昭和 ５８
年 １月 １日 様式第二十号（第四条関係）建 設 業 の 登 録 及 び 許 可 の 状 況
年 月 日 年 月 日
年 月 日 年 月 日
「建設業の登録及び許可の状況」の欄は、建設業の最初の登録及び許可等（更新を除く。）について記載すること。
２
年 月 日
平成 １８
年 ９月 １日平成 １８
年 ９月 １５日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日
昭和 ５８年 １０月 １日
３
すること。
三重土木（有）設立 資本金10,000千円
創 業 以 後 の 沿 革
平成 ３
年 ４月 １日平成 １４
年 ４月 １日「賞罰」の欄は、行政処分等についても記載すること。
「創業以後の沿革」の欄は、創業、商号又は名称の変更、組織の変更、合併又は分割、資本金額の変更、営業の休止、営業の再開等を記載 １
２９
三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号 エム・アイ・イー土木株式会社 殿
許可年月日
（営業所毎の保険加入の有無）
記載上の注意事項について
「保険加入の有無」の欄について
「事業所整理記号等」の欄について
様式第二十号の三（第四条、第十条関係） （用紙Ａ４）
健 康 保 険 等 の 加 入 状 況
（１） 健康保険等の加入状況は下記のとおりです。
（２） 下記のとおり、健康保険等の加入状況に変更があつたので、届出をします。
令和元年 5 月 9 日
地方整備局長
北海道開発局長 申請者
三重県 知事 届出者 代表取締役 三重 太郎 印
許 可 番 号 国土交通大臣許可 （般－2 6） 第0 9 9 9 9 9号 平成 6 年0 7 月
営業所の名称 従業員数
保険加入の有無
0 1 日
三重県 知事 特 2
事業所整理記号等 健康保険 厚生年金保険 雇用保険
８ 人
（ ４ 人）
1 1 1
健康保険 ０１アイウ ０１２３４ 厚生年金保険 ０１アイウ ０１２３４ 雇用保険 ２４１２３４５６７８９０００
３ 人
（ ０ 人） 1 1 1
健康保険 本店一括
厚生年金保険 本店一括
雇用保険 本店一括
人
（ 人）
健康保険 厚生年金保険
雇用保険
人
（ 人）
健康保険 厚生年金保険
雇用保険
合計 １１ 人
（ ４ 人）
人
（ 人）
健康保険 厚生年金保険
雇用保険 本社
伊賀営業所
「健康保険」の欄については、従業員が健康保険の被保険者の資格を取得したことについての日本年金機構又は健康保険組合に対する届出を行っている場合 は「１」を、行っていない場合は「２」を、従業員が４人以下である個人事業主である場合等の健康保険の適用が除外される場合は「３」を記入します。
なお、年金事務所長の承認を受けて建設国保（三重県建設国民健康保険組合等）に加入している場合は、適用除外となりますので「３」を記入します。
「厚生年金保険」の欄については、従業員が厚生年金保険の被保険者の資格を取得したことについての日本年金機構に対する届出を行っている場合は「１」
を、行っていない場合は「２」を、従業員が４人以下である個人事業主である場合等の厚生年金保険の適用が除外される場合は「３」を記入してください。
「雇用保険」の欄については、その雇用する労働者が雇用保険の被保険者となったことについての公共職業安定所の長に対する届出を行っている場合は
「１」を、行っていない場合は「２」を、従業員が１人も雇用されていない場合等の雇用保険の適用が除外される場合は「３」を記入してください。
「健康保険」の欄については、事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては健康保険組合名）を記載してください。
「厚生年金保険」の欄については、事業所整理記号及び事業所番号を記載してください。
※事業所整理記号等について、個人の保険証には記載されていないので、日本年金機構から発行される「保険料納入告知額・領収済額通知書」
「適用通知書」「納入告知書」等で確認してください。
※協会けんぽの場合で、健康保険と厚生年金に共に加入している場合は、「健康保険」「厚生年金保険」の欄に同一の事業所整理記号及び事業所番号を 記載することになります。
「雇用保険」の欄については、労働保険番号を記載してください。
※労働保険番号について、自社で申告納付している場合、「労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書」「納付書・領収証書」
「雇用保険適用事業所設置届事業主控」等で確認してください。また、労働保険事務組合に委託している場合、「労働保険料等領収書」
「労働保険料等納入通知書」「雇用保険適用事業所設置届事業主控」等で確認してください。
３０
（１） 下記の者は、土木、建築、とび土工、舗装工事業に関し、次のとおり経営業務の管理責任者としての経験を有することを証明します。
代 表 取 締 役
平成 ２１年 １月 から 平成３１年 ４月 まで 満 １０ 年 ３ 月
平成21年1月～平成23年8月 ： 取締役 平成23年9月～現在 ： 代表取締役
の常勤の役員
（２） 下記の者は、許可申請者 で建設業法第７条第１号 に該当する者であることに相違ありません。
殿
許可年月日
◎【新規・変更後・経営業務の管理責任者の追加・経営業務の管理責任者の更新等】
元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕
◎【変 更 前】
元号〔令和Ｒ、平成Ｈ、昭和Ｓ、大正Ｔ、明治Ｍ〕
備考
経営業務の管理責任者の略歴については、別紙による。
津市広明町１３番地
日 生 年 月 日 年 月 記
16 18
13 14
住 所
3 5 10
日
氏 名 ２ １
13 14 16 18
4 月1 2 2 4 年0
生 年 月 日 S
5 10
三 重 太 郎
3
ミ エ
氏 名 ２ ０
3 氏 名 の フ リ ガ ナ １ ９
1 日 三重県知事 （特般 第0 9 9 9 9 9号 平成 2 6 年0 7 月 0
－ ） 2 4 国土交通大臣許可
許 可 番 号 １ ８
10 11 13 15
変 更 又 は 追 加 の 年 月 日
3 5
令和 年 月 日 大臣 コード 知事 三重県 知事
申 請 又 は 届
出 の 区 分 １ 項 番
７
代表取締役 三重太郎 印 届出者
三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号
4
3
（１．新規 ２．変更 ３．経営業務の管理責任者の追加 ４．経営業務の管理責任者の更新等）
北海道開発局長 地方整備局長
令和元年 ５月 ９日
申請者 エム・アイ・イー土木株式会社 イ
本 人 ロ の 支 配 人
証明者
三重県津市桜橋３丁目４４６番３４号 エム・アイ・イー土木株式会社
代表取締役 三重太郎 印 ０ ０
令和元年 ５月 ９日 役 員
備 考
様式第七号（第三条関係） （用紙Ａ４）
証明者と被証 明者との関係
２
経 営 業 務 の 管 理 責 任 者 証 明 書
経 験 年 数 役 職 名 等
０ ０
２６
３１ 記載要領
※ 「賞罰」の欄は、行政処分等についても記載すること。
別紙 （用紙Ａ４）
現 住 所 津市広明町１３番地
経営業務の管理責任者の略歴書
氏 名 三重 太郎 生 年 月 日 昭和２４年４月１２日生
職 名 代表取締役
期 間 従 事 し た 職 務 内 容 自 昭和６１年 ４月 １日
三重土木（有）入社、土木部勤務、土木工事に従事 至 平成１５年 ３月 ３１日
自 平成１５年 ４月 １日
三重土木（株）土木部工事課長に就任 至 平成１８年 ８月 ３１日
職 自 平成１８年 ９月 １日
エム・アイ・イー土木（株）土木部長に就任 至 平成２１年 １月 ９日
自 平成２１年 １月 １０日
エム・アイ・イー土木（株）取締役に就任 至 平成２３年 ８月 ３１日
自 平成２３年 ９月 １日
エム・アイ・イー土木（株）代表取締役に就任 現在に至る 至 令和元年 ５月 現在日
自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 歴 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日
年 月 日 賞 罰 の 内 容 賞 な し
上記のとおり相違ありません。
罰
令和 元年 ５月 ５日 氏 名 三 重 太 郎 印
３２ 記載要領
３ 株主等については、「役名等」の欄には「株主等」と記載することとし、「賞罰」の欄への記載並びに署名及び押印を要しない。
４ 顧問及び相談役については、「賞罰」の欄への記載並びに署名及び押印を要しない。
様式第十二号（第四条関係）
法 定 代 理 人 法 定 代 理 人 の 役 員 等
」
令和 元年 ５月 ２日 氏 名
法定代理人の役員等 法 定 代 理 人
本 人
法 人 の 役 員 等
６ 様式第７号別紙に記載のある者については、本様式の作成を要しない。
については、不要のものを消すこと。
２ 法人である場合においては、法人の役員、顧問、相談役又は総株主の議決権の100分の５以上を有する株主若しくは出資の総額の100分の ５以上に相当する出資をしている者（個人であるものに限る。以下「株主等」という。）について記載すること。
５ 「賞罰」の欄は、行政処分等についても記載すること。
１
山 田 一 郎
「
上記のとおり相違ありません。
印 年 月 日 賞 罰 の 内 容
罰 賞
なし
氏 名
山田 一郎
生 年 月 日昭和３４年 ５月 １５日生
役 名 等
取締役
（用紙Ａ４）
住 所
津市桜橋３丁目４４５番３４号
許可申請者 の住所、生年月日等に関する調書 法 人 の 役 員 等
本 人
経営業務の管理責任者を除き、役員等の一覧表に記載されたものについて、
同様に作成してください。なお株主、顧問、相談役について、署名及び押印は不要です。
３３ 記載要領
桑名 一郎
印氏 名
「賞罰」の欄は、行政処分等についても記載すること。
営業所長
罰
様式第十三号（第四条関係）
住 所
（用紙Ａ４）
建設業法施行令第３条に規定する使用人の住所、生年月日等に関する調書 伊賀市四十九町２８０２
年 月 日
なし
令和 元年 ５月 ７日
上記のとおり相違ありません。
氏 名
賞
生 年 月 日
昭和４２年 ４月 １２日生
桑 名 一 郎
賞 罰 の 内 容 営 業 所 名
伊賀営業所
職 名
３４
建 設 業 許 可 変 更 等 届 出 書
別紙のとおり変更が生じたので提出します。
令和元年 ５月 ９日 提出
許可番号 三重県知事許可（般・特－ ２６）第９９９９９号 許可年月日 平成 ２６年 １０月 １日
住
所 津市桜橋３丁目
446番
34号 届 出 者 商号又は名称 エム・アイ・イー土木株式会社
氏名 代表取締役 三重 太郎
三重県知事 あて
経営事項審査の申請の有無 する しない
【作成見本】
変更届：経営業務の管理責任者の変更