誠愛リハビリテーション病院 渕 雅子
「
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ADL
ADL
に対する評価と介入」
に対する評価と介入」
∼ボバース概念を背景として∼
∼ボバース概念を背景として∼
ADL
質
Introduction
ICF：活動
Performance/capacity 個人／環境効率性・効果的
快適さ
快適さ
繰り返し学習された機能・共通する機能
姿勢制御・ボディースキーマ−（身体図式）
結果としてのADL／プロセスの重要性
ICFの特徴
• プラス面を重視する
「残存機能」「残存能力」ではない
潜在能力を導き出すこと
• 活動と参加
課題志向型アプローチ
個々人のニーズや願望
当事者の選択
専門家としての提案
ボバースアプ ボバースアプ ローチが目指 ローチが目指 した全人間的 した全人間的 アプローチ アプローチ ボバース概念 ボバース概念 そのもの そのものボバース概念
現在： ・ 中枢神経系の損傷による姿勢緊張・運動・機能化 の問題を持つ人々の評価と治療への問題解決方法 である。 ・ 治療目標は、促通を通して姿勢コントロールと選択 運動を改善することにより、機能を最大限に引き出 すことである。 IBIT A 2005 ・効果的な機能に要求される課題に直結した動きと 基本となる姿勢コントロールの両方の改善への直接 的に治療する、唯一の神経リハビリテーションアプ ローチである。 ・ボバース概念は一連の治療またはテクニックという よりはむしろ、臨床的理由付けの過程である。ボバース概念の確認
ボバース概念の確認
機能的活動
代償的にできるし、参加も可能
ボバース概念ではない
ボバース概念ではない
いかに患者の生活の質を向上するか、
治療による生活の質的変化を説明できるか
これができなければ将来はない
きちんとしたエビデンスを！
課題指向型アプローチ
• 課題指向型アプローチ（タスクオリエンテート
プラクティス／アプローチ）
• タスク（課題）を分析し、それがなぜ難しいの
か理由を明確にする
タスクの分析に基づくimpairmentの治療
Whole Task／Part Taskタスク獲得に導く
• タスクを繰り返し練習する
→ タスクプラクティス
Mary Ly nch運動制御のレベルと脳の構造
運動制御のレベルと脳の構造
汎用性運 動 ジェネレ ータ アクショ ン ジェネレ ータ 監 視 判断予 測 随 意的選 択 パターン ジェネレ ータ 脊 髄 脳 幹 中 脳 橋 大 脳 運動 野 大 脳 連合 野 小脳 大脳 基底核 評価 感覚入力 運動出力 辺 縁 系 脳と 運動 丹 治更衣動作
更衣動作
初期時
初期時
１ヵ月後
１ヵ月後
着衣の問題
着衣の問題
更衣動作：正常運動のコンポーネントは？
四肢（上肢）の選択運動、パーセプション、 四肢（上肢）の選択運動、パーセプション、 姿勢制御、コアスタビリティ 姿勢制御、コアスタビリティ課題志向
課題志向
１．典型的な高次能機能障害がADLを阻害する ２．ADLの基礎となる構成要素（機能）感覚−運動 への高次脳機能障害の影響 ３．損傷後のADL再学習（再獲得）における高次脳 機能の影響 ・障害を持った、以前とは違う自己 ・以前の自己における運動記憶（ADL)新しい学習
古い記憶の修正（認知･行為）
身体失認・失行
身体図式の再構築・運動（パターン）の学習
個々のおかれた環境の中で
中枢神経疾患患者の
中枢神経疾患患者の
ADL
ADLと高次能機能障害
と高次能機能障害
靴操作
靴操作
下衣操作
下衣操作
座位バランス
座位バランス
と靴操作
と靴操作
運動制御と姿勢制御
運動制御と姿勢制御
運動制御と姿勢制御
日常生活活動と姿勢制御
日常生活活動と姿勢制御
質の高い
ADL獲得へのアプローチ
１）効率的で効果的なADLの追求
・できるADL しているADL ではしていればいいのか？ ・できないのはなぜか（WHY）どのようにしているのか （HOW）を徹底的に追求する。・
各ADL項目の構成要素を考え２）障害された機能を回復させるのに
ADLを手段
として利用する
共通する機能
共通する機能
特異的機能
特異的機能
段階的統合
段階的統合
姿勢制御
姿勢制御
対象・操作
対象・操作
Shumway -cook&Woollacott 1995 筋骨格系 姿勢制御の システムモデル 神経筋 各感覚シ ステム 感覚戦略 内的表象 適応的 メカニズム 予測的 メカニズムAnticipatory Mechanisms
予測的メカニズム
・事前にやる戦略 ・事前にプログラムされた筋群にフォーカスがある ・姿勢の揺れを最小にする ・中心の安定（コアスタビリティー） ・選択運動のために不可欠である ・経験から学んでいる ・課題特有な運動 2007ゲ リン デア ドバン ス コースAnticipatory Mechanisms
Antic ipa tory Postura l Adjustme nts（APA’s）
・APA’sは随意運動による動揺、乱れを予測して体を 準備する ・フィードフォワード姿勢調節 ・Preparatory APA’s（pAPA’s）準備的APA’sは運動に 100msec以上先行する ・Accompanying APA’s（aAPA’s）随伴するAPA’sは運 動の間中起こり、運動が実行される間中体または体の 分節を安定させることを助ける ・経験によるもので、経験によって反応を学習する ・フィードバックにより修正される 2007ゲ リン デア ドバン ス コース
先行随伴性姿勢調節
猫の前肢 あげ姿勢調節のフィードフォワード制御
姿勢調節のフィードフォワード制御
先行随伴性姿勢調節 APA
• 目的動作の主動筋の活動より前に起こる活動
・安静立位状態から片方の手をすばやく水平位前方 挙上させた際三角筋前部線維の放電に先行して同 側大腿二頭筋と対側脊柱起立筋の筋放電の発見 1967 Belen’kii ｅｔ al. 先行研究：APAに影響を及ぼす要因 １）主運動のパフォ−マンス ２）運動開始の重心の位置 ３）主運動の種類 ４）姿勢平衡の不安定性 • 上肢挙上 動作 • つま先立ち動作 • 歩行開始 動作 • 一歩踏み 出し動作 • 垂直跳びPostural Control
Hodges & Ric hardson 19 97
Anticipatory Mechanisms: EM G activity of each of the
trunk muscl es rel ative to the onset o f d eltoid activity.
TrA TrA IO IO EO EO RA RA MF MF 0 50 -50 Extens ion Flex ion Abduct ion 100 Mary Lynch-Ellerington講義よ り 腹 横 筋 腹 横 筋 内 腹 斜筋 内 腹 斜筋 外 腹 斜筋 外 腹 斜筋 腹 直 筋 腹 直 筋 多 裂 筋 多 裂 筋 様々な ADL動 作には 、背景 となる 感 覚―運動 機能に 共通と なる要 素があ る と考える 。靴や 靴下、 ズボン の着脱 は、 一側下肢 を支持 基底面 から持 ち上げ 保 持しなが ら操作 する動 作であ る。今 回、 下肢上げ 動作が 靴下は き動作 の自立 に どのよう に関連 してい るかを 調べる た めに、三 次元動 作解析 装置を 使用し て 動作を分 析し知 見を得 たので 報告す る。
はじめに
第42回OT学会下衣着脱動作の分析
一側下肢持ち上げ動作時の運動力学的検証 渕 雅 子・大 田 瑞穂 （PT）・ 山本 澄 子 • 昨 年の OT学 会 にて下 衣更衣 動作の 基本となる 端座位 での片 足 上げ動作 につ いて、健 常者・ 靴下は き自 立片麻 痺患者・ 非 自 立患者 に対し、 三次元 動作解 析装置を用 いて 計測・ 分析し た結果、非 自立者 は、下肢 上げの際 に体 幹を中心とし た姿勢 のく ずれと、床反 力作用 点の不 安定な 変位、殿 部床反 力の麻 痺 側偏移 が特徴 的で あっ た。 • 今 回靴下 はきの自立 度の異 なる片麻 痺患者 に対し 同様の 測 定を行 い、 自立 に関連する片 足上げ 動作時 の力学 的特徴を 明 確にする。はじめに
第43回OT学会下衣着脱動作の分析
一側下肢持ち上げ動作時の運動力学的検証（第2報） 誠 愛リハビリテー ション 病院 渕 雅 子・大 田瑞穂（ PT）三次元動作解析装置による
三次元動作解析装置による
第42回、43回本学会にて、下衣更衣動作の基礎と なると考える、端座位での片足上げ動作を三次元動 作解析装置を用いて計測し 、靴・靴下着脱動作の自 立度との関係を検討した結果、片足上げ動作時に身 体を安定させ、支持基底面での圧中心（COP）の軌跡 の移動範囲や運動開始位置との変位が少なく、正中 に留まっていることが自立の背景と考察した。 今回は、靴下はき非自立患者2名に対しOT介入に よる行動評価と力学的評価を経時的に追い検討する。靴・靴下着脱動作の経時的分析
靴・靴下着脱動作の経時的分析
第43回 OT学 会 0 5 0 10 0 15 0 20 0 25 0 30 0 35 0 40 0 0 5 10 15 0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 5 10 自立者 見守り者 非自立者 0 50 1 00 1 50 2 00 2 50 3 00 3 50 4 00 0 5 1 0 非麻痺側 麻痺側 殿 部 床反 力 鉛直 成 分（Fz）-2 00 -1 50 -1 00 - 50 0 - 40 -2 0 0 20 4 0 -2 00 -1 50 -1 00 - 50 0 -40 -20 0 2 0 40 −40mm 0 40mm −200mm −50mm
Ｃ
床反力作用点（COP）の軌跡
−50mm −40mm 0 40mm −200mmA
左 前 右 後 矩形 面積 ６．３cm２ １．３cm 矩形 面積 １６．４cm２ ２．８ cm２ ２ -200 -150 -100 -50 0 -40 -20 0 20 40 −40mm 0 40mm −50mm −200mmE
左 前 右 矩形面積 ２０．８cm２ １．２ cm２ 全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会研究大会 全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会研究大会 シンポジウム： シンポジウム：やさしくそして科学的な基本動作
やさしくそして科学的な基本動作
すべての基本がそこにある
すべての基本がそこにある
“
“
基本動作
基本動作
”
”
ADL
ADLにおける共通機能とは
における共通機能とは
食事動作 食事動作 整容動作 整容動作 排泄動作 排泄動作 更衣動作 更衣動作 入浴動作 入浴動作 基本動作 基本動作 姿勢コントロール 姿勢コントロール操作
操作
到達範囲 リーチ を コード 化する対象操作
対象操作
運動の身体図式・道具の身体図式 入来篤史 神経研修の進歩2004創造とアップデート
“姿勢身体図式”
• 姿勢コントロールを作り出す際の姿勢の身体図 式の特定の役割を理解する。 • オリエンテーションと安定性から成る。 体の指向性が重要 フィードバックが異常では正しい運動学習が起 こらない ガイドして正しい運動を行うことで身体図式が 作られる（APAが正しく起こる） • 予期的な姿勢調整の基礎 • chunking and De-chunkingchunking and De-chunking
• 正常の身体図式：位置と機能のマッピングがあ る（親指をよく使っていると親指のエリアが大 きくなる）手と指が一番優位（大きい）である • 片麻痺になると代償によってchunkingが起こ る→肩を代償的に使っていると肩のエリアが大 きくなり境界線が無くなる・・という様なこと が起こる • セラピストはこのchunkingをやめさせる→ De-chunking 感覚的な経路を拡げてくっついているのを分け てあげるような介入 ＊適応的chunkingを促す正しい認知を実現する
正しい認知を実現する
正しい行為を実現する
正しい行為を実現する
トーンの調整 感覚情報の調整 姿勢運動の調整 Perception Perceptionの調整の調整 運動の計画・プログラム の調整 動機付け・発動の調整ハンドリング
ハンドリング
Key Points of Control
Key Points of Control
