建設業許可申請の手引
建設業法による変更届等の手引
【別冊資料】
許可申請、変更届 様式作成見本
令和元年５月
三重県県土整備部建設業課
目 次
１．許可申請（業種追加）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
２．許可申請（更新）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０
３．変更届（経営業務の管理専任者）
・・・・・・・・・・・・・・・・・３４
４．変更届（営業所の専任技術者）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・３９
５．変更届（役員等の変更）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４５
６．変更届（営業所の新設）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５１
７．変更届（事業年度終了に伴う決算変更届）
・・・・・・・・・・・・・６１
※この手引－別冊資料は、令和元年５月現在で作成しています。
法令等の改正等により記載内容の変更をする場合がありますのでご了承くだ
さい。
※様式作成見本については、新規の許可申請を除く許可申請や変更届にかかる
主なものについて作成書類を記載しています。なお、新規の許可申請につい
ては、許可の手引（本冊）をご参照ください。
１
※
令 和 年 月 日
※
許 可 番 号
三 重 県 知 事 第 号
※
許可建設業の種類
建 設 業 許 可 申 請 書
住
所
津市桜橋３丁目 446 番 34 号
会社名又は
商
号
代表者氏名
代表取締役 三重太郎
一 般
特 定
申 請 者
エム・アイ・イー土木株式会社
許
可
年
月
日
【作成見本】
業種追加
２
【申請事由】業種追加
土木（特定）、建築（一般）、とび土工（特定）、舗装（特定）の許可があり、
新たに「管（特定）
」と「水道（特定）
」の許可を受けようとする場合
【法定書類（①～⑰）、確認資料（◆）】
①建設業許可申請書（様式第１号）
②別紙一（役員等の一覧表）
③別紙二（１）営業所一覧表（新規許可等）
④別紙四（専任技術者一覧表）
⑤工事経歴書（様式第２号）
⑥直前３年の各事業年度における工事施工金額（様式第３号）
⑦使用人数（様式第４号）
⑧誓約書（様式第６号）
⑨建設業法施行令第３条に規定する使用人の一覧表（様式第１１号）
⑩健康保険等の加入状況（様式第２０号の３）
⑪経営業務の管理責任者証明書（様式第７号）
⑫経営業務管理責任者略歴書（様式第７号別紙）
⑬専任技術者証明書（新規・変更）
（様式第８号）
⑭資格証明書（写）または監理技術者証（写）
⑮許可申請者の住所、生年月日等に関する調書（様式第１２号）
⑯建設業法施行令第３条に規定する使用人の住所、生年月日等に関する調書
（様式第１３号）
⑰法務局発行の「登記されていないことの証明書」及び市区町村発行の身分
証明書（役員、令３条の使用人とも）
◆健康保険等の加入状況の確認資料
◆令３条の使用人に見積・入札及び契約締結の権限が委任されていることを
証する委任状（原本）
※見本様式では⑭、⑰及び確認資料は添付を省略しています。
※業種追加に際して、許可申請時以降において変更がない想定より、常勤
性の確認資料、経営業務管理責任者経験の確認資料及び商業登記の履歴
事項全部証明書については提出省略とし、その記載も省略しています。
※令３条の使用人一覧表と令３条の使用人調書については業種追加におい
て従たる営業所に変更がない場合も作成し提出して頂く必要があります。
※営業所の確認資料は業種追加の場合は不要です。
※特定の許可にかかる財産要件については直前の決算において満たしてい
る前提です。
３ 行政庁側記入欄 許可年月日 １．す る 般・特新規＋業種追加 般・特新規＋業種追加＋更新 ２．しない 資本金額又は出資総額 法人番号 1.法人 2.個人 , , １．有 ２．無 旧許可年月日 役員等、営業所及び営業所に置く専任の技術者については別紙による。 連絡先 ） 許 可 番 号 申 請 の 区 分 申 請 年 月 日 と す る 建 設 業 許 可 を 受 け よ う 3 5 10 申 請 時 に お い て 既に許可を受けて い る 建 設 業 2 １ １．一般 ２．特定
郎
3 15イ
商 号 又 は 名 称 の フ リ ガ ナ 郵 便 番 号 都道府県名 商 号 又 は 名 称 代 表 者 又 は 個 人 の氏名のフリガナ 代 表 者 又 は 個 人 の 氏 名 0重
20 6 0 2 2 4 ー 2 6 許 可 換 え の 区 分 5 6 0 0 0 兼 業 の 有 無 １ ５ ファックス番号059-224-3290
市区町村名 0 主 た る 営 業 所 の 所 在 地 市 区 町 村 コ ー ド 主 た る 営 業 所 の 所 在 地 5 1 － 13 1 3 5 大臣 3 コード 知事 5 10太
3三
3 23 2 4 25 号 平成 所属等 総 務 課 氏名 三 重 一 郎 電 話 番 号 3 国土交通大臣 許可 （ 5 第 月 10 0 10 不動産業 2 15 15 4 電話番号059-224-2660
日 知事 特 般 － 11 13 大臣 コード 知事 3 年 １ ６ ） 旧 許 可 番 号 3 （１．大臣許可→知事許可 ２．知事許可→大臣許可 ３．知事許可→他の知事許可） １ ３ 1 １ ４ 3 建設業以外に行つている営業の種類 １ ２ 5 9 ー 30 35 403
4
104
4
6
－
5 １ １ 3桜
０ 支配人の氏名 ０ ９ 3 5 10 20ミ
エ
タ
ロ
ウ
10 15 ０ ８ 5 23 25 30 35 40 ０ ７木
（
株
）
20エ
ム
・
ア
イ
・
ー
土
23 25 30 35 40ー
ド
ボ
ク
ム
ア
イ
イ
5 10 15 20 2 ０ ６ ０ ５ 3エ
15 20 25 1 2 2 タ 鋼 筋 舗しゆ板ガ塗 防 内 機 絶 通 園 井具水 消清 （ 2 30 ０ ４ 2 ０ ２ ０ ０ ３ ４．業 種 追 加 ５． １．新 規 日 ３．般 ・ 特 新 規 ６． 5 ０ （用紙Ａ４）建 設 業 許 可 申 請 書
この申請書により、建設業の許可を申請します。 １ ０ ０ ０ 様式第一号（第二条関係） 令和 日 令和 年 月 三重県 知事 殿 申請者 １ 5 特 第 般 － 令和元年 5 月 9 日 三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号 エム・アイ・イー土木株式会社 北海道開発局長 地方整備局長 代表取締役 三重太郎 印 15 知事 国土交通大臣 （ 10 号 11 3 許可 4 ２．許 可 換 え 新 規 3 月 と ） 更 新 期間の調整 ８． 年 3 7 ９． 1 （ ） 左 管 土 石 屋 電 この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。 業 種 追 加 ＋ 更 新 許可の有効 2 ７．般 ・ 特 新 規 ＋ 更 新 4 項 番 （ ） 経 営 業 務 の 管 理 任 者 の 氏 名 津 市 フ ァ ッ ク ス 番 号 15 20橋
3
－
5 三重 太郎 解059-224-3290
三 重 県 建 大 10 13 15 20 25 法人又は個人の別 （ ） 2 0 0 0 0（千円） 5 0 0 0 2 0 4 0 0 0 1４ 常勤 常勤 常勤 非常勤 常勤 ウミ タ サブロウ 海 田 三 郎 イ セ タロウ 伊 勢 太 郎 シ マ ジロウ 志 摩 次 郎 取締役
役 員 等 の 一 覧 表
別紙一 代表取締役 取締役 ミ エ タロウ 三 重 太 郎 令和元年5月9日 氏 フリ 役 名 等 （用紙Ａ４） 役員等の氏名及び役名等 取締役 名 ガナ ヤマ ダ イチロウ 山 田 一 郎 カワ ダ ジ ロウ 川 田 二 郎 常勤・非常勤の別 株主等 １ 法人の役員、顧問、相談役又は総株主の議決権の100分の５以上を有する株主若しくは出資の総額の100分の５以上に相当する出資をしている者（個人である ものに限る。以下「株主等」という。）について記載すること。 ２ 「株主等」については、「役名等」の欄には「株主等」と記載することとし、「常勤・非常勤の別」の欄に記載することを要しない。 相談役５
別紙二（１） 行政庁側記入欄 許可年月日〒５１４－８５７０
津市広明町１３番地
０５９－２２３－５２００
フリガナホ ン シ ャ
（従たる営業所） フリガナイ ガ エ イ ギ ョ ウ シ ョ
（従たる営業所） フリガナ ） （ 解 １．一般 ２．特定本 社
日 知事 特－ ） 第 号 令和 年 月 般 10 11 13 15 8 2 3 5 許 可 番 号 コード1
大臣 知事 許可 （ 区 分 8 1 項 番 筋 国土交通大臣 5 30 清 内 機 絶 通 園 消 舗しゆ板 塗 防 井 具 水 電 話 番 号 20 郵 便 番 号 8 7 － 3 5 6 10 23 25 30 35 40 従 た る 営 業 所 の 所 在 地 8 6 5 10 15 20 都道府県名 市区町村名 内 容 従 た る 営 業 所 の 所 在 地 市 区 町 村 コ ー ド 3 5 8 5 23 25 30 35 40 8 4 名 称 従 た る 営 業 所 の 8 2 と す る 建 設 業 従 た る 営 業 所 の 名 称 従 た る 営 業 所 の 所 在 地 市 区 町 村 コ ー ド 郵 便 番 号 内 容 営 業 し よ う 15 102
塗 板2
井 具 通 機 絶 園 5 10 15 タ 鋼 筋 防 内 建 左 と 石 屋 電 管 舗しゆ ガ 30 都道府県名所
（用紙Ａ４） 項 番 3営業所一覧表（新規許可等）
2 機 40伊 賀 営 業
3 5 10 15 8 4 202
2 消 板 塗 防 内 園 井 具 水 清 筋 舗しゆ ガ 絶 通4 2
3 5 51 6
2
8
0
三重県 市区町村名 10 15 35 8 52
23 25 3 20 従 た る 営 業 所 の 所 在 地 8 6四 十 九 町
2
23 25 30 35 403
3 5 6 10 15 20 75 1 8
－
8 5
23
電 話 番 号0
5
9 5
254
2
- 8
-伊賀市0
0
消 水 清 2 25 20 2 8 82
5 変更前2
3 土 大 ガ 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 営 業 し よ う 8 8 と す る 建 設 業 変更前 3 10 15 20 土 建 2 3 3 30 302
20 15 25 20 営 業 し よ う 8 3 と す る 建 設 業2
2
3 10 屋 電 土 建 変更前 2 12 1
タ と 石 5 （主たる営業所） 15 管 主 た る 営 業 所 の 名 称 大 左 鋼 解 （１．一般２．特定 ） 解 （１．一般２．特定 ）6
別紙四
令和元年5月9日
専任技術者一覧表
フ リ ガ ナ有 資 格 区 分
本 社
本 社
伊賀営業所
専 任 の 技 術 者 の 氏 名
建-7
イセ サブロウ
伊勢 三郎
スズカ シロウ
鈴鹿 四郎
クワナ ゴロウ
桑名 五郎
営 業 所 の 名 称
１３ ２９
２０ ３８
１３ ２９
建 設 工 事 の 種 類
土-9、と-9、管-9
舗-9、水-9
土-9、と-9、管-9
舗-9、水-9
７
様式第二号（第二条、第十九条の八関係）
（用紙Ａ４）
（建設工事の種類）
管
工事 （ 税込 ・ 税抜 ）
注 文 者
元請JV
工 事 名
工事現場のある
又はの
都道府県及び
氏 名
うち、着 工 年 月
完 成 又 は
下請別
市区町村名
・PC完成予定年月
の別 主任技術者 監理技術者 ・法面処理 ・鋼橋上部4,000
千円 千円3,500
千円 千円3,000
千円 千円 千円 千円 千円 千円1,000
千円 千円1,400
千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円7 件
12,900
千円 千円5,000
千円7 件
12,900
千円 千円5,000
千円 平成３０年１０月 平成３０年１０月○○建設
下請
○○○衛生設備改修工事
三重県津市
○○ ○○
配 置 技 術 者
主任技術者又は監理技術者 平成３０年 ４月 平成３０年 ５月○○組
下請
○○○給排水設備工事
三重県松阪市
○○ ○○
工 期
の別（該当箇所にﾚ印を記載）○○○配管設備工事
請負代金の額
三重県津市
○○ ○○
平成３０年 ３月 平成３０年 ３月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月その他元請工事２件
平成 年 月 平成 年 月その他下請工事２件
平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月○○○○
元請
工 事 経 歴 書
平成 年 月 平成 年 月 うち 元請工事小 計
合 計
うち 元請工事 平成 年 月 千円 千円 千円 千円 千円 千円８
様式第二号（第二条、第十九条の八関係）
（用紙Ａ４）
（建設工事の種類）
水道施設
工事 （ 税込 ・ 税抜 ）
注 文 者
元請JV
工 事 名
工事現場のある
又はの
都道府県及び
氏 名
うち、着 工 年 月
完 成 又 は
下請別
市区町村名
・PC完成予定年月
の別 主任技術者 監理技術者 ・法面処理 ・鋼橋上部 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円件
千円 千円 千円件
千円 千円 千円合 計
うち 元請工事 平成 年 月 平成 年 月小 計
うち 元請工事 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月工事実績ありません。
工 事 経 歴 書
配 置 技 術 者
請負代金の額
工 期
主任技術者又は監理技術者 の別（該当箇所にﾚ印を記載） 千円 千円 千円 千円 千円 千円９
様式第三号（第二条関係）
（用紙Ａ４）
直前３年の各事業年度における工事施工金額
記載要領 １ この表には、申請又は届出をする日の直前３年の各事業年度に完成した建設工事の請負代金の額を記載すること。 ２ 「税込・税抜」については、該当するものに丸を付すこと。 ４ 記載すべき金額は、千円単位をもつて表示すること。 ７ 当該工事に係る実績が無い場合においては、欄に「０」と記載すること。 月 日まで計
令和 年下 請
令和 年 月 日から民 間
日まで計
第
期
元
請
公 共
令和 年 月下 請
民 間
令和 年 月 日から第
期
元
請
公 共
月 日まで計
令和 年下 請
民 間
平成 年 月 日から第
期
元
請
公 共
99,890
2,992
4,788
12,900
月30 日まで計
448,780
平成30 年 115,000
103,690
日から 平成29 年下 請
0
0
606
7,900
民 間
70,248
3,800
0
3,112
0
第
30
期
元
請
公 共
1,190
12 月 1378,532
月0
312,572
98,150
日まで計
1 日から 平成29 年 11 月 30下 請
0
29,250
1,306
0
第
29
期
元
請
0
平成28 年 12公 共
267,083
0
1,523
68,900
283
民 間
45,489
0
55,623
0
413,771
106,023
2,910
0
1,211
11 月 12 月民 間
0
30 日まで55,264
27下 請
計
28 年 土木 一式工事
建築一式合 計
とび・土工・ コンクリート工事
管
工事
0
（税込・税抜／単位：千円）
注 文 者
の 区 分
事 業 年 度
元
請
公 共
工事
その他の建
設工事の施
工金額
45,200
1,699
0
1期
358,507
5,200
年 日から 平成第
認可に係る建設工事の施工金額
６ 「許可に係る建設工事の施工金額」に記載する建設工事の種類が５業種以上にわたるため、用紙が２枚以上になる場 合は、「その他の建設工事の施工金額」及び「合計」の欄は、最終ページにのみ記載すること。 ３ 「許可に係る建設工事の施工金額」の欄は、許可に係る建設工事の種類ごとに区分して記載し、「その他の建設工事 の施工金額」の欄は、許可を受けていない建設工事について記載すること。 ただし、会社法（平成17年法律第86号）第２条第６号に規定する大会社にあつては、百万円単位をもつて表示する ことができる。この場合、「（単位：千円）」とあるのは「（単位：百万円）」として記載すること。 ５ 「公共」の欄は、国、地方公共団体、法人税法（昭和40年法律第34号）別表第一に掲げる公共法人（地方公共団体を 除く。）及び第18条に規定する法人が注文者である施設又は工作物に関する建設工事の合計額を記載すること。28
平成１０
様式第三号（第二条関係）
（用紙Ａ４）
直前３年の各事業年度における工事施工金額
記載要領 １ この表には、申請又は届出をする日の直前３年の各事業年度に完成した建設工事の請負代金の額を記載すること。 ２ 「税込・税抜」については、該当するものに丸を付すこと。 ４ 記載すべき金額は、千円単位をもつて表示すること。 ７ 当該工事に係る実績が無い場合においては、欄に「０」と記載すること。（税込・税抜／単位：千円）
事 業 年 度
注 文 者
の 区 分
認可に係る建設工事の施工金額
その他の建
設工事の施
工金額
合 計
舗装
工事
水道施設工事
工事
工事
第
28
期
元
請
公 共
15,238
0
0
378,945
平成27 年 12 月 1 日から民 間
0
0
0
102,163
下 請
176,190
0
0
233,024
平成28 年 11 月 30 日まで計
191,428
0
0
714,132
第
29
期
元
請
公 共
186,500
0
455,106
平成28 年 12 月 1 日から0
300
0
114,672
下 請
230,500
0
0
261,056
民 間
0
平成29 年 11 月 日まで計
417,000
0
0
830,834
第
30
期
元
請
公 共
62,381
0
445,903
平成29 年 12 月 1 日から0
300
0
183,785
下 請
223,095
0
0
231,601
民 間
5,655
平成30 年 11 月 日まで計
291,131
0
0
861,289
第
期
元
請
公 共
平成 年 月 日から下 請
民 間
令和 年 月 日まで計
第
期
元
請
公 共
令和 年 月 日から下 請
民 間
令和 年 月 日まで計
日から第
期
元
請
公 共
令和 年 月下 請
民 間
年 月 ３ 「許可に係る建設工事の施工金額」の欄は、許可に係る建設工事の種類ごとに区分して記載し、「その他の建設工事 の施工金額」の欄は、許可を受けていない建設工事について記載すること。 ただし、会社法（平成17年法律第86号）第２条第６号に規定する大会社にあつては、百万円単位をもつて表示する ことができる。この場合、「（単位：千円）」とあるのは「（単位：百万円）」として記載すること。 ５ 「公共」の欄は、国、地方公共団体、法人税法（昭和40年法律第34号）別表第一に掲げる公共法人（地方公共団体を 除く。）及び第18条に規定する法人が注文者である施設又は工作物に関する建設工事の合計額を記載すること。 ６ 「許可に係る建設工事の施工金額」に記載する建設工事の種類が５業種以上にわたるため、用紙が２枚以上になる場 合は、「その他の建設工事の施工金額」及び「合計」の欄は、最終ページにのみ記載すること。 日まで計
令和１１
様式第四号（第二条関係）
（用紙Ａ４）
令和元年5月9日
建設業法第７条第２号
イ、ロ若しくはハ又は
同法第15条第２号イ若
しくはハに該当する者
その他の技術関係使用人
合 計
７
人
１
人
３
人
１１
人
記載要領
３ 「その他の技術関係使用人」の欄は、法第７条第２号イ、ロ若しくはハ又は法第15条第２号イ若しくは
ハに該当する者ではないが、技術関係の業務に従事している者の数を記載すること。
１ この表には、法第５条の規定（法第17条において準用する場合を含む。） に基づく許可の申請の場合
は、当該申請をする日、法第11条第３項（法第17条において準用する場合を含む。）の規定に基づく届
出の場合は、当該事業年度の終了の日において建設業に従事している使用人数を、営業所ごとに記載
すること。
２ 「使用人」は、役員、職員を問わず雇用期間を特に限定することなく雇用された者（申請者が法人の
場合は常勤の役員を、個人の場合はその事業主を含む。）をいう。
伊賀営業所
２
人
０
人
１
人
３
人
使 用 人 数
営 業 所 の 名 称
技 術 関 係 使 用 人
事務関係使用人
合 計
本 社
５
人
１
人
２
人
８
人
１２
様式第六号（第二条関係）
津市桜橋３丁目446番34号
殿
記載要領
「
については、不要のものを消すこと。
（用紙Ａ４）
誓 約 書
申請者、申請者の役員等及び建設業法施行令第３条に規定する使用人並びに法定代
理人及び法定代理人の役員等は、同法第８条各号（同法第17条において準用される場
合を含む。）に規定されている欠格要件に該当しないことを誓約します。
令和元年 ５月 ９日
地方整備局長
エム・アイ・イー土木株式会社
北海道開発局長
三重県知事
地方整備局長
北海道開発局長
知事 」
代表取締役 三重 太郎 印
１３
（用紙Ａ４）建 設 業 法 施 行 令 第 ３ 条 に 規 定 す る 使 用 人 の 一 覧 表
様式第十一号（第四条関係） 氏 フリ 名 ガナ 営業所の名称 職 名 伊賀営業所 営業所長令和元年５月9日
クワナ イチロウ 桑名 一郎１４ 三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号 エム・アイ・イー土木株式会社 殿 許可年月日 （営業所毎の保険加入の有無） 記載上の注意事項について 「保険加入の有無」の欄について 「事業所整理記号等」の欄について 様式第二十号の三（第四条、第十条関係） （用紙Ａ４）
健 康 保 険 等 の 加 入 状 況
（１） 健康保険等の加入状況は下記のとおりです。 （２） 下記のとおり、健康保険等の加入状況に変更があつたので、届出をします。 令和元年 5月 9日 地方整備局長 北海道開発局長 申請者 三重県 知事 届出者 代表取締役 三重 太郎 印 許 可 番 号 国土交通大臣許可 （般－2 6） 第0 9 9 9 9 9号 平成 6 年1 0 月 営業所の名称 従業員数 保険加入の有無 0 1 日 三重県 知事 特 2 事業所整理記号等 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 ８ 人 （ ４ 人） 1 1 1 健康保険 ０１アイウ ０１２３４ 厚生年金保険 ０１アイウ ０１２３４ 雇用保険 ２４１２３４５６７８９０００ ３ 人 （ ０ 人） 1 1 1 健康保険 本店一括 厚生年金保険 本店一括 雇用保険 本店一括 人 （ 人） 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 人 （ 人） 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 合計 １１ 人 （ ４ 人） 人 （ 人） 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 本社 伊賀営業所 「健康保険」の欄については、従業員が健康保険の被保険者の資格を取得したことについての日本年金機構又は健康保険組合に対する届出を行っている場合 は「１」を、行っていない場合は「２」を、従業員が４人以下である個人事業主である場合等の健康保険の適用が除外される場合は「３」を記入します。 なお、年金事務所長の承認を受けて建設国保（三重県建設国民健康保険組合等）に加入している場合は、適用除外となりますので「３」を記入します。 「厚生年金保険」の欄については、従業員が厚生年金保険の被保険者の資格を取得したことについての日本年金機構に対する届出を行っている場合は「１」 を、行っていない場合は「２」を、従業員が４人以下である個人事業主である場合等の厚生年金保険の適用が除外される場合は「３」を記入してください。 「雇用保険」の欄については、その雇用する労働者が雇用保険の被保険者となったことについての公共職業安定所の長に対する届出を行っている場合は 「１」を、行っていない場合は「２」を、従業員が１人も雇用されていない場合等の雇用保険の適用が除外される場合は「３」を記入してください。 「健康保険」の欄については、事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては健康保険組合名）を記載してください。 「厚生年金保険」の欄については、事業所整理記号及び事業所番号を記載してください。 ※事業所整理記号等について、個人の保険証には記載されていないので、日本年金機構から発行される「保険料納入告知額・領収済額通知書」 「適用通知書」「納入告知書」等で確認してください。 ※協会けんぽの場合で、健康保険と厚生年金に共に加入している場合は、「健康保険」「厚生年金保険」の欄に同一の事業所整理記号及び事業所番号を 記載することになります。 「雇用保険」の欄については、労働保険番号を記載してください。 ※労働保険番号について、自社で申告納付している場合、「労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書」「納付書・領収証書」 「雇用保険適用事業所設置届事業主控」等で確認してください。また、労働保険事務組合に委託している場合、「労働保険料等領収書」 「労働保険料等納入通知書」「雇用保険適用事業所設置届事業主控」等で確認してください。１５ （１） 下記の者は、土木、建築、とび土工、舗装工事業に関し、次のとおり経営業務の管理責任者としての経験を有することを証明します。 代 表 取 締 役 平成 ２１年 １月 から 平成 ３１年 ４月 まで 満 １０ 年 ３ 月 平成21年1月～平成23年8月 ： 取締役 平成23年9月～現在 ： 代表取締役 の常勤の役員 （２） 下記の者は、許可申請者 で建設業法第７条第１号 に該当する者であることに相違ありません。 殿 許可年月日 ◎【新規・変更後・経営業務の管理責任者の追加・経営業務の管理責任者の更新等】 元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕 ◎【変 更 前】 元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕 備考 経営業務の管理責任者の略歴については、別紙による。 様式第七号（第三条関係） （用紙Ａ４） 証明者と被証 明者との関係 ２
経 営 業 務 の 管 理 責 任 者 証 明 書
経 験 年 数 役 職 名 等 ０ ０ 証明者 三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号 エム・アイ・イー土木株式会社 代表取締役 三重太郎 印 ０ ０ 令和元年 ５月 ９日 役 員 備 考 北海道開発局長 地方整備局長 令和元年 ５月 ９日 申請者 エム・アイ・イー土木株式会社 イ ロ 本 人 の 支 配 人 代表取締役 三重太郎 印 届出者 三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号 4 3 （１．新規 ２．変更 ３．経営業務の管理責任者の追加 ４．経営業務の管理責任者の更新等） コード 知事三重県
知事 申 請 又 は 届 出 の 区 分 １ 項 番 ７ 10 11 13 15 変 更 又 は 追 加 の 年 月 日 3 5 平成 年 月 日 大臣 2 4 国土交通大臣許可 許 可 番 号 １ ８ （般－ ）第0 9 9 9 9 9号 平成 2 6 年 １ ９ 1 日 三重県知事 特 1 0 月 0 3ミ エ
氏 名 ２ ０ 3 氏 名 の フ リ ガ ナ 5 10三 重
太 郎
生 年 月 日S
2 4
年
0
2
13 14 16 184
月
1
氏 名 ２ １ 記 16 18 13 14 住 所 3 5 10 日 日 生 年 月 日 年 月津市広明町１３番地
２ ６１６ 記載要領 ※ 「賞罰」の欄は、行政処分等についても記載すること。 別紙 （用紙Ａ４） 現 住 所
津市広明町１３番地
経営業務の管理責任者の略歴書
氏 名三重 太郎
生 年 月 日昭和２４年４月１２日生
職 名代表取締役
期 間 従 事 し た 職 務 内 容 自昭和６１年 ４月 １日
三重土木（有）入社、土木部勤務、土木工事に従事
至平成１５年 ３月 ３１日
自平成１５年 ４月 １日
三重土木（株）土木部工事課長に就任
至平成１８年 ８月 ３１日
職 自平成１８年 ９月 １日
エム・アイ・イー土木（株）土木部長に就任
至平成２１年 １月 ９日
自平成２１年 １月 １０日
エム・アイ・イー土木（株）取締役に就任
至平成２３年 ８月 ３１日
自平成２３年 ９月 １日
エム・アイ・イー土木（株）代表取締役に就任 現在に至る
至 令和 元年 ５月 現在日
自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 歴 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 賞 罰 の 内 容な し
賞上記のとおり相違ありません。
罰令和元年 ５月 ５日
氏 名三 重 太 郎
印１７ （２） 下記のとおり、専任の技術者の交替に伴う削除の届出をします。 殿 １．新規許可 ２．専任技術者の担当業種 ３．専任技術 ４．専任技術者の交 ５．専任技術者が置かれ 等 又は有資格区分の変更 者の追加 替に伴う削除 る営業所のみの変更 許可年月日 （フリガナ） （フリガナ） （フリガナ） 解 解 年 本 社 伊賀営業所 日 生年月日 解 月 20 25 30 1 4 日 伊賀営業所 日 15 18 5 本 社 4 7 1 1 1 清 15 15 水 30 18 20 S 2 年0 5 月 0 月 18 20 S 9 消 清 30 ６ ４ 9 9 しゆ板 ガ 今 後 担 当 す る 建 設 工 事 の 種 類 項 番 通 園 生年月日 水 井 具 10 年 機 10 と
郎
防三
鋼 筋 塗 項 番 フリガナ 土 建 大 左 と 防 内 3イ
建 大 左 項 番 フリガナ 土専任技術者証明書（新規・変更）
セ
伊 勢
5 生年月日 様式第八号（第三条関係） （用紙Ａ４） ０ ０ ０ ０ ３ 代表取締役 三重太郎 印 三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号 エム・アイ・イー土木株式会社 （１） 下記のとおり、 建設業法第７条第２号建設業法第15条第２号 に規定する専任の技術者を営業所に置いていることに相違ありません。 令和元年 ５ 月 ９ 日 地方整備局長 北海道開発局長 届出者 申請者 区 分 項 番 3 ６ １ 1 許 可 番 号 ６ ２ 2 三重県 知事 大臣 コード 知事 3 15 6 5 10 ） 第 許可 （般－ 9 日 三重県知事 特 記 0 11 13 年1 9 1 0 9 氏 名 ６ ３ 4 国土交通大臣 9 月 0 内 号 平成 2 消 園 9 イ セ サブ ロウ 板 ガ 塗 機 絶 電 管 タ 石 屋 9 9 舗しゆ 通 井 具 9 3 5 10 15 20 25 9 9 現在担当している 建 設 工 事 の 種 類 9 有 資 格 区 分 ６ ５ 3 １ ２ 5 2 9 3 1 ４ 9 ３ 7 ６ 13 ５ 11 ８ 17 ７ 15 変 更 、 追 加 又 は 削 除 の 年 月 日 平成 年 月 日 営業所の名称 （ 旧 所 属 ）ク
専 任 技 術 者 の 住 所 津市栄町１－９５４ 営業所の名称 （ 新 所 属 ） 氏 名 ６ ３ フリガナ クワ ナ ゴ ロウ 3 5 10ワ
桑 名
五 郎
20 25 タ 鋼 筋舗 絶 3 5 10 15 石 屋 電 管 今 後 担 当 す る 建 設 工 事 の 種 類 ６ ４ 9 9 9 9 現在担当している 建 設 工 事 の 種 類 9 9 9 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 3 5 7 9 11 13 15 17 有 資 格 区 分 ６ ５ 1 3 2 9 専 任 技 術 者 の 住 所 伊賀市四十九町２８０２ 営業所の名称 （新所属） 変 更 、 追 加 又 は 削 除 の 年 月 日 営業所の名称 平成 年 月 日 （旧所属） 氏 名 ６ ３ 3 5 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼筋 舗しゆ板 ガ 塗防 内 機 絶 通 園 井 具 清 3 5 10 15 20 水 消 今 後 担 当 す る 建 設 工 事 の 種 類 ６ ４ 現在担当している 建 設 工 事 の 種 類 11 13 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 3 5 7 9 15 17 有 資 格 区 分 ６ ５ 専 任 技 術 者 の 住 所 営業所の名称 （新所属） 変 更 、 追 加 又 は 削 除 の 年 月 日 営業所の名称 平成 年 月 日 （旧所属） 元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕 元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕 元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕 ２ ６１８ 記載要領 ３ 株主等については、「役名等」の欄には「株主等」と記載することとし、「賞罰」の欄への記載並びに署名及び押印を要しない。 ４ 顧問及び相談役については、「賞罰」の欄への記載並びに署名及び押印を要しない。 様式第十二号（第四条関係）
法
定
代
理
人
法 定 代 理 人 の 役 員 等
」令和元年 ５月 ２日
氏 名 法定代理人の役員等 法 定 代 理 人 本 人 法 人 の 役 員 等 ６ 様式第７号別紙に記載のある者については、本様式の作成を要しない。 については、不要のものを消すこと。 ２ 法人である場合においては、法人の役員、顧問、相談役又は総株主の議決権の100分の５以上を有する株主若しくは出資の総額の100分の ５以上に相当する出資をしている者（個人であるものに限る。以下「株主等」という。）について記載すること。 ５ 「賞罰」の欄は、行政処分等についても記載すること。 １山 田 一 郎
「上記のとおり相違ありません。
印 年 月 日 賞 罰 の 内 容 罰なし
賞 氏 名山田 一郎
生 年 月 日昭和３４年 ５月 １５日生
役 名 等取締役
（用紙Ａ４） 住 所津市桜橋３丁目４４５番３４号
許可申請者
の住所、生年月日等に関する調書
法 人 の 役 員 等
本
人
経営業務の管理責任者を除き、役員等の一覧表に記載されたものについて、 同様に作成してください。なお株主、顧問、相談役について、署名及び押印は不要です。１９
記載要領 年 月 日 （用紙Ａ４） 賞 罰 の 内 容令和元年 ５月 ２日
生 年 月 日なし
住 所 賞伊賀市四十九町２８０２
様式第十三号（第四条関係）昭和４２年 ４月 １２日生
桑 名 一 郎
印 氏 名 営 業 所 名伊賀営業所
上記のとおり相違ありません。
罰 「賞罰」の欄は、行政処分等についても記載すること。桑名 一郎
建設業法施行令第３条に規定する使用人の住所、生年月日等に関する調書
職 名営業所長
氏 名２０
※
令 和 年 月 日
※
許 可 番 号
三 重 県 知 事 第 号
※
許可建設業の種類
建 設 業 許 可 申 請 書
住
所
津市桜橋３丁目 446 番 34 号
会社名又は
商
号
代表者氏名
代表取締役 三重太郎
一 般
特 定
申 請 者
エム・アイ・イー土木株式会社
許
可
年
月
日
【作成見本】
更新
２１
【申請事由】更新
許可の有効期間の満了に伴い、許可業種そのままに許可の更新を行う場合
※
作成見本においては、エム・アイ・イー土木株式会社の許可番号、許可年月日を、
「三重県知事許可般・特‐26）第 099999 号」
「平成 26 年 7 月 1 日」とし、これに基づ
き作成しています。
【法定書類（①～⑮）、確認資料（◆）】
①建設業許可申請書（様式第１号）
②別紙一（役員等の一覧表）
③別紙二（２）営業所一覧表（更新）
④別紙四（専任技術者一覧表）
⑤誓約書（様式第６号）
⑥建設業法施行令第３条に規定する使用人の一覧表（様式第１１号）
⑦定款
⑧営業の沿革（様式第２０号）
⑨健康保険等の加入状況（様式第２０号の３）
⑩経営業務の管理責任者証明書（様式第７号）
⑪経営業務管理責任者略歴書（様式第７号別紙）
⑫許可申請者の住所、生年月日等に関する調書（様式第１２号）
⑬建設業法施行令第３条に規定する使用人の住所、生年月日等に関する調書
（様式第１３号）
⑭法務局発行の「登記されていないことの証明書」及び市区町村発行の身分
証明書（役員、令３条の使用人とも）
⑮商業登記の履歴事項全部証明書
◆常勤性の確認資料：住民票（抄本）
、健康保険証（社会保険証）
経営業務の管理責任者、営業所の専任技術者、令３条の使用人
◆営業所の確認資料：営業所付近の案内図、営業所の写真（外観、入口、事
務所内部、許可票）、所在地が確認できる書面（建物登記事項証明書など）
◆健康保険等の加入状況の確認資料
※法定書類のうち、
「⑦定款」
、
「⑮商業登記の履歴事項全部証明書」につい
ては、設立時より変更があった想定より上記に記載していますが、見本
様式では、その添付を省略しています。
※法定書類のうち、
「所属建設業者団体」
、
「主要取引金融機関名」
、
「株主（出
資者）調書」については変更がない想定より様式を省略しています。
※見本様式では⑭及び確認資料は添付を省略しています。
◆令３条の使用人に見積・入札及び契約締結の権限が委任されていることを
証する委任状（原本）
※特定の許可にかかる財産要件については直前の決算において満たしている前提です。
２２ 行政庁側記入欄 許可年月日 １．す る 般・特新規＋業種追加 般・特新規＋業種追加＋更新 ２．しない 資本金額又は出資総額 法人番号 1.法人 2.個人 , , １．有 ２．無 旧許可年月日 役員等、営業所及び営業所に置く専任の技術者については別紙による。 連絡先 1 2 0 4 0 0 0 0 （千円） 5 0 0 0 25 法人又は個人の別 （ ） 2 0 0 0 10 13 15 20 5 三重 太郎 解
059-224-3290
三 重 県 建 大 経 営 業 務 の 管 理 任 者 の 氏 名 津 市 フ ァ ッ ク ス 番 号 15 20橋
3
－
この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。 業 種 追 加 ＋ 更 新 許可の有効 2 ７．般 ・ 特 新 規 ＋ 更 新 4 項 番 （ ） 1 （ ） 1 左 管 土 石 屋 電 期間の調整 ８． 年 3 7 ９． ） 更 新 3 許可 4 ２．許 可 換 え 新 規 3 月 と 代表取締役 三重太郎 印 15 知事 国土交通大臣 （ 10 号 11 令和元年 5 月 9 日 三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号 エム・アイ・イー土木株式会社 北海道開発局長 地方整備局長 三重県 知事 殿 申請者 １ 5 特 第 般 － 令和 年 月 日 令和 2 2 ０ （用紙Ａ４）建 設 業 許 可 申 請 書
この申請書により、建設業の許可を申請します。 １ ０ ０ ０ 様式第一号（第二条関係） ４．業 種 追 加 ５． １．新 規 日 ３．般 ・ 特 新 規 ６． 5 ０ ２ ０ ０ ３ ０ ４ （ 30 清 絶 通 園 井 水 消 塗 防 内 機 具 舗しゆ板ガ 2 タ 鋼 筋 2 1 2 ５ 3エ
15 20 25 5 10 15 20 2 ０ ６ ０ー
ド
ボ
ク
ム
ア
イ
イ
23 25 30 35 40 20エ
ム
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ア
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ー
土
０ ７木
（
株
）
23 25 30 35 40 10 15 ０ ８ 5 20ミ
エ
タ
ロ
ウ
０ ９ 3 5 10 ０ 支配人の氏名4
4
6
－
5 １ １ 3桜
3
4
10 30 35 40 １ ２ 5 9 ー （１．大臣許可→知事許可 ２．知事許可→大臣許可 ３．知事許可→他の知事許可） １ ３ 1 １ ４ 3 建設業以外に行つている営業の種類 １ ６ ） 旧 許 可 番 号 3 般 － 11 13 大臣 コード 知事 3 年 15 4 電話番号059-224-2660
日 知事 特 月 10 0 10 不動産業 2 15 電 話 番 号 3 国土交通大臣 許可 （ 5 第 号 平成 所属等 総 務 課 氏名 三 重 一 郎 3三
3 23 2 4 25 5 10太
13 1 3 5 大臣 3 コード 知事 ファックス番号059-224-3290
市区町村名 0 主 た る 営 業 所 の 所 在 地 市 区 町 村 コ ー ド 主 た る 営 業 所 の 所 在 地 5 1 － 許 可 換 え の 区 分 5 6 0 0 0 兼 業 の 有 無 １ ５ 20 6 0 2 2 4 ー 2 6 商 号 又 は 名 称 の フ リ ガ ナ 郵 便 番 号 都道府県名 商 号 又 は 名 称 代 表 者 又 は 個 人 の氏名のフリガナ 代 表 者 又 は 個 人 の 氏 名 0重
2 １ １．一般 ２．特定郎
3 15イ
） 許 可 番 号 申 請 の 区 分 申 請 年 月 日 と す る 建 設 業 許 可 を 受 け よ う 3 5 10 申 請 時 に お い て 既に許可を受けて い る 建 設 業２３ 相談役 株主等 １ 法人の役員、顧問、相談役又は総株主の議決権の100分の５以上を有する株主若しくは出資の総額の100分の５以上に相当する出資をしている者（個人である ものに限る。以下「株主等」という。）について記載すること。 ２ 「株主等」については、「役名等」の欄には「株主等」と記載することとし、「常勤・非常勤の別」の欄に記載することを要しない。 氏 フリ 役 名 等 （用紙Ａ４） 役員等の氏名及び役名等 取締役 名 ガナ ヤマ ダ イチロウ 山 田 一 郎 カワ ダ ジ ロウ 川 田 二 郎 常勤・非常勤の別 取締役
役 員 等 の 一 覧 表
別紙一 代表取締役 取締役 ミ エ タロウ 三 重 太 郎 令和元年5月9日 ウミ タ サブロウ 海 田 三 郎 イ セ タロウ 伊 勢 太 郎 シ マ ジロウ 志 摩 次 郎 常勤 常勤 常勤 非常勤 常勤２４
別紙二（２）
「主たる営業所」及び「従たる営業所」の欄は、それぞれ本店、支店又は常時建設工事の請負契約を締結
する事務所のうち該当するものについて記載すること。
て記載すること。
所在地（郵便番号・電話番号）
営業所の名称
土 と 舗
特定
建
主
た
る
営
業
所
本 社
２
１
従
た
る
営
業
所
土 と 舗
営 業 所 一 覧 表 （ 更 新 ）
営業しようとする建設業
一般
しようとする建設業を、許可申請書の記載要領６の表の（ ）内に示された略号により、一般と特定に分け
（用紙Ａ４）
「営業しようとする建設業」の欄は、許可を受けている建設業のうち左欄に記載した営業所において営業
伊賀営業所
伊賀市四十九町２８０２
〒５１８－８５３３
０５９５－２４－８２００
津市桜橋３丁目４４６番３４号
〒５１４－０００３
０５９－２２４－２６６０
津市広明町１３番地
〒５１４－８５７０
０５９－２２３－５２００
２５
専 任 の 技 術 者 の 氏 名
イセ サブロウ
伊勢 三郎
スズカ シロウ
鈴鹿 四郎
クワナ ゴロウ
桑名 五郎
１３
２０ ３８
１３
建 設 工 事 の 種 類
フ リ ガ ナ有 資 格 区 分
土-9、と-9、舗-9
建-7
土-9、と-9、舗-9
本 社
本 社
伊賀営業所
専任技術者一覧表
営 業 所 の 名 称
別紙四
令和元年5月9日
２６
様式第六号（第二条関係）
津市桜橋３丁目446番34号
殿
記載要領
「
については、不要のものを消すこと。
北海道開発局長
三重県知事
地方整備局長
北海道開発局長
知事 」
代表取締役 三重 太郎 印
（用紙Ａ４）
誓 約 書
申請者、申請者の役員等及び建設業法施行令第３条に規定する使用人並びに法定代
理人及び法定代理人の役員等は、同法第８条各号（同法第17条において準用される場
合を含む。）に規定されている欠格要件に該当しないことを誓約します。
令和元年 ５月 ９日
地方整備局長
エム・アイ・イー土木株式会社
２７
令和元年5月9日
クワナ イチロウ 桑名 一郎 営業所長 伊賀営業所 （用紙Ａ４）建 設 業 法 施 行 令 第 ３ 条 に 規 定 す る 使 用 人 の 一 覧 表
様式第十一号（第四条関係） 氏 フリ 名 ガナ 営業所の名称 職 名２８ 記載要領
な し
業種追加・更新一本化（般－１５）第９９９９９号 土、建、と、舗
最初の新規許可（般－５８）第９９９９９号 土、と、舗
賞 罰年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
平成 １６年 ６月 １日
平成 ２１年 ６月 １日
伊賀営業所設置
三重土木（株）に組織変更
エム・アイ・イー土木（株）に商号変更
資本金の増資 資本金20,000千円
般特新規許可・許可更新（般・特－２０）第９９９９９号 土、建、と、舗
（用紙Ａ４）営 業 の 沿 革
昭和 ５８
年
１
月
１
日
様式第二十号（第四条関係） 建 設 業 の 登 録 及 び 許 可 の 状 況年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
「建設業の登録及び許可の状況」の欄は、建設業の最初の登録及び許可等（更新を除く。）について記載すること。 ２年
月
日
平成 １８
年
９
月
１
日
平成 １８
年
９
月
１５
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
昭和 ５８年 １０月 １日
３ すること。三重土木（有）設立 資本金10,000千円
創 業 以 後 の 沿 革平成 ３
年
４
月
１
日
平成 １４
年
４
月
１
日
「賞罰」の欄は、行政処分等についても記載すること。 「創業以後の沿革」の欄は、創業、商号又は名称の変更、組織の変更、合併又は分割、資本金額の変更、営業の休止、営業の再開等を記載 １２９ 三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号 エム・アイ・イー土木株式会社 殿 許可年月日 （営業所毎の保険加入の有無） 記載上の注意事項について 「保険加入の有無」の欄について 「事業所整理記号等」の欄について 様式第二十号の三（第四条、第十条関係） （用紙Ａ４）
健 康 保 険 等 の 加 入 状 況
（１） 健康保険等の加入状況は下記のとおりです。 （２） 下記のとおり、健康保険等の加入状況に変更があつたので、届出をします。 令和元年 5 月 9 日 地方整備局長 北海道開発局長 申請者 三重県 知事 届出者 代表取締役 三重 太郎 印 許 可 番 号 国土交通大臣許可 （般－2 6） 第0 9 9 9 9 9号 平成 6 年0 7 月 営業所の名称 従業員数 保険加入の有無 0 1 日 三重県 知事 特 2 事業所整理記号等 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 ８ 人 （ ４ 人） 1 1 1 健康保険 ０１アイウ ０１２３４ 厚生年金保険 ０１アイウ ０１２３４ 雇用保険 ２４１２３４５６７８９０００ ３ 人 （ ０ 人） 1 1 1 健康保険 本店一括 厚生年金保険 本店一括 雇用保険 本店一括 人 （ 人） 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 人 （ 人） 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 合計 １１ 人 （ ４ 人） 人 （ 人） 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 本社 伊賀営業所 「健康保険」の欄については、従業員が健康保険の被保険者の資格を取得したことについての日本年金機構又は健康保険組合に対する届出を行っている場合 は「１」を、行っていない場合は「２」を、従業員が４人以下である個人事業主である場合等の健康保険の適用が除外される場合は「３」を記入します。 なお、年金事務所長の承認を受けて建設国保（三重県建設国民健康保険組合等）に加入している場合は、適用除外となりますので「３」を記入します。 「厚生年金保険」の欄については、従業員が厚生年金保険の被保険者の資格を取得したことについての日本年金機構に対する届出を行っている場合は「１」 を、行っていない場合は「２」を、従業員が４人以下である個人事業主である場合等の厚生年金保険の適用が除外される場合は「３」を記入してください。 「雇用保険」の欄については、その雇用する労働者が雇用保険の被保険者となったことについての公共職業安定所の長に対する届出を行っている場合は 「１」を、行っていない場合は「２」を、従業員が１人も雇用されていない場合等の雇用保険の適用が除外される場合は「３」を記入してください。 「健康保険」の欄については、事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては健康保険組合名）を記載してください。 「厚生年金保険」の欄については、事業所整理記号及び事業所番号を記載してください。 ※事業所整理記号等について、個人の保険証には記載されていないので、日本年金機構から発行される「保険料納入告知額・領収済額通知書」 「適用通知書」「納入告知書」等で確認してください。 ※協会けんぽの場合で、健康保険と厚生年金に共に加入している場合は、「健康保険」「厚生年金保険」の欄に同一の事業所整理記号及び事業所番号を 記載することになります。 「雇用保険」の欄については、労働保険番号を記載してください。 ※労働保険番号について、自社で申告納付している場合、「労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書」「納付書・領収証書」 「雇用保険適用事業所設置届事業主控」等で確認してください。また、労働保険事務組合に委託している場合、「労働保険料等領収書」 「労働保険料等納入通知書」「雇用保険適用事業所設置届事業主控」等で確認してください。３０ （１） 下記の者は、土木、建築、とび土工、舗装工事業に関し、次のとおり経営業務の管理責任者としての経験を有することを証明します。 代 表 取 締 役 平成 ２１年 １月 から 平成３１年 ４月 まで 満 １０ 年 ３ 月 平成21年1月～平成23年8月 ： 取締役 平成23年9月～現在 ： 代表取締役 の常勤の役員 （２） 下記の者は、許可申請者 で建設業法第７条第１号 に該当する者であることに相違ありません。 殿 許可年月日 ◎【新規・変更後・経営業務の管理責任者の追加・経営業務の管理責任者の更新等】 元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕 ◎【変 更 前】 元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕 備考 経営業務の管理責任者の略歴については、別紙による。
津市広明町１３番地
日 生 年 月 日 年 月 記 16 18 13 14 住 所 3 5 10 日 氏 名 ２ １ 13 14 16 184
月
1 2
2 4
年
0
生 年 月 日S
5 10三 重
太 郎
3ミ エ
氏 名 ２ ０ 3 氏 名 の フ リ ガ ナ １ ９ 1 日 三重県知事 （特 第0 9 9 9 9 9号 平成 2 6 年0 7 月 0 般 － ） 2 4 国土交通大臣許可 許 可 番 号 １ ８ 10 11 13 15 変 更 又 は 追 加 の 年 月 日 3 5 令和 年 月 日 大臣 コード 知事三重県
知事 申 請 又 は 届 出 の 区 分 １ 項 番 ７ 代表取締役 三重太郎 印 届出者 三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号 4 3 （１．新規 ２．変更 ３．経営業務の管理責任者の追加 ４．経営業務の管理責任者の更新等） 北海道開発局長 地方整備局長 令和元年 ５月 ９日 申請者 エム・アイ・イー土木株式会社 イ ロ 本 人 の 支 配 人 証明者 三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号 エム・アイ・イー土木株式会社 代表取締役 三重太郎 印 ０ ０ 令和元年 ５月 ９日 役 員 備 考 様式第七号（第三条関係） （用紙Ａ４） 証明者と被証 明者との関係 ２経 営 業 務 の 管 理 責 任 者 証 明 書
経 験 年 数 役 職 名 等 ０ ０ ２ ６３１ 記載要領 ※ 「賞罰」の欄は、行政処分等についても記載すること。 別紙 （用紙Ａ４） 現 住 所
津市広明町１３番地
経営業務の管理責任者の略歴書
氏 名三重 太郎
生 年 月 日昭和２４年４月１２日生
職 名代表取締役
期 間 従 事 し た 職 務 内 容 自昭和６１年 ４月 １日
三重土木（有）入社、土木部勤務、土木工事に従事
至平成１５年 ３月 ３１日
自平成１５年 ４月 １日
三重土木（株）土木部工事課長に就任
至平成１８年 ８月 ３１日
職 自平成１８年 ９月 １日
エム・アイ・イー土木（株）土木部長に就任
至平成２１年 １月 ９日
自平成２１年 １月 １０日
エム・アイ・イー土木（株）取締役に就任
至平成２３年 ８月 ３１日
自平成２３年 ９月 １日
エム・アイ・イー土木（株）代表取締役に就任 現在に至る
至令和元年 ５月 現在日
自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 歴 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 賞 罰 の 内 容な し
賞上記のとおり相違ありません。
罰令和 元年 ５月 ５日
氏 名三 重 太 郎
印３２ 記載要領 ３ 株主等については、「役名等」の欄には「株主等」と記載することとし、「賞罰」の欄への記載並びに署名及び押印を要しない。 ４ 顧問及び相談役については、「賞罰」の欄への記載並びに署名及び押印を要しない。 様式第十二号（第四条関係）
法
定
代
理
人
法 定 代 理 人 の 役 員 等
」令和 元年 ５月 ２日
氏 名 法定代理人の役員等 法 定 代 理 人 本 人 法 人 の 役 員 等 ６ 様式第７号別紙に記載のある者については、本様式の作成を要しない。 については、不要のものを消すこと。 ２ 法人である場合においては、法人の役員、顧問、相談役又は総株主の議決権の100分の５以上を有する株主若しくは出資の総額の100分の ５以上に相当する出資をしている者（個人であるものに限る。以下「株主等」という。）について記載すること。 ５ 「賞罰」の欄は、行政処分等についても記載すること。 １山 田 一 郎
「上記のとおり相違ありません。
印 年 月 日 賞 罰 の 内 容 罰なし
賞 氏 名山田 一郎
生 年 月 日昭和３４年 ５月 １５日生
役 名 等取締役
（用紙Ａ４） 住 所津市桜橋３丁目４４５番３４号
許可申請者
の住所、生年月日等に関する調書
法 人 の 役 員 等
本
人
経営業務の管理責任者を除き、役員等の一覧表に記載されたものについて、 同様に作成してください。なお株主、顧問、相談役について、署名及び押印は不要です。３３ 記載要領
