電子抄録の使い方_3

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2 第61回日本消化器画像診断研究会当番世話人　廣橋　伸治（大阪暁明館病院　放射線科　部長）　このたび、2014年₉月₅日（金）、₉月₆日（土）に東大寺総合文化センター　金鐘ホールにおきまして、第61回日本消化器画像診断研究会を開催させていただくことになりました。伝統のある本研究会のお世話をさせていただくことになり、大変光栄に存じます。このような機会を与えていただきました世話人の先生方や会員の皆様に心より感謝申し上げます。　本研究会のコンセプトは研修医から消化器内科医、消化器外科医、放射線科医、病理医が一堂に会し、膝を突き合わせて₁例₁例の詳細な検討から多くの事を学びとろうというものです。私は20 数年前のシンガポールの会から参加させていただき、今までに多くの事を学ばせていただきました。今回の研究会でもこれまでの研究会と同様に徹底的にご討論いただき、ご参加いただいた先生方にとって実りのある研究会となりますようしっかり準備を進めて参りたいと存じます。特に研修医の先生も含めた若手の先生方にこの研究会の素晴らしさを実感していただければ幸いと存じます。　さて開催させていただく₉月初旬は古都奈良におきましては、秋の観光シーズンの始まりであります。開催会場に選びました東大寺総合分化センターは有名な奈良東大寺大仏殿の正門横に位置しており、奈良観光の中心地であります。研究会とともに奈良観光を楽しんでいただければと思います。　今回第61回の研究会におきましても、従来の研究会のコンセプトを踏襲し、実りのある研究会にさせていただくよう誠心誠意努力させていただきたいと存じます。その一環として今回は私の専門である放射線科の電子抄録を導入致しました。電子抄録でカラー画像の掲載が可能となるばかりでなく、各症例の全ての画像をインターネットを介して PC のみならずタブレット端末やスマートフォンで研究会前や研究会中にも閲覧できるような試みであります。何分初めての試みですので、様々な問題点があるかと思いますが、皆様のご意見を頂ければ幸いです。

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　　　　　　　〒630‒8236　奈良市登大路町50番地　　　　　　　TEL 0742-22-1673（代）　　　　　〒630-8208　奈良市水門町100番地　　　　　TEL：0742-20-5511　FAX：0742-25-5553 国道 745号線国道 169号線奈良県庁奈良県立美術館奈良県新公会堂奈良県警本部三条通り国道369号線奈良女子大学興福寺東大寺やすらぎの道東大寺総合文化センター（学会会場）奈良シルクロード交流会館内クイーンアリスシルクロード（ランチョンセミナー昼食会場（洋食））奈良国立博物館Ｂ1Ｆ葉風泰夢（全員懇親会会場、ランチョンセミナー昼食会場）東大寺大仏殿南大門東大寺大仏殿 JR奈良駅近鉄奈良駅近鉄京都駅大阪（伊丹）空港近鉄上本町駅エアポートリムジンバス（55分）近鉄奈良線（快速急行38分）近鉄生駒駅（快速急行20分）近鉄奈良線空港バス（35分）大仏殿春日大社前タクシー（10分）徒歩（約20分）バス※ （4分）徒歩（5分）関西国際空港なんば駅エアポートリムジンバス（90分）近鉄京都線（特急35分、快速急行40分、急行45分）近鉄奈良線（快速急行38分）南海本線（特急ラピート30分）地下鉄梅田駅なんば駅本町駅地下鉄御堂筋線（4分）地下鉄中央線（30分）近鉄奈良線（快速急行38分）地下鉄御堂筋線（9分）東大寺総合文化センター ※近鉄奈良駅・番バス乗り場より市内循環外回り高畑町行きバスに乗車→大仏殿春日大社前下車→徒歩分近鉄奈良駅 JR 京都駅大阪（伊丹）空港 JR 大阪駅エアポートリムジンバス（60分） JR 大和路線（快速45分）空港バス（30分）大仏殿春日大社前タクシー（20分）バス※ （7分）徒歩（5分）関西国際空港 JR 天王寺駅エアポートリムジンバス（95分） JR 奈良線（快速45分、普通１時間10分） JR 大阪駅 JR 大和路線（快速45分） JR 大和路線（快速32分） JR 関西空港線（特急はるか33分、快速50分）東大寺総合文化センター ※JR 奈良駅東口・番バス乗り場より市内循環外回り高畑町行きバスに乗車→大仏殿春日大社前下車→徒歩分 J R 奈良駅

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懇親会会場・昼食会場へのアクセス

東大寺総合文化センター₁階・金鐘ホール会場案内図東大寺総合文化センター地下₁階会場案内図ギャラリーエントランス ▲ 東大寺ミュージアム ▲ 金鐘ホール ▲ カフェ ▲ ショップ入口学会会場総合受付国道 169号線奈良県新公会堂奈良県警 _東大寺 _東大寺総合文化センター（学会会場）奈良シルクロード交流会館内クイーンアリスシルクロード（ランチョンセミナー昼食会場（洋食））奈良国立博物館Ｂ1Ｆ葉風泰夢（全員懇親会会場、ランチョンセミナー昼食会場）東大寺大仏殿南大門東大寺大仏殿 ▲ 小ホール学会本部 PC 受付プレパラート受付クローク世話人会会場展示会会場 ▼会議室A ▼会議室B 中継会場登大路地下歩道登大路国道１６９号線春日大社仏教美術資料研究センター春日大社一の鳥居春日参道春日西塔跡春日東塔跡地下回廊地下回廊入口入口 N 「東大寺大仏殿・国立博物館」バス停（近鉄奈良・JR 奈良へ）なら仏像館青銅器館西新館東新館新館入口奈良国立博物館・葉風泰夢立食パーティ会場（奈良国立博物館 B１階）興福寺東大寺東大寺総合文化センター（学会会場）

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1．参加受付　　場所：東大寺総合文化センター1階　金鐘ホール　　時間：₉月₅日（金）10：00〜、₉月₆日（土）8：30〜 2．研究会参加費／プログラム・抄録集販売　　・医師　10,000円　　・初期研修医・コメディカル　3,000円　　・学生　無料　　・プログラム・抄録集　1,000円　　※会場内では必ずネームカードに所属・氏名を記入のうえ、ご着用下さい。　　※ネームカードの再発行は、できませんのでご了承下さい。　　※会員の方には事前にプログラム・抄録集をお送りいたしますので、当日、必ずご持参下さい。 3．全員懇親会　　日時：平成26年₉月₅日（金）19：15より　　会場：奈良国立博物館Ｂ1Ｆ・葉風泰夢　　※懇親会終了後、午後₉時15分にシャトルバスが到着しますのでどうぞご利用下さい。　　　近鉄奈良駅と、JR 奈良駅に停車します。　　　懇親会からのご参加も可能ですので直接懇親会会場にお越し下さい。 4．年会費・新入会受付　　会期中の受付場所：総合受付　東大寺総合文化センター₁階　金鐘ホール　　〈日本消化器画像診断研究会事務局〉　　〒464‒8681　愛知県名古屋市千種区鹿子殿₁-₁ 　　愛知県がんセンター中央病院消化器内科部内　　TEL：052‒762‒6111　FAX：052‒763‒5233 　　E-mail：[email protected] 5．世話人会　　日時：平成26年₉月₆日（土）12：30〜13：00 　　会場：東大寺総合文化センター地下₁階　小ホール 6．次回のご案内　　会期：平成27年₂月28日（土）　　会場：KFC Hall（国際ファッションセンタービル₃Ｆ）　　世話人：小西　大（国立がん研究センター東病院　肝胆膵外科） 7．企業展示と書籍展示販売　　東大寺総合文化センター地下₁階　小ホール

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6 9．ご注意　　会場内は小ホールと喫茶店を除き飲食禁止となっております。 10．PC 発表データ受付　　ご発表の60分前（朝一のセッションは30分前）までに PC 受付にて、データ受付を行って下さい。　　受付場所：東大寺総合文化センター地下₁階　会議室Ａ 11．無線 LAN（Wi-Fi）について　　Wi-Fi 環境を設定していますので活用下さい。　　アクセスのためのパスワードは、会場内にて案内します。　　また、回線の数に制限がありますのでご了承下さい。従って，LTE 回線など利用できる方はご利用頂きますよう、よろしくお願い致します。 12．共催セミナーのご案内　　ハイヌーンセミナー　　₉月₅日（金）12：30〜13：00 　　「クラウド活用による画像診断学習環境の構築」　　座　　長：廣橋伸治（大阪暁明館病院　放射線科）　　演　　者：松尾義朋（イーサイトヘルスケア株式会社）　　共　　催：イーサイトヘルスケア株式会社　　イブニングセミナー　　₉月₅日（金）16：15〜18：00 　　「臨床医のための肝・胆・膵 MRI」　　座　　長：角谷眞澄（信州大学医学部　画像医学講座）　　演　　者：諸井　貴（シーメンス・ジャパン株式会社　MR ビジネスマネージメント部）　　　　　　　山田　哲（信州大学医学部　画像医学講座）　　　　　　　吉満研吾（福岡大学医学部　放射線医学教室）　　　　　　　蒲田敏文（金沢大学大学院医薬保健学総合研究科　経血管診療学）　　共　　催：シーメンス・ジャパン株式会社　　ランチョンセミナー　　₉月₆日（土）12：00〜12：30 　　「膵全摘術後の栄養管理」　　座　　長 : 大石　元（奈良県健康づくりセンター）　　演　　者 : 羽鳥　隆（東京女子医科大学病院　消化器外科）　　共　　催 : エーザイ株式会社　　※総合受付でランチョンチケットを配布します。昼食会場でお召しあがり下さい。

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7 子抄録の使い方のページをご覧下さい）。　　電子抄録の特徴は、　　⑴　電子デバイス（コンピューター、タブレット端末およびスマートフォンなど）から参照できる。　　⑵　紙面の制約がないので、組織などのカラー画像も含んだ多数の画像を掲載できる。　　⑶　DICOM 画像を表示する Web ビューアーとの連携が可能であり、インターネットアクセスができる上記のような電子デバイスも用いて、特別なアプリケーションではなく通常のブラウザー（使用可能なバージョンに関しては下記）で全ての症例画像を閲覧できる。　　などです。　　医療画像情報を詳細にご覧頂くことで、研究会参加前の予習や研究会当日の活発なディスカッションおよび研究会終了後の再検討の一助となれば幸いです。企画・制作担当　イーサイトヘルスケア株式会社　　　電子抄録利用について　　使用環境：インターネットに接続できる端末（iPad、iPhone、Mac、Android 端末、Windows PC）使用。ブラウザ備　　考

Internet Explorer ver. 8 ver. 9 ver. 10 ver. 11

× ○ 互換表示設定の追加が必要

Chrome Win 版 Mac 版 Android 版 iOS 版

○ ○ ○ ×

Safari Mac OS iOS

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1．発表時間　 一般演題：口演₅分　質疑応答10分（計15分）※各自時間厳守でお願いいたします。 2．司会・座長の皆さまへ　 1）司会・座長は、セッション開始時間の15分前までに、会場内右手前方の「次座長席」にご着席下さい。　 2）時間厳守での進行にご協力いただきますようお願いいたします。 3．病理コメンテーターの皆さまへ　 1）ご担当の口演の開始15分前までに、会場前方の座席へご着席下さい。　 2）プレパラートは事前に各演者より送付されますので、ご検討いただきますようお願いいたします。 4．発表の皆さまへ　・ご発表の60分前（朝一のセッションは30分前）までに PC 受付にて、データ受付を行ってください。　・データ受付終了後、ご発表の10分前までには、「次演者席」にご着席下さい。　《データ持ち込みの場合》　 1）発表は、全て PC 発表（PowerPoint）となります。　　　会場 PC 仕様　　　OS：Windows7 　　　※ Macintosh 版 PowerPoint、Keynote で作成されたデータをご使用の場合は、ご自身のコンピューターをご持参下さい。　　　アプリケーション：Microsoft PowerPoint 2003、2007、2010、2013 　　　画面解像度：XGA（1024×768）　　　フォント：　　　　　　　　 2）USB メモリ、CD‒R に保存しご持参下さい。　 3）発表データのファイル名は「演題番号（半角）_ 氏名」として下さい。　　　例）「O‒30_ 画像太郎」　 4）USB メモリは必ず最新のデータによるウイルスチェックを行った上、ご持参下さい。　 5）動画を使用される場合は、PC 本体をお持込下さい。　 6）録音された音声はご使用できません。ご了承下さい。　《PC 本体をお持込の場合》　 1）会場で準備いたしますケーブルは Mini D-sub15pin となります。この端子を持つ PC をご用意

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　 3）スクリーンセーバーならびに省電力設定は事前に解除しておいて下さい。 6．プレパラートについて　プレパラートの返却はプレパラート受付（地下₁階　会議室Ａ）にて行います。取扱いには十分注意いたしますが、万一破損した場合にはご容赦下さい。会場で用意するケーブル

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10 東大寺総合文化センター階金鐘ホール奈良国立博物館Ｂ・葉風泰夢 9:00 10:45 10:50 11:35 当番世話人挨拶ハイヌーンセミナー「クラウド活用による画像診断学習環境の構築」司会：橋伸治演者：松尾義朋共催：イーサイトヘルスケア株式会社コーヒーブレイクコーヒーブレイクイブニングセミナー「臨床医のための肝・胆・膵 MRI」司会：角谷眞澄演者：諸井貴山田哲吉満研吾蒲田敏文共催：シーメンス・ジャパン株式会社胆嚢 O-1∼O-3 座長：岡部義信松田正道病理コメンテーター：渡辺英伸 12:20 12:30 13:00 13:45 膵 O-4∼O-6 座長：植木敏晴平井一郎病理コメンテーター：須田耕一膵 O-7∼O-9 座長：入澤篤志松村敏信病理コメンテーター：濵田義浩 14:45 膵・その他 O-10∼O-13 座長：菅野敦山口幸二病理コメンテーター：堤雅弘 16:00 16:15 18:00 19:15 十二指腸 O-14∼O-18 座長：長谷部修伊佐勉病理コメンテーター：山野三紀

全員懇親会

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11 東大寺総合文化センター階金鐘ホール東大寺総合文化センター地下階小ホール 9:00 10:15 10:30 コーヒーブレイクコーヒーブレイク 12:30 ランチョンセミナー「膵全摘術後の栄養管理」司会：大石元演者：羽鳥隆共催：エーザイ株式会社昼食（葉風泰夢（奈良国立博物館ＢＦ））世話人会報告 13:50 14:00 15:00 膵 O-29∼O-32 座長：花田敬士小西大病理コメンテーター：佐々木恵子 15:15 コーヒーブレイク 16:30 膵 O-33∼O-37 座長：藤田直孝清水泰博病理コメンテーター：古川徹 16:45 閉会の言葉 17:45 膵 O-38∼O-41 座長：須山正文土井隆一郎病理コメンテーター：福嶋敬宜 17:50 肝 O-19∼O-23 座長：菊山正隆遠藤格病理コメンテーター：中島収 11:45 12:00 13:00 世話人会 12:30 胆管 O-24∼O-28 座長：岡庭信司渡邊五朗病理コメンテーター：大池信之

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12 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 2版2014年9月2日【電子抄録について】第 61 回日本消化器画像診断研究会では、研究会として初の試みである電子抄録を作成しました。電子抄録の特徴は、（１）電子デバイス（iPad、iPhone、Android など）からの参照が可能。（２）紙面の制約が無い（画像をふんだんに取り入れる事が可能）。（３）Web との連携が可能。 ① DICOM 画像を表示する Web ビューアとの連携が可能。 ② 抄録から本研究会や各種研究会ホームページへのリンクが可能。 ③ 広告掲載会社のホームページへのリンクが可能。などが挙げられます。これらの特徴をどのように活用するかは、今後、皆様からのご希望を頂き、更に対応しつつ、発展していきたいと考えています。様々な特徴が有りますが今回は、 ●カラー画像の掲載 ●クラウド DICOM 画像参照 Web ページとのリンクを行い、医療画像情報を詳細にご覧頂く事で、研究会当日の活発なディスカッション、研究会参加前の予習、研究会終了後の復習への一助となれば幸いです。企画・製作担当イーサイトヘルスケア株式会社【電子抄録利用について】使用環境：インターネットに接続できる端末（iPad、iPhone、Mac、android 端末、Windows PC）使用。ブラウザ備考

Internet Explorer ver. 8 ver. 9 ver. 10 ver. 11 × ○ 互換表示設定の追加が必要 Chrome Win版 Mac版 Android版 iOS版

○ ○ ○ ×

Safari Mac OS iOS

○ ○ 【通信パケットの容量について】モバイル Wi-Fi ご利用の方で、パケット制限が気になる方への情報です。（１）参照される画像枚数（CT/MR の先読みを含む）と使用頻度に応じた通信量となります。  CR1 枚あたり 200KB 程度  CT/MR1 枚あたり 30KB 程度（50 枚:1.5M 500 枚 15M) ＜追加情報＞パケットが発生するケースは、画像表示と JavaScript 読み込み時に発生します。検索画面や新規タブを起動すると JavaScript 読み込みでのオーバーヘッドがありますが、容量の大部分は画像によるものなので画像をどれくらい読むか。を基準にお考えください。（２）10 分間、検索リスト上の様々な画像を（通常操作程度頻度で CT, CR, XA などを表示して WL を変えるなど）表示し続けた場合、100MB～120MB 程度のパケットは流れます。  CT 200 枚の 1 検査を WL を変えながら参照する。という場合には 10M～15M 程度のパケット程度となります。

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13 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 2版2014年9月2日【電子抄録の使い方】（１）各演題のページ右下のをクリックする。（２）Web ブラウザが起動し、演題に該当する DICOM 画像検査リストが表示されるので、表示したい検査のをクリックすると、DICOM 画像が表示されます。（３）画像の右側のスクロールバー又はその近傍を指 1 本（マウス）で上下するとページングが出来ます。（４）その他の機能として、画面上部にボタンが用意されています。機能を変更する場合は、画面上部のボタンを押す必要が有ります。下記に代表的なボタンの簡単な説明と注意点を記載します。  [シリーズ]ボタン、[イメージ]ボタンでウィンドウレイアウト変更  上右図は、シリーズボタンをプルダウンして１×２のレイアウトを選択  [ズーム]ボタンを押し、指 1 本（マウス）で上・下する事で、拡大・縮小  [パン]ボタンを押し、指 1 本（マウス）で自由に移動  [W/L]ボタンをし、指 1 本（マウス）で上・下（L）、左・右（W）が変更  W/L が変更されるとシリーズ全ての画像が再度ダウンロードされます。  [スクロール]ボタンを押し、指 1 本（マウス）で画像右側のスクロールバー又はその近傍を上・下することでページング  [▼][▲]ボタンをクリックすると 1 枚単位でページングその他、詳細な操作説明は、下記 URL のマニュアルをご参照ください。 URL：http://esite-hc.com/cn03/cn03/gazoulink.html また、簡単な操作方法の動画も閲覧出来ます。

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14 【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 2版2014年9月2日

胆嚢 O-1

9 月 5 日（金） 1 日目 10:50 – 11:35

[粘稠な胆泥を纏い胆嚢癌との鑑別が問題となった

コレステロールポリープの１切除例]

藤本ふじもと武利たけとし１）_{、三輪亘}２）_{、丁守哲}２）_{、白水一郎}３）_{、加藤洋}４）平塚胃腸病院外科１）_{、同内科}２）_{、NTT 東関東病院放射線科}３）_{、獨協医科大学日光医療センター病理部}４）通常、胆嚢コレステロールポリープは単純 CT で描出不能であるが、造影にて濃染することは稀でない。このたび、粘稠な胆泥を纏い単純 CT で描出された胆嚢コレステロールポリープの 1 例を経験したので報告する。症例は無症状の 68 歳男性。2003 年より人間ドックで胆石を指摘されており、2013 年に初めて胆嚢ポリープを指摘されて当院を受診した。US で胆嚢底部に長径 15mm の高エコー腫瘤がみられ、表面が顆粒状で内部に小さな嚢胞様所見を認めた。茎はやや太く線状でなかった。外側高エコー層に著変なく、深部低エコーもみられなかった。小結石と小ポリープをそれぞれ数個伴っていた。造影 US では、20 秒前後で一気に全体が染影されて樹枝状濃染を示さず、38 秒位に染影が目立たなくなった。胆嚢底部の腫瘤は単純 CT で軟部組織濃度腫瘤影として描出されて、造影にて濃染した。腺腫〜早期胆嚢癌を否定できず腹腔鏡下胆摘・#12c リンパ節摘出を行った。肉眼的に胆嚢底部に長径 15mm の有茎性黒緑色ポリープがみられ、他にφ2-5mm のコレステロールポリープ 10 数個とφ2-7mm の黒色石を 5 個認めた。病理組織診断は、コレステロールポリープ。最大径のものは、胆泥を混じた粘液に覆われていた。【画像診断上の問題点】単純 CT でコレステロールポリープが描出されたのは、胆泥を混じた粘液に覆われていたためとしてよいか。

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胆嚢 O-２

9 月 5 日（金） 1 日目 10:50 – 11:35

[ENGBD が診断に有用であった SS 胆嚢癌の１例]

平川ひらかわ富夫とみお１）_{、木村拓也}２）_{、井上雅文}２）八尾徳洲会病院消化器内科１）_{、八尾徳洲会総合病院肝臓外科}２）【症例】82 歳、男性【主訴】腹痛【既往歴】腎不全で透析治療中【現病歴】Ｈ24 年 9 月軽度の黄疸を伴う右季肋部痛を訴え、当院救急外来を受診した。血液生化学所見では、炎症所見、膵胆道系酵素の上昇を認め、体外超音波検査にて胆嚢底部に限局した壁肥厚がみられた。腹部 CT で総胆管は径 9mm 程度、下部胆管に径 3mm 程度の結石を認めた。MRI では T2 冠状断にて胆嚢底部に腫瘤状の壁肥厚が見られ、拡散強調像にて淡い高信号を呈していた。MRCP では明らかな膵・胆管合流異常はみられなかった。以上より、胆嚢隆起性病変と胆石膵炎との合併と考えた。 ERCP を施行し、EST 後採石、ひき続き胆嚢管を探索し、5Fr チューブを留置し ENGBD とした。胆嚢二重造影を行ったところ、胆嚢底部に約 2cm の不整な隆起性病変が描出された。胆汁洗浄細胞診を 6 回施行し、Class4 を得、胆嚢癌（cT2N0M0）と術前診断した。ENGBD より採取した胆汁のアミラーゼ値は 21800IU/L と高値であった。全身状態を考慮し、腹腔鏡下胆嚢摘出術が施行された。切除標本では、胆嚢底部に高分化型低異型度腺癌が筋層から外方に浸潤し、Gf，平坦浸潤型，20×15mm，tub1， pT2（SS），INFc と最終診断した。検討事項：非癌部粘膜には病理免疫組織学的に膵液胆道内逆流現象を疑う所見がみられるでしょうか？

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胆嚢 O-３

9 月 5 日（金） 1 日目 10:50 – 11:35

[膵胆管合流異常に胆嚢癌および胆管癌が合併した重複癌の 1 例]

宮田みやた英樹ひでき、道堯浩二郎、二宮朋之、宮本安尚、平岡淳、畔元信明、須賀義文、中原弘雅、山子泰加、川村智恵、白石明子、奥平知成、相引利彦愛媛県立中央病院症例は 69 歳女性。検診の US にて胆嚢内腫瘤性病変を指摘され、当院紹介となった。当院での造影 US では、胆嚢底部に早期から造影される 23×25mm 大の腫瘤を認め、胆嚢癌が疑われた。精査のために EUS を施行した。US 同様、胆嚢底部に広基性腫瘤を認めたが、周囲胆嚢壁肥厚は認めなかった。中部胆管には壁肥厚所見を認め、一部外側高エコー層が断絶していたが、門脈への浸潤はなしと判断した。同時に、胆管下部に膵管が合流する合流異常が疑われた。Dynamic CT では、早期から強く造影される胆嚢腫瘤と胆管壁の肥厚を認めた。確定診断のために ERCP を施行した。Initial の造影にて、胆管に合流する膵管が造影され、膵胆管合流異常と診断した。中部胆管には胆管狭窄像を認めた。胆嚢内胆汁 AMY は 21668U/l と異常高値を示した。IDUS にて中部胆管の壁肥厚を認め、膵内胆管まで進展していた。膵胆管合流異常に合併した胆嚢癌と胆管がんの重複癌と診断し、当院外科にて、肝 S4a+5 切除、膵頭十二指腸切除および門脈合併切除を施行していただいた。病理組織学的には、胆嚢底部に結節浸潤型高分化型腺癌を認め ss 浸潤癌であった。中部胆管には平坦浸潤型の高分化型腺癌を認め、一部門脈外膜浸潤を認めた。両者には連続性を認めなかったため、重複癌と診断された。症例のポイント；術前診断可能であった膵胆管合流異常に合併した胆嚢癌と胆管癌の重複癌討論；病理学的に連続性はなく、重複癌でよいか？胆嚢癌の周囲粘膜は過形成を示していたのか？両者ともに合流異常による過形成粘膜が発生母地になったと考えられるのか？

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膵１ O-４

9 月 5 日（金） 1 日目 11:35 – 12:20

[膵管造影が診断に有用であった微小膵管癌の１例]

中村なかむら裕ゆたか１）_{、岩津伸一}１）_{、中鋪卓}１）_{、吉田亮}１）_{、吉川大介}１）_、小澤栄介１）_{、山尾拓史}１）_{、大仁田賢}２）_{、中尾一彦}２）佐世保市立総合病院１）_{、長崎大学病院消化器内科}２）

症例は 67 才女性。2010 年 4 月、他臓器転移のない原発性肺癌（sq,pT2aN2M0 fStage Ⅲ A）に対し右下葉切除術を施され、術後再発なく経過していた。その際、腹部 CT で分枝型膵管内乳頭粘液性腫瘍を指摘されていた。2012 年 5 月、経過観察のための胸腹部 CT で膵頭部主膵管の狭小化および、膵体尾部主膵管の拡張を指摘され当科紹介となり、腹部造影 CT および超音波内視鏡検査を施行するも狭窄部に明らかな腫瘤性病変は指摘出来なかった。膵管造影を行い、頭体移行部主膵管に長径 5mm の乏枝性狭窄と狭窄部位の直線化、尾側膵管拡張を認めた。膵頭部癌を考え 2013 年 3 月に膵島十二指腸切除術を施行した。膵管造影で指摘された部位に 3*3 mm の小腫瘤が認められ、病理所見は adenocarcinoma,ly0, v0, ne0, mpd(−), pTS1, tumor size 3*3 mm, pT1, N0, M0 であった。現在まで明らかな転移、再発は認められていない。微小膵管癌の診断は各種画像診断を用いても困難な事が少なくない。今回、我々は膵管造影が診断に有用であった径 3mm 大の微小膵癌の 1 例を経験したので報告する。本症例の様に EUS-FNA による組織採取が困難な症例において外科的切除を検討する上で、主膵管の乏枝性狭窄や狭窄部位の直線化などの微少膵癌に特徴的とされる造影所見の有用性に関して討論いただきたい。

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膵１ O-５

9 月 5 日（金） 1 日目 11:35 – 12:20

[急性膵炎を契機に発見された StageⅠ退形成性膵管癌

(破骨型巨細胞癌)の 1 例]

山村やまむら匡史まさふみ１）_{、根引浩子}１）_{、菊川佳菜子}１）_{、木村明恵}１）_{、中田昇暢}１）_{、末包剛久}１）_{、山崎智朗}１）_、佐々木英二１）_{、佐野弘治}１）_{、渡邊憲治}１）_{、中井隆志}２）_{、川崎靖子}２）_{、木岡清英}２）_{、石川彰}３）_、清水貞利３）_{、金沢景繁}３）_{、塚本忠司}３）_{、奥野高裕}４）_{、福島裕子}４）_{、井上健}４）大阪市立総合医療センター消化器内科１）_{、同肝臓内科}２）_{、同肝胆膵外科}３）_{、同病理診断科}４）症例は 60 歳代女性。主訴は心窩部痛。2013 年某日、心窩部痛を主訴に近医を受診し AMY の上昇を認め、急性膵炎と診断された。点滴加療にて一旦は改善したが、1 か月後に再度 AMY 上昇を認めたため、精査加療目的で当院を紹介受診した。造影 CT では早期相で膵頭部背側に周囲の膵実質より低濃度を示す辺縁不整な腫瘤を認め、その尾側膵管の拡張を認めた。PET-CT では同部位に淡い集積を認め、 EUS では 12×11mm の辺縁不整な低エコー性腫瘤として描出された。腫瘍マーカーは CA19-9: 46.3U/ml、DUPAN-2: 377U/ml、SPAN-1: 31.1U/ml と軽度上昇していた。EUS-FNA を施行したところ破骨型の巨細胞を多数認め、退形成性膵管癌と診断した。遠隔転移やリンパ節転移は認めなかった。 cT1N0M0Stage I と診断し、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術を施行した。摘出標本では膵頭部に 13× 12mm の腫瘤を認め、腫瘍は膵内に限局していた。病理組織学的検査では破骨型巨細胞を多数認め、その間には核小体明瞭で類円形核を有する多角形から一部紡錘形の細胞が増生していた。免疫染色では破骨型巨細胞に CD68(＋)、cytokeratinAE1/3(−) であった。以上より、退形成性膵管癌（破骨型巨細胞癌）、pT1N0M0 Stage I と診断した。今回、我々は EUS-FNA にて術前診断し得た Stage I 退形成性膵管癌（破骨型巨細胞癌）の 1 例を経験したので、報告する。

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膵１ O-６

9 月 5 日（金） 1 日目 11:35 – 12:20

[病理標本上、結節を認めなかった混合型 non-invasive IPMC

の 1 例]

阿部あべ泰明やすあき1）_{、木村憲治}1）_{、半田智之}1）_{、鵜飼克明}1）_{、島村弘宗}2）_、武田和憲2）_{、鈴木博義}3）_{、櫻田潤子}3）_{、石田和之}4）_{、田所慶一}1）国立病院機構仙台医療センター消化器内科1）_{、同外科}2）_{、同臨床検査科}3）_、岩手医科大学医学部病理診断学講座4）【症例】73 歳男性。【現病歴】左腎腫瘍のため当院泌尿器科に通院中だったが、腹部造影 CT で膵体部に小低吸収域を指摘され当科紹介となった。【画像検査所見】US、EUS で膵体部に充実成分を伴う約 10mm 径の嚢胞性病変を認めた。Dynamic CT、MRI では嚢胞内に内腔を占めるように増殖する腫瘤と考えられた。腫瘤の造影態度は早期相で膵実質より弱く、遅延相で膵実質と同程度に造影されるパターンを呈した。MRCP では同病変は膵体部に連続する嚢胞性病変として描出され、接する主膵管粘膜に不整が疑われた。ERP 時、十二指腸乳頭開口所見と粘液の排出を認めたが、嚢胞は描出されず MRCP で疑われた部位に主膵管の不整が認められた。以上から混合型 IPMN と診断し、膵中央切除術が施行された。【病理】H&E 染色および Elastica Masson 染色上、画像検査上嚢胞内に増殖した腫瘤と捉えられた部分は、mild 〜moderate dysplasia 相当の粘膜に裏打ちされた小嚢胞の集簇と、線維化し腺房細胞が脱落した 2 つの成分から構成されていた。一方主膵管は、核腫大、核形不整を示す異型細胞が乳頭状増殖を呈する noninvasiveIPMC の所見を呈していた。主膵管内病変の特徴として、CIS を呈する粘膜の深層には幽門腺様の腺管の増殖が目立った。粘液形質は MUC1(−)、MUC2(−〜±)、MUC5AC(＋)、 MUC6（CIS; −、幽門腺様腺管；＋）で Gastric type に相当すると考えられた。【討論事項】本症例は、画像所見と組織所見の間に乖離が認められており、腫瘍の発生様式も含めて興味深いと考え報告する。

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膵２ O-７

9 月 5 日（金） 1 日目 13:00 – 13:45

[嚢胞壁の穿破を認めた膵 lymphoepithelial cyst の 1 例]

高山たかやま敬子ゆきこ1）_{、清水京子}1）_{、赤尾潤一}1）_{、味原隆大}1）_{、貝瀬智子}1）_{、塩賀太郎}1）_、長尾健太1）_{、白鳥敬子}1）_{、出雲渉}2）_{、羽鳥隆}2）_{、古川徹}3）東京女子医科大学消化器病センター内科1）_{、同外科}2）_{、東京女子医科大学統合医科学研究所}3）症例：50 歳代男性主訴：なし既往歴：高血圧症家族歴：母膠原病飲酒歴：ビール 350ml/ 日×5 年間、喫煙歴：20 本╱日×20 年間経過：生来健康。201X 年 1 月、検診の腹部 US と腹部単純 CT で膵尾部に SOL を認めたため当科へ紹介となった。血液生化学的検査では血中 Amylase・Lipase、CEA・CA19-9 は正常値であった。腹部 US では膵尾部に 30mm の境界明瞭で内部均一な円形の hypoechoic mass を認めた。腹部造影 CT では被膜を有し内部に造影効果のない LDA として描出され、嚢胞性病変と考えた。MRI では内部は T1 強調で高信号と低信号が混在し、T2 強調で不均一な淡い高信号と低信号が混在し周囲に被膜様構造を伴っており、主膵管との交通は認めなかった。EUS では被膜を有する嚢胞性病変として描出され、内部は淡い高エコーを呈していた。膵内副脾に発生した epidermoid cyst や lymphoepithelial cyst、仮性嚢胞、嚢胞変性した NET や SPN などを疑ったが、積極的に悪性を示唆する所見を認めないことから経過観察となった。半年後の腹部造影 CT で、嚢胞壁にわずかに凹凸の出現と嚢胞周囲に新たに境界不明瞭な造影不良域を認め、PET では嚢胞辺縁に強い集積を認めた。悪性の可能性を考え、DP＋ S を行った。病理診断は lymphoepithelial cyst であり、壁が一部穿破しており周囲に線維化を伴う強い炎症を認め、CT と PET ではこの変化を捉えていたと考えられた。問題点・討論事項：CT での経時的変化と PET 所見から切除適応としたが、術前に適応について検討すべきであったか、術前に嚢胞性病変の穿破と判断し得る所見があったか、また追加や再検をすべき検査があったか。病理的に穿破の原因はどう考えられるか。

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膵２ O-８

9 月 5 日（金） 1 日目 13:00 – 13:45

[術前診断が困難であった膵リンパ上皮嚢胞の一例]

伊原いはら諒りょう1）_{、植木敏晴}1）_{、永山林太郎}1）_{、土居雅宗}1）_{、畑山勝子}1）_{、松村圭一郎}1）_、丸尾達1）_{、大塚雄一郎}1）_{、野間栄次郎}1）_{、光安智子}1）_{、松井敏幸}1）_{、平野公一}2）_、前川隆文2）_{、田邉寛}3）_{、岩下明徳}3）_{、斉藤衆子}4）_{、福智聡士}4）福岡大学筑紫病院消化器内科1）_{、同外科}2）_{、同病理部}3）_{、大分医療センター消化器内科}4）症例は 60 歳代男性。2010 年 6 月の検診 CT で膵体部に 15mm 大の嚢胞性病変を指摘された。精査の結果、分枝型膵管内乳頭粘液性腫瘍と診断され某医で経過観察されていた。2013 年 6 月の CT で嚢胞が 20mm 大に増大したため当科紹介となった。MD‒CT（dynamic study）では嚢胞の壁の一部が動脈相から造影されていた。EUS では膵体部の嚢胞性病変の内部エコーは均一な無エコーで、内部に 8×5mm 大の小嚢胞を伴い、cyst in cyst 様であった。ERP では主膵管および分枝膵管に異常はなく、膵管との交通はなかった。以上から膵粘液性嚢胞腫瘍を疑い開腹した。嚢胞は膵から容易に剥離されたため、膵嚢胞核出術を施行した。病理診断では嚢胞壁の内腔側は重層扁平上皮で裏打ちされ上皮下には密なリンパ組織がみられた。上皮細胞およびリンパ球に悪性を疑う異型はなく、膵リンパ上皮嚢胞と診断した。

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膵２ O-９

9 月 5 日（金） 1 日目 13:00 – 13:45

[膵 Lymphoepithelial Cyst の 1 例]

西田にしだ保則やすのり1）_{、高橋進一郎}1）_{、後藤田直人}1）_{、加藤祐一郎}1）_、小西大1）_{、小嶋基寛}2）_{、小林達伺}3）国立がん研究センター東病院肝胆膵外科1）_{、同病理診断科}2）_{、同放射線診断科}3）【症例】70 歳代男性。【現病歴】背部痛精査で施行された腹部 CT にて膵腫瘤を指摘され、当院に紹介となった。【血液生化学検査所見】血液検査では異常所見なく、CA19-9 19.4(＜37)U/ml。【画像所見】腹部造影 CT では膵体尾部に 60mm の境界明瞭、内部に隔壁構造を有する低吸収腫瘤を認めた。石灰化は認められなかった。造影 MRI では腫瘤全体が T1 強調画像で低信号、T2 強調画像で高信号を呈しており、多房性嚢胞性病変が示唆されたが、一部に T1 強調画像で軽度高信号、T2 強調画像で低信号となる領域が認められた。MRCP では内部に微小嚢胞の集簇が疑われた。腹部超音波では比較的境界明瞭な低エコー領域として描出され、無エコーは認めなかった。【術前画像診断】SCN または SPN の可能性が考えられ、腹腔鏡下膵体尾脾切除術を施行した。【術中所見】膵体尾部には表面平滑な腫瘍を認め、周囲浸潤は認めなかった。【病理所見および最終診断】肉眼的所見は、表面平滑な被膜を有し、内部は粥状の角化物で充満していた。組織学的所見は、嚢胞は重層扁平上皮に裏打ちされ、上皮下層に濾胞形成を伴うリンパ球浸潤像を認め、Lymphoepithelial Cyst と診断された。【診断上の問題点】Lymphoepithelial Cyst と SPN の画像上の鑑別診断は術前には困難と思われる。術前に Lymphoepithelial Cyst と確定診断し、経過観察とすることが可能かどうか。

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膵・その他 O-１０

9 月 5 日（金） 1 日目 13:45 – 14:45

[術前診断に難渋した膵尾部腫瘤の一例]

氣賀けが澤さわ斉史ただし1）_{、重川稔}1）_{、須田貴広}1）_{、吉岡鉄平}1）_{、岩橋潔}1）_{、池澤賢治}1）_、富丸慶人2）_{、江口英利}2）_{、永野浩昭}2）_{、松井崇浩}3）_{、森井英一}3）_{、竹原徹郎}1）大阪大学大学院医学系研究科消化器内科学1）_{、大阪大学医学部消化器外科学}2）_、大阪大学医学部附属病院病理部3） 70 代男性。呼吸器困難症状を認めたため施行された胸部 CT にて膵尾部腫瘤を指摘され当科紹介となった。【既往歴】39 歳時に胃潰瘍で幽門側胃切除（B-I 再建術）【血液検査】CEA 6ng/mL、CA19-9 48U/mL

【US/EUS】膵尾部腹側に 39mm の境界明瞭な類円形腫瘤を認めた。腫瘤辺縁は低エコーで、内部構造は不均一、AS を呈する高エコーも認めた。【腹部 CT】腫瘤辺縁や内部に石灰化を認めた。造影では腫瘤左側部分が遷延性に濃染され、周囲膵実質と比較すると乏血性であった。明らかな周囲脈管への浸潤や膵管の拡張・閉塞は認めなかった。【腹部 MRI】腫瘤の内部は T2 強調像で低〜高信号の不均一な信号を示し、T1 強調像では辺縁部優位に高信号域を認めた。【PET-CT】腫瘤辺縁に一部集積を認めたが、明らかな転移を示唆する異常集積は認めなかった。画像診断より壊死変性を伴う内分泌腫瘍や SPN を疑い EUS-FNA を施行したが、腫瘍成分が得られず確定診断と至らなかった。画像所見より悪性疾患は否定できず、外科的切除の方針とした。切除標本の病理検査では縫合糸と思われる線維性構造を伴う肉芽を認め、過去の手術時の遺残ガーゼによる異物肉芽腫と診断した。術前画像では腫瘤は膵と接しており膵腫瘍との鑑別が困難であった。今回興味深い画像を呈した異物肉芽腫の一例を経験したので報告する。

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膵・その他 O-１１

9 月 5 日（金） 1 日目 13:45 – 14:45

[膵腺房細胞癌と術前鑑別困難であった

肝細胞癌膵頭後部リンパ節転移再発の 1 例]

志村しむら充みつ広ひろ1）_{、水間正道}1）_{、岡田恭穂}1）_{、谷口肇}1）_{、阿部友哉}1）_{、岡田良}1）_{、川口桂}1）_、工藤克昌1）_{、藪内伸一}1）_{、坂田直昭}1）_{、森川孝則}1）_{、中川圭}1）_{、林洋毅}1）_{、吉田寛}1）_、内藤剛1）_{、元井冬彦}1）_{、片寄友}1）_{、菅野敦}2）_{、下瀬川徹}2）_{、海野倫明}1）東北大学大学院消化器外科学1）_{、東北大学消化器内科}2）症例は 70 歳台男性。肝 S8 の径 6cm の非Ｂ非Ｃ型肝細胞癌に対し、平成 24 年 3 月に拡大 S8 切除術を施行し、病理組織学的には、中分化型肝細胞癌で、pT2cN0cM0、fStage II であった。術後 9 ヶ月の CT 検査で膵頭後部に径 5 ㎝の腫瘍性病変を認め、肝細胞癌のリンパ節転移が疑われたが、膵原発腫瘍の可能性も否定できなかった。MRI では DWI で高信号を呈し、主膵管の拡張は認められなかった。 EUS では、類円形の腫瘍として描出され、内部エコーは均一でやや高エコーを示し、リンパ節転移というよりは髄様な腫瘍が考えられ、膵腺房細胞癌が疑われた。EUS-FNA では膵腺房細胞癌と診断された。平成 25 年 5 月、亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した。固定後の割面では、腫瘍は比較的境界明瞭な白色結節性病変であり、まだら状に緑色を呈していることから胆汁産生が示唆された。病理組織学的には、淡明から好酸性の胞体を有する異型細胞が、偽腺管状・篩状あるいは充実胞巣状に増殖し線維性被膜を伴っていた。胞体の好酸性が増した部位では篩状や腺管状構造の形成が目立ち、膵腺房細胞癌との鑑別が問題となったが、胆汁産生が目立つことや、前回の肝細胞癌の組織所見と類似していること、免疫組織化学の所見を併せて、病変辺縁にリンパ濾胞の構造を認めることから肝細胞癌のリンパ節転移と診断された。本症例の術前画像所見や FNA 組織所見において、膵腺房細胞癌と肝細胞癌リンパ節転移の鑑別の観点から討議したい。

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膵・その他 O-１２

9 月 5 日（金） 1 日目 13:45 – 14:45

[悪性黒色腫の膵転移が疑われた 1 例]

菅野かんの良よし秀ひで1）_{、野田裕}1）_{、小林剛}1）_{、伊藤啓}1）_{、越田真介}1）_{、小川貴央}1）_、枡かおり1）_{、岩下祐司}1）_{、路川陽介}1）_{、澤井高志}2）_{、藤島史喜}3）仙台市医療センター仙台オープン病院消化器内科1）_{、同病理部}2）_{、東北大学病理部}3）症例は 70 歳女性。鼻腔悪性黒色腫（10 年前）と甲状腺乳頭癌の治療歴がある。スクリーニングの US で膵頭部腫瘤を指摘され紹介受診した。US、EUS で膵頭部に 13mm 大の低エコー腫瘤を認め、内部に小嚢胞様の構造を複数伴っていた。造影 CT で腫瘤は、早期相で低吸収、平衡相で等吸収に染影された。MRI では、T1 強調画像で低信号、T2 強調画像で軽度高信号、拡散強調画像で高信号に描出された。ERP で、主膵管はおおむね smooth で拡張を認めなかったが、notch 様の小さな陰影欠損を認めた。EUS-FNA および膵液細胞診（いずれもセルブロック法）で、結合の疎な小型円形核を有する異型細胞が多数みられた。特殊染色で、癌、内分泌腫瘍、悪性リンパ腫は否定的であり、vimentin 陽性、 CD10 陽性などから SPN を第一に考えた。希望により経過観察を行ったところ、腫瘍の軽度増大（17mm）に伴い、腫瘍の主膵管浸潤および主膵管拡張が出現した。十分な IC のもと、初診から 11 ヵ月後に膵頭十二指腸切除を施行した。腫瘍は melanin 顆粒を有し、S100、HMB45、MelanA に陽性を示し、悪性黒色腫と診断した。鼻腔悪性黒色腫の膵転移の可能性が高く、貴重な症例と考え報告する。

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膵・その他 O-１３

9 月 5 日（金） 1 日目 13:45 – 14:45

[門脈内に稀な進展様式を示した膵頭部癌の 1 例]

山上やまがみまり、戸田信夫、川村聡、唐澤祐輝、早田有希、山田友春、伊藤大策、川西幸貴、佐藤公紀、小島健太郎、大木隆正、有住俊彦、関道治、田川一海社会福祉法人三井記念病院 64 歳男性。約 2 週間持続する腹痛を主訴に当院受診。造影 CT 施行し、門脈、上腸間膜静脈血栓症と診断、抗凝固療法開始した。同 CT にて主膵管の軽度の拡張が見られたが、膵頭部に明らかな腫瘤は指摘出来なかった。その後門脈・上腸間膜静脈の血流の再開は見られなかったが、腹部症状が改善後 MRCP 施行したところ膵頭部で膵管、胆管の狭窄が見られ、さらに当初血栓と考えていた門脈、上腸間膜静脈が強い高信号として描出された。エコーガイド下で門脈穿刺を施行、無色透明の液体が得られ、異型細胞が検出された。膵頭部癌を疑い EUS、MRI、FDG-PET を施行。EUS では膵頭部は腫瘤形成し内部エコーは Hetrogeneous、同部は MRI では脂肪抑性 T1WI にて低信号、Dynamic study 上造影早期相で造影不良、FDG-PET では強い集積が見られた。胆管狭窄部の Brushing では細胞診 Class 2 であったが、膵頭部の腫瘤に対して施行した EUS-FNA にて Class V が得られ膵頭部癌と確定診断された。閉塞性黄疸来したため EMS 挿入し、GEM 療法施行するも、肝膿瘍、肺塞栓、消化管出血など繰り返し、初診約 11 か月に永眠した。剖検では門脈内、上腸間膜静脈の内皮細胞に沿って癌細胞が広範に進展し内腔は粘液で置換されていた。門脈内に稀な進展様式を示した膵頭部癌の 1 例を経験したので報告する。

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十二指腸 O-１４

9 月 5 日（金） 1 日目 14:45 – 16:00

[十二指腸へ穿破した SPN の 1 例]

與よ儀ぎ竜たつ治じ1）_{、原和生}1）_{、水野伸匡}1）_{、肱岡範}1）_{、今岡大}1）_{、堤英治}1）_{、藤吉俊尚}1）_、佐藤高光1）_{、吉田司}1）_{、奥野のぞみ}1）_{、稗田信弘}1）_{、丹羽康正}2）_{、田近正洋}2）_、田中努2）_{、石原誠}2）_{、清水泰博}3）_{、細田和貴}4）_{、谷田部恭}4）_{、山雄健次}1）愛知県がんセンター中央病院消化器内科部1）_{、同内視鏡部}2）_、同消化器外科部3）_{、同遺伝子病理診断部}4）【症例】22 歳、女性。【現病歴】上腹部痛にて近医受診。腹部超音波検査にて膵頭部に腫瘤を指摘され、当院紹介受診となった。【術前画像所見・生検】腹部 CT では、膵頭部に石灰化を伴う長径 8cm 大の類円形腫瘤を認め、腫瘤内部は不均一な低吸収域を呈していた。造影効果は、腫瘍辺縁部に認め、腫瘤中心部は乏しい所見であった。MRI で腫瘤の中心部は、T1WI で高信号、T2WI で高信号と低信号が混在しており、新旧の出血を疑わせる所見であった。1 ヶ月半後に施行した CT では、腫瘤が著明に縮小し、内部に air density を伴っていた。腫瘍が十二指腸に穿破したことが推測された。腫瘍の充実部分に対して EUSFNA を施行し、SPN と診断された。

【手術・病理診断】膵頭十二指腸切除術（PD）を行った。病理組織学的には出血を伴った空洞と骨化を有する腫瘤で、硝子化した膠原線維を伴い小型で均一な細胞が偽乳頭状、充実性に増殖していた。腫瘍の免疫染色は synaptophysin(+/−)、chromogranin A(−/+)、β-catenin（核陽性）、E-cadherin(C36) （核陽性）、E-cadherin (36B5)(−)、CK7(−)、Ki-67 標識率＜1％であった。以上を総合し SPN と診断した。門脈壁と十二指腸壁への進展を認めた。

【考察】SPN は低悪性度の腫瘍と認識されている。膵周囲脂肪組織へ進展する SPN はしばしば経験するが、門脈と十二指腸壁まで腫瘍の進展を認める症例は稀である。また、この様な症例においても腫瘍の増殖能は非常に低かった。SPN の悪性度を考える上で示唆に富む 1 例と思われるため報告する。（症例のポイント）SPN は現在 Low grade malignant tumor と認識されている。本症例の病理結果も Mitosis はほとんど見られず、Ki-67index は 1％未満であった。しかし、十二指腸穿破と門脈壁進展、十二指腸壁進展を呈していた。通常では見られない進展形式であり、SPN の悪性度を考える上で示唆に富む 1 例と考えられる。（画像診断や病理診断上の問題点、または発表当日に討論したい事項）十二指腸穿破は腫瘍浸潤によるものか、機械的圧排によるものか、本症例の悪性度をどのように考えるか。Perforation の要因として、1）増殖に伴う出血、それによる腫瘍内圧の上昇、2）腫瘍の進展に伴う炎症と十二指腸壁の脆弱化などの要因が複合して作用したと考えられます。 ※次ページに「登録画像」と「DICOM 画像リンクボタン」が有ります。

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【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 2版2014年9月2日

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十二指腸 O-１５

9 月 5 日（金） 1 日目 14:45 – 16:00

[主乳頭、副乳頭同時腫瘍露出をきたした

膵腫瘍の一例]

鎌田かまだ健太郎けんたろう、糸井隆夫、祖父尼淳、土屋貴愛、石井健太郎、辻修二郎東京医科大学病院症例は 65 歳男性。2011 年から持続する上腹部痛を主訴に近医を受診し CT、MRI にて胆管拡張を認めたため、2012 年 5 月に当院紹介受診となった。採血では腫瘍マーカーは正常であった。ERCP では胆管造影で下部胆管の平滑な狭窄と上流胆管の軽度拡張を認めた。胆管 IDUS では胆管狭窄部は外方からの圧排所見を呈するも胆管壁の肥厚や隆起性病変は認めなかった。胆管狭窄部生検、乳頭部生検では悪性所見は認めず、炎症性変化の所見であった。EUS では膵頭部に 26mm 大の内部に石灰化を有する低エコー腫瘤を認めた。同部位からの FNA では悪性細胞を認めず慢性炎症の診断であった。MRCP では膵頭部から体部の膵管狭窄を認めた。慢性膵炎による胆管狭窄の診断にて経過観察の方針となった。 2013 年 2 月に EGD を施行したところ主乳頭、副乳頭からの腫瘍の露出を認めた。EUS では膵頭部の腫瘤は 29mm 大とやや増大し腫瘍の膵管内進展が疑われた。主乳頭、副乳頭の腫瘍生検では、肉芽組織と好中球を主体とする炎症細胞浸潤であり、悪性所見は認めなかった。腹部造影 CT 検査では膵頭部に動脈相にてモザイク状に濃染する 30mm 大の腫瘍を認めた。採血での腫瘍マーカーは正常であった。以上より悪性所見は得られなかったが、画像所見、臨床経過より膵管内進展を呈する血流豊富な充実性膵腫瘍に対して 2013 年 4 月膵頭十二指腸切除を施行したが術中迅速病理検査にて膵断端陽性のため膵全摘を行った。

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十二指腸 O-１６

9 月 5 日（金） 1 日目 14:45 – 16:00

[傍乳頭憩室内に進展し原発部位の特定が

困難であった十二指腸乳頭部癌の 1 例]

牧野まきの勇いさむ1）_{、北川裕久}1）_{、中川原寿俊}1）_{、宮下知治}1）_{、田島秀浩}1）_{、中沼伸一}1）_、林泰寛1）_{、高村博之}1）_{、太田哲生}1）_{、蒲田敏文}2）_{、池田博子}3）_{、柳澤昭夫}4）金沢大学病院消化器・乳腺・移植再生外科1）_{、同放射線科}2）_{、同病理部}3）_、京都府立医科大学病理病理部4）症例は 74 歳女性で、胆管炎にて近医に入院となり胆管結石を疑い ERCP が施行された。その際、主乳頭の形態は正常であったが、主乳頭口側に陥凹部が存在し、そこから胆汁の流出を認め、胆管との瘻孔形成が疑われた。結石や腫瘍を疑う所見はなく、胆汁細胞診は陰性で、胆管炎も速やかに改善したため、総胆管結石により胆管・十二指腸瘻が形成され自然排石したと考え経過観察となった。しかし、 4 か月後に胆管炎が再燃し再度 ERCP が行われたが、この際は胆管末端に明瞭な透亮像を認めた。結石を疑ってバルーンでかき出したところ灰白色調の腫瘍が排出され、組織検査を行ったところ adenocarcinoma と診断された。このため手術目的に当科紹介入院となった。CT/MRI では胆管末端に乳頭状腫瘍が描出され、膵頭部背面リンパ節の腫大を認めた。PET では原発病巣と同リンパ節に異常集積を認めた。下部胆管癌と診断し、膵頭十二指腸切除術を施行した。病理検査では、傍乳頭憩室が同定されその内腔に腺癌を認めた。この病変と近接して乳頭部胆管に同様の腺癌を認めたが腫瘍の主体は十二指腸憩室内と考えられた。十二指腸憩室病変/ 乳頭部胆管病変の免疫染色の結果は、CK7(+/+), CK20(−/+ afew), CD10(−/−), MUC2(−/−), CDX2(−/−) であり、胆管癌を支持する所見であった。以上より、傍乳頭憩室内に進展した十二指腸乳頭部癌と診断した。近傍のリンパ節 3 か所に転移を認めたが切除断端は陰性で、術後 8 か月現在、無再発生存中である。本病理診断の妥当性を中心にご討論いただきたい。

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十二指腸 O-１７

9 月 5 日（金） 1 日目 14:45 – 16:00

[bag closer のピアスが興味深い

十二指腸乳頭部癌の 1 例]

青山あおやま春奈はるな、菊山正隆、青山弘幸、榎田浩平、重友美紀、白根尚文、黒上貴史、宮城島俊、羽田綾馬静岡県立総合病院消化器科症例は 69 歳女性。既往歴は高血圧、糖尿病、高脂血症。2013 年 11 月肝機能異常、腹部超音波検査にて肝内胆管から総胆管の拡張、胆嚢腫大を認め、閉塞性黄疸の疑いにて同年 12 月当科紹介となった。腹部単純 CT 検査では下部胆管からの拡張を認めるものの明らかな閉塞起点を認めなかったが、胆管病変を疑い 2014 年 1 月 EUS を施行した。その際に腫大した乳頭部にピアスのように引っかかっている異物を発見。胆管拡張、肝胆道系酵素上昇の原因となった可能性も否定できず、異物除去を施行した。除去されたものは食パンなどの袋を止めるバッククロージャーであった。その後外来にて経過観察を行うも、胆道系酵素上昇の持続、胆管拡張が持続した。胆管評価目的に ERCP 施行したところ、胆管挿管が困難であったが、EUS にて乳頭部に低エコー領域を認め、腹部造影 CT にて乳頭部腫瘍疑われ、EUS-FNA を施行した。細胞診にて Class V の診断となり、乳頭部癌の可能性が高いと考え、3 月 24 日当院外科にて膵頭十二指腸切除術を施行。後日の病理結果にて乳頭部癌 Stage I の診断となった。乳頭部腫瘍に乳頭部異物が指摘された興味深い一例であり文献的考察も含め報告する。

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十二指腸 O-１８

9 月 5 日（金） 1 日目 14:45 – 16:00

[十二指腸乳頭部腺内分泌細胞癌の一例]

後藤ごとう大輔だいすけ1）_{、浦田矩代}1）_{、岡好仁}1）_{、中村純}1）_{、西野謙}1）_、末廣満彦1）_{、川中美和}1）_{、浦上淳}2）_{、物部泰昌}3）_{、河本博文}1）川崎医科大学総合内科学 2（消化器内科）1）_{、同総合外科学}2）_{、同病理学}3）症例は 70 歳代、男性。201X 年 4 月上旬より上腹部不快感を認め近医を受診、黄疸を指摘され精査加療目的に当院紹介された。腹部超音波検査で十二指腸乳頭部から胆管内に進展する腫瘤像と、腫瘤より上流の胆管、主膵管の拡張を認めた。Dynamic CT でも十二指腸乳頭部に 23mm 大の早期相から濃染する腫瘤影と胆管・主膵管の拡張を認めた。同腫瘤は MRI では T1 強調像で低信号、T2 強調像で淡い高信号、拡散強調像で高信号であった。EUS では乳頭 Ab 〜Ac 領域を主座とする 20mm 大の腫瘍性病変あり、膵管、膵実質へのわずかな浸潤を疑わせる所見であった。ERCP 時の内視鏡像では、乳頭は口側隆起が膨隆し、わずかに腫瘍の露出を疑わせる乳頭状粘膜を認めた。Ｘ線透視画像では乳頭部から下部胆管に腫瘍による不整な欠損像を認めた。また、IDUS では Ab〜Ac 〜Ad 領域の胆管壁が肥厚し、主病変部では乳頭状に増生する腫瘤を認めた。腫瘍の生検、EUS-FNA 組織診より Adenoendocrine cell carcinoma（CD56：＋、Synaptophysin：＋、Chromogranin A：−）と診断し、膵頭十二指腸切除術を施行した。術後病理検査結果より十二指腸乳頭部混合型腺内分泌細胞癌（NEC ＞ pap ＞tub1、露出腫瘤型、Stage IVa：pT4［pDU3、pPanc2］、pN1、pH0、pP0、M(−)）と診断した。十二指腸乳頭部原発の腺内分泌細胞癌は稀であり、画像を提示し報告する。

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肝 O-１９

9 月 6 日（土） 2 日目 9:00 – 10:15

[肝外突出性を示した炎症性偽腫瘍の 1 例]

尾花おばな貴志たかし1）_{、山崎秀司}1）_{、西尾和司}2）_{、大上庄一}3）_{、吉本啓助}4）_{、竹田雄一}5）医療法人協仁会小松病院消化器内科1）_{、同外科}2）_{、同放射線科}3）_{、同糖尿科}4）_、タケダ病理学センター5）症例は 69 歳男性。2013 年 9 月 5 日感冒症状で近医を受診した際に肝機能障害を指摘され 9 月 25 日紹介受診。腹部超音波検査で S5 に肝外突出性を示す径 2cm の低エコー腫瘤を認め入院となった。腫瘍マーカーは CA19-9 のみ軽度高値を示した。造影 CT では腫瘤辺縁が早期相から平衡相にかけて持続的に濃染され、中心部の造影効果は乏しかった。MRI では T1 強調像で低信号であり、T2 強調像では中心部が辺縁部よりも高信号を呈した。拡散強調像画像では拡散制限を示した。Gd-EOB-DTPA による造影では肝細胞相で EOB 取り込み低下を認めた。悪性腫瘍の他に炎症性腫瘤などの良性病変の可能性も否定できないと考えたが、肝外突出性であるため生検は播種の危険性があることから断念し、充分なインフォームドコンセントの下で 2013 年 10 月 22 日肝部分切除術を施行した。切除標本では径 2cm の黄白色調腫瘤であった。病理組織検査では腫瘤辺縁に線維化が強く、中心部には炎症性肉芽組織と cholesterin clefts を伴う肉芽種を認めた。一部を除き正常肝組織は残存しておらず、腫瘍性変化を疑う所見はなかった。免疫組織染色では腫瘤中心部で CD68 陽性細胞がびまん性に陽性で、IgG4 陽性細胞は陰性であった。以上から肝炎症性偽腫瘍と診断した。術前画像から病理組織像の予測が可能であったかどうかを中心にご教示いただきたく提示する。

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肝 O-２０

9 月 6 日（土） 2 日目 9:00 – 10:15

[術前診断が困難であった肝腫瘍の 1 例]

平井ひらい一郎いちろう、菅原秀一郎、山岸岳人、柴田健一、渡邊利広、藤本博人、木村理山形大学第 1 外科症例。67 歳の男性。検診で下部胆管の拡張、CEA 11.9 と高値のため紹介となった。ERCP では戸谷 3 型の choledochocele を認めた。CT、MRI で S2 に辺縁から徐々に染まり、中心部が low density な腫瘍を認めた。PET-CT では S2 に強い FDG の集積を認めた。術前に炎症所見はなく、肝生検では Ki-67 および p53 陽性細胞を一部認めた。手術所見。総肝動脈周囲および胃小弯のリンパ節は迅速病理で癌陰性であった。病理所見。固定標本の割面の肉眼蔵は S2 に被膜を有さない、黄色および白色の腫瘍を認めた。組織学的にはリンパ組織や炎症細胞浸潤が多数認められた。術前肝生検と異なり Ki-67, p53 は陰性であった。肝内胆管に異型を認めず、細胆管の再生像はあるが、細胆管細胞癌とするだけの構造異型や細胞異型は認めなかった。遺残した変性肝細胞は散見されるが、肝細胞癌とするだけの所見は認めないため、肝炎症性偽腫瘍が考えられた。

IgG4 はほとんど染まらず IgG4 非関連の Fibrohistiocytic type の肝炎症性偽腫瘍の診断となった。問題点。術前に肝炎症性偽腫瘍の診断は可能であったか？治療法としての手術は妥当であったかどうか？を討論お願いいたします。

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肝 O-２１

9 月 6 日（土） 2 日目 9:00 – 10:15

[細胆管癌の 1 例]

髙たか見み裕子ゆうこ、立石昌樹、龍知記、御鍵和弘、和田幸之、才津秀樹国立病院機構九州医療センター肝胆膵外科【症例】65 歳、女性【現病歴】便秘を主訴に近医を受診。腹部エコーにて肝腫瘤を指摘され当院紹介受診となった。【既往歴】高血圧、子宮筋腫、肺気腫、腰椎ヘルニア【生活歴】喫煙 20 本／日×36 年、大酒家。身長 155cm、体重 61.5kg、BMI 25.6

【入院時検査成績】肝予備能は Alb 4.0g/dl、T.Bil 0.4mg/dl、PT 100％、ICG15R 7.6％、血小板 37.6 万であり、Child‒Pugh A（5 点）、Liver Damage A。腫瘍マーカーは AFP: 614ng/ml、L3 分画: 59.5％、 PIVKA II:49mAu/ml、CEA: 2.5ng/ml、CA19-9: 24IU/ml、DUPAN-2: ＜25U/ml、SPAN-1: 13U/ml、TPA: 28U/l、CYFRA: 2ng/ml。肝炎ウイルスマーカーは HBsAg(−), HBcAb(−), HCV(−)。

【入院時画像検査】腹部造影 CT にて S4/3 に 50×41mm の辺縁不整、内部が遅延性に軽度造影される腫瘤性病変を認めた。EOB-MRI でも同様に内部に軽度の造影効果を認め、一部に腫瘍内を貫通する脈管を疑わせる管状構造の走行が見られ、肝細胞相では低信号であった。混合型肝癌疑いで左葉切除術を施行した。【術後病理診断】切除標本の肉眼所見では腫瘍は腫瘤形成型であり、弾性硬、白色充実性で、被膜はなく腫瘍表面に癌臍を形成していた。腫瘍径は 52×44mm。病理組織学的には線維性間質を有し、不規則な腺管構造が吻合するように増殖する細胆管細胞癌であり、腫瘍の一部に肝細胞癌様の柵状構造を認めた。免疫染色では EMA,CK7, CK19, cKit に陽性で肝細胞癌様の部位のみ AFP, Glypican3 が陽性であり、HepPar1, CEA, PIVKA II は陰性であった。以上より、一部が肝細胞癌へ分化している細胆管癌（Cholangiolocellular carcinoma with partiallyhepatoid differentiation, im(−), ig, fc(−), fc-inf(−), sf(−), s0, n0, vp0, vv0, va0, b0, p0, sm(−), mm, f0）と診断した。

【考察】細胆管癌は Hering 管由来の腫瘍であり、Hering 管に存在する肝前駆細胞あるいは肝幹細胞が癌化したものと報告されている。本症例は細胆管癌から部分的に肝細胞癌への分化過程を示している可能性が考えられ、細胆管癌の発生を考える上で非常に興味ある症例と思われた。

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【企画・製作】イーサイトヘルスケア株式会社 http://esite-hc.com/ 2版2014年9月2日