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第 3 章特定健診 特定保健指導の実施 1 特定健診実施等実施計画についてこの計画は 国の定める特定健康診査等基本指針に基づく計画であり 制度創設の趣旨 国の健康づくり施策の方向性 第 1 期の評価を踏まえ策定するものです この計画は 5 年を一期とし 第 2 期は平成 25 年度から 29 年度と

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第3章

特定健診・特定保健指導の実施

1 特定健診実施等実施計画について

この計画は、国の定める特定健康診査等基本指針に基づく計画であり、制度創設の趣旨、 国の健康づくり施策の方向性、第1期の評価を踏まえ策定するものです。 この計画は5年を一期とし、第2期は平成25年度から29年度とし、計画期間の中間 年である27年度の実績をもって、評価・見直しを行っていきます。

2 目標値の設定

平成25 年度 平成26 年度 平成27 年度 平成28 年度 平成29 年度 特定健診実施率 49% 53% 57% 61% 65% 特定保健指導実施率 55% 57% 58% 59% 60%

3 対象者数の見込み

平成25 年度 平成26 年度 平成27 年度 平成28 年度 平成29 年度 特定健診対象者数 3,727 人 3,756 人 3,786 人 3,816 人 3,846 人 特定健診受診者数 1,826 人 1,990 人 2,158 人 2,327 人 2,499 人 特定保健指導対象者数 276 人 301 人 326 人 352 人 378 人 特定保健指導実施者数 151 人 171 人 189 人 207 人 226 人

4 特定健診の実施

(1)実施形態 健診については、特定健診実施機関に委託し集団検診とする。また、受診率向上のため、 個別健診も検討する。 (2)実施場所 御船町保健センター及び、七滝中央小学校体育館・旧七滝小学校体育館 (3)実施時期 7月と11月の年2回 (4)特定健診委託基準 実施機関の質を確保するための委託基準を作成し、業者の選定・評価を行う。事業者の 評価にあたっては保険者協議会を活用し、情報交換を行うものとする。 〇委託基準 次に示す基準がクリアできる実施機関と契約を結ぶ。 ①人員に関する基準 ②施設又は設備に関する基準 ③精度管理に関する基準 ④健診結果等の情報に基づいた情報の取扱いに関する基準 ⑤運営等に関する基準 (5)委託契約の方法、契約書の様式 契約書の雛形は、厚生労働省が示す市町村国保の契約書フォーマットを使用する。 (6)健診委託単価、自己負担額 健診委託単価 基本的な健診、詳細な健診、保険者独自の追加項目検査 8,240 円

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- 22 - 自己負担額は1,000 円とする。 (7)代行機関の名称 特定健診にかかる費用(自己負担額を除く)の請求・支払の代行は、熊本県国民健康保 険団体連合会に委託する。 (8)特定健診にかかる啓発及び受診率向上対策 受診率向上につながるようにいろいろな機会を通じて案内する。 ① 全世帯へ健診案内の送付(4 月・9 月) ② 広報・保険だより・HP への掲載 ③ 啓発用懸垂幕の設置 ④ 未受診者アンケートの実施及び結果分析・公表 ⑤ 小中学生向け川柳標語コンクールの実施 ⑥ 川柳標語コンクール入賞作品の幟旗作成及び各地区へ設置 ⑦ 健康づくり地区推進委員による個別受診勧奨 ⑧ 各種団体の会議等を利用 ⑨ 地域での集まりのときに周知 ⑩ 訪問等の機会を利用

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5 保健指導の実施

特定保健指導の実施については、保険者直接実施・一般衛生部門への執行委任の形態で 行います。 特定保健指導は、内臓脂肪型肥満に着目し、その要因となっている生活習慣を改善する ための保健指導を行うことにより、対象者が自らの生活習慣における課題を認識して行動 変容と自己管理を行うとともに健康的な生活を維持することができるようにすることを通 じて、糖尿病等の生活習慣病を予防することを目的として、下記の方法で実施します。 (1)特定健診から特定保健指導実施の流れ (2)保健指導対象者の選定と階層化 特定健診の結果に基づき、特定保健指導の対象者を選定する基準、及び特定保健指導の内 容については、実施基準第4条及び第6条から第8条までの規定において定められた方法 で実施します。 被保険者の健康の保持及び増進のため、特定健診の結果及び診療報酬明細書等の情報を活 用し、受診の勧奨その他の保健指導を積極的に行う必要がある者を選定し、これらの者に 対する特定保健指導以外の保健指導の実施にも努めます。 また、国の特別調整交付金を受け国保保健指導事業に取り組みます。具体的には、非常 勤職員を任用し、健診結果分析や疾病分類等を行うことで、地域課題に即した保健指導へ とつなげます。 特定健診の実施 階層化の実施 健診結果報告 健診結果をもとに 特定保健指導対象者リストを作成 特定健診 特定保健指導 保健部門への執行委任の形態で行います (一部外部委託) 特定保健指導対象者 特定保健指導対象外 個別相談形式で結果説明会を実施 個別相談形式で結果説明会を実施 動機づけ支援 積極的支援 情報提供

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- 24 - (3)要保健指導対象者数の見込み、選定と優先順位・支援方法 確定版様式6-10をもとに、健診結果から保健指導対象者の明確化、保健指導計画の 策定・実践、評価を行います(図1、表1)。 図1 健診から保健指導実施へのフローチャート 様式6-10 糖尿病等生活習慣病予防のための健診・保健指導 人 1 4 . 5 % (Q/E) 人 人 9 . 0 % (O/E) 397 4 . 7 % (P/E) 39.0% 182 人 133 人 69 277 人 876 人 人 人 人 人 人 人 人 % 238 人 365 人 人 1 2 . 3 % 人 人 2,309 人 1,479 人 人 215 人 603 3,788 人 人 3,788 人 (R/E) 健診から保健指導実施へのフローチャート (平成23年度実績) 様式6-10 被保険者台帳 40歳~74歳の被保険者を抽出 A B 健診対象者 健 康 診 査 保 健 事 業 対 象 者 の 明 確 化 保 健 事 業 計 画 P 評 価 C ※ 保 健 事 業 の 実 践 D 改 善 A 年1回受診 ★特定健康診査の実施 健診未受診者 健診受診者 D E 他の健診等の 結果の提出者 C ●目標値の参酌標準(特定健康診査等実施計画) 80% 27年度 ★特定健診の受診率 ①特定健康診査の実施率 現状 労安法 87.1% 政管健保 22.7% 老人保健 44.4% 24年 単一健保・共済 80% 総合健保・政管(船保)70% 国保組合 70% 市町村国保 65% ②特定保健指導の実施率 45% 24年度 60% 27年度 ( )% 20年度 ( )% 20年度 ③メタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少率 ( )人 24年度 ( )人 27年度 ( )人 20年度 10%減少 (平成20年度比) 25%減少 (平成20年度比) ※平成24年以降の健診実施率が参酌標 準の半分の水準に達しない場合は、3項 目とも未達成扱いとする メタボ該当者 メタボ予備群 Q R F 健診受診情報とレセプトを突合 治療なし 生活習慣病 生活習慣病 G H I 情報提供 特定保健指導 O P 動機づけ支援 積極的支援 ★特定保健 指導実施率 Y+Z O+P S 特定保健指導以外の対象者 情報提供 (受診の必要性を含む) M N 受診必要 受診不必要 レベル1 レベル2 未受診者対策 医療との連携 医療との連携 ◆医療機関を受診する必要性 について通知・説明 ◆適切な生活改善や受診行動 が自分で選択できるよう支援 特定保健指導 特定保健指導以外の ◆健診結果の見方について 通知・説明 ◆対象者の特徴に応じた行動変容 を促す保健指導の実施 ◆行動目標・計画の策定 ◆健診結果により、必要に応じて受 診勧奨を行う ◆特定健診の受 診勧奨(例:健診 受診の重要性の 普及啓発、簡易健 診の実施による受 ◆かかりつけ医と保健指導実施者と の連携 ◆学習教材の共同使用 ◆医療機関における診療報酬上の生 活習慣病管理料、栄養食事指導料の 積極的活用 ◆治療中断者対策及び未受診者対 策としてのレセプトと健診データの突 合・分析 未受診なのでレベル が未知のグループ 次年度の特定健診の受診※ 次年度の特定健診未受診又 は結果未把握※ かかりつけ医と連携した 対応 T U V 個別に働きかけを行った 人の数 W 実施者数 X 動機づけ支援実施者数 積極的支援実施者数 Y Z レベルX レベル4 レベル3 レベル1 レベル2 使 用 す る 学 習 教 材 の 選 択 健診データをもとに特定保健指導個別支援 計画を作成 ※次年度のメタボ該当者 Q' ・予備群 R' 、糖尿病等の有病者・予備群の評価(改善、悪化)、データの改善、リスク数の減少 支 援 方 法 の 検 証 、 改 善 策 の 検 討(ポピュレーションアプローチとの連携含む) J 生活習慣病 健診結果の判定 必要に応じて主治医の指示のもと、 保健指導が行われるよう調整 分析 特定保健指導の対象者 *L及びMについては、標準的な健診・保健指導プログラム(確定版)P48 「健診検査項目の健診判定値」1~10の受診勧奨判定値以上、尿蛋白・尿 糖2+以上が1項目でも該当した場合に計上 *生活習慣病=高血圧症・糖尿病・脂質異常症 レベル3 レベル4 良 生活習慣病のコントロール 不良 K L

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- 25 - (表1)要保健指導対象者数の見込み、選定と優先順位・支援方法 優先 順位 様式 6-10 保健指導レベル 支援方法 対象者数見込 (受診者の○%) 目標実施率 1 O P 特定保健指導 O:動機付け支援 P:積極的支援 ◆対象者の特徴に応じた行動変 容を促す保健指導の実施 ◆行動目標・計画の策定 ◆健診結果により、必要に応じ て受診勧奨を行う 193 人 (13.2) 60% 2 M 情報提供(受診必 要) ◆医療機関を受診する必要性に ついて通知・説明 ◆適切な生活改善や受診行動が 自分で選択できるよう支援 303 人 (20.7) HbA1c6.1 以上につい ては 100% 3 D 健診未受診者 ◆特定健診の受診勧奨(例:健 診受診の重要性の普及啓発、簡 易健診の実施による受診勧奨) 2,323 人 ※受診率目標 達成までにあ と810人 % 4 N 情報提供 ◆ 健診 結果 の見 方に ついて 通 知・説明 367 人 (25.1) % 5 I 情報提供 ◆かかりつけ医と保健指導実施 者との連携 ◆学習教材の共同使用 ◆医療機関における診療報酬上 の生活習慣病管理料、栄養食事 指導料の積極的活用 ◆治療中断者対策及び未受診者 対策としてのレセプトと健診デ ータの突合・分析 602 人 (41.1) % さらに、各グループ別の健診結果一覧表から 個々のリスク(特にHbA1c・血糖、LDL、血圧等のレベル、eGFRと尿蛋白の有無) を評価し、必要な保健指導を実施します。

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- 26 - (4)生活習慣予防のための健診・保健指導の実践スケジュール 目標に向かっての進捗状況管理とPDCAサイクルで実践していくため、年間実施スケ ジュールを作成します(図2)。 図2 糖尿病等生活習慣病予防のための健診・保健指導の実践スケジュール 糖尿病等生活習慣病予防のための健診・保健指導の実践スケジュール 対象者の明確化から計画・実践・評価まで 前年度まで の特定保健 指導対象者 以外の保健 指導対象者 に対するフォ ロー(随時) 前年度分 特定保健指 導 〈結果説明〉 ・個別面接 ・健診結果読 み取り 〈フォロー〉 ・病院受診状 況確認 ・病院未受診 者へ訪問指導 ・個別面接 ・結果説明時 に初回面接 ・6ヶ月後評 価 (外部委託) 対 象 者 の 明 確 化 糖尿病治療 ガイドP23 糖尿病治療なし (高血圧・脂質異常症治療) 糖尿病治療中 糖尿病治療 ガイドP25 596人 87人 医療との連携 28人 HbA1c6.1以上 (受診勧奨レベル) HbA1c6.0以下 糖尿病治療 ガイドP23 糖尿病治療なし 3 2 1 平成24年度 183人 ★特定保健指導として実施 726人 ★特定保健指導以外の保健指導 ①-1 ①-2 ① 未受診者対策 ② 特定健診 ③ 健診結果 ④ 保健指導 ◆特定健診の受診勧奨 ・健診受診の重要性の普及啓発 ・健康づくり地区推進員による受 診勧奨 ・年間の健診機会を2回もうけるこ とによる受診機会の拡大 課 題 設 定 と 計 画 P ◆あなみツールを活用した健診結果 分析 ◆対象者の特徴に応じた行動変容を促す保健指導の実施 ◆行動目標・計画の策定 ◆健診結果により、必要に応じて受診勧奨を行う ◆特定保健指導以外の保健指導の実施 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 実 践 ス ケ ジ ュ ー ル D 一次健診実施期間 一次健診結果を健診機関よ り受け取り、あなみツールに よる分析 ・みふね健診 ・複合健診 (2回に分けて結果届く) <みふね健診受診者対象> 二次健診実施期間 未受診者へ通知文送付 二次健診申し込み期間 問診票送付 一次健診希望調査票送付 一次健診申し込み期間 問診票送付 情報提供 積極的支援 動機づけ支援 特定保健指導以外 <複合健診受診者対象> <複合健診受診者対象> 結果説明会 結果説明会 結果説明会 二次健診結果を健診機関より受 け取り、あなみツールによる分析 前年度分 特定保健指 導 二次健診保健指導終了 次年度健診準備 嘱託員、健康づくり地区推 進員への協力依頼 嘱託員、健康づくり地区推 進員へ、未受診者への通 知文配布協力依頼 ・嘱託員定例会、民生委員 定例会等各種団体会合時 に健診結果、受診率につい て情報提供

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- 27 - (5)保健指導実施者の人材確保と資質向上 保健指導実施者の人材確保策を検討するために、保健活動の年次推移の表を作成し、体 制整備につなげていきます(図3)。 図3 保健活動の年次推移 年度 ~H 2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H 1 0 H 1 1 H 1 2 H 1 3 H 1 4 H 1 5 H 1 6 H 1 7 H 1 8 H 1 9 H 2 0 H 2 1 H 2 2 H 2 3 2人 3人 4人 3人 4人 3人 4人 3人 1人 1人 2人     社協に 委託     社協に 委託 機能訓練事業 ねたき り 等訪問 健診事後訪問 個別 集団 重点 総合 ( 1 人育休) ( 1 人育休) ( 1 人育休) ( 1 人育休) ( 2 人育休) 健 康 教 育 健 康 相 談 訪 問 指 導 延 人 数 関 係 法 令 等 保 健 師 所 属 課 高 齢 者 他 地 域 保健法制 定 (H 9 全面施行) H 2 0 高 齢 者の 医 療の 確保 に 関す る法律 医 療 制 度改革 特定健診・特定保健指導の開始 H9 「 成 人病」 の呼称 を 「 生活習慣 病」 と 改め た <背景> ・公衆衛生審議会の提言を 受け 厚生省が改称し た ・二 次予 防対 策に 加え 、一次 予防 対策 も 推進 し て い く 方針 を 導入 し た 疾患概念 S 5 8 ~ H 1 9 保 健 衛 生 課 福祉課 介護保険係 福祉課 地域包括支援セ ン タ ー 熊大の神経内科健診( 研究授 業) 健康 づ く り に 関す る 調査 高齢 者生 き がい 活動 支援 事業 (サテ ラ イ ト デ イ ) 転倒予防教室 サポ ー タ 養成講座 (老人ク ラ ブ やモ デ ル地区を 設定) 介護 予防 教室 (1 0 校区 ) ~元気ク ラ ブ ~ 地域サロ ン の開始( 85 行政区) 認知症予防サポ ー タ ー 養成講座 認知症モ デ ル事業 脳血管疾患対策の強化 ( 血圧 管理 な ど に 焦点 を あ て た 健康 教 育の 実 施等 ) 長寿 ソ フ ト 事業 認知症対策(脳血管疾 患の調査研究) 介護 フ ォ ー ラ ム

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- 28 - 健診・保健指導を計画的に実施するために、まず健診データ、医療費データ(レセプト 等)、要介護度データ、地区活動等から知り得た対象者の情報などから地域特性、集団特性 を抽出し、集団の優先的な健康課題を設定できる能力が求められます。 具体的には、医療費データ(レセプト等)と健診データの突合分析から疾病の発症予防 や重症化予防のために効果的・効率的な対策を考えることや、どのような疾病にどのくら い医療費を要しているか、より高額にかかる医療費の原因は何か、それは予防可能な疾患 なのか等を調べ、対策を考えることが必要となります。 平成25年10月稼働予定の国保データベース(KDB)システムでは、健診・医療・ 介護のデータを突合できることから、集団・個人単位での優先的な課題設定が容易になる ことが期待されます。その力量アップのため、健診データ・レセプト分析から確実な保健 指導に結びつける研修に積極的に参加していきます。 (6)保健指導の評価 標準的な健診・保健指導プログラム(確定版)によると、「保健指導の評価は、医療保険 者が行った「健診・保健指導」事業の成果について評価を行うことであり、本事業の最終 目的である糖尿病等の生活習慣病の有病者・予備群の減尐状況、また、医療費適正化の観 点から評価を行っていくことになる」としています。 また、評価は①ストラクチャー(構造)、②プロセス(過程)、③アウトプット(事業実 施量)、④アウトカム(結果)の4つの観点から行うこととされています。

参照

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