フィジカルアセスメント
～緊急時の対応とリスク管理～
佐藤病院 リハビリテーション科 理学療法士 土岐哲也 Ｈ２６．９．１６（火曜日）はじめに
• 昨年から当院の通所リハビリテーションが開設された。 • そこで送迎サービスが取り入れられ、ドライバーさんが送迎時に利 用者様の体調不良や緊急時に対応することが多くなった。 • また、家屋訪問や契約等で車を使用することが多くなった。 • 院内や在宅でも患者様の急変やリハビリテーション中の患者様の変 化を把握することが重要である。 • 今回は、緊急時の対策・対応について、また患者様、利用者様の変 化を捉えられる手助けになれればと思います。緊急時の対応①
【利用者様への対応】 ・症状の把握 ・救急処置等必要な処置をとる ・必要ならば医療機関に連絡 ・本人・家族が指定する医療機関 ・協力医療機関 ・など・・ 救急車（119） 【救急車へ連絡】 現在住所 症状の有無[利用者様が○○状況です] 意識の有無 呼吸の有無 心臓の有無緊急時の対応②
【家族への対応】 • 責任者が家族へと連絡し状況報告 不明確な部分を想像で説明しないこと 真実をすみやかに報告 状況変化次第家族に連絡 不明確の部分はわかり次第報告 • 事故原因を明確にして対応 • 保険会社と連絡をとりあい対応 • キーパソン一人と対応 • 記録をしておく • 施設側に責任がある場合に謝罪し 相手の主張をよく確認しながら交渉 していく • 施設に責任がない場合も相手の心 情に配慮して対応緊急時の対応③
• 施設側への対応 • 事故発生を上司へ伝える • 事故報告書はできるだけ早期に記入・提出する。交通事故が起きた場合
• ①警察署への届け出 • ②保険会社・代理店への連絡 • ③示談は保険会社の承認を得ること • ④修理の前に保険会社の承認を得ること • ⑤上司に報告すること加害者になった場合
• 被害者への対応 • 救急車が必要な場合は連絡 • すぐに上司へ連絡 • 「人身事故か物損事故か」、「事故の程度」、「事故の状況」等につい て説明する。 • スリップや事故の状況等について写真にとっておくと役に立つことも ある。人身事故の場合
• 人身事故の対応は非常に繊細で重要な問題です。 • 上司に速やかに連絡しアドバイスを求める。 • 入院等の見舞いはすぐに行う。 • 適切な態度で対応する。フィジカルアセスメントとは？
問診 視診 触診 聴診 打診呼吸運動
横隔膜収縮→胸腔の体積増大 →胸腔内圧が低下（陰圧が強ま る）→肺が膨らむ→吸気 横隔膜弛緩→胸腔の体積縮小→ 胸腔内圧が上昇（陰圧が弱まる） →肺しぼむ→呼気呼吸困難の原因
• ①気道に起因するもの ‥気道異物、喀血、腫瘍、気管支喘息、慢性気管支炎 • ②肺に起因するもの ‥肺炎、肺線維症、肺結核、肺気腫など • ③胸部に起因するもの ‥胸膜炎、自然気胸、体幹筋麻痺、肋骨骨折 • ④心臓に起因するもの ・・心不全、心弁膜症、不整脈、心筋炎 • ⑤心因性のもの ・・精神的不安、恐怖 • ⑥その他 ・・代謝異常、貧血呼吸困難の随伴症状による鑑別診断
喘鳴 気管支喘息、肺気腫、びまん性気管支炎、上気道狭窄・閉塞、慢性閉塞性肺疾 患、うっ血性心不全、肺塞栓 胸痛 心筋梗塞、狭心症、胸膜炎、肺炎、気胸、肺梗塞 突発性 気胸、肺塞栓、有毒ガス吸引、気道熱傷、精神障害 発作性 （夜間） うっ血性心不全、慢性閉塞性肺疾患、睡眠時無呼吸症候群 起座呼吸 うっ血性心不全、磨製閉塞性肺疾患、両側性横隔膜神経麻痺 外傷 肋骨骨折、肺挫傷、血気胸、気道損傷呼吸リズム
１．チェーンストローク呼吸 弱い呼吸が次第に強くになり、一回換気量が減少する呼吸が繰り返される状態で交代性無呼吸と言われてい る。呼吸中枢の低酸素症（脳出血・脳梗塞）、動脈血循環の不良、低酸素血症のいずれかの原因となる。 ２．クスマウル呼吸 代謝系の異常により、代謝性アシドーシスに陥っている場合に起こる異常呼吸パターンである。無呼吸はなく、 ゆっくりとした深い規則的な呼吸が繰り替えされる。体内のpHバランスを調整するため、血中の二酸化炭素を極 力少なくして換気量を大きくする生体反応である。 ３．ビオー呼吸 無喚起から急に大きな呼吸を開始する呼吸である。脳腫瘍、髄膜炎、脳外傷などの場合に呼吸をコントロール する脳や神経などの働きの低下することによって引きこされる。呼吸困難の程度の分類
Ｆｌｅｔｃｈｒ（Ｈｕｇｈ－Ｊｏｎｅｓ）分類 重症度 症状 Ⅰ度：息切れなし 同年齢の健常成人と同様の労作ができ、歩行、階段の昇降も 健常成人並にできる Ⅱ度：軽度の息切れ 同年齢の健常成人と同様に歩行できるが、坂、階段は健常成 人並にできない Ⅲ度：中等度の息切れ 平地さえ健常成人並に歩けないが自分のペースでなら、1.6㎞ 以上歩ける Ⅳ度：高度の息切れ 休みながらでなければ50ｍ以上歩けない Ⅴ度：きわめて高度の息切れ 会話、着物の着脱にも息切れし外出できない呼吸時の観察Ｐｏｉｎｔ
【顔面の視診】 ①表情・顔色の確認 ②発汗はあるか ③眼の焦点はあっているか ④口唇の色はどうか 【吸気時の観察】 ①口元の状態はどうか ②呼吸補助筋の収縮はどうか ③頸部・肩の動きはどうか ④鼻孔は広がるか 【呼気時の観察】 ①口元はどうか ②吸気と呼気の時間比はどうか 【胸部の視診・触診】 ①吸気・呼気時の動きはどうか ②左右差はないか ③呼吸数はどうか ④呼吸パターンはどうか ⑤胸郭の柔軟性はどうか ⑥ラトニングはないか ⑦握雪感はないか聴診器の順序とあてる位置
聴診器のあてる位置 上葉 鎖骨の中点の下（写真18①②） 中葉（舌区） 乳頭の内側下方（写真18③④） 下葉 脊柱と剣状突起の延長線で構成さ れる両角（写真19⑤⑥）音の聴こえ方
①決められた場所で聴こえるべき音が聞こえるか 正常な呼吸音には特徴がある。気道の比較的中枢側で聴こえる気管支呼吸音は太い気管で 起こる乱流が原因で生じる音である。吸気、呼気にも「ゴーゴー」という目の粗い音が聴こえる。 末梢で聴こえる肺胞呼吸音は肺胞に空気が流入した時に起きる音で、吸気にのみ聴こえ、呼 気ではほとんど聴こえない。 ②吸気と呼気の時間比 正常な呼吸では、吸気：呼気の時間比は1：1.5～2と呼気が長い特徴がある。頻呼吸になると吸 気と呼気は1：1に近く、逆に慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）では呼気の延長が見られる。呼吸音
呼吸音減弱の原因 換気の低下・減弱 無気肺、肺炎、慢性閉塞 性肺疾患 音伝導ブロック 胸水、気胸、肥満など 正常な呼吸音と比較して、音が増大したり、 減弱したりしている場合は異常と考える。音 が増大している場合は頻呼吸など換気が増 大している。また減弱している場合は無気肺 や肺炎、胸水などを疑う。ラトニングと握雪感
ラトニングとは胸壁に触れたときに、痰な どの分泌物が呼気や吸気の度に動き、そ の振動が伝わってくる事を言う。 肺の空気が外に漏れ出していること（皮下気 腫）を予測して気胸を疑う。握雪感とは胸郭を 触った際にプツプツと皮下で空気が弾ける （移動する）ような所見。打診
①胸壁に一方（被打診側）の指を密着させる置く。 ⇒遠位指節間関節（ＤＩＰ）を伸展させ、関節面をしっかり密着させるのがＰｏｉｎｔ ②打診指は写真の様に屈曲させ被打診に直角に当てる。 ③手関節を柔軟に動かして打診指を上下させる。 ④打診指は叩いた瞬間に跳ね返るように離す。打診の種類
音の種類 別名 音の性質 考えられる病態 正常音 共鳴音 清音 半濁音 響く 正常肺 鼓音 過共鳴音 よく響く 肺気腫、気胸など 濁音 ― 響かない 無気肺、肺炎、肺 水腫、胸水など循環器を見るＰｏｉｎｔ
【顔面の視診】 ①顔色 ②眼球結膜の色 ③角膜の色 ④口唇の色 ⑤舌状態 【頸部の視診】 ①右外頸動脈 ②呼吸補助筋 【胸部の視診・触診】 ①心尖拍動の位置 ②スクラッチ法 【四肢の視診】 ①皮膚状態 ②末梢チアノーゼの有無 【四肢の触診】 ①脈拍 ②四肢の浸潤・冷感 ③浮腫 ④アレンテスト ⑤ホーマンズテスト 肝機能障害 チアノーゼ 貧血 脱水心不全
心不全は様々な原因疾患により、心臓のポンプ機能が低下し、心拍出量の低下や末梢循環不 全、肺や体静脈系のうっ血をきたす病態をいう。 心不全への進行速度による分類（急性心不全、慢性心不全）低下する心機能による分類（収縮 不全、拡張不全）、症状や身体所見による分類（左心不全、右心不全）がある。原因疾患
• ほとんど全ての心疾患が心不全に至る可能性をもつ。 • 肺疾患（による肺高血圧）が原因となる場合もある。 • その他、糖尿病や膠原病などによる心筋障害も原因となる。 虚血性心疾患 心筋炎 原発性肺高血圧症 糖尿病などの代謝障害 高血圧 先天性心疾患 肺血栓塞栓症 膠原病 弁膜症 心タンポナーデ 慢性閉塞性肺疾患 アルコール中毒 心筋症 収縮性心膜炎 薬剤心筋梗塞
• 心臓が栄養としている冠動脈が閉塞や狭窄などを起こして血液の流 量が下がり、心筋が虚血状態になり壊死してしまった状態。通常は 急性に起こる「急性心筋梗塞 」のことを指す。 • 心筋梗塞前には左肩関節、歯に疼痛が起こる。症状
• 強い胸部の痛みが生じ15分以上持続するが、虚血状態が解消されなけ れば数時間以上続く。顔面蒼白になり、冷や汗、除脈、血圧の低下、脈拍 の上昇などを伴い、意識不明に陥る。 • 左心不全を伴う症例が多く、湿性ラ音が広範囲で聴取できるようになる。 • 75歳以上の高齢者や糖尿病などを併発している場合、患者の20%程度で 痛みを伴わない無痛性心筋梗塞をおこす事がある。 • 糖尿病患者では心筋梗塞を発症した患者の21% - 41%が無痛性とされ、 糖尿病を併発していない場合は、6% - 15%との研究がある]。痛みを感じな くなる原因は、脳血管障害や糖尿病性神経障害による自律神経障害が 多いと考えられている。自覚症状が無く心筋梗塞の病態が進行するため、 発見時には既に重篤な状態となっている場合も多い。心筋梗塞と狭心症の鑑別
労作性狭心症 不安定狭心症 心筋梗塞 胸痛の特徴 前胸部絞扼感、圧迫 感安静により改善 不安感、何となく重苦 しい、圧迫、きりきり、 チクチクと表現する 激しい胸痛 安静でも良くならない 持続時間 数分～10分間 数分～10分間 20分以上 ニトログリセリン 著効 効果あり 無効 心電図 ＳＴ低下 ＳＴ低下 ＳＴ上昇、以上Ｑ波 その他 心筋壊死（ＣＫ上昇）頸部の視診
この状態を「頸静脈の怒張あり」と表現し右外頸動脈 は右房圧を反映し右心不全などの原因で右房圧が上 昇する。そのため上大静脈がうっ滞するために起こる。呼吸補助筋と心尖拍動の位置
座位時に比べ臥位で呼吸筋補助筋が収縮する場 合、心不全を疑う。静脈還流量が臥位では増加す るため、肺高血圧を招き肺水腫のような酸素の拡 散障害を起こす。そのため呼吸補助筋の活動が 活発となる。 心尖部が鎖骨中線を超えて外側 に位置する場合、重症心不全を疑 う。心不全の場合、心肥大を起こ すことにより起こる。四肢の視診
皮膚の乾燥などが観察される場合、 循環血液量の低下が起こっているた め脱水を疑う。 皮膚の乾燥 末梢のチアノーゼ 酸素負債や心拍出量の低下により、末 梢血管が収縮し血圧を保とうとする。そ のため末梢の血流が遅延し末梢組織で 酸素飽和度が低下して静脈血の還元ヘ モグロビンが増加するために起こる。アレンテスト
頭骨Ａと尺骨Ａを圧迫する 拳を握る 拳を緩める 一方に動脈を離す アレンテストは動脈閉塞を調べるテストである。ホーマンズテスト
足関節背屈させることにより深部静脈血栓症の存在を確認する。 どちらかの方法で疼痛を感じる場合陽性とする。 ホーマンズテスト陽性+呼吸困難は救急車orドクターコール脈拍でわかること
【脈拍数】 正常：60～100/分 徐脈：60回以下 頻脈：100回以上 ①徐脈では房室ブロックや洞機能不全を疑う。 ⇒刺激伝導系に問題があると徐脈を生じること がある。 ②頻脈では発熱、貧血、不整脈などを疑う。 ⇒何らかの理由で心拍出量を増加した場合は 心拍数を増加させる。心房細動などの不整脈も 影響する。 ③脈が飛ぶ場合は期外収縮を疑う ⇒心室に十分な血液が満たされる前に拍出が 行われるため拍動が末梢まで伝わらない。 ④拍動が強い場合は大動脈弁閉鎖不全を疑う。 ⑤拍動が弱い場合は大動脈弁狭窄を疑う。不整脈
• 不整脈の臨床的分類 Ａ．致死性不整脈 心室性頻拍、心室細動、心室粗動、第３房室ブロック、高度徐脈。 Ｂ．有害で治療を要する不整脈 心房細動、心房粗動、上室性頻拍、期外収縮（多源性、ＲｏｎＴ、ｓｈｏｒｔ ｒｕｎを伴う心室 性期外収縮）、ＷＰＷ症候群、房室ブロック Ｃ．無害で処置を要しない不整脈 洞徐脈、洞頻拍、洞不整脈、洞房ブロック、脚ブロック、ＷＰＷ症候群（頻拍のない）浮腫
両下肢の浮腫は心原性浮腫、片側性の浮腫は静脈病 変を疑う。 圧痕が10秒以上経っても戻らない場合は浮腫がある と判断する。 心原性の浮腫は左右対称の下肢に出現する。 肝臓由来のものは全身性、腎臓由来なものは眼瞼・ 顔面に出現するのが特徴である。血圧
•血圧は、動脈の中を血液が通るときの圧力。 •収縮期血圧は、心臓が収縮し、血液を送り出 したときの圧力で、拡張期圧力は、心臓が血 液を送り出すのを止め、静脈から血液を心臓 の中に入れている時の圧力。 •血圧が高いと血管の内壁に傷がつき、動脈 硬化のもととなり、やがて脳卒中、虚血性心疾 患、腎臓病などを引き起こす。また、心臓は余 分の力を出す必要があるため、肥大する。 •収縮期血圧が100mmHg以下の場合を低血圧 とします。種々の病気による場合と、体質的に ものがあり、大部分が後者である。 血圧、脈拍が減少している場合、全身の水分が低下している状態なので脱水を疑いましょう。血圧決定因子と特徴
血圧決定因子 ①左心室収縮力 ②心臓からの送血量 ③末梢血管抵抗 ④動脈血管系・血液量 ⑤血液の粘性 ⑥動脈壁の弾性 血圧の特徴 ①最低血圧に比べ最高血圧の上昇が顕著 ②血圧の変化・動揺が激しい ③循環器系を合併していることが多い ④降圧に際し、脳血流量が低下しやすい ⑤起立性低血圧、食後低血圧をおこしやすい ⑥降圧の意義が少なくなる ⑦年齢、老化の状態により対応を変化させる必要がある ⑧自然降圧することも少なくない高血圧ガイドライン（２０１４）
ショック
ショックの５Ｐ 蒼白、虚脱、脈拍が触れない、冷汗、呼吸障害 上記のいずれか１つでも認めれればショック状 態に陥っていると捉え行動する必要がある。意識障害をきたす主な原因疾患
意識障害をきたす主な原因疾患（宮城らより） １．頭蓋内疾患 a)頭部外傷：硬膜下血腫、硬膜外血腫、脳挫傷、広範囲脳挫傷、慢性硬膜下血腫、慢性硬膜下血腫の急性増悪 b)脳血管障害：脳出血、脳梗塞、くも膜下出血、脳静脈血栓症 c)脳腫瘍：神経膠腫、転移性脳腫瘍、悪性リンパ腫、髄膜腫 d)てんかん f)急性水頭症 ２．頭蓋疾患 a)循環器系：各種ショック状態。Adams-Stokes症候群、不整脈 b)呼吸器系：急性・慢性呼吸器不全、CO₂ナルコーシス c)代謝性：低血糖、高血糖性昏睡、肝不全、腎不全、電解質異常、ビタミン欠乏症 d)体温異常：悪性症候群 e)各種薬物中毒 f)その他：ショック、低酸素血症や敗血症意識障害のアセスメントポイント
眼を視る 自発的に開眼しない（傾眠、昏迷、昏睡） 声を聴く 呂律が回らない、見当識障害、無言 動きを視る 従命ができない 痛み刺激に対し異常肢位（屈曲・伸展）を認める 無反応 上記より意識レベル低下と判断する意識消失した場合の評価
Japan Coma Scale Ⅰ.覚醒している 1.ほぼ清明だが、今ひとつはっきりしない 2.見当識障害がある 3.自分の名前、生年月日が言えない Ⅱ.刺激すると覚醒する 10.普通の呼びかけで容易に反応する 20.大きな声または体を揺さぶると開眼する 30.痛み刺激を加えながら呼びかけるとかろうじて開眼する Ⅲ.刺激しても覚醒しない 100.痛みたいして払いのけようとする 200.痛みに対し、手足を多少動かしたり、顔をしかめたりする 300.まったく反応しない
Glasgow Coma Scale Ⅰ.開閉眼反応 4.自動的に開眼している 3.呼びかけにより開眼する 2.痛み刺激により開眼する 1.刺激を加えても開眼しない Ⅱ.言語反応 5.見当識障害がある 4.会話に間違えがある 3.会話にならない 2.音声のみ 1.発声なし（気管切開の場合はTと記載する） Ⅲ.運動反応 6.命令に従う 5.痛み刺激部位に手足を持ってくる 4.痛み刺激に対し逃避反応による屈曲が出現 3.痛み刺激に対し異常な屈曲反応が出現 2.痛み刺激に対して四肢を伸展する 1.まったく反応しない
