 認 等 結構
イ 理人 申請 行う場合 必 委任状 提出 く い 書式 任意
ウ い積区域 土 搬入 方法や経路等 明 く い
エ 必要 応 経路 道路 管理者等 事前 協議 届出等 行 く い
農地改良等 目的 土砂等 い積 い 農地法 届出又 許可申請 行う場合 農業委員会 届出又 許可申請 書類 提出 く
い
山林 地林等 採 伴う土砂等 い積 い 森林法 採 届 出 必要 場合 あ く 農業振興課 問い合わ く い
キ 土地 部 い積 行う い積 場所 う 面 添付 く い
ク 土砂等 い積 着手 土砂等 い積 着手届出書 提出 期日 時間 環境推進課 連絡 く い 職員 立会い 行う場合 あ
ケ 工事 施工期間中 事業区域 見や い場所 必 標識 設置 く い
コ 必要 応 事業者又 施工者 対 報告又 資料 提出 求 場合 あ 際 指示 従 く い
サ 隣接地主 意 得 い 周辺 民 避 必要 応 周知 事前 理解 得 う く い
提出書類一覧 ※提出 副 部 合計 部提出
許可申請時提出 ※農地改良 目的 土砂等 い積 農地法 届出又 申
請 伴う 兼用 書類 写 可 際 農地法申請書 写 添付
土砂等 い積 許可申請書 部 実印 押 い積 関 計画 添付
申請者 鑑 録証明書 部 実 影 法人 場合 表者 押
申請者 民票 写 法人 記事項証明書 部
施工者 民票 写 法人 記事項証明書 部
土地 記事項証明書 部
最 新 あ 最新
あ 申請者 所 者 異 場 合 番 現所 者 意書 必要 写 申請地 隣接者氏 明記 部 原則 法務局
申請者 預金残高証明書 工事見積書 部
申請者 担 い場合
証明 書類 添付 契約書等
隣接地主 意書 い積工事 関 同意、書 式自由
部
申 請 地 線 接 全 土地 道水路除く 地主 意 署 押 必要
宅地 部 申請地 表示
都市計画 部 申請地 表示
面 完了時及 最大 い積時 部 断面 線 表示 寸法 記入
断面 完了時及 最大 い積時 部 寸法 記入
搬入経路 部
土 砂 等 排 出 先 申請地 経 路 朱書 等 示
道路等管理者 協議 書面 部
例 管理課 大型車両通行届出書 要 付 等 写 ※農転 伴う 不要
農地転用許可申請書又 農地改良届出書 写 部
農 転 伴う 場 合 申請書 又 届出 書 要 付印 等 写
施工業者 法人 民税納税証明書 部
前 度 法人 民税納付状況確認 申 請 度 初回 提出 必要
委任状 理人選任届 部 理人 申請 領 場合
他必要 書類 部 特別 指示 あ ※ 必要 場合提出 施工 い場合 要
排水施設 面 断面 部 排水施設 施工 寸法入
崩壊防 施設 面 断面 部 崩壊防 施設 施工 寸法入
擁壁 構造 断面 背面 構造計算書 部 擁壁 施工 寸法入
許可申請 変更 あ 時 ※ 所 氏 等 変更や 他軽微 変更 高 面勾配 減少等 場合 変更届出書 提出
許可後、工事着手時 提出 ※工事着手 日 提出
工事施工中定期的 報告 ※着手 日 日 提出
工事完了又 廃 後提出 ※完了 廃 日 起算 日 提出
汚染調査結果届出書 着手 及 完了 廃 調査 提出 番号 書類 称 番号 書類 称
変更許可申請書又 変更届出書 変更 係 書類
番号 書類 称 番号 書類 称 土砂等 い積 着手届出書
番号 書類 称 番号 書類 称
土砂等 い積 係 期 届出書 添付書類 排出書類 写 及 写真
番号 書類 称 番号 書類 称
土砂等 い積 完了 廃 届出書 工事着手前 中間 完了時 写真
土砂等 い積 係 土地 汚染調査 結果届出書
添付書類
土砂等 い積 許可 流
許 可 申 請 書 提 出
審 査 及 決 裁
許可
申請者 通知書 郵送
工 事 着 手
着 手 届 出 書 提 出
期 届出書提出
工 事 完 了
完 了 届 出 書 提 出
市 長 検 査
終 了
○前頁 示 添付書類 全 添付 副 部作成 提出 申請者 全 実
○道路管理者 農業委員会 付 必要 書類あ
○市長 書類審査及 現地調査等 行う ○事案 追加提出 書類 求 場合あ
○許可 条件 付加 場合あ
変 更 許 可 申 請 書 又 変更届出書 提出
※変更許可又 届出 理
申請者 通知書 郵送 許可事項 変更 あ
○工事着手前 現場写真 撮影 完了届 添付
○工事着手 日 提出 ○市長 現地調査 行う
○工 事着手 日 日 提 出
○工事中間 現場写真 撮影 完了届 添付 ○工 事着手 及 完了時 土地 汚染
調査 行う 結果 完了届 併 届 出 ○市長 必要 応 現地調査 行う
○工事完了 現場写真 撮影 完了届 添付
○完了届出書 現場写真 着手前 中間 完了時 土地 汚染調査結果届出書及 添付書類 提出
合格
改善 措置 命 勧告等 問題あ
問題 是
合格 工
事 期 間 中 許 可 標 識 掲 示
土砂等 い積 係 チェックリスト
申請者 い積 場所
番号 項 目 チェック 備 考
許可申請書 申請者 実 押 添付書類 全 添付 副 部提出
❏
日許可決 通知書 申請者 郵送 通知 理
❏
日 許可番号 号
許可 事項 変更 生 場合 変更許 可申請書又 変更届出書 提出
❏
日工 事 着 手 前 完 了 届 出 書 添 付 現 場写真 撮影
❏
※全景 道路
関係含 撮影
許可番号等 記載 許可標識 作成 現場 設置
❏
※ 工 事 期 間 中 掲 示 罰則あ
工事着手 あ 着手 日 着手届 出書 提出
❏
日工事着手 日 日 期 届出書 提出
❏
日完 了 届 添 付 工 事 施 工 中 間 時 現場写真 撮影
❏
※ 同様工 事 着 手 及 完 了 時 土 地 汚染調査 行
❏
※900 ㎡ 境
扱 注意
工事完了 許可番号等 記載 許可標識 現場 設置 い
❏
※ 工 事 期 間 中 掲 示 罰則あ
工事完了 完了届出書 添付 現場 写真 撮影
❏
※ 同様完了届出書 現場写真 着手前 中間 完了時 添付 完了 日 提出
❏
日土 地 汚 染 調 査 結 果 届 出 書 必 要 書 類 添 付 完了届出書 提出
❏
日市 検査 問題 あ 場合 改善命 や措 置命 指示 従
❏
※ け 不要市 完了届出書及 工事施工 関 問題 あ 連絡 い い
❏
※ 問 題 い 場 合
特 連絡 い
他遵 事項
❏
※ 市 指 導 あ
場合
付
録
○ 土砂等 い積 許可申請書
○ 土砂等 い積 変更許可申請書
○ 土砂等 い積 変更届出書
○ 土砂等 い積許可標識
○ 土砂等 い積 着手届出書
○ 土砂等 い積 係 期 届出書
○ 土砂等 い積 係 土地 汚染調査結果届出書
○ 土砂等 い積 完了 廃 届出書
○ 土砂等 い積状況報告書
様式第 号 第 条関係
土砂等 い積 許可申請書
日
熊谷市長 富 岡 清 あ
所
申請者 氏 ○ 電 番号
法人 あ 主 事業所 所在地 称及 表者 氏 並 電 番号
別紙
表
土砂等 い積 関 計画
申 請 者
所 氏 又 称
表 者 氏
土 砂 等 い 積
い 積 区 域
所 在 熊谷市
面 積 ㎡
目 的 土砂等 い積 使用
土砂等 採 場所
最大 い積時 い 土砂 等 い積 用い 土砂等 数 量
完了時 土地 形状
施工 者
所 氏 又 称
( 表 者 氏 )
周 生活環境 保全 方 策 排水施設 他 土砂等 流出及 崩壊 防 施 設 計 画
他災害 事故等 生 防 採 措置
い 積 期 間 日～ 日
土砂等 い積 関 法 又 熊谷市 土砂等 い積 規制 関 条例 外
裏 添付書類
土砂等 い積 行う者 鑑 録証明書
土砂等 い積 行う者及 施工者 民票 写 又 法人 記事項証明 書
土砂等 い積 係 土地 記事項証明書及 写
土砂等 い積 行う者 土砂等 い積 関 計画 実施 必要 資力及 信用 あ 証 書面
土砂等 い積 関 計画 実施 妨 権利 者 意 あ 証 書面
い積区域 示 面 い積区域 置 示 面
土砂等 い積 完了時及 最大 い積時 面 及 断面
排水施設 他 土砂等 流出及 崩壊 防 施設 面 及 断面 擁壁 構造 断面 背面 及 構造計算書(擁壁 用い 場合 限 )
様式第 号 第 条関係
土砂等 い積 変更許可申請書
日
熊谷市長 富 岡 清 あ
所
申請者 氏 ○ 電 番号
法人 あ 主 事業所 所在地 称及 表者 氏 並 電 番号
日付 第 号 許可 い 熊谷市土砂等 い積
規制 関 条例第 条第 項 規 変更許可 い 記 申請
記
変 更 事 項
様式第 号 第 条関係
土砂等 い積 変更届出書
日
熊谷市長 富 岡 清 あ
所
申請者 氏 ○
電 番号
法人 あ 主 事業所 所在地 称及 表者 氏 並 電 番号
日付 第 号 許可 い 記 変更 (
) 熊谷市土砂等 い積 規制 関 条例第 条 規 届 出
記
変 更 事 項
様式第 号 第 条関係
土
砂
等
い
積
許
可
標
識
50
ン
ー 許 可 者
所 氏 又 称
( 表 者 氏 )
許 可 概 要
許 可 番 号
許 可 日 日
い 積 区 域
所 在 熊谷市
面 積 ㎡
施 工 者
所 氏 又 称
( 表 者 氏 )
電 番 号 土 砂 等 い 積 期 間
日 ～ 日
許 可 機 関 称 熊 谷 市 長
様式第 号 第 条関係
土砂等 い積 着手届出書
日
熊谷市長 富 岡 清 あ
所
申請者 氏 ○
電 番号
法人 あ 主 事業所 所在地 称及 表者 氏 並 電 番号
土砂等 い積 着手 熊谷市土砂等 い積 規制 関 条例第 条 規 記 届 出
記
土 砂 等 い 積 許 可
許 可 番 号
許 可 日 日
い 積 区 域
所 在 熊谷市
面 積 ㎡
様式第 号 第 条関係
土砂等 い積 係 期 届出書
日
熊谷市長 富 岡 清 あ
所
申請者 氏 ○
電 番号
法人 あ 主 事業所 所在地 称及 表者 氏 並 電 番号
熊谷市土砂等 い積 規制 関 条例第 条第 項 規 記 届 出
記
対 象 期 間 日～ 日
土 砂 等 い 積 許 可
許 可 番 号
許 可 日 日
い 積 区 域
所 在 熊谷市
面 積 ㎡ 搬 入 土
砂等
採 場 所 数 量 搬 入 土
砂等
採 場 所 数 量 搬 入 土
砂等
採 場 所 数 量 搬 入 土
砂等
採 場 所 数 量
注 搬入 土砂等 採 場所 場合 搬入 土砂等 欄 適 増や
様式第 号 第 条関係
土砂等 い積 係 土地 汚染調査結果届出書
日
熊谷市長 富 岡 清 あ
所
申請者 氏 ○
電 番号
法人 あ 主 事業所 所在地 称及 表者 氏 並 電 番号
別紙
土砂等 い積 係 土地 汚染調査結果(採 地 )
調 査 日 日
土 砂 等 い 積 許 可
許 可 番 号
許 可 日 日
土 地 区 域
所 在 熊谷市
面 積 ㎡
調 査 結 果
ウ 及 合物
方 法 測 値
価ク 合物
方 法 測 値
アン 合物
方 法 測 値
水銀及 合物
方 法 測 値
ン及 合物
方 法 測 値
鉛及 合物
方 法 測 値
砒素及 合物
方 法 測 値
ふ 素及 合物
方 法 測 値
う素及 合物
方 法 測 値 方 法 測 値
様式第 号 第 条関係
土砂等 い積 完了 廃 届出書
日
熊谷市長 富 岡 清 あ
所
申請者 氏 ○
電 番号
法人 あ 主 事業所 所在地 称及 表者 氏 並 電 番号
土砂等 い積 完了(廃 ) 熊谷市市土砂等 い積 規制 関 条例 第 条 規 記 届 出
記
土 砂 等 い 積 許 可
許 可 番 号
許 可 日 日
い積区 域
所 在 熊谷市
面 積 m
2
様式第 号 第 条関係
土 砂 等 い 積 状 況 報 告 書
日
熊谷市長 富 岡 清 あ
所
申請者 氏 ○
電 番号
法人 あ 主 事業所 所在地 称及 表者 氏 並 電 番号
日付 第 号 報告 求 事項 い 記
報告
記
土 砂 等 い 積 区 域 所 在 熊谷市
熊谷市役所江 庁舎 開庁時間 曜 金曜(午前8時30 17時15 )
360-0192 埼玉県熊谷市江 中央1 目1番地
電 048-536-1521 表
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