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健康保険とは?[ 健康保険組合 ] 健康保険に加入する人は?[ 被保険者 / 被扶養者 ] 保険証が交付されます [ 保険証 ] 保険料を納めます [ 標準報酬月額 / 保険料率 ] いろいろな保険給付 [ 保険給付 ] 病気やけがをしたとき [ 療養の給付 / 入院時食事療養費 ] 医療費が高額に

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Academic year: 2021

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(1)

健康保険と

医療のガイド

保険証を

なくしたときは?

子どもが

生まれたとき

は?

病気や

けがで

働けな

くなった

ときは?

医療費が

高額に

なったとき

は?

結婚したときは?

No.9359 Copyright©2016 保健同人社 All Rights Reserved.

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健康保険とは?

[健康保険組合]

健康保険に加入する人は?

[被保険者/被扶養者]

保険証が交付されます

[保険証]

保険料を納めます

[標準報酬月額/保険料率]

いろいろな保険給付

[保険給付]

病気やけがをしたとき

[療養の給付/入院時食事療養費]

医療費が高額になったとき

[高額療養費/合算高額療養費]

差額を自己負担する医療を受けたとき

[保険外併用療養費]

在宅医療を受けるとき

[訪問看護療養費/家族訪問看護療養費]

立て替え払いをしたとき

[療養費/家族療養費]

他人にけがをさせられたとき

[第三者行為による傷病]

出産したとき

[出産育児一時金/家族出産育児一時金/出産手当金]

病気やけがで働けないとき

[傷病手当金]

死亡したとき

[埋葬料/家族埋葬料/埋葬費]

退職後の医療保険

[任意継続被保険者/特例退職被保険者]

適正受診のすすめ

[適正受診]

ジェネリック医薬品を上手に利用

[ジェネリック医薬品]

医療費で税金が戻ってくる

[医療費控除]

健康寿命をのばそう

[健康寿命]

特定健診・特定保健指導

[特定健康診査/特定保健指導]

データヘルス計画

介護保険のしくみ

[第1号被保険者/第2号被保険者]

当健康保険組合の保健事業

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健 康 保 険

医 療 費 節 約

生活習慣改善

介 護 保 険

保 健 事 業

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 病気やけが、またはそれによる休業、 出産や死亡と いった事態に直面すると、 思いがけない出費がかさみ、 それまでの生活に不安が生じることがあります。  健康保険は、こういった場合に備えて、日頃から働く人 と事業主が保険料を出し合い、不測の事態には必要な医 療や現金を給付して、 生活上の不安を少しでも取りのぞ こうという「相互扶助」の精神に基づいた制度です。  わが国では、国民全員が何らかの公的医療保険制度に 加入することが義務づけられています。これを「国民皆保 険制度」といいます。  企業として事業を行うものを「事業主」といいますが、 健康保険の場合は、保険料の納付を受け、保険事業を行 うものを「保険者」といいます。私たちの場合は、厚生労 働大臣の認可を得て設立した「健康保険組合」が保険者 になります。健康保険組合は「保険給付」と「保健事業」 という2つの大きな仕事をしています。

■保険給付

 健保組合のメインの仕事です。私たちが病気やけがな どで医療機関にかかったとき、 治療に要する医療費を給 付したり、病気療養や出産のために会社を休み、給与が 支払われなかったようなときの手当金などを支給したりし ます。

■保健事業

 私たちが健康で明るい毎日を過ごせるように、 積極的 に病気を予防したり、 健康増進の援助をしたりする仕事 です。健康診断やスポーツ行事の開催、 健康相談など、 健保組合が独自に健康づくりの活動を行います。

健康保険組合

もしものときに備える健康保険

健康保険組合の役割

健康保険は、病気やけが、出産や死亡といった事態に備える公的な医療

保険制度です。

健康保険とは?

健 康 保 険

加入者の声が

反映されます

被保険者の代表と事業 主から選ばれた同数の 議員で運営にあたるた め、加入者の日常生活 や事業所の実態にあっ た自主的な運営を行う ことができます。

独自の保健事業が

行えます

事 業 主 と 一 体 に なっ て、各種の疾病予防や 健康増進のための保健 事業を行うことができ ます。

適正な保険料率を

設定できます

健保組合の財政状況・ 事業内容等に応じ、 保 険 料 率を 1 0 0 0 分 の 3 0 か ら 1 0 0 0 分 の 130の範囲で適正・自 主的に設定することが できます。

付加給付を

実施できます

法律で定められた保険 給付(法定給付)のほ かに、健保組合の実状 に応じた独自の付加給 付を支給することがで きます。

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(4)

 健康保険に加入している人を「被保険者」といいます。 健康保険では、一定の事業所に常勤で働く人はすべて加 入することが義務づけられており(強制適用)、本人の意 思に関係なく被保険者となります。  被保険者の資格は、 就職した日から発生し(資格取 得)、 退職または死亡した日の翌日に失います(資格喪 失)。勝手に加入したり脱退したりすることはできません。 ※一定の要件を満たす短時間労働者(パート勤務など)は、健康保険の被 保険者となります。  健康保険では、 被保険者の家族(後期高齢者をのぞ く)に対しても、 一定の条件を満たせば「被扶養者」とし て認定し、 医療などの給付を行っています。被扶養者に なれる範囲は、 三親等内と決められており、 同居・別居 によって条件が異なります。  収入面の基準は、「主として被保険者の収入によって 生活していること」が原則です。これは、生活費の2分の 1以上を被保険者によって維持していることを意味しま す。そのうえで年収が130万円未満*であり、 別居の場 合は、さらにその額が被保険者の援助額より少ない場合 に限られます。  被扶養者になるためには、 その「資格」を証明する書 類を添付して、健保組合に申請します。 *60歳以上または障害年金受給者は180万円未満。 曾祖父母 曾祖父母 祖父母 祖父母 父母 兄弟 姉妹 父母 配偶者 配偶者 本 人 配偶者 甥 姪 子 孫 曾孫 甥 姪 配偶者 配偶者 配偶者 配偶者 孫 曾孫 子 伯父伯母 叔父叔母 伯父伯母 叔父叔母 内の数字は親等数 は同居・別居を問わない は同居が条件 兄弟 姉妹 3 2 1 3 2 1 3 3 2 2 3 3 1 1 3 3 2 3 2 3 1 2 3 2

被保険者

被扶養者

就職したその日から被保険者

被扶養者になれる家族

就職すると、 その日から健康保険をはじめとする各種社会保険の「被保

険者」となります。

健康保険に加入する人は?

健 康 保 険

被扶養者の認定は厳正に行われます

 被扶養者は、本来必要な保険料を負担することなく保険給付を受けることができます。該当しない人を被扶養者 に認定してしまうと、その分の保険給付まで健保組合が行うため、 大切な保険料をむだに使い、 結果的には事業 主や被保険者に損害を与えることになります。  このようなことを防ぐために、被扶養者の認定については、健保組合がさまざまな扶養条件を総合的に判断して 行います。また、認定後も、定期的に被扶養者認定調査を実施します。

被 保 険 者

資格取得

被保険者の資格は、 就職した日に取得します。

資格喪失

被保険者の資格は、 退職または死亡した日の 翌日に喪失します。 被保険者の資格期間 被扶養者になれる範囲 要申請

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こんなときは事業主を通じてすみやかに健保組合へ届け出てください。 下記以外の提出書類が必要な場合もありますので、詳しくは健保組合へお問い合わせください。  保険証さえ提示すれば、 被保険者・被扶養者として、 医療費の一部を負担するだけで、病気やけがなどの診療、 投薬などが、全国のどこの医療機関でも受けられます。  医師は治療に要した費用を、あとから健保組合に請求す ることになるため、 保険証は医師と患者をつなぐパスポー トのようなもの。お金と同様に価値のある大切なものです。

■治療後は大切に保管します

 医療機関にかかるときは保険証を忘れずに持参し、 治 療が終わったら必ず返してもらいます。紛失によって思わ ぬトラブルにあうこともあるので、取り扱いには十分注意 し、 大切に保管してください。保険証を他人に貸したり、 不正使用したりすることは、法律で禁止されています。

■70〜74歳の人は高齢受給者証も必要です

 健康保険で医療を受ける70~74歳の被保険者・被扶 養者の一部負担は、 所得に応じて2割*または3割になっ ています。所得水準に見合った負担割合を確認するもの として、保険証とは別に「高齢受給者証」が1人1枚交付 されます。医療を受けるときには保険証と併せて、70歳 の誕生月の翌月(誕生日が1日の人は当月)から窓口に提 出します。 *誕生日が昭和19年4月1日以前の人は1割。 保険証を紛失・破損したとき 「被保険者証滅失・毀損 再交付申請書」を提出 保険証の更新、検認のため 提出を求められたとき 「保険証」を提出 結婚などで氏名に変更があったとき 「被保険者氏名変更(訂正)届」を提出 結婚、子どもの誕生などで 被扶養者に異動があったとき 「被扶養者(異動)届」を提出 退職や死亡などにより 被保険者の資格を失ったとき 「保険証」を提出

保険証は医療のパスポート

ただちに ただちに 5日以内に 5日以内に 5日以内に

保険証

健康保険に加入すると、 加入の証である「健康保険被保険者証(保険

証)」が交付されます。

保険証が交付されます

健 康 保 険

こんなときにはこんな

届 出

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被保険者証等の記号及び番号を記載すること。 なお、記号と番号の間にスペース「・」又は「-」を挿入すること。

備考 1.「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。