シンポジウム
認知リハビリテーションの現在と将来
前頭葉障害のリハビリテーション
渡邉 修
Key words : 前頭葉障害、リハビリテーション、行動変容療法、神経機能画像（frontal dysfunction, rehabilitation, behav-ioural modification, neuro-functional imaging）
【要旨】 東京都の高次脳機能障害者実態調査（2007 年 ; 対象は通院患者 899 人）によると、 高次脳機能障害者が呈する症状として、行動と感情の障害、記憶障害、注意障害、失語症、 遂行機能障害が上位を占めた。これらの障害のなかで、特に行動と感情の障害、注意障害、 遂行機能障害の責任病巣として前頭葉の占める比率は高く、社会参加を阻害する大きな要因 となることから、リハビリテーションを進める上でターゲットとなる障害である。リハビリ テーションは急性期には要素的訓練を、慢性期には代償的訓練が主体となり、いずれの時期 でも、行動障害に対する行動変容療法や、人、構造物、制度からなる環境調整に配慮する。 認知障害や行動と感情の障害は身体障害に比べ回復に時間を要することから長期的訓練と支 援が重要である。認知リハビリテーションによって脳神経活動は、損傷範囲を避け、健常者 と異なる多様な賦活パターンを示すようになる。 はじめに 東京都は、2007 年に高次脳機能障害者実態調 査を施行し、その中で通院中の高次脳機能障害者 899 人（原因疾患 : 脳血管障害 734 人、脳外傷 90 人、 その他77 人、複数回答含む）の高次脳機能障害 の内容は、多い順に、行動と感情の障害400 人 （44.5%）、 記 憶 障 害 382 人（42.5%）、 注 意 障 害 364 人（40.5%）、失語症 363 人（40.4%）、遂行機 能 障 害263 人（29.3%）、 半 側 空 間 無 視 90 人 （10.0%）、失行症 77 人（8.6%）、地誌的障害 56 人（6.2%）、半側身体失認 43 人（4.6%）であった。 このうち、最多を占める行動と感情の障害の内訳 は、意欲の障害183 人（20.4%）、抑うつ状態 162 人（18.0%）、不安 145 人（16.1%）、情動の障害 97 人（16.1%）、興奮状態 95 人（10.6%）、感情失 禁76 人（8.5%）、幻覚 42 人（4.7%）であった1）。 すなわち、行動と感情の障害が高次脳機能障害の 最上位を占めた。その理由は、対象患者が、疾患 の急性期ではなく慢性期にあること、すなわち、 Wilson らも指摘しているように2）、慢性期には、 自己認識が多少とも改善し、自己を客観的にみる ことができるようになり、しかも、対人関係の喪 失や失職などの社会的要因の影響をも強く受ける からではないかと思われる。社会参加あるいは社 会復帰を目指すリハビリテーションは、こうした 分野にまで介入する必要がある。さらに、頻度の 高い注意障害および遂行機能障害もまた、行動と 感情の障害と同様に、前頭葉に主な責任病巣を求 めることができ、いずれもが社会参加を阻害する 大きな要因となる。 本稿では、いわゆる前頭葉症状といわれる障害 像を呈する患者の社会復帰に向けたリハビリテー ションについて、自験例を交えて報告する。 I. 前頭葉障害のリハビリテーション リハビリテーションの対象とする症状 （target behavior） 前頭葉が特異的に損傷を受ける例は、古くはロ 首都大学東京
ボトミーといわれる前頭葉白質切裁術例がある。 現在では、髄膜腫などの脳腫瘍が前頭葉周囲ある いは前頭葉内に局在する例、下垂体腺腫に対し前 頭葉底面から経頭蓋的に進入した例、前大脳動脈 系が局所的に閉塞した例などがある。しかし通常 の脳血管障害例は、脳梗塞例でも脳出血例でも前 頭葉に損傷が限局する例はまれである。前頭葉底 面に脳動脈瘤が発生しやすいくも膜下出血例で も、側頭葉に損傷が及ぶ例はまれではない。また 前頭葉に損傷が好発しやすいといわれる重度脳外 傷やびまん性軸索損傷例でも、少なからず他の脳 葉にも傷害がある。したがって厳密な意味での前 頭葉損傷者に遭遇することは極めて少なく、こう した症例へのリハビリテーションを、‘前頭葉障 害’に対するリハビリテーションと言うことはで きない。しかし、筆者がいわゆる前頭葉症状に対 するリハビリテーションを進めるうえで、重要と 考えられ、目標とする症状（target behavior）とし て、以下のようにまとめることができる。 注意障害: ものごとに集中できない、すぐに飽 きる、火の不始末など。 遂行機能障害: 一日に行う作業を計画的に組み 立て実行できない。 意欲の障害: 自発性がない、引きこもり。 感情のコントロールの障害: 怒りっぽい、暴力、 暴言。 自己認識の低下: 自己の身体障害、認知障害、 精神障害の自覚が足りない。 社会性の低下: 人とうまく接することができな い。 リハビリテーションの手順 図1 に一般的な脳損傷者に対する、急性期から 地域に戻るまでの認知リハビリテーションの流れ を図示した。疾患の急性期は、病巣およびその周 辺は、浮腫や低酸素の影響から不安定な状態が続 く。随伴する神経心理学的症状も、いわゆる通過 症候群の名称で一過性に経過するものもある。し かし、患者への介入は早期から行うのがリハビリ テーションの原則であり、前述のtarget behavior を有する前頭葉障害例でも例外ではない。
■ADL 訓練、IADL（Instrumental ADL）訓練 1∼2 週間の急性期が過ぎるとともに、病巣周 辺の浮腫が解消し神経心理学的症状も軽減、自然 回復していく。病院では、患者の状態に合わせて、 ① 寝返り、起き上がり、立ち上がり、車椅子 への移乗動作などの基本動作訓練 ② 食事、更衣、整容、排泄、入浴などの日常 生活動作（ADL）訓練 ③ 料理、洗濯、買い物、金銭管理、外出、電 話の応対などの日常生活関連動作（IADL）訓練 ④ 就学・就労に向けた訓練 を行っていくが、こうした訓練こそが、急性期 から回復期にかけて認知リハビリテーションの主 体を占めている。 ■狭義の認知リハビリテーション 一方、急性期は、注意障害や遂行機能障害その ものに対し、失われた機能そのものを取り戻すた めの要素的訓練restorative training を行う。注意 障害に対する本邦や欧米のガイドラインによる と、「注意障害に対し、机上のドリル学習、グルー プ訓練、コンピュータ訓練、ADL 訓練などさま ざまな認知訓練が勧められるが、その訓練課題の 内容に関しては十分な科学的根拠はない」のが現 状である3,4）。遂行機能障害に関しては、いまだ 図1. 前頭葉障害に対するリハビリテーションの内 容とながれ
エビデンスの高い訓練方法の報告はない5）。 次いで、回復期から慢性期（社会適応期）に移 行するに従い、代償的訓練 constitutional training を取り入れるようにする。たとえば、料理をしな がら洗濯機を随時操作するなどの注意の分散が不 得意な場合は、作業は一つに限定して行う習慣を 身につける。 ■環境調整 良好な対人関係の維持や作業課題の遂行に、環 境の影響は大きい。Diller はリハビリテーション における患者の環境をa） Physical （物理的環境）、 b） Interpersonal （人間関係）c） Social（社会環境） の3 つに分類し、患者の能力障害の大部分はこう した環境で決定されるとした6）。すなわち、同じ 機能障害をもつ2 人の患者でも、環境が違うと、 その活動性は大きく異なる。 物理的環境とは、混乱を避け、高度な判断を要 しなくてもよいような、構造化といわれる整理さ れた環境をさしている。疾患の急性期は、特に、 聴覚・視覚入力の制限を行う場合もある。周囲の 雑音が騒音に感じ、イライラ感や不安感を抱く患 者もいる。 人間関係は、患者の心理社会的問題に大きな影 響を与える。周囲の人間の障害への無理解が患者 の不信感や疎外感あるいは敵対心すら抱かせるこ とがある。急性期、回復期は医療スタッフ、以後 は地域の福祉スタッフあるいは学校や就労先のス タッフが、患者の障害を周知し、支持的に対応す る必要がある。また、社会資源に関する各種情報 を提供することも大切である。 ■行動変容療法 いわゆる前頭葉症状ともいわれる社会への不適 応行動（暴力、暴言、自己中心的、引きこもり、 自発性の低下、幼稚性、依存性など）は社会復帰 を阻害する大きな問題となる。その原因は脳の器 質的損傷である場合もあれば、障害に起因する二 次的反応である場合もあるが、このような場合に 行動変容療法の意義は大きい。適応行動を効果的 に学習するためには、何が適応行動で、何が不適 応行動であるかについて、治療者と患者が明確な 認識をもち、a. 適応行動を数多くみられるように、 逆に、b. 不適応行動が減少するように、強化して いく。すなわち、良い交流ができた、静かに作業 に集中した、自分の感情を抑えることができたな どの適応行動に対し、ほめる、楽しい環境を提供 する、やりがいを感じさせるなどの正の強化因子 を提供する。一方、大騒ぎをする、暴言、ひきこ もりなどの不適応行動には、楽しい環境が得られ ない（負の強化因子）、無視など、決め細やかに 対応する。不適応行動に対しては無視程度の対応 にとどめ、不適応行動に変わる適応行動が見られ るのを待ち、見られたときに時を逃さず強化する。 患者を取り囲むスタッフは、以上の配慮がさまざ まなリハ訓練場面や病棟生活、家庭生活のなかで 行われるように、チームワークを図る必要がある。 ■包括的アプローチ（全人的アプローチ） 脳に損傷を持つ患者がリハ病院に入院してくる とき、一つか二つの問題のみを抱えていることは まれで、大半は、複数の問題を有している。例え ば、運動麻痺、感覚障害、 下障害、失禁、記憶 ができない、思うように言葉が話せない、収入が 減った、仕事を失う、うつ的など複数の問題を併 せ持っている。解決すべき患者の訴えは、こうし た各々の機能障害や能力障害の総体であると考え られるので、各々の問題点に対し、各々の専門家 の指導が同時に必要になる。この点が、多職種に よる包括的（comprehensive）アプローチが推奨 される7） 理由であり、無作為化比較研究でもその 効果が証明されている8）。 II. 地域リハビリテーションの実践例9） 脳損傷が重度の場合、高次脳機能障害のリハビ リテーションは、急性期∼回復期の入院リハのみ では解決しない場合が多い。私は、在宅生活を開 始した慢性期高次脳機能障害者に対し、その家族 の方々およびボランティアとともに、地域におけ
表 1. 対 象 者 の プ ロ フ ィ ー ル 症 例 診 断 プ ロ グ ラ ム 開 始 時 年 齢 （ 性 ） 受 傷 か ら プ ロ グ ラ ム 開 始 ま で の 期 間 （ 日 ） 主 な 身 体 障 害 W A IS -R /M M SE V IQ PI Q FI Q 画 像 所 見 社 会 的 問 題 （ 家 族 の 意 見 ） N o. 1 TB I（ 重 度 ） 46（ 男 性 ） 11 56 四 肢 不 全 麻 痺 、 四 肢 疼 痛 6 5 90 7 3左 前 頭 葉 、 側 頭 葉 挫 傷 受 傷 後 失 職 。 引 き こ も り 傾 向 。 復 職 希 望 。 N o. 2 TB I（ 重 度 ） 24（ 男 性 ） 12 78 右 片 麻 痺 5 7 78 6 0 左 前 頭 葉 、 側 頭 葉 挫 傷 受 傷 後 失 職 。 自 発 性 低 下 。 ひ き こ も り 。 N o. 3 TB I（ 重 度 ） 28（ 女 性 ） 31 64 失 調 8 1 72 7 4 両 側 前 頭 葉 、 左 側 頭 葉 挫 傷 ひ き こ も り 、 対 人 関 係 な し 。 N o. 4 TB I（ 重 度 ） 29（ 男 性 ） 21 12 失 調 8 5 95 8 6 両 側 前 頭 葉 挫 傷 、 両 側 前 頭 葉 萎 縮 易 怒 性 、 記 憶 障 害 。 N o. 5 TB I（ 重 度 ） 62（ 男 性 ） 9 13 失 調 12 2 97 11 2 両 側 前 頭 葉 、 側 頭 葉 挫 傷 、 萎 縮 自 発 性 低 下 、 意 識 低 下 。 N o. 6 脳 出 血 （ AV M ） 23（ 男 性 ） 15 38 右 片 麻 痺 （ 失 語 症 合 併 ） 未 検 査 左 前 頭 葉 、 側 頭 葉 損 傷 失 語 症 、 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン の 経 験 希 薄 。 N o. 7 TB I（ 重 度 ） 24（ 男 性 ） 31 95 な し （ 失 語 症 合 併 ） M M SE : 28 /3 0 左 前 頭 葉 挫 傷 就 労 が 長 続 き し な い 。 N o. 8低 酸 素 脳 症 （ 喘 息 ） 26（ 男 性 ） 18 26 な し 6 8 79 7 1大 脳 半 球 の び ま ん 性 萎 縮 自 己 中 心 的 。 重 度 の 記 憶 障 害 。 社 会 性 な し 。 N o. 9低 酸 素 脳 症 （ 溺 水 ） 26（ 女 性 ） 22 52 失 調 M M SE : 15 /3 0 大 脳 半 球 の び ま ん 性 萎 縮 自 発 性 低 下 、 病 識 低 下 、 記 憶 障 害 。 N o. 1 0 TB I（ 重 度 ） 60（ 男 性 ） 6 95 失 調 M M SE : 14 /3 0 両 側 前 頭 葉 挫 傷 自 発 性 低 下 、 情 緒 障 害 。 N o. 1 1 TB I（ 重 度 ） 23（ 女 性 ） 2 81 右 片 麻 痺 （ 失 語 症 合 併 ） ~ <4 5 ~ 左 側 頭 葉 挫 傷 受 傷 後 失 職 、 失 語 症 、 就 労 希 望 。 N o. 1 2 器 質 性 人 格 障 害 26（ 男 性 ） ~ 左 失 調 9 4 90 9 1左 小 脳 損 傷 ひ き こ も り 、 就 労 す る も 続 か な い 。 N o. 1 3 TB I（ 重 度 ） 30（ 男 性 ） 19 32 腰 痛 未 検 査 左 前 頭 葉 挫 傷 受 傷 後 失 職 、 再 就 労 す る も ト ラ ブ ル や 記 憶 障 害 で 失 職 。 N o. 1 4低 酸 素 脳 症 （ 出 生 時 ） 15（ 女 性 ） 生 来 な し 7 1 62 6 1び ま ん 性 脳 萎 縮 （ 軽 度 ） 高 校 生 で 現 学 業 困 難 、 友 人 関 係 も 希 薄 。 N o. 1 5 TB I（ 重 度 ） 30（ 男 性 ） 39 00 四 肢 麻 痺 （ 車 椅 子 移 動 自 立 ） 未 検 査 両 側 前 頭 葉 、 脳 幹 挫 傷 易 怒 性 、 ひ き こ も り 。 N o. 1 6 TB I（ 重 度 ） 25（ 男 性 ） 54 87 な し 6 5 70 6 1両 側 前 頭 葉 、 側 頭 葉 挫 傷 病 識 低 下 、 友 人 関 係 な し 、 社 会 と の 接 点 は ほ と ん ど な し 。 N o. 1 7 TB I（ 重 度 ） 31（ 女 性 ） 5 76 な し 8 8 67 7 7 両 側 前 頭 葉 家 事 に お い て も 複 数 の 仕 事 を 同 時 に で き な い 。 記 憶 障 害 。 N o. 1 8 TB I（ 重 度 ） 54（ 男 性 ） 4 20 な し 11 0 92 10 3 両 側 前 頭 葉 挫 傷 易 怒 性 。 注 意 の 持 続 不 可 。 N o. 1 9 脳 出 血 （ 高 血 圧 性 ） 61（ 男 性 ） 5 06 失 調 未 検 査 び ま ん 性 脳 萎 縮 （ 軽 度 ）、 小 脳 損 傷 自 発 性 低 下 、 病 識 低 下 。 N o. 2 0 TB I（ 重 度 ） 28（ 男 性 ） 24 00 失 調 未 検 査 両 側 前 頭 葉 挫 傷 就 労 中 。 記 憶 障 害 あ り 。 N o. 2 1 TB I（ 重 度 ） 36（ 男 性 ） 57 66 失 調 未 検 査 D A I疑 い 精 神 科 に 長 期 入 院 中 、 日 曜 日 の み 参 加 。 N o. 2 2 TB I（ 重 度 ） 41（ 男 性 ） 13 39 な し 10 0 84 9 3 両 側 前 頭 葉 、 側 頭 葉 挫 傷 作 業 所 通 所 。 N o. 2 3 脳 梗 塞 70（ 男 性 ） 2 97 右 片 麻 痺 （ 失 語 症 合 併 ） 未 検 査 左 中 大 脳 動 脈 領 域 梗 塞 重 度 の 失 語 症 、 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 困 難 。 N o. 2 4 TB I（ 重 度 ） 20（ 男 性 ） 19 84 失 調 未 検 査 左 側 頭 葉 挫 傷 ひ き こ も り 、 病 識 低 下 、 就 労 希 望 。 N o. 2 5 脳 炎 73（ 男 性 ） 29 10 な し 未 検 査 全 般 性 脳 萎 縮 易 怒 性 、 ひ き こ も り 、 空 間 認 知 障 害 。 TB I（ tra um at ic b ra in in ju ry ） :外 傷 性 脳 損 傷 、A V M （ ar te rio ve no us m al fo r m at io n） : 脳 動 静 脈 奇 形 、D A I（ di ffu se a xo na l i nj ur y） :び ま ん 性 軸 索 損 傷 、W A IS -R （ W ec hs le r A du lt In te lli ge nc e Sc al e re vi se d） :ウ エ ッ ク ス ラ ー 成 人 用 知 能 検 査 、 M M SE （ m in i-m en ta l s ta te e xa m in at io n）
表 2. プ ロ グ ラ ム 開 始 時 と 1 年 7 カ 月 後 の FI M +F A M の 下 位 項 目 の 変 化 記 憶 問 題 解 決 社 会 的 交 流 情 動 的 状 態 障 害 へ の 適 応 就 労 の 可 能 性 見 当 識 注 意 の 集 中 安 全 性 の 判 断 リ ハ プ ロ グ ラ ム 開 始 後 1年 6カ 月 の 時 点 の 家 族 の 意 見 N o. 1 開 始 時 1年 7カ 月 後 4 5 5 5 5 5 6 6 6 就 労 に 対 す る 意 欲 は あ る が 、 年 齢 、 身 体 障 害 の 問 題 か ら 将 来 が 不 透 明 。 グ ル ー プ 活 動 に は 好 ん で 参 加 し て い る 。 4 5 5 5 5 5 6 6 6 N o. 2 開 始 時 1年 7カ 月 後 6 3 4 4 2 4 6 5 5 職 業 能 力 開 発 校 に 入 校 す る こ と が で き た が 挫 折 。 グ ル ー プ で の 活 動 を 通 し 、 日 常 生 活 で の 積 極 性 と 集 団 で の 発 言 能 力 が 向 上 し た 。 一 人 で プ ロ グ ラ ム に 参 加 で き る よ う に な っ た 。 今 後 、 再 び 就 労 の 場 を 探 し た い 。 6 5 6 5 4 4 6 5 5 N o. 3 開 始 時 1年 7カ 月 後 5 5 5 2 3 1 6 3 2 グ ル ー プ で の 活 動 を 通 し 、 社 会 性 が 向 上 し 、 参 加 が 楽 し く な っ た 。 異 性 へ の 固 執 も 消 失 し 攻 撃 性 も 減 少 し た 。 自 主 的 に 家 事 を こ な す よ う に な っ た 。 家 族 の 精 神 的 負 担 が だ い ぶ 減 っ た 。 5 5 6 5 5 3 7 5 5 N o. 4 開 始 時 1 年 7 カ 月 後 6 3 3 4 4 3 6 5 7 易 怒 性 が 減 少 、 協 調 性 が で て き た 。 ト ラ ブ ル を 自 ら 減 ら す 工 夫 が で き る よ う に な っ た 。 試 み の 就 労 は 失 敗 し た が 、 ふ た た び 挑 戦 し た い 。 6 5 5 6 5 4 6 5 7 N o. 5 開 始 時 1年 7カ 月 後 3 3 4 2 2 2 5 4 5 自 発 性 、 計 画 性 が 表 れ 、 外 出 、 家 事 手 伝 い な ど を す る よ う に な っ た 。 逆 に 声 を 荒 げ る な ど 否 定 的 言 動 が 出 る よ う に な っ た 。 障 害 に 気 づ き は じ め て い る の か も し れ な い 。 5 5 5 4 3 4 5 5 5 N o. 6 開 始 時 1年 7カ 月 後 4 4 4 2 3 3 5 4 4 グ ル ー プ 活 動 に 積 極 的 に 参 加 す る よ う に な っ た 。 準 備 も し て い る 。 大 分 一 人 で 行 動 が で き る よ う に な っ た 。 一 人 で の プ ロ グ ラ ム 参 加 も 可 能 と な っ た 。 5 4 5 5 5 4 5 5 6 N o. 7 開 始 時 1年 7カ 月 後 6 6 6 5 7 6 6 6 7 就 労 が 長 続 き し な か っ た が 、 再 チ ャ レ ン ジ で 就 労 開 始 。 集 団 の 活 動 を 楽 し ん で い る 。 6 6 6 5 7 6 6 6 7 N o. 8 開 始 時 1年 7カ 月 後 1 4 3 1 1 3 2 2 2 自 己 中 心 的 で 罵 声 も あ っ た が 消 失 、 プ ロ グ ラ ム 参 加 を 楽 し む よ う に な っ た 。 作 業 や ド リ ル 学 習 を 通 し て 、 集 中 で き る 能 力 が あ る 事 を 発 見 で き た 。 3 5 5 4 2 4 4 4 4 N o. 9 開 始 時 1年 7カ 月 後 1 2 3 1 1 3 2 2 2 家 事 の 手 伝 い 、 集 団 で の 発 言 、 喫 茶 店 で の 店 員 へ の 注 文 な ど 、 明 ら か に 、積 極 性 が 出 て き た 。机 上 の 仕 事 に も 集 中 力 が 出 て き た 。 一 人 で 寝 る よ う に な っ た 。 ト ラ ブ ル へ の 対 処 に も 慣 れ て き た 。 3 5 5 3 3 2 3 4 4 N o. 1 0 開 始 時 1年 7カ 月 後 3 4 5 2 2 2 5 3 4 障 害 者 手 帳 を 取 得 し 、 地 域 で の 資 源 を 利 用 し や す く な っ た 。 グ ル ー プ と し て 活 動 の な か に 苦 痛 を と も に 抱 え た 仲 間 が い る と い う 安 堵 感 が あ る 。 3 4 5 4 4 2 5 3 4 FI M： Fu nc tio na l I nd ep en de nc e M ea su re , F A M： Fu nc tio na l A ss es sm en t M ea su re
るリハビリテーションプログラムの効果について 検証した。 対象は、地域（主に東京都調布市）に在住する 脳損傷者25 人である。表 1 に診断名、プログラ ム開始時の年齢、発症（受傷）からプログラム開 始までの期間、主な身体障害、プログラム開始時 のWAIS-R（Wechsler Adult Intelligence Scale
re-vised）または MMSE（mini-mental state
examina-tion）、脳画像所見、同居家族からみた患者の主 な問題点をまとめた。全員、日常生活は自立して いた。このうち、症例1 から症例 18 までは、週 3 回のプログラムに参加し、症例 19 から症例 25 までの7 人は、就労や就学などのため日曜日のみ 参加した症例である。プログラムは、2002 年 10 月から2004 年 4 月まで、調布市内での公的施設 を利用して週3 回、1 回 4 時間、以下の内容を盛 り込んで行った。① 社会技能訓練（社会生活で 発生が予想されるさまざまなトラブルの対処につ いての話し合いや実習をリハ医師を中心に行う） ② スポーツ（卓球を中心にインストラクターの 指導により行う）③ 料理（料理の内容のプラン、 買出しから調理までをインストラクターおよび家 族の適宜な指導により行う）④ 音楽療法（合唱、 打楽器合奏を音楽療法士の指導により行う）⑤ 絵画・工作教室（専門家の指導により行う）⑥ 編み物教室（編み物の専門家の指導により行う） ⑦ レクリエーション（患者主体でハイキングな どの計画から実行までを行う）⑧ ドリル学習（机 上での国語、算数ドリル）⑨ 医療相談（医療職 介入）、⑩ 講演会、シンポジウムなどの啓蒙活動 （患者、家族、医療スタッフ介入）である。プロ グラムの効果は、FIM（Functional Independence Measure）+FAM（Functional Assessment Measure） で評価した。 対象患者25 人のうち、2004 年 4 月まで週 3 回 のプログラムを受けている10 人（症例 1 から症 例10）について、本プログラム開始時と 2004 年 4 月時点の FIM+FAM の認知および情緒・行動障 害に関する下位項目の変化を表2 に示した。2 ポ イント以上改善した項目を影でしめしたが、症例 により差はみられるものの、症例1 および症例 7 以外は、ほぼすべての項目（特に社会的交流、情 動的状態、障害への適応の項目）で改善が見られ た。個々の症例では、自力で本プログラムに通え るようになった例、集団のなかで長時間、会話が できるようになった例、暴言が消失した例、自分 で買い物や注文ができるようになった例などが あった。 グループ訓練の効果の一つは、高次脳機能障害 者が社会復帰する際に大きな阻害要因となる病識 の低下が改善することにあると考えている。小グ ループの活動が互いの仲間意識・連帯感を深める とともに、双方の障害を認識し、自己の障害をも 認知する機会を与えたのだと思われる。外部から 誤りを指摘するのではなく、環境調整された小社 会の中で、自らが「気づく awareness」という視 点である。Ruff ら10）は、脳外傷者に対し、週4 回で8 週間、机上の認知訓練を中心に行う群と情 緒、行動障害を焦点に学習訓練を行う群の2 群を グループ訓練として設定したところ、いずれの群 でも抑うつなどの社会適応障害が改善され、その 原因には、グループとしての活動そのものが好影 響をもたらした可能性があるとしている。 III. ニューロイメージングからみたリハビリ テーションの効果 以上にのべたリハビリテーションの結果、前頭 葉症状をはじめとする高次脳機能障害は数年の経 過を経て改善していく。あるいは調整された社会 環境に適応していく。この場合、脳のなかではど のようなことが起きているのか。自験例を報告す る。 健常者と重度脳外傷者の積み木課題遂行中の前 頭前野の活動の比較（機能的近赤外線分光法） 健常者3 名（平均 22 歳）および重度脳外傷者 3 人（平均 20 歳、発症から平均 4.5 年経過、いず
図2. 積み木課題遂行中の前頭前野の活動
（上段: 健常者、下段 : 重度脳外傷者、（ ）内は課題 達成率）
図4. 適応群（No. 12∼15）と未適応群（No. 16∼18）の 比較
（Wisconsin Card Sorting Test 施行中の神経活動） 図3. 健常者群（No. 1∼11）における
れもADL 自立例）について、WAIS-R 下位項目 の積み木課題を行い、その最中の前頭葉活動を機 能的近赤外線分光法（NIRStation、島津製作所社 製、48 チャンネル）にて計測し、頭部 MRI でみ られる損傷部位との関係（図2）を検討した。そ の結果、健常者では左右の前頭前野背外側部（主 に左側）において経時的な賦活がみられたが、脳 外傷者では賦活部位が症例により異なり、前頭前 野内側部が主に賦活する例や損傷箇所の周辺部に おいて賦活する例が多く、賦活部位は症例ごとに 多様であり、損傷範囲を代償する現象をとらえて いることが示唆された。こうした回復過程におけ る損傷脳の多様な賦活パターンは先行研究でも報 告されてきた11）。 重度脳外傷者の社会適応群と未適応群の比較 （機能的MRI） 一方、重度脳外傷例について、地域リハビリ テーションの後、なんらかの形でも社会的復帰（あ るいは社会参加）を達成することができた例（社 会適応群: 復職達成あるいは地域リハビリテー ション施設に順応）といまだできていない例（未 適応群: 社会的孤立）の機能画像の相違を明らか にするために、Wisconsin Card Sorting Test（WCST） 施行中の脳神経活動を機能的MRI で比較した。 全 例、 交 通 事 故 が 原 因 で 受 傷 し、 受 傷 時 の Glasgow Coma Scale は 8 点以下で重症度は重度に
分類された。いずれも、受傷より5 年から 9 年が 経過し、日常生活は自立した症例である。健常成 人11 名を対照群（No. 1～No. 11 : 50 歳±12.4 歳） とした。脳外傷者7 名（36 歳±16.4 歳）のプロ フィールを表3 にまとめた。リハビリテーション の後、就労や就学など社会的復帰（参加）を達成 することができた4 例（No. 12～15）といまだ困 難である重度脳外傷3 例（No. 16～18）に分け、 対照群とともに機能的MRI 画像を比較した。 WCST の成績は、未適応群は他の 2 群に比べ 不良傾向であったが、3 群で有意差はなかった。 図3 は健常者 11 名の神経活動で、個人差が大き いものの先行研究11）にあるように両側前頭前野 の活動がみられた。一方、図4 は社会適応群と未 適応群の神経活動である。症例数が少ないが、社 会適応群は概ね両側の前頭前野および眼窩面の活 動が検出されたが、未適応群では検出されなかっ た。関心領域別: 前頭前野（Br. 9, 10, 46）、ブロー カ野（Br. 44, 45）、前頭葉眼窩面（Br. 11, 12, 47）、 前部帯状回（Br. 24）、後部帯状回（Br. 31, 32）、 ウエルニッケ野（Br. 22, 42）、角回・縁上回（Br. 39, 40）の神経活動を 3 群で比較したところ、未 適応群で有意に低下がみられたのは、右前頭葉眼 窩面および左前頭前野であった。 一般に、前頭前野は情報の入出力の処理およ び統合に、眼窩面は価値判断や情動の抑制、社会 表3. 社会適応群と未適応群のプロフィール 年 齢（性） VIQ/PIQ/FIQ 現 状 社会適応群 （就労・就学・地域活動など） No.12 25（M） 106/83/96 一般就労（福祉枠） No.13 24（ F ） PIQ<45, 失語 一般就労（福祉枠） No.14 28（M） 95/90/92 復学（大学） No.15 52（M） 65/90/73 積極的に地域活動参加 未適応群 No.16 30（M） 57/78/60 能力開発校中退、自発 性希薄 No.17 67（M） 122/97/112 病識低下、社会性希薄 No.18 30（M） MMSE=30 復職失敗
性などに関与することが以前より指摘され、脳外 傷の重度例ではこうした部位が、特に、物理的に 損傷をうけやすく、認知課題の成績と相関するこ とが報告されてきた12）。本研究でも脳外傷者の 社会性の低下は、前頭前野および眼窩面が両側性 に機能低下に陥っていることと関連があることが 示唆された。 本研究の一部は、全国共済農業協同組合連合 会の助成により行なわれました。ここに深謝いた します。 文献 1）東京都高次脳機能障害者実態調査検討委員会（2008） 高次脳機能障害実態調査報告書．
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