岡山市定
地域密着型 通 護 第1号通 業定
成 」0
」
版
定
定
出
必要
変更
出時期
必要書類
提出方法定
覧表 確認 い
定
出手
郵送用
名
ベ
※
ち
をコ
使用さ
便利
岡山市北区大供
目
KSB
会館
階
岡山市
事業者指導課
変更
在中
変更届
必要書類
提出方法
※届出用紙 事業者指 課 ン
変更 生 一覧表 提出
方法等 確認
変更日
前
来庁 事
前協議
変 更
あ っ た 日
日 以 内
郵
電 予約
予約先 業者指 課定
定９道１定 《〒買-「》「-》《》」定
必要書類 作成
定 業 え 定
予約日 , 持参 来庁 前協議
業者指 課 ０８B 会館
必要書類 作成
定 業 え 定 定 保管定
定 郵 定
貸《《-《9》」定
岡山市 大供 目 》 》〒定 ０８B 会館 4 定
定定岡山市 業者指 課定 定
郵 用 活用 い 定
岡山市定
○変更
届出
地域密着型
通所
護
第1号通所事業
既 申請 届出 い 事項 変更 生 場合 日 変更 届出 必要
変更 容 業 移転 専用 及 員 変更 前
岡山市 業者指 課 協議 必要 あ
変更 出 業者指 課 部提出 い
◆ 時 複数 目 変更 出 場合 重複 書類 省略 能 定
変更 出 必要 提出書類
定 業 称定
関連項目
定款等 記載 変更 あ 場合
参照 く い
変更 様式第 号
付表 付表 単 あ 場合
変更 運営規程
定 業 地定
関連項目
定款等 記載 変更 あ 場合
参照 く い
重要
岡山市 外 所 地 事業所 移転 場合 岡山市 廃
届 移転先 所 地 指定 権者 新規指定申請
注意
第 号通 業 う 生活支
援通 実施
い 場合
静養室 静養
相談室 相談
※事前協議 必要
変更 様式第 号
※変更 変更 容 欄 変更 郵便番号 地 電
番号 番号 載 定
付表 付表 単 あ 場合
業 置図 宅地図 写 等
業 面図 各室 用途 明示 及 求積表
※ 面図等 い 参照
業 写真 外観 業 出入口部 食堂及 機能訓練室
静養室 相談室 務室 便 洗面設備 消防法 必要 消火設 備 定
※ 業 外観 務室 相談室 静養室 食堂及 機能訓練室
い 方向 用 付 定
変更 運営規程
業 使用 建物 使用 限 証明 書類
※自己 場合 建物 証明書又 識 情報通知
等 写 等 土地 要 定
※賃 場合 賃 借契約書 写 定
建築物関連法 協議 録報告書
申請者 称及 定
主 務 地定
重要
運営法人 法人 合併 含 場合 変更届 く 廃 届 新規指定申請
変更 様式第 号
申請者 款又 寄附行 等医原 証明 必要
※生活支援通 実施 い 場合 要
申請者 証明書又 条例等
※申請者 市等 場合 業 設置条例等 指 管理者 場合
指 管理協 書 原 証明 必要 添付 定
表者 氏 生 定
日 及 職
変更 様式第 号
申請者 証明書等
誓約書 居宅 地域密着型 総合 業
役員等 簿
※ 表者 変更 場合 要
．申請者 款 寄附行定
等及 証明書定
又 条例等 当 業 定
関 限 定
変更 様式第 号
申請者 款又 寄附行 等医原 証明 必要
※生活支援通 実施 い 場合 要
申請者 証明書又 条例等
※申請者 市等 場合 業 設置条例等 指 管理者 場合 定
岡山市定
○
変更
届出
地域密着型
通所
護
第1号通所事業
変更 出 必要 提出書類
． 業 面図 定
専用 及 定
設備 概要定 定
注意
第 号通 業 う 生活支
援通 実施
い 場合
静養室 静養
相談室 相談
※事前協議 必要定
変更 様式第 号
付表 付表 単 あ 場合
業 面図 各室 用途 明示 及 求積表
※図面 寸法 確 載 作成 食堂及び機能訓練
室 い 範 面積 法 算出根 計
算式 記載 通 護 提供 必要 い
等 入 床 間 廊 柱 造 付 家具等 面積 除
外 法面積 定員ェ ㎡ 必要 定
業 写真 外観 業 出入口部 食堂及 機能訓練室
静養室 相談室 務室 便 洗面設備
※ 業 外観 務室 相談室 静養室 食堂及 機能訓練室
い 方向 用 付 定
設備 備品等写真 消防法 必要 消火設備等
業 管理者 氏 定
生 日 及 経 定
変更 様式第 号
付表 付表 単 あ 場合
管理者経 書
※生活支援通 実施 い 場合 要 定
資格証又 実務経験証明書等 写 ※生活支援通
実施 資格管理者配置評価加算 い い場合 要 定
管理者就任 諾及 誓約書 市参考様式
用契約書又 辞 等 写
従業者 勤務 体制及 勤務形態 覧表 変更
※当 業 職種又 業 兼務 あ 場合 兼
務 職種又 兼務先 業 及 職種 載 定
誓約書 居宅 地域密着型 総合 業
役員等 簿
※管理者 改 又 変更 場合 ～ 要
運営規程定
※ 利 用 員 人
人
人 人
変更 場合 変更
業 廃 新規
申請 扱い 定
地域密着型通 護 通
護 通 護 地域密
着型通 護 定
変更 様式第 号
※変更 変更前 及 変更 欄 変更 容 載
変更 容 載 添付 定
付表 付表 単 あ 場合
定 ※ 載 変更 あ 場合 添付
変更 運営規程
定
利用 員 営業日 営業時間 提供時間又 実施単 変
更 場合 ～ 添付 定
従業者 勤務 体制及 勤務形態 覧表 変更
※変更 運営 支 い従業者 配置
資格証等 写 管理者 護職員 除
※看護職員配置 い 外部 連携 確保 い 場合
契約書等 提出 生活支援通
実施 機能回 支援加算 い い場合 要 定
提供実施単 覧表 営業時間 変更 場合 要
役 員 氏 生 定
日 及 定
関 連 項 目
営利法人等 記事項証明書 記載 変更 あ 場合 参照 く い
変更 様式第 号
※ 変更 変更前 欄 任 役員 氏 変更 欄
就任 役員 氏 載
役員等 簿
※変更 就 任 あ 役員 載
誓約書 居宅 地域密着型 総合 業
※役員 改 変更又 役員 任 場合 要
地域密着型 通 護 第1号通 業
成 」0
」
暫定
版
定
定
出
必要
加算
減算
容
必要書類定
覧表 確認 い
定
出時期定
算
開始
前
日
閉庁日
場合
翌開庁日
締
定
出 加算等 算 単 数 増え 限 い 出 日 前 定
場合 翌 日 降 場合 翌々 算 開始 定
定 業 体制 い 加算等 算 状況 生 場合 出
必要 場合 加算等 算 実 生 日 加算等 算
定
注 護職員処遇改善加算 い 前々 日 締 御注意 い 定
定
出手
郵送用
名
ベ
※
ち
をコ
使用さ
便利
岡山市北区大供
目
KSB
会館
階
岡山市
事業者指導課
体制
在中
体制届
必要書類
提出方法
※届出用紙 事業者指 課 ン
出 必 要
加 算 減
算 等 生
一覧表 必要
書類等 確認
郵
必要書類 作成
定 業 え 定 定 保管定
定 郵 定
貸《《-《9》」定
岡山市 大供 目 》 》〒定 ０８B 会館 4 定
定岡山市 業者指 課定 定
郵 用 活用 い 定
○
護報酬算定
体制等
関
届出
地域密着型
通所
護
護予防通所サ
ビ
定
容 加算 減算 等 算 う 場合 前 岡山市 出 必要 定
出 い い 提 供 報 酬 支 払 わ 注 意 い 定
※ 地 域 密 着 型 通 護 業 ★ 提 出 書 式 定
加算等
定
提出書類定
施設等 業 定
規模 変更定
※毎 確認 必要 定 ※ 業 規模 変更 定
毎 日 定 締 定
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表
業 規模 出書 市様式
※前 実績 あ 場 合 前 除
当 均利用延人員数 毎 計算 業 規 模 変更
あ 場合 出 必要
運営規程
※前 実績 あ 日 利用 員
変更 業 実施 場合 添付
人員 如 減算
減算 解消
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定定★
従業者 勤務 体制及 勤務形態 覧表 人員 如 生 定
人員 如 解消 場合 解消
※従業者 員 生 い 状態 場合
岡山市 連絡 い
時間延長 体制
定
変更 様式第 号護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
運営規程 ※時間延長 行う 載 い
入浴 体制
定
変更 様式第 号護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
面図 浴室 明
写真 浴室 浴槽
中重 者 体制加算 変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
従業者 勤務 体制及 勤務形態 覧表 加算算 開始
中重 者 体制加算 確認表
看 護 職 員 資 格 証 写
生活機能向 連携加算
成30 改
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
指 訪問 通 ョン 業 又 ョン
提供 い 療提供施設 連携 い わ 契約書 協
○
護報酬算定
体制等
関
届出
地域密着型
通所
護
護予防通所サ
ビ
定
個 機能訓練体制
加算 加算 定
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
※加算 及 加算 算 業 方 選
択 い
従業者 勤務 体制及 勤務形態 覧表 加算算 開始
※加算 機能訓練指 員又 加算 機能訓練指 員
い 明確 載 い
※加算 機能訓練指 員 加算 算
理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護職員 整 師又 あ
摩 ッ 指 師 ※ 師 う師 資格証 写
※ 者 機能訓練指 員 配置 業 6
機能訓練指 従 経験 師 う師 場合
証明 実務経験証明書 要
ADL維持等加算
成30 改
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 定 定 ★
※提出時 ＆）１ 維持等加算 申出 無 欄 ○ 付
定
認知症加算 変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
従業者 勤務 体制及 勤務形態 覧表 加算算 開始
認知症加算 確認表
認知症 護 指 専門的 研修 認知症 護 専門的 研
修 認知症 護 実践的 研修等 修了 確認 書
類
性認知症利用者 入加算
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
生活機能向
活 動 加 算 護 予 防 通
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
運動器機能向 体制
護 予 防 通
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
従業者 勤務 体制及 勤務形態 覧表 加算算 開始
理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護職員 整 師又 あ
摩 ッ 指 師 師 う師 ※ 師 う師
い 個 機能訓練体制 様 成」《 》《 ～ 予
資格証 写 定
栄養改善体制 変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
従業者 勤務 体制及 勤務形態 覧表 加算算 開始
管理栄養士 資格証 写
○
護報酬算定
体制等
関
届出
地域密着型
通所
護
護予防通所サ
ビ
定
口腔機能向 体制 変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
従業者 勤務 体制及 勤務形態 覧表 加算算 開始
言語聴覚士 歯科衛生士又 看護職員 資格証 写
選 択 的 複 数 実施加
算 護 予 防通
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
※選択的 運動器機能向 栄養改善 又 口
腔機能向 う 種類 行 い 場合定
業 評 価 加算 申 出
無 護 予防 通
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
※選択的 運動器機能向 栄養改善 又 口
腔機能向 行 い 場合 当 加算 申出
定
※申立 業 い 毎 業 評価加算 決 無 い
通知 定
※当 加算 基準 適合 場合 評価対象期間 翌 い 加
算 算 定
提供体制強 加算
加 算 加 算 加
算 加算
※毎 確認 必要
※ 提供 体 制 強 加
算 変 更 毎 日
締
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
提供体制強 加算 関 出書
※新 業開始 業 い 目 降 出 能
定
提供体制強 加算 確認表 付表
従業者 勤務 体制及 勤務形態 覧表 出 前
加算対象 護職員 資格証等 写
※加算 算 場合 添付
提供体制強 加算 勤 数 者 状況 市様
式 定
※加算 又 加算 算 場合 添付 定
護職員処遇改善加算
※ 出期限(加算算 開始
前々 日) 注意
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
護職員処遇改善加算計 書等
※添付書類 い 途 護職員処遇改善加算 算 い
知 参照 い 定
個 迎体制強 加算
療養通 護 業
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表
入浴 体制強 加算
療養通 護 業
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
○
護報酬算定
体制等
関
届出
地域密着型
通所
護
護予防通所サ
ビ
定
割引率 設 変更 変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
指 居宅 地域密着型 業 等 護給付 割引
割引率 設 い 定 ★ 定
運営規程 割引 い 具体的 載
加算等 変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表 定 ★
従業者 勤務 体制及 勤務形態 覧表
加算等 要件 満 い 最終 定
※ 定 加算等 業 加算等 要件 満 場合 指
※ 定 加算等 追加 場合 各 業 い 重要 明書 加算 目 追加
削除 行 い
※ 定 確認 必要 書類 提出 願い 場合 あ
○
護報酬算定
体制等
関
届出
生活支援通所サ
ビ
容 加算 減算 等 算 う 場合 前 岡山市 出 必要 定
出 い い 提 供 報 酬 支 払 わ 注 意 い 定
※ 護給付 算 体制等状況 覧表 い 利用 い 定
加算等 提出書類
生活機能向 加算
※ 資 格 管 理 者配 置 評価
加 算 機 能 回
支 援 加 算 算 い
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表
機能回 支援加算 変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表
従業者 勤務 体制及 勤務形態 覧表 加算算 開始
理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護職員 整 師 あ
摩 ッ 指 師 師 う師 護予防運動指 員
健康運動指 士又 健康運動実践指 者等 資格証 修了証等 写
資格管理者配置評価 加算
変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表
従業者 勤務 体制及 勤務形態 覧表 加算算 開始
資格証又 実務経験証明書等 写
営業体制整備評価加算 変更 様式第 号
護給付 算 体制等 関 出書
護給付 算 体制等状況 覧表
従業者 勤務 体制及 勤務形態 覧表 加算算 開始
付表 付表 単 あ 場合
※ 定 人員 如 減算 減算 解消 性認知症利用者 入加算 業 評価加算 申
出 無 提供体制強 加算 護職員処遇改善加算 及 加算等
い 通 護等 書類 提出 い
定 業 評価加算 申出 無 い ※ 載 い 選択的
容 生活機能向 替え 提供体制強 加算 い
加算 書類 ～ 及 提出 い
※ 定 加算等 業 加算等 要件 満 場合 指
※ 定 加算等 追加 場合 各 業 い 重要 明書 加算 目 追加
削除 行 い
事 業 所 規 模 届 出 書 通所 護
前 度 実績 前 4 当 「 度 変わ 事業所 定員 概 ％ 変更 い事業者
時間 時間 満 ェ
時間 時間 満 時間 時間 満
ェ
時間 時間 満 時間 時間 満
ェ
時間 時間 満 時間 時間 満
時間 満 ェ
時間 時間 満 時間 時間 満
ェ
時間 時間 満 時間 時間 満
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
※通 営業 場合
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
前 度 合計利
用延人員数 0.00 市様式
成定定 成定定
要時間
要時間
毎 乗数
業 規模 い 前 除 当 均利用延人員数 算 通 護
均利用延人員数 計算 当 指 通 護 業者 指 護予防通 護 業者 護予防通 指 併 体的 業 実施 い 場合 当 指 護予防 業 及 護予防通 前 当 均利用延人員数 含 ※指 護予防通 護 業 い 成 業 規模 決 成 実績 限
均利用延人員数 含 護予防通 護 業 又 護予防通 利用者 計算 当 護予防通 護又 護予防通 利用時間 時間 満 利用者 い 利用者数 乗 得 数 利用時間 時間 時間 満 時間 時間 満 利用者 い 利用者数 乗 得 数
時 提供 者 最大数 営業日 加え い 方法 計算 差 支え い 場合 時間 時間 満 欄 入 い
#）．別/0! 前 度
実績 数
利用者数 営業日毎 利用者 要時間 暦 合計 算出 要時間毎 各欄 入 い 欄 要時間毎 利用者数 要時間毎 乗数 乗 得 数 合計 入 い
欄 等 特 期間 除い 毎日 業 実施 ○ 入 い
欄 欄 ○ あ 場合 欄ェ買/貸 数 第 四捨五入 ○ い場合 欄 欄
欄 通 算 数 入 い 通 営業 場合 除 入 い
各 利用延人数医 週 毎日 業 実施 ○
各 利用延人員数
又 ’ 大規模型事業所 ※ 又 ’ 数 応 護報酬 算定
通 護
利用者数
護予防
通 護
医 週
利用者数
均利用 延人員数
=
事 業 所 規 模 届 出 書 通所 護
利用 員 提供時間 応 乗数 表 参照 乗 計算
表
※
目 人 目 人 目 目 目 目
目 人 目 人
目 目
目 目
目
目
目
目
目 ェ ェ
目 ェ ェ
目 ェ ェ
目 ェ ェ
合計医 週 合計医 週’
→
毎日事業を実施 い 場合 ○ を
均利用
延人員数※ ※正月等 特別 期間を除い 毎日
事業を実施 い 事業者 あっ を乗 た数
→ 1
当 サ ビ 提供時間 ○
時間 時間未満
時間 時間未満
時間 時間未満
時間 時間未満
ェ90％ェ 運営規程 掲
利用定員
サ ビ 提供時間
又 ’ 大規模事業所 ※ 又 ’ 数 応 護報酬 算定
又 ’ ≦ 大規模事業所 又 ’ ≦ 通常規模型事業所
ェ90％ェ
均利用
延人員数 予 さ 月当た
営業日数
乗数
火 水 木 金 土 日
→
ェ90％ェ 火 水 木 金 土 日
運営規程 掲 利用 員
サ ビ 提供時間
時間 時間未満
ェ90％ェ サ ス提供時間
乗数
火 水 木 金 土 日
火 水 木 金 土 日
市様式
均利用延人員数 い 便 岡山市 出 当 業 運営規程 掲 利用 員
予 当 営業日数 乗 得 数
営業日
前 度 実績 満 い事業者 新 事業 開始 又 再開 事業者 含 又
前 度 実績 前 4 当 「 度 変わ 事業所 定員 概 ％ 変更 事業 実施 う 事業者
時間 時間未満
別紙
介 護 給 付 費 算 係 体 制 等 状 況 覧 表
その 他 当す 体制等 職員の 欠員 よ 減算の 状況 し 護職員 介護職員 時間延長サ ービス 体制 対応不可 対応可
し あ し あ し あ し あ し あ
入浴介助体制 し あ
中重度者 ア体制加算 し あ
生活機能向上連携加算 し あ 個別機能訓練体制 し
個別機能訓練体制 し A DL 維持等加算 申出の 無 し A DL 維持等加算 し
認知症加算 し あ
若 性認知症利用者受入加算 し あ
栄養改善体制 し あ
口腔機能向上体制 し あ
サ ービス 提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
その 他 当す 体制等 職員の 欠員 よ 減算の 状況 し 護職員 介護職員 若 性認知症利用者受入加算 し あ
生活機能向上 ル ープ 活動加算 し あ
運動器機能向上体制 し あ
栄養改善体制 し あ
口腔機能向上体制 し あ
選択的サ ービス 複数実施加算 し あ 事業所評価加算申出の 無 し あ
サ ービス 提供体制強化加算 し 加算 イ 加算 ロ 加算
介護職員処遇改善加算
その 他 当す 体制等 職員の 欠員 よ 減算の 状況 し 護職員 介護職員 若 性認知症利用者受入加算 し あ
生活機能向上加算 し あ
機能回復支援加算 し あ
資格管理者配置評価加算 し あ 営業体制整備評価加算 し あ 事業所評価加算申出の 無 し あ サ ービス 提供体制強化加算 し ． あ
介護職員処遇改善加算
加算 加算 加算 加算
共生型サ ービス の 提供 放課後等デイサ ービス 事業所 生活相談員配置等加算
あ あ
加算 加算
ﾁｪｯｸ 提供サ ービス 適用開始 日 施設等の 区分
あ 共生型サ ービス の 提供
自立訓練事業所 共生型サ ービス の 提供
児童発 支援事業所
し
あ 日
A 生活支援通所サ ー ビス
成
記入担当者氏名 記入担当者電 番号 届出都 府 岡 山 市
事業所番号 異動区分 新規 変更 終了
割引 ﾁｪｯｸ 提供サ ービス 適用開始 日 施設等の 区分
※ 実施す サ ービス 関して ○を付け 全て の 項目 対し 当す 番号 ○を付け て くだ さい
通所介護 成
事業所名 事業所電 番号
共生型サ ービス の 提供 生活介護事業所
人員配置区分
枚数
人員配置区分
割引 加算 ロ
日
通常規模型事業所
大規模型事業所
大規模型事業所
し し ． 加算
加算
し
あ
あ
加算 加算 加算 加算 イ
ﾁｪｯｸ 提供サ ービス 適用開始 日 施設等の 区分 人員配置区分 割引
A 介護予防通所サ ー ビス
成
し ． 加算 日
し
あ
し ． 加算
別紙
介 護 給 付 費 算 係 体 制 等 状 況 覧 表
その 他 当す 体制等 職員の 欠員 よ 減算の 状況 し 護職員 介護職員 時間延長サ ービス 体制 対応不可 対応可
し あ し あ し あ し あ し あ
入浴介助体制 し あ
中重度者 ア体制加算 し あ
生活機能向上連携加算 し あ 個別機能訓練体制 し
個別機能訓練体制 し A DL 維持等加算 申出の 無 し A DL 維持等加算 し
認知症加算 し あ
若 性認知症利用者受入加算 し あ
栄養改善体制 し あ
口腔機能向上体制 し あ
個別送迎体制強化加算※療養通所介護の み し あ 入浴介助体制強化加算※療養通所介護の み し あ サ ービス 提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
その 他 当す 体制等 職員の 欠員 よ 減算の 状況 し 護職員 介護職員 若 性認知症利用者受入加算 し あ
生活機能向上 ル ープ 活動加算 し あ 運動器機能向上体制 し あ
栄養改善体制 し あ
口腔機能向上体制 し あ
選択的サ ービス 複数実施加算 し あ 事業所評価加算申出の 無 し あ
サ ービス 提供体制強化加算 し 加算 イ 加算 ロ 加算 介護職員処遇改善加算
その 他 当す 体制等 職員の 欠員 よ 減算の 状況 し 護職員 介護職員 若 性認知症利用者受入加算 し あ
生活機能向上加算 し あ
機能回復支援加算 し あ
資格管理者配置評価加算 し あ 営業体制整備評価加算 し あ 事業所評価加算申出の 無 し あ サ ービス 提供体制強化加算 し ． あ
介護職員処遇改善加算
加算 加算 加算 加算
共生型サ ービス の 提供 放課後等デイサ ービス 事業所 生活相談員配置等加算
あ あ
加算 加算
ﾁｪｯｸ 提供サ ービス 適用開始 日 施設等の 区分
あ 共生型サ ービス の 提供
自立訓練事業所 共生型サ ービス の 提供
児童発 支援事業所
し
あ 日
A 生活支援通所サ ー ビス
成
記入担当者氏名 記入担当者電 番号 届出都 府 岡山市
事業所番号 異動区分 新規 変更 終了
割引 ﾁｪｯｸ 提供サ ービス 適用開始 日 施設等の 区分
※ 実施す サ ービス 関して ○を付け 全て の 項目 対し 当す 番号 ○を付け て くだ さい
地域密着型通所介 護
成
事業所名 事業所電 番号
共生型サ ービス の 提供 生活介護事業所
人員配置区分
枚数
人員配置区分
割引 加算 ロ
日
地域密着型通所介護
療養通所介護事業所
し し ． 加算
加算
し
あ
あ
加算 加算 加算 加算 イ
ﾁｪｯｸ 提供サ ービス 適用開始 日 施設等の 区分 人員配置区分 割引
A 介護予防通所サ ー ビス
成
し ． 加算 日
し
あ
し ． 加算
事故発生場所
発生場所 件数 割合
イ ム %
外 %
風呂 脱衣所 %
機能訓練室 %
廊 ホ %
イ %
居室 %
食堂 %
そ 他 %
不明 %
合計 %
事故種別
事故種別 件数 割合
転倒 %
交通事故 %
誤薬 %
感染症等 %
転落 %
誤嚥 異食 %
失踪 %
そ 他 %
合計 %
症状
症状 件数 割合
様子観察 %
打撲 捻挫 %
骨折 %
傷 過傷 %
感染症 %
肺炎 窒息 %
そ 他 %
合計 %
事故結果
事故結果 件数 割合
回 診 %
入院 %
通院 %
そ 他 %
合計 %
成
度
介護保険事故報告集計
析結果
通所介護 介護予防通所介護事業所 認知症対応型通所介護含む 事故報告件数 件
様子観察
打撲捻挫
骨折 傷 過傷
感染症 肺炎窒息
そ 他
症状
様子観察
打撲 捻挫
骨折
傷 過傷
感染症
肺炎 窒息
そ 他 イ ム
外
風呂脱衣所 機能訓練室 廊 ホ
イ 居室
食堂
そ 他 不明
事故発生場所
イ ム
外
風呂 脱衣所
機能訓練室
廊 ホ
イ
居室
食堂
そ 他
不明
転倒
交通事故 誤薬
感染症等 転落 誤嚥/異食
失踪
そ 他
事故種別
転倒
交通事故
誤薬
感染症等
転落
誤嚥/異食 失踪
そ 他
回 診
入院 通院 そ 他
事故結果
回 診
入院
通院
業 者 指
課
提 出
必 要
書 類
い
各 種 書 類
提 出期 限
い
成
日適用開 始
体制届
新加算
含
体制
提出
い
成
日
成
度
護 職員処遇 改善 加算実 績報告書
成
日
火
第
旨
号 通 所
業
実 施
伴 う
定 款
変 更
い
再周 知
(旨) 第
旨
号 通所
業
新規指 定
定 款
内 容
そ
業
実施
記載
必要
定 款変更
時 間
要
申請
間
合う
う 注意
く
い
(早)
護予防 通所
ビ
指定
あ
業 所
い
現在
定款
内 容
第
旨
号通所
業
実 施
記 載
い場合
指 定
更新 時期
定款
変更
く必要
あ
昨
度
集団 指
等
伝え
い
指 定
更新
既
書 類
提 出
い
い
い
定 款や
記
求
い
そ
再度
定款
内 容
そ
業
実施
記 載
あ
う
確 認く
い
急
変 更
手続
行う
う
く
い
地 域 密 着型 通 所
護
業 所
移 行
成
早ペ
4
旨
日～
伴 う
定 款
変更
い
再 周知
地 域 密 着 型 通所
護
指 定
あ
業 所
現 在
定 款
内 容
地 域 密 着 型
通 所
護
実 施
記 載
い 場 合
指 定
更 新 時 期
定 款
変 更
く必 要
あ
指 定
効 期間
改
前
通 所
護
指 定
日
6
経過
日
更 新
効 期 間 開 始 日
前 々
日
更 新 申 請書 類
提 出 期 限
注意
く
い
報 酬 改 定
伴う
重 要
説明 書 等
扱 い
利用料 変更 場合(旨)
成
度
利 用 申 込 者
対
変 更 内 容
反 映
重 要
説 明 書
作成
当
説 明書
交 付
説明
行い
利用 申込者
意
得
(早) 既 存
利 用者
対
内 容
変 更
重 要
説 明 書
意
得
い
重 要
説明書
内容
差
替え
変 更部 分
可
交付
説明
行 う
利用 者
解 決
課
や 目標
変化
く
現在進 行 中
居宅
ビ
計 画
位置付
目標
期 間
ビ
提供 時間
ビ
内容等
変更
必 要
無い
あ
ビ
担 当者会議
実 施
居宅
護支援
や通所
護計画書
見直
不
要
運 営 規 程
記載内 容
変 更
い
成
30
ペ
一 定
所得 者
利用 者負 担
見 直
行わ
伴い
記
様
運営 規程
利用料
関
条
変更
必 要
場合
あ
成
30
4
護予防 通所
護
制度
く
合わ
変更
削除
う
く
い
当
変 更
届 出
い
他
条
変 更
あ
際
合 わ
提 出
足
特段
提出 期限
設
変 更 前
利 用 料そ
他
費 用
第
条
通 所
護
業
提 供
場 合
利 用 料
護 報 酬 告 示
当
通
所
護
業
法定
理
領
ビ
あ
そ
割又
割
定
変 更
利 用 料そ
他
費 用
第
条
通 所
護
業
提 供
場 合
利 用 料
護 報 酬 告 示
当
通
所
護
業
法定
理
領
ビ
あ
護 報 酬 告 示
各 利 用 者
護 保 険 負 担 割合証
記 載
負担 割 合
乗
疑 義 照 会
質 問
い
回
集 団 指
係
内 容
限
疑 義 照 会
質 問 等
い
質 問 票
FAX
送 信
く
い
厚 生 労 働省
Q＆A
等
い
厚 生労働省
出
Q＆A
等
い
随時
公 開
い
Q＆A
等
内容
日
集 団指
資 料
記載内 容
変更
場合
あ
そ
場合
知
随時確認
願い
事業所名
サ ス
種別
事業所
番号
所在地
Ｔｅｌ Ｆａｘ
担当者名 職名
質問
回答
質
問
票
成 月 日
