精神科訪問看護の導入について
株式会社Nフィールド訪問看護ステーション デューン 地域医療連携部
精神科訪問看護ってどんなイメージですか？
そこで
精神科訪問看護を介護保険における『訪問介護』や『デイサービス』、 『デイケア』のように、必要な方には自信をもって提案して頂けるサー ビスにして頂ければと思います。精神科訪問看護は意外と知られていないんです！
精神科訪問看護ってなに？
精神科訪問看護では、精神疾患をお持ちの方や心のケアが必要とさ れている皆様に、看護師や精神保健福祉士などの有資格者が、直接 ご自宅や入所されている施設（在宅型）にお伺いして、相談をお受け したり、助言・援助などのトータルサポートをさせて頂きます。 精神障害者に対して行う専門的なケアを精神科訪問看護といいます。どんな方が利用されているの？
• 病気に対して不安を抱えている • 日常生活への様々な不安を抱えている • 生活リズムが整わない • 薬がきちんと飲めない • 外来通院が途絶えがちになってしまう • 症状に左右されて生活に支障をきたしている • 家族との関わりが分からない • 病気について家族にも理解して欲しい • 病気と向き合いながら就労したい などどんな診断を受けた方が対象になりますか？
• 認知症 • アルコール依存 • 薬物依存 • うつ病 • 双極性感情障害（躁うつ病） • 不安障害 • パニック障害 • 統合失調症 • 人格障害 • 摂食障害（過食・拒食） • 不眠症 • 高次脳機能障害 • 発達障害 • 知的障害 など 精神疾患全般、年齢制限はありませんどんなサービスを提供してくれるの？
• お薬の管理（服薬の援助・副作用の観察と早期発見） • 症状の管理（症状の観察と早期発見・身体合併症への配慮） • 日常生活での助言や援助（食事・睡眠・清潔・対人関係など） • 対人関係スキルの向上に向けた助言や援助 • 適時、主治医や医療機関への連絡・相談 • 家族からの相談に対する助言や援助 • 福祉サービスや相談窓口などの情報提供 • 就労支援、日中活動に向けた助言や援助 など精神科訪問看護の利点
• 精神科における専門知識や経験のある看護師による支援 • 向き合ったコミュニケーションが出来る
＜事例紹介＞
• 引きこもりのケース • 薬物後遺症のケース • 不安がコントロール出来ないケース • 支援拒否のケース利用するにはどうしたらいいの？
本人の同意に基づく契約と主治医の指示書があれば精神科訪問看護を ご利用頂けます。 ただし・・・。 • 介護保険で訪問看護を利用して頂く場合は、内科医の指示書でも構い ませんが、医療保険で精神科訪問看護を利用して頂く場合には、精神 科を標榜している病院やクリニックの医師に指示書を書いて頂く必要が あります。 • 精神保健福祉手帳の申請や障害程度区分の認定は必要ありません。 • 医療保険でご利用される場合は、自立支援医療（精神通院）制度をご 利用頂くことにより自己負担額が軽減されます。医療保険の自己負担について
• 国民健康保険（基本３割自己負担） • 健康保険（基本３割自己負担） • 生活保護（基本自己負担なし。ただし医療券が必要。） • 後期高齢者医療制度（基本１割自己負担、所得によって２～３割の 方もいる）自立支援医療（精神通院）医療って？
この制度は、各都道府県の指定を受けた医療機関での通院による精神疾病 の治療に対し、治療費の一部を公費負担する制度で、適用されると自己負担 が１割となり、また所得によって１割負担の中でも上限が設定されます。 ※入院中は利用できません。 利用できる医療機関は、都道府県の指定を受けた病院、診療所、薬局、デイ ケア、訪問看護等で、自立支援医療（精神通院）申請時に指定する必要があ ります。 なお、特別な理由がなければ、通院先は１カ所に限られますが、薬局につい ては複数（２カ所程度）の選定が可能となっています。 ※自立支援医療には、『更生医療』や『育成医療』があるので注意が必要です。自立支援医療の手続きについて
• 制度を利用するには、お住いの市町村精神保健福祉担当課に自立 支援医療費（精神通院）支給認定申請書を提出し、自立支援医療受 給者証（精神通院）の交付を受ける必要があります。 • その際、精神科を標榜する病院もしくは診療所の医師による診断書 が必要になります。 • 有効期限は１年間で、継続して受給を受ける必要がある場合は更新 手続きが必要になります。大阪府下の場合
（都道府県や市町村によって扱いが異なります）
• 生活保護＋自立支援医療 自己負担なしで、医療券も不要 • 国民健康保険＋自立支援医療 自己負担なし • 後期高齢者医療制度＋自立支援医療 １割負担で、月額自己負担限度額まで負担 • 社会保険＋自立支援医療 １割負担で、月額自己負担上限額まで負担所得区分
区分 所得状況 高額治療継続者 （重度かつ継続） 月額自己負担上限額 市町村村民税非課税 生活保護世帯 ０円／月（生保） 本人所得８０万円／年次以下 ２，５００円／月 本人所得８０万円／年超 ５，０００円／月 市町村民税課税 市町村民税（所得割）が３万３千円／年未満 該当 ５，０００円／月 非該当 医療保険の自己負担 限度額 市町村民税（所得割）が３万３千円／年以上、２ ３万５千円／年未満 該当 １０，０００円／月 非該当 医療保険の自己負担 限度額 市町村民税（所得割）が２３万５千円／年以上 該当 ２０，０００円／月 非該当 制度対象外高額治療継続者（重度かつ継続）について
次の方は高額治療継続者（重度かつ継続）に該当します。 • 統合失調症、躁うつ病、うつ病、てんかん、認知症等の器質性精神障害、 薬物関連障害（依存症等）の方 • ３年以上の精神医療の経験を有する医師（指定自立支援医療機関に勤 務する医師）により、入院によらない計画的かつ集中的な精神医療を継 続的に要すると判断された方 • 申請前１年以内に、高額療養費を３カ月以上支給されている世帯の方精神科訪問看護の費用負担について
＜介護保険の場合（一般訪問看護）＞ • ３０分未満 ４６３単位 • ６０分未満 ８１４単位 • １時間以上 １時間３０分未満 １，１１７単位 ＜医療保険（自立支援医療）※情報提供あり＞ • ３０分未満 初回 １，３２０円 ２回目から ７２０円 • ３０分以上 初回 １，４５０円 ２回目から ８５０円＜医療保険（自立支援医療）※情報提供有＞
『３０分以上』の内訳
• 初回 １，４５０円（合計金額の１割の１の位を四捨五入した金額） 精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ） ５，５５０円 訪問看護管理療養費（月の初日） ７，４００円 訪問看護情報提供療養費 １，５００円 合計 １４，４５０円 • ２回目から ８５０円（合計金額の１割の１の位を四捨五入した金額） 精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ） ５，５５０円 精神科訪問看護管理療養費（２回目以降） ２，９８０円 合計 ８，５３０円１カ月の利用料金の目安
※医療保険（自立支援医療）
• 月 ４回利用の場合・・・１，４５０円＋８５０円× ３＝ ３，９５０円 • 月 ８回利用の場合・・・１，４５０円＋８５０円× ７＝ ７，４００円 • 月１２回利用の場合・・・１，４５０円＋８５０円×１１＝１０，８００円
精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ）
精神科訪問看護基本療養費を算定する場合には、次のいずれかに該当す る精神疾患を有する者に対する看護について相当の経験を有する保健師、 看護師、准看護師又は作業療法士（以下「保健師等」という。）が指定訪問 看護を行うこと。 （１）精神科を標榜する保健医療機関において訪問看護の経験を１年以上 有する者 （２）精神疾患を有する者に対する訪問看護の経験を１年以上有する者 （３）精神保健福祉センター又は保健所等における精神保健に関する業務 の経験を１年以上有する者 （４）専門機関等が主催する精神保健に関する研修を終了している者精神科特別訪問看護指示書について
• 主治医から精神科特別訪問看護指示書の交付を受け、当該精神科 特別訪問看護指示書及び精神科訪問看護計画に基づき、訪問看護 ステーションの保健師等が指定訪問看護を行った場合には１カ月に １回に限り、当該指示があった日から起算して１４日間を限度として 算定できます。精神科病院からの退院後３カ月間の週５日訪問について
• 退院後３カ月間は、状態悪化のリスクも高いことから、主治医からの 指示に基づき週５日の訪問が出来ます。
精神疾患の方に対する相談機関は？
• 地域包括支援センター • 障害者基幹相談支援センター • 保健センター（保健所） • ＣＳＷ（いきいきネット相談支援センター） • 精神科を標榜している病院またはクリニック • その他訪問看護ステーションデューン
地域医療連携部の活動
• 退院支援 • 導入支援 • 他のサービスの利用援助 • 社会参加促進精神疾患の方に対する支援のワンポイント
• 指導しようとせずに本人の思いを受け止める。 • 支援者によって役割を変える（聞き役、伝え役など） • 薬を飲めてなくても責めない。 • こうした方がいいという断定的な意見を言わない。 • 支援には相性やタイミングも重要お疲れ様でした。
本日の勉強会を通して、精神科訪問看護の存在が、少しでも皆様方 にとって身近なものになることが出来ていれば幸いです。
