重要事項説明書 (ファイル名：05-2020.pdf サイズ：476.50KB)

(1)

別紙様式

記入年月日

令和2年7月１日

記入者名堀池　憲正所属・職名施設長１事業主体概要

〒

／

２

〒

／

29年１月1日（当初開設日：平成18年4月1日）

／

平成

21年7月1日

高施第1522号

管理者（職名／氏名）施設長堀池　憲正事業開始日／届出受理日又は登録日（登録番号）平成主な利用交通手段（電車）京阪交野線　宮之阪駅下車　徒歩5分連絡先電話番号／ＦＡＸ番号

072-847-0003／072-847-0005

メールアドレスホームページアドレス https://keihan-roujinhome.jp/hirakata-hills-384.html 届出・登録の区分有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出有料老人ホームの類型住宅型所在地

573-0021

大阪府枚方市中宮西之町1番7号有料老人ホーム事業の概要（住まいの概要）名称（ふりがな）じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむひらかたひるず住宅型有料老人ホームひらかたヒルズ設立年月日平成

２８年６月８日

主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）_施設運営

06－6809－7611／06－6809－7612

メールアドレスホームページアドレス http://www.k-nsa.co.jp/ 代表者（職名／氏名）代表取締役上撫　正季名称（ふりがな）かぶしきがいしゃ　あくせれいと株式会社　ACCELERATE 主たる事務所の所在地

５４０－００１２

大阪府大阪市中央区大手通一丁目3番5号 Nビル連絡先電話番号／ＦＡＸ番号

重要事項説明書

(2)

３　建物概要

権利形態

賃借権抵当権賃貸借契約の期間令和～令和

面積

㎡

権利形態

賃借権抵当権なしあり賃貸借契約の期間平成～平成

延床面積

　㎡）

竣工日

平成

耐火構造

構造

階数

5

階（地上

4

階、地階

1

階）

総戸数

32 戸 32 室部屋タイプトイレ洗面浴室台所収納面積室数備考（部屋タイプ、_{相部屋の定員数等）} 一般居室個室 _○ _○ _× _○ _×

_14.5～

₂₄

_1人部屋一般居室相部屋（夫婦・親族） ○ ○ × ○ ×

25.5～

6

2人部屋一般居室相部屋（夫婦・親族以 ○ ○ × ○ ×

33.48～

2

2人部屋共用施設共用トイレ

5

ヶ所うち男女別の対応が可能なトイレ

0

ヶ所うち車椅子等の対応が可能なトイレ

4

ヶ所共用浴室個室

2

ヶ所大浴場

1

ヶ所共用浴室における介護浴槽機械浴

1

ヶ所ヶ所その他：食堂ヶ所面積 66.96 ㎡入居者や家族が利用できる調理設備なしエレベーター

1

ヶ所廊下中廊下

1.5

ｍ片廊下ｍ汚物処理室ヶ所緊急通報装置居室ありトイレあり浴室あり脱衣室あり通報先施設用PHS 通報先から居室までの到着予定時間

約2分

その他相談室（１）洗濯室（２）健康管理室（１）消火器ありありありスプリンクラーあり防火管理者ありあり 2 回

2

あり（ストレッチャー対応）

3

消防用設備等自動火災報知設備火災通報設備なしの場合（改善予定時期）消防計画避難訓練の年間回数

サ高住に登録している場合、登録基準への適合性

居室の状況届出又は登録をした室数建物契約の自動更新

28年8月1日

38年7月31日

耐火建築物その他の場合：鉄筋コンクリート造その他の場合：

1,760.8

㎡（うち有料老人ホーム部分

_1,093.7

18年3月31日

用途区分

有料老人ホーム

建物概要土地契約の自動更新

1,078.4

(3)

４提供形態なし委託なし委託なし委託提供方法利用者の個別的な選択によるサービス ※別添２（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け_{住宅が提供するサービスの一覧表）} 虐待防止 ①虐待防止に関する責任者を選定しています。　【施設長：堀池　憲正】 ②成年後見制度の利用を支援します。 ③苦情解決体制を整備します。 ④従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施します。 ⑤当該事業所又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる入居者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。身体的拘束身体的拘束は原則禁止としており、三原則（切迫性・非代替性・一時性）に照らし、緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合、入居者の身体状況に応じて、その方法、期間（最長で１月）を定め、それらを含む入居者の状況、行う理由を記録し、経過観察を行います。家族等へ説明を行い、同意をいただきます。（継続して行う場合は概ね１月毎行います。）２週間に１回以上、ケ－ス検討会議等を開催し、入居者の状態、身体拘束等の廃止及び改善取組等について検討します。１月に１回以上、身体的拘束廃止委員会を開催し、施設全体で身体拘束等の廃止に取り組みます。・身体拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じます。 ①身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果について介護職員その他の従業者に周知徹底を図る。 ②身体的拘束等の適正化のための指針を整備する。 ③介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施する。提供内容サ高住の場合、常駐する者健康診断の定期検診よつ葉ホームクリニック年1回健康診断の機会付与及び随時診察、検査の機会付与調理、洗濯、掃除等の家事の供与健康管理の支援（供与）よつ葉ホームクリニック状況把握・生活相談サービスサービスの種類委託業者名等入浴、排せつ又は食事の介護食事の提供有限会社　マルフクメディカルフーズサービスの内容（全体の方針）運営に関する方針当施設では、自立した生活が困難になった入居者に対して、当施設を住居とし、本人らしくその生活を継続できるように努めていくものとする。サービスの提供内容に関する特色枚方市・協力病院・介護事業所と連携し、入居者の生活を支え、尊厳ある自立した生活が送れるように支援していく。

(4)

　（ふりがな）ひらかたヒルズ訪問介護ステーション

540－0021

大阪府大阪市中央区大手通一丁目3番5号　Nビルその他の場合：名称よつ葉ホームクリニック住所大阪府枚方市伊加賀寿町17-14 診療科目内科協力内容訪問診療、急変時の対応その他の場合：名称サンクリニック住所大阪府枚方市渚西２丁目32番17-102号診療科目内科協力内容訪問診療、急変時の対応その他の場合：名称住所その他の場合：名称住所その他の場合：その他の場合：なし追加費用なし調整後の内容協力医療機関前払金償却の調整の有無手続の内容契約書の変更追加的費用の有無居室利用権の取扱い利用権方式（入居後に居室を住み替える場合）　【住み替えを行っていない場合は省略】入居後に居室を住み替える場合その他一時介護室はございません判断基準の内容お体の状況変化による萱島駅前歯科クリニック大阪府門真市元町27-3 協力内容訪問診療（医療連携の内容）※治療費は自己負担医療支援救急車の手配、入退院の付き添い、通院介助協力歯科医療機関むかい歯科大阪府枚方市中宮山戸町15番53号協力内容訪問診療主たる事務所の所在地事業者名かぶしきがいしゃ　あくせれいと株式会社　ACCELERATE 併設内容入浴、排せつ又は食事の介護等非常災害対策 ①事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。　非常災害対策に関する担当者（防火管理者）　職・氏名：（マネージャー　大岩一夫） ②非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。 ③定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。　避難訓練実施時期：（毎年２回１月・７月）（併設している高齢者居宅生活支援事業者）【併設している高齢者居宅生活支援事業者がない場合は省略】事業所名称ひらかたひるずほうもんかいごすてーしょん

(5)

面積の増減あり変更の内容便所の変更なし変更の内容浴室の変更なし変更の内容洗面所の変更なし変更の内容台所の変更なし変更の内容その他の変更なし変更の内容

1

ヶ月

40 人

その他身元引受人が設定できない場合は要相談入居者からの解約予告期間体験入居なし内容入居定員契約の解除の内容 ①入居者が死亡した場合　②入居者、又は事業者から解約した場合事業主体から解約を求める場合解約条項入居者の行動が、他の入居者・職員の生命に危害を及ぼすなどの恐れがあり、通常の介護・接遇では防止できない場合、等解約予告期間

２ケ月

（入居に関する要件）入居対象となる者要支援、要介護留意事項入居前に、医師・看護・介護で状況確認を行い、入居可能かどうかの判断をいたします。従前の居室との仕様の変更移動する部屋による

(6)

５職員体制柔道整復師あん摩マッサージ指圧師作業療法士言語聴覚士看護師又は准看護師理学療法士（資格を有している機能訓練指導員の人数）合計常勤非常勤介護職員初任者研修修了者

8

3

5

介護福祉士

10

1

9

介護福祉士実務者研修修了者

1

合計備考常勤非常勤その他職員

3

（資格を有している介護職員の人数）調理員　事務員

1

計画作成担当者栄養士看護職員機能訓練指導員直接処遇職員

19

19 介護職員

19

19 管理者

1

1 生活相談員（職種別の職員数）職員数（実人数）兼務している職種名及び人数合計常勤非常勤

(7)

（夜勤を行う看護・介護職員等の人数）看護職員人人人人人人人人なしなし常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤

1

６

1

3

１年未満

6

１年以上３年未満

9

３年以上５年未満５年以上１０年未満

5

１０年以上

4

あり前年度１年間の採用者数前年度１年間の退職者数業務に従事した経験年数に応じた職員の人数備考従業者の健康診断の実施状況看護職員介護職員生活相談員機能訓練指導員計画作成担当者（職員の状況）管理者他の職務との兼務業務に係る資格等資格等の名称生活相談員管理人

1

０

夜勤帯の設定時間（１８時～翌９時）最少時人数（宿直者・休憩者等を除く）介護職員

2

1

平均人数

(8)

６なしなしあり内容：条件手続き部屋タイプ床面積トイレ洗面浴室台所収納入居時点で必要な費用敷金備考　※有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない。）　　　　上記表示金額は、消費税（込・別）の表記です。管理費

30,000円

45,000円

15,000円

家賃

42,000円

63,000円

34,000円

サービス費用（介護保険外 ※ ）食費

42,000円

84,000円

42,000円

状況把握及び生活相談サービス費

100,000円

月額費用の合計

114,000円

192,000円

91,000円

ありありありなしなしなしありありありなしなしなし居室の状況一般居室個室一般居室相部屋_{（夫婦・親族）} 一般居室相部屋_{（夫婦・親族以}

１５．５㎡

２６．５㎡１２，０６㎡

ありありあり入居者の状況要介護度要介護要介護要介護年齢

６０歳以上

６０歳以上６０歳以上

利用料金の改定物価変動、人件費上昇により改訂する場合がある。運営懇談会の意見を聴く。（代表的な利用料金のプラン）プラン１プラン２プラン3 年齢に応じた金額設定要介護状態に応じた金額設定入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い _{管理共益費（水道光熱費等を含む）は日割り計算で減額} 利用料金（利用料金の支払い方法）居住の権利形態利用権方式利用料金の支払い方式月払い方式選択方式の内容 ※該当する方式を全て選択

(9)

家賃の

２．５

ヶ月分解約時の対応返還金の算定方法入居後３月以内の契約終了入居後３月を超えた契約終了前払金の保全先償却の開始日想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）初期償却率（％）利用者の個別的な選択によるサービス利用料別添２その他のサービス利用料別添２（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略想定居住期間（償却年月数）状況把握及び生活相談サービス費なし前払金なし食費食材費　人件費　設備　備品代（調理具・食器等）管理費共用施設等の維持　管理費　人件費　事務費（利用料金の算定根拠等）家賃建物の賃貸料、設備備品費、借入利息等を基礎として、1室あたりの家_賃を算出敷金部屋のクリーニング代を引いた、残りを返金

(10)

７人人人人人人人人人人人人人人人人人

2 人　／

2

人人性別男性人女性人男女比率男性％女性％入居率

87

％平均年齢

81.5

歳平均要介護度人人人人人生前解約の状況施設側の申し出人入居者側の申し出人医療機関及び他施設への転居

4

（解約事由の例）

5

その他

0

5

（解約事由の例） 4.1 （前年度における退去者の状況）退去先別の人数自宅等

0

社会福祉施設

1

医療機関

3

死亡者（入居者の属性）

12

23

34

66

５年以上１０年未満

0

１０年以上

0

喀痰吸引の必要な人／経管栄養の必要な人入居者数

35

要介護５

16

入居期間別６か月未満

2

６か月以上１年未満

11

１年以上５年未満

22

要介護２

0

要介護３

11

要介護４

7

9

要介護度別自立要支援１要支援２要介護１

1

入居者の状況（入居者の人数）年齢別６５歳未満

3

６５歳以上７５歳未満

6

７５歳以上８５歳未満

18

８５歳以上

(11)

８

／

加入先加入内容その他賠償すべき事故が発生したときの対応事故対応マニュアルに基づく（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）ありの場合実施日令和

年　月　日

結果の開示開示の方法実施日評価機関名称第三者による評価の実施状況なしありの場合結果の開示開示の方法事故対応及びその予防のための指針あり利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況なしなし損害賠償責任保険の加入状況損保ジャパン日本興亜居宅サービス・居宅介護支援等賠償責任保険対応している時間平日

9：00～17：30

定休日土日祝日・年末年始（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）定休日土日祝日・年末年始窓口の名称（虐待の場合）枚方市健康福祉部地域健康福祉室(健康福祉総合相談担当）電話番号　/　ＦＡＸ

072-841-1401

072-841-5711

窓口の名称（事故）枚方市健康福祉部福祉指導監査課電話番号　/　ＦＡＸ

072-841-1468

072-84１-1322

対応している時間平日

9：00～17：30

定休日土日祝日・年末年始定休日日曜　祝日窓口の名称(苦情) 枚方市健康福祉部地域健康福祉室(長寿・介護保険担当）電話番号　/　ＦＡＸ

072-841-1460

072-844-0315

9：00～18：00

土曜

9：00～18：00

日曜・祝日苦情・事故・虐待等に関する体制（利用者からの苦情・事故・虐待等に対する窓口等の状況）　窓口の名称（設置者）住宅型有料老人ホームひらかたヒルズ電話番号　/　ＦＡＸ

　072－847－0003

072－847－0005

(12)

9 事業収支計画書入居希望者に公開財務諸表の要旨入居希望者に公開財務諸表の原本入居希望者に公開入居希望者への事前の情報開示入居契約書の雛形入居希望者に公開・入居希望者に交付重要事項説明書の雛形入居希望者に公開・入居希望者に交付管理規程入居希望者に公開・入居希望者に交付

(13)

10 開催頻度年

1

回構成員なしなし合致しない事項がある場合の入居者への説明添付書類：別添１（事業主体が枚方市で実施する他の介護サービス）　　　　　別添２（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表）合致しない事項がある場合の入居者への説明入居者及び家族等へ契約前、契約時に、不適合事項について説明している。上記項目以外で合致しない事項合致しない事項の内容代替措置等の内容枚方市有料老人ホーム設置運営指導指針「規模及び構造設備」に合致しない事項あり合致しない事項がある場合の内容廊下幅　1.5ｍ「７．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性代替措置_等の内容緊急時等における対応方法・事故・災害及び急病・負傷が発生した場合は、入居者の家族等及び関係機関へ迅速に連絡を行い適切に対応する。（緊急連絡体制・事故対応マニュアル等に基づく）例）・病気、発熱（38度以上）、事故（骨折・縫合等）が発生した場合、連絡先（入居者が指定した者：家族・後見人）及びどのレベルで連絡するのかを確認する。・連絡が取れない場合の連絡先及び対応についても確認する。・関係行政庁へ報告が必要な事故報告は速やかに報告する。・賠償すべき問題が発生した場合、速やかに対応する。大阪府福祉のまちづくり条例に定める基準の適合性適合不適合の場合の内容提携ホームへの移行ありの場合の提_{携ホーム名} 個人情報の保護・入居者の名簿及びサービスの帳簿における個人情報に関する取り扱いについては、個人情報の保護に関する法律及び同法に基づく「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」並びに、枚方市個人情報保護条例に関する定めを遵守する。・事業者及び職員は、サービス提供をするうえで知りえた入居者及び家族等の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、サービス提供契約完了後においても、上記の秘密を保持する。・事業者は、職員の退職後も上記の秘密を保持する雇用契約とする。・事業者は、サービス担当者会議等において入居者及び家族の個人情報を利用する場合は、あらかじめ文書にて入居者及び家族等の同意を得る。その他運営懇談会ありありの場合役職員　施設長　入居者　身元引受人等なしの場合の代替措置の内容

(14)

説明年月日：法人名：代表者氏名：事業所名：説明者氏名：住所：氏名：（入居者代理人）住所：氏名：印

印

　　株式会社 A C C E L E R A T E 　上　撫　正　季　　　　　　　印住宅型有料老人ホーム　ひらかたヒルズ印　上記の重要事項の内容、並びに介護サービス、医療サービス等、その他のサービスの提供事業者を自由に選択できることについて、事業者より説明を受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。（入居者）上記の重要事項説明書の内容について、「枚方市有料老人ホーム設置運営指導指針」の規定に基づき、入居者、入居者代理人に説明を行いました。令和　　　　年　　　　月　　　　日

(15)

事業所の名称所在地訪問介護ありひらかたヒルズ訪問介護ステーション枚方市中宮西之町１－７訪問介護ありアヴニール訪問介護ステーション枚方市出屋敷元町1－24－20 訪問入浴介護なし訪問看護あり訪問リハビリテーションなし居宅療養管理指導なし通所介護なし通所リハビリテーションなし短期入所生活介護なし短期入所療養介護なし特定施設入居者生活介護なし福祉用具貸与なし特定福祉用具販売なし定期巡回・随時対応型訪問介護看護なし夜間対応型訪問介護なし定期巡回・随時対応型訪問介護看護なし夜間対応型訪問介護なし認知症対応型共同生活介護なし地域密着型特定施設入居者生活介護なし地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護なし看護小規模多機能型居宅介護なし居宅介護支援なし介護予防訪問入浴介護なし介護予防訪問看護なし介護予防訪問リハビリテーションなし介護予防居宅療養管理指導なし介護予防通所リハビリテーションなし介護予防短期入所生活介護なし介護予防短期入所療養介護なし介護予防特定施設入居者生活介護なし介護予防福祉用具貸与なし特定介護予防福祉用具販売予防訪問事業ありひらかたヒルズ訪問介護ステーション枚方市中宮西之町１－７予防訪問事業ありアヴニール訪問介護ステーション枚方市出屋敷元町1－24－20 予防通所事業なし介護予防認知症対応型通所介護なし介護予防小規模多機能型居宅介護なし介護予防認知症対応型共同生活介護なしなし介護老人福祉施設なし介護老人保健施設なし介護療養型医療施設なし介護予防支援＜介護保険施設＞＜居宅介護予防サービス＞＜第１号事業＞＜地域密着型介護予防サービス＞（別添１）事業主体が枚方市で実施する他の介護サービス介護保険サービスの種類＜居宅サービス＞＜地域密着型サービス＞

(16)

料金※（税抜）食事介助排せつ介助・おむつ交換おむつ代Ａ：650円　Ｂ：450円　Ｃ：300円入浴（一般浴）介助・清拭特浴介助身辺介助（移動・着替え等）機能訓練通院介助 1,000円／30分居室清掃リネン交換日常の洗濯居室配膳・下膳入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ理美容師による理美容サービスカット：2,000円　顔そり：500円役所書類提出無料貯金管理無料買い物代行定期健康診断実費年１回の健康診断の機会の情報提供　　往診医による診察隔週１回健康相談無料生活指導・栄養指導服薬支援生活リズムの記録（排便・睡眠等）移送サービス 1,000円／30分入退院時の同行 1,000円／30分入院中の洗濯物交換・買い物入院中の見舞い訪問

無料

※「あり」を選択したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に含まれる場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、１回当たりの金額など単位を明確にして入力する。入退院のサービスあり都度払いあり都度払いなしありなし健康管理サービスありありなしなしなしありカット、顔そりセットの場合　　顔そりのみ：1,100円　都度払いあり身寄りのいない方に限るあり身寄りのいない方に限るなしなしなしなしあり都度払い生活サービスなしなしなし日額設定となります。月払いなしなしなし

（別添２）　　　　　　　　　有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

個別の利用料で実施するサービス備　　　　考介護サービスなしなしあり