第4群
1夫
立 ち会 い 出産 に お け る分 娩第 二 ・三 期 の 産婦 の
リラ ッ クス と相 対心 拍 レベ ル
大阪市立大学 ○ 内藤 直 子 ・吉 岡 隆 之 ・藤 田 弘子半井助産所
半井
礼子
は じめ に 出産 時 の不 必 要 な恐 怖 と不 安 に よ る緊 張 を 取 り除 くため の 方策 と して リラ クゼ ー シ ョ ン が あ り、 この リラ クゼ ー シ ョンは 、産 婦 の 基 礎 代謝 を は じめ 、心 拍 数 や 呼 吸数 の低 下 を も た らす 。 本 研究 で は 、夫 立 ち会 い 出産 に よ る リラ クゼ ー シ ョ ンの効 果 を 、相 対 心 拍 数 を 指 標 と して 検 討 した。 この 相対 心 拍 数 は、心 拍 レベ ルの 個 人差 を補 え 得 る有 用 な指 標 で あ る。 ま た、 参 加 観察 法 によ る産 婦 の リラ ッ クス度 に つ いて も同 時 に検 討 した。 I実 験 方 法 1.対 象:大 阪 府 下 に あ る、 ラマ ー ズ法 を 出産準 備 教 育 と して実 施 して い る総 合 病 院 産 婦 人科2施 設 お よ び助 産所1施 設 に お い て受 診 し、 本研 究 の 趣 旨に 同意 の 得 られ た妊 婦47例 を対 象 と した。 その う ち、 異常 妊 娠 や 異常 分 娩 な どを 除 き、 さ らに 分娩 時 にお いて心 拍 数 の 連続 測 定 が 実 施 で き た20例 に つ いて 分 析 を 行 った。 結 果 的 に、 夫 立 ち会 い 出産 は12例(初 産5例 、 経 産7例)お よ び非 夫立 ち会 い出 産 は8 例(初 産3例 、 経 産5例)で あ った 。 2.分 析 内容 1)産 科 学 的 因 子:産 婦 年 齢 、 在胎 日数 、 児 体重 、分 娩 時 総 出血 量 を取 り上 げ た。 2)各 分 娩 時相 の 時 間:総 分 娩 時 間 お よ び 分娩 第 一 期 、 二期 、三 期 の 時 間 、 さ ら に 、分 娩 第 二期 につ いて は、 外 子宮 口10 cm開 大 ∼ 児頭 排 臨 、 児 頭 排 臨 ∼ 発露 お よ び児 頭 発露 ∼ 児 娩 出 の 各 時 相 の時 間 につ いて 分析 した。 3)分 娩 時 心 拍 数:児 娩 出予 測 時 間 の1 ∼5時 間 前(分 娩 一期 後 半)か ら児 娩 出 1時 間後 まで の産 婦 の心 拍 数 を 、心 拍 数 連 続 記 憶 装 置(ハ ー トレイ トモ ニ ター ・ バ ンテ ー ジXL、 ポ ー ラエ レク ト社 製 、 フ ィ ンラ ン ド)を 用 いて 、15秒 毎 に連 続 測 定 し、付 属 の心 拍 数 解 析 装 置 を用 いて 解 析 した。 4)分 娩 時 リラ ック ス度:分 娩 第 二 期全 般 の産 婦 の リラ ック ス度 を 、表1に 示す 「バ ー ス ・リラ ック ス評価 表 」 に基 づ い て 、21例 と も同 一 の 助産 婦 が 参 加 観 察法 に よ り評 価 した 。 表1バ ー ス ・ リ ラ ッ ク ス 評 価 表 3.分 析 方 法 1)心 拍 数 の 分 析(相 対 心 拍 数 の 算 出):運 動 強 度 の指 標 と して も広 く用 い られ て い る相 対 心 拍 数 を 応 用 し、産 婦 の 分 娩 時 の心 拍 数 を以 下 に示 す 算 出式 で 、 相 対 心 拍 数(以 下 、RHR)に 換 算 し分 析 に 用 い た。 ◎ 分娩 時RHR(%) ={分 娩 時 心 拍 数(拍/分)図1相 対心 拍 数(RHR)の 分析 項 目 -児 娩 出1時 間後 心 拍数(拍/分)} ÷{予 測最 大 心拍 数(拍/分) -児 娩 出1時 間後 心 拍 数(拍/分)} ×100 ※ 予測 最 大心 拍 数={220-年 齢(歳)} RHRの 分析 は、図1に 示 した よ うに、 分 娩 第二 期 お よ び三期 にお け る各 種RH Rレ ベ ル(1)∼(16)の16項目に つ いて 行 った。 2)実 験 デー タの 分析(夫 立 ち会 い群 ・ 非 夫立 ち会 い群 の比較):分 娩 時 の 産 婦 の リラ クゼ ー シ ョ ンの程 度 の 違 いを み る ため に 、各 種RHRレ ベル(1)∼(16)につ い て 、 夫立 ち会 い群(以 下 、 立 会群)・ 非 夫 立 ち会 い群(以 下 、非 立 会 群)別 に集 計 し、各 群 間 の有 意 差 を分 析 した。 また 、 参 加 観察 法 によ る リラ ック ス度 、産 科 学 的 因 子 お よ び各分 娩 時相 の時 間 につ いて も両 群 で比 較 した。 有 意差 の検 定 につ い て は、 分散 に差 が な い2群 間の 場 合 はt検 定 、 分 散 に差 が あ る2群 間 の場 合 はWelchの 検定 お よ び 図2産 婦 の 心拍 レベ ル の例 図3各 分 娩 時 相 の相 対 心拍 レベル の比 較 ク ロ ス集 計 の 場 合 はx2検 定 を 用 い た 。 有 意 水 準 に つ い て は 、p<0.05を 有 意 と 考 え た 。 II実 験 結果(立 会群 ・非 立 会 群 の比 較) 1.分 娩 時相 対 心拍 レベル:図2に は、立 会群 と非立 会 群 そ れ ぞれ の 産 婦 の分 娩 中 の心 拍 レベ ルの 経 時 的変 化 の例 を示 した 。 図3に は、RHR(1)∼(7)の 平均 値 ±S Dに つ いて 、立 会 群 と非 立 会 群 の相 違 を 図示 した 。有 意 な 差 が認 め られ た の は、 す べ て各 分娩 時 相 の 周 期 的凹 凸 を 平均 し た相 対 心 拍 レベ ルで あ った。 そ こで 、 そ の 平均 した相対 心 拍 レベ ル の ど こに差が
図4各 分 娩 時相 の 極 小 ・ 極大 相 対 心 拍 レベル の 比較 あ るの か を み る ため に 、各 分娩 時 相 の 周 期 的凹 凸 の 極小 と極 大 の相 対心 拍 レベ ル お よ び振 幅 で あ る極 大極 小 の 差を 検 討 し た。 図4に つ い て は、RHR(8)(9)(11)(12)(14)(13) の平 均 値 ±SDに つ い て 、立 会群 と非 立 会群 の 相 違 を図 示 した。 有 意 な差 が 認 め られ たの は、 すべ て の分 娩 時 相 の極 小 レ ベ ルで 、 児 頭 発露 ∼ 児娩 出間 に お いて は 極 大 レベ ル で も有 意 な差 が 認 め られ た 。 2.分 娩 時 リラ ックス度:参 加 観察 法 に よ る分娩 中の 妊 婦 の リラ ックス度 につ いて 、 立 会群 ・非 立 会群 別 に集計 した。 その 結 果 、立 会 群 の方 が リラ ッ クス度 が 高か っ た 。 3.産 科 学 的 因 子 お よ び各 分 娩 時 相 の 時 間:い ず れ の 項 目で も、立 会 群 と非 立 会 群 で有 意 な 差 は認 め られ なか った 。 ま た、 立 会群 と非 立 会群 で 、 初産 婦 と経産 婦 の 割 合 に は有 意 な差 は認 め られ なか った。 III考 察 産 婦 の相 対 心 拍数 は、 どの分 娩 時 相 に お い て も、心 拍 変 動 の周 期 的 凹凸 の極 小 レベ ルで 、立 会 群 が 有意 に低 い値 を示 した 。 ま た 、児 頭 発 露 ∼ 児娩 出間 で は、極 大 レベ ル で も有 意 な 差 が認 め られ 、立 会 群 が 有 意 に 低 い値 を示 した 。 この 児頭 発 露 ∼ 児 娩 出間 は 、 ま さ に誕 生 の 瞬 間 で あ り、で き るだ け 力 を抜 き リラ ッ クス す る ことが 産 婦 に要求 され る。 一 般 的 に、心 拍 数 は 、心 拍 レベ ル が 低 い と きほ ど心 理 的影 響 を うけや す いが 、 本研 究 結 果 にお い て も、心 拍 レベ ルの 低 い 時点 で 、立 会 群 と非立 会 群 に差 が み られ た 。す な わ ち、 産 婦 が 力 を抜 いて い る と きに 、夫 の 積 極 的 な 励 ま しや 協 力 に よ り 、 リラ ク ゼ ー シ ョ ンの効 果 が み られ た と推 察 され た。 ま た、 この こ とは参 加 観 察 法 に よ る産 婦 の リラ ック ス度 か ら も示 唆 され た。
第4群
2冷罨 法が子宮収縮 に及ぼす影響 につ いて
日本赤十字愛知女子短期大学 ○林 マ ツ ノ ・稲 垣 恵美 ・森 田幸 子 名古屋第一赤十字病院 正 木 佐 知子 ・真 野真 紀 子 愛知教育大学 天 野 敦子 緒 言 産 科 看 護 に於 いて 分娩 時 出 血 防止 の 対策 は 古 くて 新 しいテ ー マ で あ り、 分娩 時 出血 量 を 最 小 限 に とど め る こ とが重 要 な 産科 管 理 で あ る。 その対 策 と して ル チ ー ンに行わ れ て い る 処 置 を文 献 でみ る と 1.全 分娩 例 へ の 子 宮収 縮 剤 の注 射(96 %) 2.内 診指 に よ る軟産 道 裂 傷 の有 無 の確 認 (73%) 3.下 腹 部へ の冷 電 法(57%) 等 が あ げ られ て い る。 つ ま り、 この報 告 で は 下 腹 部冷罨 法 の実 施 率 は約半 数 の 施設 で 施 行 され て い る こ とに な る。 現実 に私 共 も分 娩後 の看 護 と して 実施 して い る。 そ こで 今 回 、下 腹 部 冷罨 法 が どの程 度 の有 用 性 が あ るの か 、 サ ー モ グ ラフ ィーに よ る皮 膚 表 面 温度 の 画 像 的検 索 と、子 宮 内 温度 の 経 時的 変 化 を体 温 プ ロー ブを 用 いて 測 定 して み た。 また、 合 わ せ て子 宮 収縮 状 態 、 分娩 時 出 血 量 につ いて も検 討 してみ た ので 報 告 す る。 I実 験 方法 経 膣 分娩 終 了 後 の 合併 症 な き正 常 褥婦 に、 下 腹 部 皮膚 表 面 温 度 と子 宮 内 温度 を計 るた め に分 娩終 了 直 後 、 分 娩終 了2時 間後 、4時 間 後 の3回 に渡 り、 同 一個 人 の 温度 を経 時 的 に 測 定 した。 同 時 に分 娩時 出血 量 、子 宮 底 長、 子 宮 収縮 の状 態 にお いて も測 定 した。(分 娩 時 出 血量 につ いて は分娩 第3期 出血 量 と分娩 後4時 間 まで の 出血量 を 含め た もの とす る) 1.対 象 1)平 成5年7月12日 よ り8月13日 まで に名 古屋 第 一 赤十 字 病 院で 経 膣 正常 分 娩 を した 褥婦 で 、 協 力が 得 られ た11名 を対 象 と した。 被 験 者 の特 性 は表1に 示 す通 りで あ る(表1) 表1被 験者の特性 2.測 定 項 目お よ び測定 装 置 、 測定 部 位 1)項 目:下 腹部 皮 膚 表 面温 度 装 置:NEC日 本 電気 三 栄 サ ー モ グラ フ ィー 部 位:下 腹部(下 腹 部 よ り恥 骨 結 合上 縁 まで)を 露 出 し撮 影 した 。 2)項 目:子 宮 内温 度 装 置:テ ルモ フ ァイ ナー 、 テ ル モ体 温 プ ロ ー ブ 本 装 置 は テ ル モ 製 体 温 プ ロ ー ブ (感 温 部 セ ン タ ー 径2.5mm)を 携 帯 型 電 子 回 路 部(12.5×6.5 ×2.5cm約230g)に 接 続 し た も の で 、 内 部 体 温 を 測 定 す る こ と が で き 、 測 定 値 は 電 子 メ モ リ ー で 示 さ れ る。 部位:子 宮膣 内 3)項 目:子 宮底 長 、硬 度 、分 娩 時 出 血量部 位:恥 骨結 合 上 縁 を 起点 と して メ ジ ャー を使 い子 宮底 部 まで 測定 。 :硬 度 は子 宮 底 部 を触 診 し確 認。 ：出血 量 は グ ラム 計 りにて 測定 。 4)項 目:体 温 部 位:腋 窩 に て テル モ電 子 体 温計 を使 用 し、3分 間 後 に測 定 。 3.測 定 時 の条 件 1)罨 法群(胎 児 娩 出 直後 よ り アイ ス ノ ン使 用)、 非冷罨 法群(ア イ ス ノ ン使 用 せ ず)の 両 群 に共 通 す る処 置 と して 、胎 児 娩 出後 子 宮 収 縮 剤 メテ ル ギ ン1mlを 静 脈 内 注射 を施 行 した 。 2)冷罨 法 群 に対 して は ア イ ス ノ ンを マ イ ナ ス5度冷 凍 庫 にて3時 間 冷 凍 した もの を タオ ル にて 一 重 に覆 い使 用 した。(タ オ ル表 面 温 度8℃)ア イ ス ノ ンは2時 間 使 用毎 に交 換 した 。 3)サ ー モ グ ラ フ ィー使 用 時 の室 内温 度27 ∼26℃ 、湿度60%に コン トロール した。 4.測 定 手 順 1)子 宮 内温 度 測 定 に は ク ス コ氏 膣 鏡 を 使 用 し、子 宮 膣 内 に体 温 プ ロー ブを 無鉤 摂子 にて 挿 入 し、 メモ リー値停 止5秒 後 の値 を測 定 した 。 2)サ ーモ グ ラ フ ィー は被 験者 を恒 温室 内で 下 半 身(恥 骨 結 合 上 縁 まで)を 露 出 し、仰 臥 位 の状 態で 撮 影 した。冷罨 法 群 に は ア イ ス ノ ン除去 後 、 ただ ち に撮 影 し た。 3)出 血 量 の測 定 は分 娩 直 後 は流 血 を膿 盆 に受 け た もの を計 り、2時 間 後 、4時 間 後 に於 い て は産 褥 パ ッ トを グ ラム計 り で 測 定 した。 Ⅲ 結 果 お よ び考 察 1.子 宮 内温 度 の 経 時 的 変化 につ いて 、 冷 罨 法群 の分 娩 直 後 の子 宮 内温 度 は36.6± ０.09℃で あ り、 分娩2時 間後 で は36.6± 0.16℃ で あ った 。 ま た 、分 娩4時 間 後 に 於 い て は長 時 間 冷 却 して は い る も の の 36.6±0.19℃ で あ った。 非 冷罨 法 群 の 分娩 直 後 の 温 度 は36.6± 0.43℃ で あ り、 分 娩2時 間 後 の 温 度 は 36.8±0.32℃ で あ った。 また 、 分 娩4時 間 後 に於 い て は36.8±0.30℃ で あ った 。 子 宮 内総 平均 温 度 は冷罨 法 群36.6℃ 、非 冷罨 法 群36.7℃ で あ り両 群 に 有 意 差 は認 め られ な か った。(表2) 2.サ ーモ グ ラ フ ィー に よ る皮 膚 表 面 温度 の経 時 的 観察 は 、冷罨 法 群 に 於 い て は分 娩 直 後 の 局所 的皮 膚 温 度 は33.2±0.69℃ 表2子 宮 内温度の変化 表3サ ー モ グ ラ フ ィー に よ る皮 膚 表面 温度
図1 で あ り、 冷罨 法2時 間 後 の皮 膚 温 度 は 25.4±0.73℃ で あ った。 また 、冷罨 法4 時 間後 の 皮膚 温 度 は22.8±0.37℃ 以 下 と か な り低 下 して い た。 非 冷罨 法群 の皮 膚 表面 温 度 は、分 娩 直 後 、 分 娩2時 間 後32.5±0.44℃ で あ り、 分 娩4時 間 後 は32.9±0.580Cで あ っ た 。 下 腹 部 表 面 皮 膚 温 度 に於 い て は 総 平 均 温 度 は 冷罨 法 群27℃ 、 非 冷罨 法 群32.6℃ で あ り 、0.05%の 危 険 率 で も っ て 有 意 差 が 表4子 宮底長 の変化
表5被 験者の体温 表6分 娩 時出血量 み られ た 。(表3、 図1) 3.子 宮 底 の長 さ、 分娩 時 出 血 量 、子 宮 硬 度 の状 態 の変 化 につ いて 、 冷罨 法 群 に於 い て子 宮 底長 の平 均 は16.3cm、 非 冷罨 法 群18.0cmと冷罨 法 群 に於 いて や や収 縮 が 良好 で あ ったが 有 意差 はみ られ な か った。 (表4) 4.被 験 者 の 体温 につ い て は冷罨 法平 均 体 温36.7℃ 、 非冷罨 法 群37.1℃ で0.05%の 危 険率 で も って有 意 差 が認 め られ たが 、 子 宮 内 温 度 との 相 関 関 係 は な か った 。 (表5) 5.分 娩 時 出血 量 につ いて は 、冷罨 法群 平 均 出 血量43g、 非冷罨 法群83gと冷罨 法 群 の約2倍 の 出血 量 で あ ったが 、 検定 の 結 果有 意 差 はみ られ なか った。 なお 、子 宮 硬 度 の状 態 に於 いて は両 者 と もに良 好 で あ った。(表6) 今 回 の 実 験 で は下 腹 部冷罨 法 が どの 程 度 の 有用 性 が あ る のか サ ーモ グラ フ ィー に よ る画 像 的皮 膚 温 度差 、子 宮 内温 度 との 関係 等 につ いて 検 討 して み た。 「Licht氏 に よれ ば 下腹 部 冷罨 法 は、 皮 膚 とその 直 下 に あ る組 織 を冷 却 し、 内部 器 官 な どの 深 部 の 循 環 変 化 を 目的 と して1)行 わ れ る」 と明 記 され て い る。つ ま り、冷罨 法 を施 行 す る こ とに よ って寒冷 刺激 が 皮 膚 の 血管 に 影響 を与 え 、 神経 反 射 の 連鎖 反 応 の 発端 とな り、 それ が 中 枢 神経 を経 て 関連 器官 の 血 管 を 収 縮 させ る と い う原 理 で あ る。 今 回 の実 験 で は下 腹部 皮 膚 温 度 の低 下 は冷罨 法 群 平 均27℃ 、 非冷罨 法 群32.6℃ と平 均 約4.5℃ の低 下 が み られ た。つ ま り、下 腹 部 皮 膚 温度 は27℃ 以 下 に冷 却 す れ ば 有 用 性 の あ る こ とが 明 らか に な った。 今 後 は この ことを 念 頭 に季 節 的 に気 温 の低 い時期 に於 いて は、冷罨 法 をす る こ と が 分 娩後 の侵 襲 に加 え 、 身 体 の冷 感 を起 こ し、 苦 痛 を与 え る こ とを考 え る と冷罨 法 を適 用 す る時 間 の検 討 や 、特 に リス クが 高 く出血 の 予 想 され る症 例 の み に実 施 す るな どの選 択 的 対 策 を 行 って い く必 要が あ るの で はな い か と考 え る。 引用 文 献 1)荒 井 蝶 子他:冷罨 法 の適 用 と効 果 、 看 護 技 術 の 実 際 、 メ ジカル フ レ ン ド社 参考 文 献 2)五 十 嵐 義 晃 他:サ ー モ グ ラ フ ィー そ の現 状 と今後 画 像診 断;11,2,1991 3)満 渕 邦彦:サ ー モ グラ フ ィー によ る生理 機 能 日本 医 事 新 報:3445,1990 4)吉 村 寿人:人 体 の 季節 生 理 、 保 健 の 科学; 1312,1971 5)永 山正 剛 他:分 娩 時 出 血 の管 理 、産 婦 人 科 MOOK;11,1980 6)吉 田 まゆ み:分 娩期 に お け る産 婦 の体 温 変 動 につ いて の調 査 、 東 京 都 衛生 局学 会誌 、
87;1991
7)松 浦 鉄 也他:分 娩 直後 の 大 出 血 に備 え るた めの 分 娩管 理 、 産 婦 人科 治 療42;3,1891 8)佐 藤 洋子 他:下 腹部 冷罨 法 と分娩 時 出血 量
第4群
3産
褥体操 の実施状 況か らみた指導の あ り方
北海道立旭川高等看護学院 ○須 藤 桃 代 厚生省看護研修研究セ ンター 高 橋 弘子 は じめ に 近 年 ク ロー ズ ア ップ されて い る女 性 の尿 失 禁 は、 出 産 の経 験 及 び 産褥 体 操 の 実施 で 有 意 差 を生 じて い る との 報告1)2)あ り、 これ は産 褥 体 操 指 導 の重 要 性 を 示 して い る。 しか し、 柳 田 らの 調 査 に よ る と全 例 に産 褥 体 操 を指 導 して い る施設 は25.6%に す ぎな い。 ま た 、退 院後 の褥 婦 の 産褥 体 操 実 施 状 況 を 指導 の あ り方 と関連 させ て調 査 した報 告3)は まだ な い。 そ こで家 庭 訪 問 に よ り、産 褥 体操 に関 す る褥 婦 の 認識 と実 施 状 況 を調 査 した 。 Ⅰ 調 査方 法 1.調 査 対 象 経腟 初 産 の 産 後2ヵ 月 目の褥 婦32名 。 分 娩施 設 は3施 設 。産 褥 体 操 の指 導 状 況 は、3施 設 と も産 褥1日 目 にパ ンフ レ ッ トで 紹 介 し、退 院 指 導で 再 度 勧 めて い る。 2.調 査方 法 お よ び期 間 1ヵ 月健 診 後2週 目に家 庭 訪 問 を行 い、 質 問 紙 と聞 き取 りに よ り産 褥 体 操 に関 す る認 識 お よ び実 施 状 況 を 調査 した。産 褥 体 操 の 正 確 性 を姿 勢 ・呼 吸 ・足 首 ・腹 部 ・骨 盤 ・弛緩 法 につ いて基 準 を作 成 し、 観 察 法 に よ り調 査 した。 調査 は助 手 と研 究 者 の4人 で 実施 した。 観 察 法 は プ リテ ス トを 実 施 し、一 致 度 は100%で あ る。 調 査期 間 は、1992年12月7日 か ら1993年 6月11日 まで で あ る。 Ⅱ 結 果 お よび 考 察 1産 褥 体 操 の 実施 状 況 退 院 後 に産 褥 体操 を実 施 して い る褥 婦 は、32人 中11人 で34.4%で あ る。 この時 期 の産 褥 体 操 の 実施 率 の報 告 はな いが 、 小 泉 らの報 告4)で は 、国 民 の 中 で 「健 康 の た め にす す ん で や って い る こ とや注 意 を 払 って い る こ とが あ る」 人 は、6人 に ひ と りで 、 ま た二 十代 の女 性 で 「現 在運 動 を して い る」 の は24.8%で 、 本調 査 の 産 褥 体操 の実 施 率 はや や高 い と いえ る。 実 施 頻度 は、 「一 日一度 」∼ 「二 日に 一 度 」 が80%以 上 を 占め 、体 操の所要時 間 は、 「5∼10分 」 が90%以 上 を 占め て い る。 これ は 、産 褥 体操 の 各種 テキ ス ト に書 か れ て い る標 準 時 間 よ り も短 い時 間 とな って い る。 体 操 の 種 類別 実 施 者数 は 、 全 て の種 類 を実 施 して いた の は1人 にす ぎず 、 「腹 部 の 運 動 」 「骨 盤 の 回 旋 運 動 」 は11人 中10人 が 実 施 し、 「骨盤 の運 動 」 は全 員 が どれ か を実 施 して い る。 ほ か に5人 が 、 「手 ・肩 の運 動 」 な ど を 自 分 な りに実 施 して い た。 この こ とか ら褥 婦 が 必要 性 に応 じて 項 目を選 ん で 実 施 し て い る こ とが わ か る。(表1)。 体 操 後 の 気 分 や 体 調 を 、 「とて も爽 快 」か ら 「とて も疲 れ る」 まで の5段 階 に分 け る と、11人 中7人 が 「ま あ ま あ爽 快 」 と して い るが 、 「変 化 な し」 も4人 い る。 爽 快 感 はな くて も必 要 な こ とだか ら、 と努 力 して い る こ とが うか が え る。 実 施 の きっか け は、 「体 型 を元 に も ど し た い」 が一 番 多 く、 「子 宮 収 縮 を よ く し た い」 「身体 を早 く元 に もど した い」 な ど産 褥期 の健 康 の 自 己管理 と して 開 始 し て い る。 骨 盤 の運 動 を 全 員 が実 施 して いる こ とか ら も、産 後 の子 宮 復 古 を意 識 し て体 操 して い る と いえ る。 2.産 褥 体 操 の正 確 さ 個 人 得 点 の平 均 は、 実施 群 は93.4点 、 SD6.19、 非 実施 群 は84.5点 、SD12. 40と 実 施 群 が 有意 に高 い(p<0.05)。 各 項 目毎 の 得 点で は、 「足首 の 運 動 」 「骨盤 の回 旋 」 は実 施 群 ・非 実 施 群 と も 基 準 に達 して い る。他 の 項 目はす べ て実 施 群 が 高得 点 で あ り、特 に 「弛緩 法 」 は 非 実 施 群 が 低 得 点 で あ っ た(表2)。 「弛 緩 法 」 は筋 肉 の 緊張 と弛緩 を コ ン ト ロール して リラ ック スを はか る もの で 、 直 接 の 指 導 で 体 得 した“ リ ラ ッ クス 感 覚” を 頼 りに 自 ら トレー ニ ングを繰 り返 さな い と活 用で きな いテ クニ ックで あ る。 したが って 、 この項 目に お け る習熟 まで の トレーニ ン グの必 要性 を示 唆 して い る。 さ らに、 行 動 モ デ リング法 や行動 観 察 と 直接 体 験 を 組 み 合わ せ 反 復す る参加 モ デ リン グ法 な ど、 多様 な アプ ロー チに よ る 指 導5)の 工 夫 も重要 な課 題 といえ る。 また、 非 実 施 群が 実 施 しな い理 由 と し 表1退 院後の産褥体操 の実施状 況 て あげ て い る 「指導 が な い」 の観 点 か ら も、産 褥体 操 の 適 切 な指 導 の 必要 性 を 示 して い る。 ３.産 褥 体操 に対 す る認 識 産 褥 体操 を知 った 時期 と して実 施 群 の 81.8%が 「妊 娠 中 」 を あげ て い る。 非 実 施 群で は 「妊 娠 中 」 が52.4%で 、残 りは 「妊 娠 前 」 「入 院 中 」 「退 院 後 」 とば ら つ いて い る。 実 施 群 の母 親 学級 との関 連 を み る と、母 親 学 級 が動 機 づ け に な って い る と8人 が答 え て お り、 妊 娠 中 か ら母 親学 級 の な かで 効 果 的 に産 褥 体操 の意 識 づ けが で き る可 能 性 を示 唆 して い る。 図1入 院中の産褥体操の体験の有無 表2各 項 目毎の平均得点
初 め て知 った時 の実 施 の 意 欲 は 、実 施 群で は全 員が 「とて も した い」 か 「機 会 が あれ ば した い」 と答 え て い る。一 方非 実施 群 は 「あ ま り した くな い」 「全然 し た くな い」 が23.8%お り、 ス タ ー ト時 点 で の認 識 の 違 いが 、 その後 の行 動 に影 響 して いるの が うかが え る。 4.入 院 中 の産 褥体 操 の体 験 入 院 中 の産 褥 体操 は、 実 施 群 の72.7% が体 験 して い るが 、非 実 施 群 は19%で あ り、実 施 群 は有 意 に高 い結 果 だ った(図 １P<0.01)。 ま た 、 こ の時 の体 験 が 気 持 よ い もの だ ったか に つ いて は、 実 施 群 の75%が 気持 ち よ い体 験 だ った と し、 非 実 施 群 の50%よ り高 率 で あ る。 退 院 後 図2非 実 施 群 の 実 施 して い な い理 由 表3実 施 群 の 指 導 に 対す る要 望 ・感 想 も続 け た い と思 った か につ いて は、実 施 群 は全 員 が 「退 院 後 も続 け た い 」 と し、 非 実 施 群 の25%よ り有 意 に高 い結 果 だ っ た(P<0.01)。 この こ とか ら、 入 院 中 の産 褥 体操 の体 験 は、 効 果 を実 感 で き る 機 会 と して 大 きな意 味 を 持 つ とい え る。 5.産 褥 体 操 の 指導 の あ り方 非実 施 群21人 の体 操 を 実 施 して い ない 理 由 は 、 「指 導 が な い 」が11人 と最 も多 く、 次 いで 「時 間 に余 裕 が な い」 「気 持 ち に余 裕 が な い 」 が 続 いて い る(図2)。 指 導 によ って は実 施 に も って い け る可能 性 が うか が え る。 実 施 群 の 指導 に対 す る要 望 ・感 想 は、 「体 操 の しか た を直 接 教 え て ほ しい」 が 4人 と最 も多 く、 「必 要 性 を 強調 して ほ しい 」「 体 操 の 効 果 を 実 感 さ せ て ほ し い 」 な ど の意 見 もあ が って い る(表3)。 実 施 群 の 一 人 に 以 下 の 発 言 が あ っ た。 「ど う して必 要 な の か 、説 明 して ほ しい。 皆 で 一 斉 にす る体 操 で はな い の で、 個 々 人が 自分 に と って ど う必 要 で 自分 の生 活 の 中で どん な体 操 が で き るの か 考 え させ 、 そ の体 操 を 一 度 で も経 験 させ て くれ る と 出来 る と思 う」。 これ は体 操 指 導 の あ り 方 、 指導 方 法 、共 に実施 の段 階で は個 人 に合 わ せ る こ との重 要 性 を示 唆 して い る。 以 上 の よ うに 、産 褥 体 操 は、 自 らが 必 要性 を感 じな け れ ば 、続 け る こ とがで き ず 、 さ らに、 体 操 を 体 験 して み て 効 果 を 実 感 す る ことが 重 要 で あ る。我 々の 別 の 調 査6)に よ る と、産 褥 体 操 が 普及 しな い 理 由の 一つ と して 、助 産 婦 教 員 は 「産 褥 体 操 の 効 果 が み え に くい 」 と 、産 褥体 操 の 効果 を証 明 す る客 観 的 な デ ー タが な い こ とを あ げ て い た。 しか し、 今回 の調 査 で 明 らか に な った実 施 群 の 褥 婦 の反 応 や 産 褥 体 操 の 目的 か らみ て 、 褥 婦 自身か 気 持 ちが 良 い と感 じる主 観 的 な デ ー タを評
価 して行 くこと も、 産 褥体 操 の指 導 上 重 要 で あ る。 つ ま り、気 持 ち の良 い体 験 で な け れ ば、 育 児 と い う新 しい体験 に取 り 組 んで い る褥婦 の生 活 の 中で 続 けて い く こ とは難 しい ので あ る。 保 健行 動 の 獲得 は時 間 がか か り、一 人 一 人 独 自の 過程 を た ど りなが ら獲得 され て い る。産 褥 体操 の指 導 もまた 、個 人の 状 況 に合 わ せ る ことが 必 要で あ る。 号 令 に合 わ せ て行 う とい った誰 にで も共 通 の 形 式 ば か りで は な く、褥 婦 自身 が 、健 康 状 態 、 生活 に合 わ せ て選 ぶ ことが で きる、 個 別の メニ ューの 提供 が 必要 とな る。 お わ りに この 調査 の 限 界 は、 調 査数 が32と 少 な い こ と、3施 設 とい う限 られ た施 設 の 限 られ た時 期 に 出産 した対 象 に行 った 調査 で あ る こ と、 調 査項 目が私 案 で あ り妥 当 性 の検 証 が十 分 で な い こ とで あ る。今 後 の 課 題 は、 地域 を 代 え て 同様 な 調査 を 行 う とと もに 、産 褥 体操 の指 導方 法 の 改善 を 検討 す る こ とで あ る。 引 用 文 献 １)佐 治 文 隆 他:産 婦 人 科 受 診 患 者 に お け る 尿 失 禁 の 実 態 調 査 、 産 婦 人 科 の 世 界 、42 (8):753∼757、1990 2)西 脇 哲 二 他:千 葉 県 の 就 労 女 性 に お け る 尿 失 禁 の 実 態 調 査 、 母 性 衛 生 、33(2):247 ∼252 、1992 3)柳 田 洋 一 郎 、 谷 口 初 美:日 本 で の 産 褥 ケ ア の 実 態 、 周 産期 医 学 、14(11):1753∼1763、 1984 4)小 泉 明 他:健 康 概 念 に 係 わ る理 論 的 研 究 、 総 合 研 究(A)研 究 報 告 書 、36、1986 5)奥 野 茂 代:リ ラ クセ ー シ ョ ン 訓 練 に お け る モ デ リ ン グ の 効 果 、 日本 看 護 科 学 学 会 誌 、 12(2);30∼44、1992 6)高 橋 弘 子 他:日 本 の 助 産 婦 教 育 に お け る 産 褥 体 操 教 授 の 実 態 、 第23回 ⅠCM大 会 集 録 、 4:1939∼1943,1993
第4群
4家
族計画指導 における対象への適応
一保 健 所 の 産 後 健 診 か ら―川崎市宮前保健所 ○新堀千恵子
は じめ に 昭 和23年 に優性 保 護 法 が 制定 され 、 当 時 の 食 料 不足 や 生 活 困難 とあ いま って人 工 妊 娠 中 絶 が 急増 したが 、母 体 保 護 の 見地 に立 脚 した 積 極 的 な施 策 が 打 ち だ され 受胎 調 節(家 族 計 画)の 具体 的 な指導 が 全 国 的 に展 開 され 成 果 を挙 げ 今 日に至 って い る。 平 成4年 の優 生 保 護統 計 によ る と、 当管 内 の人 工 妊 娠 中絶 数 は536で 女 子人 口千 対12.0 で 出生 数1,939の27.6%に あ た り妊娠 の1/ 4は 望 まな い妊 娠 とな って い る。 当所 は、 これ に対 応 し3カ 月 児 健 診 に併 せ て 行 う産 後 健 診 と家 族 計 画相 談 を 併 設 し、受 胎 調節 指 導 を 実施 して い る。 母 親 の産 後 の 相談 内 容 は、主 に身 体 的 な不 調 の訴 えや 医 療 上 の問 題 を は じめ育 児 不安 、 対 人 関 係 の不 調和 等 出 され るが家 族 計 画 につ いて は僅 かで あ る。 しか しす で に 人工 妊 娠 中 絶 の 経 験後 で あ った り、計 画 外 の妊 娠 に悩 み 妊 娠 中絶 の た めの 医療 機 関 の 紹 介 を求 め るな ど深 刻 な相 談 者 に 遭 遇 す る こ と も稀 で はな い。 そ こで 望 ま ぬ妊 娠 を 避 け るため に 産後 の家 族 計 画 の 必要 性 を伝 え 母親 が活 用 で きる具 体 的 方 法 や 情報 提 供 が 重 要 で あ る ため と考 え た。 今 回 人 工妊 娠 中 絶 につ なが る望 まな い妊 娠 を避 け るた め の配 慮 す べ き条 件 を 探 る こ とを 目的 に、 家族 計 画 状 況 の 把握 と個 別 指 導 を組 み 入れ 問 診 票 ・面 接 によ り指 導 上 配 慮 す る対 象条 件 と適応 につ いて 検 討 した。 Ⅰ 対 象 産 後 健 診 対 象者1,572人 Ⅱ 期 間 平 成3年4月 ∼4年3月 の1年 間 Ⅲ 方 法 産 後 健 診 問 診 票 と面接 に よ る。 Ⅳ 分析 内容 有 効 回答 数951(60.5%) 母 の 健康 と受 胎 調 節 実 施状 況 V結 果 1.出 生 順 位 と母 の 年 齢(表1) 対 象 の44.2%が20代 後 半 で あ る。 出 生順 位 別 で は第1子 は20代 後 半 が 、 第2、3子 は30代 前 半 が 多 い。 2.出 生順 位 別 受 胎 調 節 状 況(表2) 表1出 生順位 と母の年齢 表2出 生順位別受胎調節状況受 胎調 節 実 施 して い る74.6%、 実施 し て いな い25.4%で あ る。実 施 者 は第3子 に多 い。 3.実 施 しな い理 由(表3) 月 経 な し、 自然 が よ い、 母乳 だか ら、 性 交 渉 な し、妊 娠希 望 と続 く。 避 妊 方 法 は、 コ ン ドー ムが75.6%次 い で腟 外 射 精 、 オギ ノ式、 リン グ等 で2種 類以 上 の 併用 もみ られ る。 4.産 後 の月経 の有 無 と受 胎 調 節状 況(表 4) 産後 月 経 あ りは40.6%、 な し51%、 産 後 続 いて い る悪 露 や 少量 の出 血 が月 経 と 表3受 胎 調 節 を 実施 しな い理 由 表5月 経の有無 と出生順位 区 別 で き な い は8.4%で あ る。 月 経 あ り の 受 胎 調 節 実 施 し て い る は 82.4%、 実 施 して い な い は17.6%で 、 月 経 あ り に 実 施 して い る が 多 い 。 悪 露 か 、 月 経 か 区 別 が つ か な い で は 、 実 施 して い る は65%で あ る 。 5.月 経 の 有 無 と 出生 の 順 位(表5) 産 後 月 経 あ り は 第1子59.6%、 第2子 30.3%、 第3子10.1%で 順 次 減 少 す る 。 6.月 経 の 有 無 と 児 の 栄 養 方 法(表6) 月 経 あ り の 割 合 は 、 母 乳10.8%、 混 合 39.1%、人 口 栄 養71.9%で あ る。 表4産 後月経有無 と受胎調節状況 表6児 の栄養方法と月経の有無
7.出 生 順 位 別 次 回妊 娠 の 希望(表7) 次 回 の妊 娠希 望 しな い は45.6%で 、 早 期に 妊 娠 希 望 は2.8%で 、2年 後3年 以 後 合 わ せ て51.6%で あ る。 妊 娠 希望 の ほ とん ど は第1子 の母 で 、 第2子23.1%、 第3子7.2%と 出 生 順 位 が 進 む と希 望 は少 な い。 ８.次 回 妊 娠 予定 別 受 胎調 節 状 況(表8) 今 後 の 妊娠 の希 望 と受 胎 調 節 実施 状 況 を み る と、妊 娠 希 望 な く、受 胎 調 節 を実 施 して い るは75.3%、 妊 娠 を望 まな い で、 受 胎 調 節 も して い な いが24.7%あ る。 2年 後 、3年 後 希 望 の 受胎 調 節 実 施率 も希 望 な しと ほぼ同 様 で あ る。 出生 順 位 別 で は順 位 が 進 む ご とに 実施 率 の 上昇 が み られ る。 9.母 の 健康 状 況 と次回 妊 娠 希 望 健 診時 不 調 を 訴 え た もの は55.7%そ の ほ とん どは妊 娠 の 希 望 は な い。 一 方 健康 状 態 良 好 な もの は、次回妊娠 を希 望 して い た。 Ⅵ 考 察 産 後3カ 月 の母 親 は 、育 児に 忙 しく少 々の 不調 が あ って も、健 康 を促 す た め に 自 ら進 ん で 健康 相 談に 参 加 す る ゆ と り はな い。 しか し、 子 ど もの健 診 時に 併設 した個 別 面 接 指導 は 、 健 康生 活 の 確 認 や 家族 計 画 指 導 相 談 の場 と し て 、 来所 者 の6割 が 活用 した。 今 回調 査 した 結 果 、受 胎 調 節 につ い て74.4 %は 実施 し、25.4%は 実 施 して い なか った。 また 、実 施 しな か った うち の約 半 数 は妊 娠 し な い と信 じて いた 。 そ の理 由 と して 「母 乳 を 与 え て い る 」、 「月 経 が な い 」、 「産 後 だ か ら」 等 、 医学 的 根 拠 の うす い理 由を あ げ て い た。 受 胎 調節 の方 法 は、72.5%は コ ン ドー ムで 次に腟 外 射精 が つ づ き 自然 の 形 を好 む 様 子 が 伺 え る。 月経 の開 始 者 の8割 が 受胎 調 節 実 施 してお り月経 を 目安に して い る ことが 解 る。 ま た 母 乳 栄 養 は 人 工 栄 養に 比 べ 「月 経 あ り」 は極 端に 少 な い。 多 くの 母 親 は受 胎 調 節 の知 識 は持 って い るが 、 そ れ が 正 しい知 識 な の か 、 ま た正 しく理 解 され て い るか の再 確 認 表7出 生順位別次 回妊娠希望 表8次 回妊娠予定別受胎調節状況
が 必 要 といえ る。 次 回 妊 娠 の希 望 は、 第1子 の母 親 の8割 が希 望 し、殆 ん ど は2年 以後 の 希望 で あ る。 また 産 後健 診 時に 、母 の 体調 や家 族 背 景 な ど育 児 上 の問 題 を持 つ もの は、 次回 妊 娠 の 希 望 は な く、性 交 渉 もな い緊 張 した様 子 が 伺 え た。 産 後健 診 時 、積 極 的い 家 族 計画 指 導 を行 な う対 象 と して は、 ① 次 回妊 娠 を 希 望 しな い② 母乳 を与 え て い る③ 月 経 の 無 い④ 第2子 以 上 を持 つ 人 に焦 点 を合 わ せ 、 具体 的 に利用 で き る方 法 を 、正 しく理 解 で き るよ う、個 別 的 な 諸条 件 を配 慮 した 丁寧 な指 導 が必 要 と思 われ る。 Ⅶ お わ りに 近年10代 の人 工 妊 娠 中絶 の急 激 な増 加 は、 思 春 期 の問 題 と して 重 視 されて い る。 しか し、 人工 妊娠 中絶 の多 く占め て い るの は、 いわ ゆ るベ テ ラ ン夫 婦 に よ る もの で 、 その 対策 は急 務で あ る。 受胎 調 節に 関 す る正 しい知識 や技 術 の レベ ル ア ップや 、女 性 の 自分 自身 の 健康 問題 と して、 自覚 を促 す こ とが 重 要 で あ る。 今回 は相 談 時 の 問診 票 と、 面接に よ る情報 収 集に とど ま り結 論 づ け る こ とはで きな いが 、 今 後 日常 業務 の 中 で 、効 果 的 な 指導 が 実 現 で きる よ う更に’検 討 を続 け た い。
