任意継続手続き
郵送する前に、最後にもう一度ご確認くさだい。
✔
チェック！
□「健康保険 任意継続被保険者資格取得申出書」 □「確認書－必ずご確認ください－」 ※取得申出書の裏面（ダウンロードの場合は２枚目） の署名欄に署名捺印はされましたか？ □「住民票１通」（３か月以内に発行されたもの、コピー可） □ 退職のわかるもの（お持ちの方のみ） □ 初回分の保険料 ※過不足のないよう、いま一度ご確認ください。 当組合の受付日が喪失日（退職日の翌日）から月が替わっていない方 ⇒ １か月分 〃 替わっている方 ⇒ ２か月分 ◆前納を希望される方のみ □ 任意継続健康保険 前納申込書 ※ 受付後、納付書をお送りします。 ◆扶養家族がいる方のみ □ 健康保険被扶養者（異動）届 □ 添付書類 異動届の裏面（ダウンロードの場合は２枚目）をご確認のうえ、漏れなく同封してください。 ☆現⾦書留が当組合に到着次第、概ね当⽇または翌営業⽇に健康保険証を書留郵便にて発送します☆ ※退職日より前に送られる場合は、資格喪失日（退職日の翌日）以降、資格喪失の確認後に発送します。 ◇送付先◇ 〒231－0033 横浜市中区長者町 3－8－11 リッシュアヴェニュー5 階 神奈川県医療従事者健康保険組合 適用担当 Tel 045-641-3400 Fax 045-222-7718記号 番号
才
1 2 3上記のとおり申出します。
平成 年 月 日
〒
□□□－□□□□
現住所
氏 名
㊞電 話
神奈川県医療従事者健康保険組合 理 事 長 殿
続柄 改めて審査が必要ですので、被扶養者（異動）届 済 ・ 未 証 回 収 有 ・ 無 ・ 当日 ・ ・合 計 額
介護保険料 調整保険料 第 1 回 保 険 料 納 付 日 ・ ・ ・ ・ 千円 有（ ）・無 平 成 年 月 日起 案
常務理事 部長 平 成 年 月 日証 返
8001
課 長 資 格 取 得 日 資 格 喪 失 日 昭・平 年 月 日 平成 年 月 日 任 意 継 続 保 険 料 額 （特定保険料） 円 （基本保険料） 有 ・ 無 課長代理 健康保険 喪 失 前 被 保 険 者 証 の記
号
番
号
円 係 注意事項 こ の 申 出 書 は 被 保 険 者 資 格 喪 失 の 日 （ 退 職 の 翌 日 ） か ら 2 0 日 以 内 に 当 組 合 事 務 所 に 提 出 し な け れ ば 無 効 に な り ま す。 天 災 地 変 ・ 交 通 ・ 通 信 等 の ス ト ラ イ キ 以 外 の 理 由 に よ る 申 出 の 遅 れ は 無 効 で す。 第 1 回 の 保 険 料 納 付 期 日 は、 こ の 申 出 書 が 受 理 さ れ た 日 で す。 証明書等で確認 に必要な書類を添付のうえ、再提出して下さい。 所 在 地 事務担当者名 電話 番号 （ ） （ 退 職 し た 日 の 翌 日 を 記 入 ）〒□□□－□□□□
名 称※太枠内を記入して下さい。
被保険者 が勤務を していた 事業所の※
決
定
伺
※
任 意 継 続 資 格 取 得 日 任 意 継 続 喪 失 予 定 日 被 扶 養 者 数 高 齢 受 給 者 証 喪 失 時 報 酬 月 額 前 年 度 公 示 金 額任 意 継 続 被 保 険 者 資 格 取 得 申 出 書
340
千円 一般保険料 円 被 保 険 者 氏 名 性 別 生 年 月 日 円 円
男
・
女
被 扶 養 者 の 有 無 健保組合 使 用 欄 代理提出者の署名 電話にて確認 資格喪失日確認方法 □無し □有り（ 名） ・ 資格喪失届昭和・平成 年 月 日生
千円 資 格 を 喪 失 し た 際 の 標 準 報 酬 月 額 資格喪失 年 月 日平成 年 月 日
確 認 書
－ 必ずご確認ください －
1.任意継続の加⼊期間について
最⻑ 2 年間となります。但し、以下の理由に該当した場合は 2 年を経過する前に資格を喪失します。
① 毎⽉の保険料を納付期限までに納付しなかったとき
② 就職等により、健康保険等の被保険者になったとき
③ 被保険者の⽅が亡くなられたとき
④ 被保険者の⽅が後期⾼齢者医療制度に加⼊されたとき
「国⺠健康保険に⼊る」や「ご家族の健康保険等の扶養に⼊る」という理由で任意継続
をやめることはできません。
2.保険料の納付⽅法について
保険料は以下のいずれかの⽅法で納付してください。
① 「納付書」にて毎⽉納付する⽅法（⾦融機関窓⼝で振込む場合は⼿数料がかかります）
毎⽉ 10 ⽇（組合休業のときは翌営業⽇）が納付期限となっています。
毎⽉初めに「納付書」を郵送いたします。５⽇までに納付書が届かない場合は、必ず当組合までご
連絡ください。
② 前納にて 6 ヶ⽉分、12 ヶ⽉分、加⼊⽉の翌⽉分から年度末（3 ⽉）分まで納付していただく⽅法
保険料を前納にて納付する場合は、保険料が割引されます。
◎上記について、確認、了承しました。
また、代理人として、被保険者本人に連絡することを約束します。
平成 年 月 日 (本人・代理人) 氏名 ㊞・ 収入に関する証明書（公的なもの） ※注１ イ 昼間部の学生（大学生・予備校生・専門学生・高校生等） ・ 年金を受給している人は直近の年金振込通知書 ・ 学生証または、在学証明書 ※注2 ・ ２０歳以上６０歳未満は国民年金第３号被保険者にかかる届書 〔昼間部の高校生は備考欄に学校名・学年を記入すれば省略可〕 ・ 内縁関係の場合は同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 ・ 同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 ア 昼間部の学生（大学生・予備校生・専門学生・高校生等） ウ 昼間部の学生以外(定時制・通信制を含む） ・ 学生証または、在学証明書 ※注2 ・ 収入に関する証明書（公的なもの） ※注１ 〔昼間部の高校生は備考欄に学校名・学年を記入すれば省略可〕 ・ 年金を受給している人は直近の年金振込通知書 ・ 同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 イ 昼間部の学生以外(定時制・通信制を含む） ・ 収入に関する証明書（公的なもの） ※注１ ア 義務教育終了前 ・ 年金を受給している人は直近の年金振込通知書 ・ 同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 ・ 収入に関する証明書（公的なもの） ※注１ イ 昼間部の学生（大学生・予備校生・専門学生・高校生等） ・ 年金を受給している人は直近の年金振込通知書 ・ 学生証または、在学証明書 ※注2 〔昼間部の高校生は職業欄に学校名・学年を記入すれば省略可〕 ・ 同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 ・ 同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 ・ 収入に関する証明書（公的なもの） ※注１ ・ 年金を受給している人は直近の年金振込通知書 ウ 昼間部の学生以外(定時制・通信制を含む） ・ 収入に関する証明書（公的なもの） ※注１ ア 義務教育終了前 ・ 年金を受給している人は直近の年金振込通知書 ・ 同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 ・ 同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 ≪ 届出の際の注意事項 ≫ 配偶者の子 1. ・「住民票」や｢在学証明書」は、必ず事実の発生日以後、３ヶ月以内に発行したものを添付してください。 ※注２ 5. 配偶者の子のつづき 2. 子 孫 弟妹 兄姉 配偶者の兄弟姉妹 ３親等以内の親族 5. 6. 配偶者 配偶者の父母 配偶者の祖父母 その他 ・失業給付受給中は、支給額が1日あたり3,612円（60歳以上にあっては5,000円）以上の場合、扶養認定を受けることはできません。 ・失業給付が終了した場合は、上記添付書類に雇用保険受給資格者証の両面を付け加えてください。 ・夫婦共同で扶養している家族を認定する場合 ⇒ 原則として年間収入の多い方の扶養家族として認定します。 確認書類としては、 ①被保険者が女性の場合、配偶者の収入に関する証明書（公的なもの）※注１、年金を受給している人は年金振込通知書、その他※注1に準ずる書類を添付してください。 ②被保険者が男性の場合、確認する書類の添付は不要です。配偶者より収入が多いことを確認のうえ、提出してください。
この届出（被扶養者異動届）に添付して提出するもの一覧
・「課税（非課税）証明書」や｢所得課税証明書」などは、各市町村役場によっては書式・内容が異なります。必ず収入の内訳がある書式のものをご用意ください。 ・源泉徴収票は、収入に関する証明書に含まれませんので、ご注意ください。 ・自営業等で給与所得でなく、事業所得、不動産所得等がある方は直近の確定申告書（第一表、第二表、損益計算書又は収支内訳書）を添付してください。 ・退職したばかりの場合は退職証明書、もしくは離職票、また自営業だった場合は廃業証明書等を添付してください。 ※注１ 3. 父母祖父母 4.添付していただく書類は、すべて「コピー」でも受付いたします
有 ・ 無 年金受給の有無 有 ・ 無 受給中・受給予定 待期中・受給しない 受給終了（要添付書類） 円 受給終了（要添付書類） 待期中・受給しない 受給終了（要添付書類） 受給中・受給予定 待期中・受給しない 受給終了（要添付書類） 受給中・受給予定 男 ・ 女 待期中・受給しない 日 年金受給の有無 日 円 日 年 電 話 番 号
