営 業 所 の 名 称
技 術 関 係 使 用 人
事務関係使用人 合 計
本 社
５人
１人
２人
８人
伊賀営業所 ２
人
０人
１人
鈴鹿営業所
２人
０人
１人
３
人
３
人
３ 「その他の技術関係使用人」の欄は、法第７条第２号イ、ロ若しくはハ又は法第15条第２号イ若しくは ハに該当する者ではないが、技術関係の業務に従事している者の数を記載すること。
１ この表には、法第５条の規定（法第17条において準用する場合を含む。） に基づく許可の申請の場合 は、当該申請をする日、法第11条第３項（法第17条において準用する場合を含む。）の規定に基づく届 出の場合は、当該事業年度の終了の日において建設業に従事している使用人数を、営業所ごとに記載 すること。
２ 「使用人」は、役員、職員を問わず雇用期間を特に限定することなく雇用された者（申請者が法人の
場合は常勤の役員を、個人の場合はその事業主を含む。）をいう。
５６
様式第六号（第二条関係）
三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号
殿 地方整備局長
北海道開発局長 三重県 知事
（用紙Ａ４）
誓 約 書
エム・アイ・イー土木株式会社 申請者
代表取締役 三重太郎 印
申請者、申請者の役員等及び建設業法施行令第３条に規定する使用人並びに法定代理 人及び法定代理人の役員等は、同法第８条各号（同法第17条において準用される場合を 含む。）に規定されている欠格要件に該当しないことを誓約します。
令和元年 ５月 9日
５７
（用紙Ａ４）
建 設 業 法 施 行 令 第 ３ 条 に 規 定 す る 使 用 人 の 一 覧 表
様式第十一号（第四条関係）
氏
フリ
名 営業所の名称 職 名 ガナ
伊賀営業所
鈴鹿営業所 スズカ イチロウ
鈴鹿 一郎 営業所長
営業所長
令和元年5月9日
クワナ イチロウ 桑名 一郎
５８ 記載要領
昭和４３年 ８月 ２日生
鈴鹿市西条1丁目１１７－１
年 月 日 様式第十三号（第四条関係）
賞 罰 の 内 容
氏 名 生 年 月 日
鈴鹿営業所
職 名
営業所長
賞
罰
住 所
（用紙Ａ４）
建設業法施行令第３条に規定する使用人の住所、生年月日等に関する調書
「賞罰」の欄は、行政処分等についても記載すること。
鈴鹿 一郎
印上記のとおり相違ありません。
平成 ３１年 ４月 ２５日
鈴 鹿 一 郎
氏 名 営 業 所 名
なし
５９
（２） 下記のとおり、専任の技術者の交替に伴う削除の届出をします。
殿
１．新規許可 ２．専任技術者の担当業種 ３．専任技術 ４．専任技術者の交 ５．専任技術者が置かれ 等 又は有資格区分の変更 者の追加 替に伴う削除 る営業所のみの変更
許可年月日
（フリガナ）
（フリガナ）
（フリガナ）
解 解
解
日 生年月日
5
鈴鹿営業所
4 日
月 清
日
15 18
15 18 20
S 5 年0 9 月 1
20 15
年 月
18 20
６ ４ 9 9
塗 しゆ板 ガ 今 後 担 当 す る 建
設 工 事 の 種 類
項 番
消 清 通 園
生年月日 水
30
10
年 井 具
カメヤマ ゴ ロウ
機
10
と
郎
防
五
鋼
項 番 フリガナ
土 建 大 左 と 防 内
3
カ
建 大 左 項 番 フリガナ
土
専任技術者証明書（新規・変更）
メ 亀 山
5
生年月日
様式第八号（第三条関係） （用紙Ａ４）
０ ０ ０ ０ ３
代表取締役 三重太郎 印 三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号
エム・アイ・イー土木株式会社
（１） 下記のとおり、 建設業法第７条第２号
に規定する専任の技術者を営業所に置いていることに相違ありません。
建設業法第15条第２号
令和元年 ５月 ９日 地方整備局長
北海道開発局長
届出者 申請者
区 分
項 番 3
６ １ 3
許 可 番 号 ６ ２ 2 三重県 知事
9 大臣 コード
知事
3 15
6
5 10
） 第
許可 （般－ 9 日
三重県知事 特 記
0
11 13
年1
9 1
0 9
氏 名 ６ ３
4 国土交通大臣 9
筋 水
月 0
内
号 平成 2
消 園
板 ガ 塗 機 絶 電 管 タ
石 屋
9
舗しゆ 通 井 具
3 5 10 15 20 25 30
現在担当している 建 設 工 事 の 種 類
有 資 格 区 分 ６ ５ 3
１ ２
5 3
1
４
9
３
7
６
13
５
11
８
17
７
15
変 更 、 追 加 又 は
削 除 の 年 月 日 平成３１年 ４月 ２０日 営業所の名称
（ 旧 所 属 ） 専 任 技 術 者
の 住 所 亀山市本丸町５７７ （ 新 所 属 ）営業所の名称
氏 名 ６ ３
フリガナ
3 5 10
20 25
タ 鋼 筋舗 絶
3 5 10 15
石 屋 電 管 今 後 担 当 す る 建
設 工 事 の 種 類 ６ ４ 現在担当している
建 設 工 事 の 種 類
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８
3 5 7 9 11 13 15 17
有 資 格 区 分 ６ ５
専 任 技 術 者
の 住 所
営業所の名称
（新所属）
変 更 、 追 加 又 は 削 除 の 年 月 日
営業所の名称
平成 年 月 日 （旧所属）
氏 名 ６ ３
3 5
土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼筋 舗しゆ板 ガ 塗防 内 機 絶 通 園 井 具 清
3 5 10 15 20 25 30
水 消 今 後 担 当 す る 建
設 工 事 の 種 類 ６ ４ 現在担当している
建 設 工 事 の 種 類
11 13
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８
3 5 7 9 15 17
有 資 格 区 分 ６ ５
専 任 技 術 者
の 住 所
営業所の名称
（新所属）
変 更 、 追 加 又 は 削 除 の 年 月 日
営業所の名称
平成 年 月 日 （旧所属）
元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕
元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕
元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕
２６
６０