害福祉サ 種類 サ 提供 契約 業所 施設 載 特例 護給付費及 特例訓練等給付費 含
決定支給 支給 利用 実績 単 数 時間数又 数
支給
地域相談支援給付費 支給実績
地域相談支援 種類 サ 提供 契約 業所 載 特例 地域相談支援給付費 含
各 支給実績 単 数 害福祉サ 業 体験利用 数 体験宿泊 数 緊急時支援 数
高額 害福祉サ ス等給付費 関 項
高 害福祉サ 等給付費 支給 場合 載
世 高 害福祉サ 等給付費支給基準 支給対象 支給実績 支給
特定 害者特 給付費 関 項
特定 害者特 給付費 支給 決定 場合 載
支給 及 適用期間
適用期間 各 支給実績 支給 特例特定 害者特 給付 費 支給 場合 実績 含
計 相談支援給付費 関 項
計 相談支援給付費 支給 場合 載
契約 指定特定相談支援 業者 計 相談支援給付費 支給期間
タ ン 期間 当 タ ン 期間 サ 利用支援 開始 終期 含
各 支給実績 単 数
支給管理台帳 保管
護給付費等又 地域相談支援給付費等 請求又 返還請求 利 消滅時
第 利用者負担 限額管理
法 害福祉サ 利用者 担 い 利用者 担 軽減 観 支給決定 害者等 所得等 状況 応 担 限 設
支給決定 害者等 当 担 限 超え 利用者 担 支払う必要 い い
伴い 支給決定 害者等 う 一 あ 利用者 担 担 限 超 過 測 者 い 当 支給決定 害者等 利用者 担 限 管理 必要
地域相談支援 い 利用者 担 生 い 留意
※ 当 い 施設 含 業者 又 業所 いう
利用者負担 限額管理 概要
定 支給決定 害者等 う 一 あ 利用者 担 設定 担
限 超過 測 者 い 定 業者 利用者 担
限 管理者 支給決定 害者等 利用者 担 限 管理 行う 限 管理 結果 利用者 担 担 限 超え い 場合 あ 提供
サ 種類 定 利用者 担 優 徴 基 優
高いサ 業所 担 限 到遉 利用者 担 徴 方
法 調整
利用者負担 限額管理対象者
利用者 担 限 管理 必要 者 限 管理対象者 いう
支給決定 害者等 う 支給決定時 定率 担 利用者 担 限 担 限
いう 超え 能性 あ 認定 者 一
い 複数 サ 業所 業所番号 異 限 途中 利用 サ 業所 変更 場合 含 サ 利用 者 あ
具体的 あ
施設入所支援 療養 護 短期入所 共 生活 護 宿泊型自立訓練又 共 生活
援 居 系サ いう 利用者 害福祉サ 業所
番号 異 業者 提供 限 利用 者
宅 害福祉サ 利用者 複数 害福祉サ 業所 業所番号 異
※ 一世 害福祉サ 利用 害児 複数あ 一 保護者 支給決 定 い 場合 当 保護者 い 一 担 限 設定 実
当 保護者 通 複数 害児 利用者 担 管理 法
担 限 超え 部 い 現物給付 対象 い 当 保護 者 利用者 担 担 限 超え 見込 場合 限 管理 方法 準 保護者 担 限 超え 部 一 支払わ 済 う 調整
基 限 管理加算 算定 能 術 限 管理
困 場合等 い 断 償還給付 得 い
保護者 担軽減 観 出来 限 担 限 超え 部 一 支払
わ 済 う 対応 い
具体的 調整方法 一例 う 方法 考え い
個々 応 保護者及 関 サ 業所 あ
調整 滑 処理 必要 考え
限 管理 対象 保護者 把握
利用 い サ 業所 確認 害福祉サ 給者証 適 宜確認 保護者 限 管理 行う 説明 保護者 意向 踏 え あ 限 管理者 限 管理 業所 決定 当 業所 限
管理 依 場合 依 届出書 得 う 断
害児 害福祉サ 給者証 面 利用者
担 限 管理欄 限 管理対象者 当 限 管理 業所 載 場合 特 欄 限 管理対象者 複数 害児 載 合算 対象 害児氏 害福祉サ 給者証番号 載
各 害児 利用 い サ 業所 対 限 管理者 利 用者 担 一覧表 付 う周知 併 保護者 害福祉サ
給者証 各サ 業所 提示 複数 害児 限 管理対象者 あ 確認 得
限 管理者 各 利用者 担 限 管理結果票 用い 限 管 理 行う 場合 載例
害福祉サ 給者証番号 害児氏 複数 害児 並
利用者 担 計 調整欄 載 複数 害児 利用 サ
全体 サ 種 応 優 基
当欄 サ 提供 業所 業所 称欄 業所 害児
例 業所 郎
限 管理者 作成 管理結果票 各関 業所 付
管理結果票 関 業所 容 基 い 各 害児 請求 明 書 作成 保護者 限 管理 調整 利用者 担 請 求
注 複数 害児 一 サ 業所 サ 利用 場合 当 業 所 各々 害児 利用者 担 担 限 範 割 振 請求 明 書 各々 害児 利用者 担 利用者 担 限 管理結果票
活用 添付
一 サ 業所 あ 限 管理加算 対象 い 害福祉サ 利用 害児 支給決定 い 保護者 自 害者 支給決定 害福祉サ 利用 い 場合 害児 保護者 あ 立場 支給決定 害者 あ 立場 一人 属 い あ 世 害福祉サ 利用 複数 害者 い 場
合 基 的 様 置付 償還給付 高 害福祉サ
等給付費 対象 独自 現物給付化 能
利用者負担 限額管理者
利用者 担 限 管理 行う 業所 限 管理者 いう 提供 サ 標準的 報酬 多寡 生活面 含 利用者 関 性 利用者 担 徴 便宜 サ 管理 任者 郤置 無 処理体 等 総合的
案 序
居住系サ ス利用者
指定療養 護 業所 指定共 生活 護 業所 体験利用 場合 除 指定 害 者支援施設 指定自立訓練 生活訓練 業所 指定宿泊型自立訓練 者及 精神 害者 院支援施設利用者 限 指定就労移行支援 業所 精神 害者 院 支援施設利用者 限 又 指定共 生活援 業所 体験利用 場合 除
限 管理 行う
計 相談支援給付費支給対象者 うち サ ス利用支援 け 厚生労働省
定 期間 毎 あ 者 該当 者を除く
指定特定相談支援 業所 限 管理 行う
日中活動系サ ス利用者 該当 者を除く
指定生活 護 業所 指定自立訓練 機能訓練 業所 指定自立訓練 生活訓練 業所 指定就労移行支援 業所 指定就労 支援 型 業所又 指定就労 支 援 型 業所 限 管理 行う 当 い 当 限 管理対象者 サ
提供 業所 複数 場合 原則 契約 数 多い 業所
訪問系サ ス利用者 該当 者を除く
指定居宅 護 業所 指定 訪問 護 業所 指定 行援護 業所 指定行動援 護 業所又 指定 害者等包括支援 業所 限 管理 行う 当 い
当 限 管理対象者 サ 提供 業所 複数 場合
優 限 管理者 最 高い 複数 業所
場合 原則 当 支給決定 害者等 契約時間数 多い 業所 対象者 一 業所番号 複数 訪問系サ 提供 指定 業所 指定 訪問 護 業所
指定居宅 護 業所 指定 行援護 業所 指定行動援護 業所
短期入所サ ス利用者 該当 者を除く
複数 短期入所 業所 利用 い 場合 あ 当 い 当 限 管理対象者 原則 最 指定短期入所サ 提供 業所 限 管理
行う
共 生活 護サ ス 共 生活援助サ ス 体験利用者
複数 共 生活 護 業所 共 生活援 業所 体験利用 い 場合 あ 当 い 当 限 管理対象者 原則 最 指定共 生活 護サ
指定共 生活援 サ 提供 業所 限 管理 行う
※ 基準 当 業所 運用 限 管理 行 場合 限 管理加算
算定 い
※ 途中 施設 共 生活 護又 共 生活援 行う共 生活 居 入 所 居 途中 限 管理者 者 変わ 場合 原則
半 施設 所 場合 異動 時 態様 異動前 限 管 理者 当 限 管理 行 方 処理 滑 場合 想定
う 場合 異動前 限 管理者 限 管理 行う 差 支え い 場合 依 変更届 翌 変更 届出 行う
※ 害者等包括支援 利用者 い 基 的 一 い サ
提供 一 業所 限 限 管理 要 中途
サ 利用 開始又 終了 場合 当 い 害福祉サ
業所番号 異 業所 提供 限 利用 又
中途 契約 業者 変え 限
※ 療養 護 利用者 い 基 的 一 業所 サ 提供
限 管理 要 中途 サ 利用 開始又 終了 場
合 当 い 害福祉サ 業所番号 異 業所 提供
限 利用 中途 利用施設 変え 又 一時 宅中 居宅 護等 利用 場合 限
※ 指定一般相談支援 業所 限 管理 行わ い 地域相談支援 利用者 い 利用者 担 い 限 管理業 生 い
限額管理者 決定方法 決定 手
掲 限 管理者 序 限 管理者決定 いう
基 い 支給決定 害者等 限 管理者 決定 サ 種 応 支給決定 害者等 依 要否 異 い い 場合 い 業者 限 管理対象者 あ 支給決定 害者等 対 サ 提 供契約時 限 管理 趣 限 管理者決定 限 管理 概
要等 説明 限 管理者 含 合意形成 適当
あ
掲 限 管理者 う 居 系サ 業者
指定特定相談支援 業者 い 支給決定 害者等 依 基 限 管理者
掲 限 管理者 う 中活動系サ 業者
訪問系サ 業者 短期入所 業者 共 生活 護 共 生活援 業者 体験利用 提供 場合 限 い 当
市 村 届出
限 管理対象者 限 管理者 決 利用者 担 限 管理 依 変更 届出書 様式 害福祉サ 給者証 添え 速
届 出
届出 あ 限 管理者 害福祉サ 給者証 利用者 担 限 管理 業所 欄 載
利用者負担 限額管理 基本的 流
限額管理対象者 確認
支給決定時又 支給 変更決定時 決定支給 金 換算 一 害福祉サ 定率 担 計 担 限 超え 能性 あ 見込 い 利用者 担 限 管理 必要性 あ 断
害福祉サ 給者証 利用者 担 限 管理対象者 当 無 欄 当 又 当者 載 併 利用者 担 限 管理 依 届出書 様 式 依 届出書 いう 交付
限額管理者 決定及び確認
サ 業所 害福祉サ 給者証 載及 聴 支給
決定 害者等 限 管理対象者 あ 否 確認 限 管理対象者 あ 場合 限 管理者決定 基 限 管理者又 関 業所 限 管 理対象者 対 サ 提供 業所 う 限 管理 業所 業所
いう 確認
限 管理者 業所 限 管理対象者 対 限 管理 趣 限 管理者決定 限 管理 概要等 説明 限 管理者
い 限 管理対象者 合意形成 依 手 必要 場合 依 届 出書 両者 作成
複数 業所 あ 必 限 管理者 明確 い場合 適宜 業所間 連絡調整 行い 限 管理対象者 意思 尊
合意形成
限 管理者決定 又 当 従 依 基 限 管
理者 業所 依 届出書 業者 入欄 必要 載 限 管理対象者 交付
提出 書類 確認 うえ 害福祉サ 給者証 利用者 担 限 管理 業所 載 限 管理対象者 返却
限 管理対象者 害福祉サ 給者証 載 利用者 担 限 管理 業所 確認 限 管理者及 関 業者 害福祉サ 給者証
提示 報告
限額管理 流
限 管理者 当 業所 い 当 利用者 担 担 限 遉 場合 遉 時 い 関 業所 対 利用者 担 一覧 表 様式第 号 提出 要 あ 通知
い場合 限 管理 業所 利用者 担 担 限 遉 い場合 限 管理者 関 業所 対 利用者 担 一覧表 様式
第 号 提出 依 関 業者 毎 サ 提供
翌 業所番号単 利用者 担 算出 害福祉サ
給者証 載 限 管理者 利用者 担 一覧表 様式第 号 提 供
限 管理者
場合 関 業所及 当 業所 管理結果 利用者 担 利用者 担 限 管理結果表 載
場合 提出 利用者 担 一覧表 基 利用 者 担 限 管理結果票 様式第 号 作成
限 管理者 作成 利用者 担 限 管理結果票 容 い 限 管理対象者 確認 求
限 管理者 毎 サ 提供 翌 各関 業所
利用者 担 限 管理結果票 付
限 管理者 限 管理対象者 請求明 書 実績 録票 利用者 担 限 管理結果票 添付
利用者 担 限 管理結果票 関 業所 限 管理対象者 請 求明 書 実績 録票 利用者 担 限 管理結果票 添付
依頼届出書を提出 た 新た サ ス 業所 利用契約を締結 た場合
限 管理対象者 新 利用契約 締結 行う場合 害福祉サ 給 者証 提示 限 管理 依 い 伝え
害福祉サ 給者証 載 い 限 管理者 連 絡
途中 限額管理 を依頼 業所を変更 場合
限 管理対象者 限 管理 依 業所 変更 前 現 限 管理 行 い 業所 変更 伝え
限 管理対象者 新 限 管理 依 う 業所 害福祉サ 給者証 提示 限 管理 依
新 限 管理 依 業所 害福祉サ 給者証
載 サ 業所 確認 利用者 担 限 管理
依 変更届出書 依 変更届出書 いう 業者 入欄 必要 載 限 管理対象者 交付
限 管理対象者 依 変更届出書及 害福祉サ 給者証 提出
提出 書類 確認 うえ 害福祉サ 給者証 限 管理 業所 訂 害福祉サ 給者証 返却
限 管理対象者 害福祉サ 給者証 新 限 管理 業所 載 確認 限 管理者 害福祉サ 給者証 提示
報告
新 限 管理者 関 業所 限 管理者 変更 あ 連絡
限額管理 い 使用 様式
利用者 担 限 管理 依 変更 届出書 様式
利用者 担 限 管理結果票 様式 )
利用者 担 一覧表 様式
利用者負担額一覧表
※ 関 通知 限 管理者 あ 場合 い 作成 要
限 管理者 限 管理対象者 各サ 提供 利用者 担 政 定 約 当 利用者 各 支払う利用者 担 担 限 超え い う調整 限 管理 行う 関 業所 限 管理者 提出
限 管理対象者 利用者 担 一覧表 あ
作成者
関 業所 限 管理対象者 サ 提供 行う 業所 限 管理者 除 ※ 基準 当 害福祉サ 特例 護給付費及 特例訓練等給付
費 領委任払い 現物給付化 場合 当 基準 当 害福祉サ
利用者 担 政 定 限 管理 対象 当 基準 当 業所 利用者 担 一覧表 作成
作成 単位
関 業所 限 管理対象者 利用者 指定 業所番号 基準 当 業所 場合 録番号 単 利用者 担 算出 提出 限 管理者 一 覧表 作成
わ 一 業者 法人 一敷地 い 複数 害福祉サ 業 所 一体的 管理運営 場合 一 指定 業所番号 基準 当 業所 場合 録番号 複数 業所 運営
当 複数 業所 一又 複数 業所 利用 全 限 管理対象者 い 提出 限 管理者 一覧計
当 複数 業所 う 業所 利用 限 管理対象者 い 当 業所 利用者 担 合算
記載要領
基本的留意 項
提出 限 管理者 作成
一枚 一覧表 入 い場合 何枚中 何枚目 あ 所定 欄 載 複数 一覧表 入 行う
記載要領 ア 提供先
情報提供 行う 限 管理 業所 載
当 サ 提供 和暦 載
ウ 業者欄
( ) 業所番号
関 業所 指定 業所番号 基準 当 業所 場合 録番号 載
( ) 所 所 地
主 業所 郵便番号 所 地 載
( ) 電 番号
主 業所 電 番号 載
( ) 称
主 業所 称 届 出 称 使用
エ 支給決定 害者等欄
( ) 番
提供 載 限 管理対象者 い 一連番号 付
( ) 番号
限 管理対象者 害福祉サ 給者証 載 支給決定
番号 載
( ) 害福祉サ 給者証番号
限 管理対象者 害福祉サ 給者証番号 載
( ) 氏
限 管理対象者 害福祉サ 給者証 載 支給決定 害者等
氏 載 総費用額
業所番号単 明 書単 合計 当 限 管理対象者 当 サ
提供 総費用 載
利用者負担額
業所番号単 明 書単 合計 調整 当 限 管理対象者 当 サ 提供 限 管理前 最終利用者 担 明 書 限
調整 型減免 利用者 担 又 調整 利用者 担 欄 合計 い 載
キ 提供サ ス
業所番号単 明 書単 当 限 管理対象者 提供 害福祉サ サ 番号及 称 明 書 請求 計欄 サ 種類コ 欄 載 サ 番号及 称 利用者 担 原則 優 徴
利用者負担 限額管理結果票
利用者負担 限額管理結果票
限 管理者 限 管理対象者 各サ 提供 利用者 担 政 定 約 当 利用者 各 支払う利用者 担 担 限 超え
い う調整 限 管理 行う 作成 様式 ワ あ
関 業者 利用者 担 一覧表 提出 作成 結果 関 業者 通知
作成者 限 管理者
作成 単位
限 管理対象者 支給決定 害者等 作成
記載要領
基本的留意 項
利用者 担 限 管理結果票 様式 管理結果票 いう い 限 管理対象者一人 一 一件作成
記載要領
ア サ ス提供
当 サ 提供 和暦 載
イ 支給決定 害者等欄
( ) 番号
限 管理対象者 害福祉サ 給者証 載 支給決定
番号 載
( ) 害福祉サ 給者証番号
限 管理対象者 害福祉サ 給者証番号 載
( ) 支給決定 害者等氏
限 管理対象者 害福祉サ 給者証 載 支給決定 害者等
氏 載
限 管理対象者 害児 保護者 あ 場合 限 管理対象者 害福 祉サ 給者証 載 支給決定 害児 氏 載
( ) 利用者 担 限
限 管理対象者 害福祉サ 給者証 載 担 限 載
ウ 管理 業所欄
( ) 指定 業所番号
限 管理 業所 指定 業所番号 載
( ) 業者及 業所 称
限 管理者 業者 並 主 業所 届 出 称 所 地 郵 便番号及 問い合わ 用 電 番号 載
エ 利用者負担 限額管理結果
当 限 管理 結果 番号 載
管理 業所 利用者 担 充当 業所 利用者 担 生 い
利用者 担 合算 担 限 調整 行
わ い
利用者 担 合算 担 限 超過 調整
利用者負担額 計 調整欄
限 管理対象者 サ 提供 業所 業所番号単 序 段 欄 段右欄 載
利用者 担 担 限 超え 場合 序 業所 利用者 担
優 徴 方法 調整 序 限 管理者 優 様
限 管理 業所 指定特定相談支援 業所 場合 降 載
中活動系サ 提供 業所 訪問系サ 提供 業所 短期入所サ 業所
共 生活 護 共 生活援 体験利用 限 提供 業所
※ 関 業所 序 一覧表 提供サ 欄 載 サ 番号
及 称 断
※ 関 業所中 限 管理 対象 基準 当 業所 あ 場合 指 定 害者支援施設 園及 指定 害福祉サ 業者 い
序 整理 基準 当 業所 序 整理 指定 害福祉サ 利用者 担 担 限 超え 護給付費又 訓練等給付費 給付 基準 当 害福祉サ 利用者 担 担 限 超え 並 指定 害福祉サ
利用者 担 及 基準 当 害福祉サ 利用者 担 合 算 場合 担 限 超え 高 害福祉サ 等給付費
給付 基準 当 業所 担
限 超え 給付費 易
( ) 項番
当欄 載 限 管理 業所及 関 業所 数 応 段 欄
段右欄 一連番号 付
( ) 業所番号
関 業所 い 一覧表 載 指定 業所番号 載
( ) 業所 称
限 管理 業所 自 称 関 業所 い 一覧表 載
業所 称 載
( ) 総費用額 第 利用者負担 限額管理 ア 限額管
理者 関係 業所 対 利用者負担額一覧表 提出を 要 た場合
い 記載 要
限 管理 業所 い 業所番号単 明 書単 合計 当 限 管理対象者 当 サ 提供 総費用 載
※ 限 管理加算 報酬算定 対象 業所 い 限 管
理加算 含 総費用 計
関 業所 い 一覧表 載 当 限 管理対象者 総 費用 転
( ) 利用者負担額 第 利用者負担 限額管理 ア 限
額管理者 関係 業所 対 利用者負担額一覧表 提出を 要 た場合
い 記載 要
限 管理 業所 い 業所番号単 明 書単 合計 調整 当 限 管理対象者 当 サ 提供 利用者 担 明 書 限 調整 調整 利用者 担 又 調整 利用者 担
※ 限 管理 業所 利用者 担 担 限 到 遉 場合 限 管理 業所 提供 サ い 利 用者 担 生 関 業所 提供 サ い 利用者 担 生 い 場合 関 業所 総費用 及 利用者 担 載 要 限 管理結果
関 業所 い 一覧表 載 当 限 管理対象者 利 用者 担 転
※ 限 管理 業所 利用者 担 関 業所 利用者 担 合算
結果 担 限 超え 場合 利用者 担 調整 必要 い 場合 管理結果 載 要 限 管理結果
( ) 管理結果 利用者負担額
( ) 載 各 業所 利用者 担 合計 当 限 管理対象者
担 限 超え 管理結果 利用者 担 欄 使用 業所番号単 利用者 担 調整 行う
( ) 載 各 業所 利用者 担 い 計 当 限 管
理対象者 担 限 到遉 番 若い 当欄 転 ※ 場合 限 管理結果 載
※ 計 担 限 到遉 業所 い 担 限 到遉
載 到遉 業所 い 載
( ) 合計
各 番 載 合計 計 載
支給決定 害者等 確認
第 護給付費 訓練等給付費等 請求及び支払
護給付費 訓練等給付費等 請求 概要
支給決定 害者等 第 い 地域相談支援給付決定 害者 含 契約 締結 契約 基 サ 提供 指定 害福祉サ 業者等 支給決定 第 い 地域相談支援給付決定 含
対 当 支給決定 害者等 わ 護給付費 訓練等給付費 特 定 害者特 給付費 地域相談支援給付費又 計 相談支援給付費 請求 行い
支払 法第 条第 第 条第 第 条 第 又
第 条 第 基 法定 理 領
契約等 特例 護給付費 特例訓練等給付費又 特例計 相談 支援給付費 理 領 行う基準 当 業所 い 支給決定 害者等 わ
当 給付費 請求 行い 支払
護給付費 訓練等給付費 特定 害者特 給付費 地域相談支援給付費 計 相談 支援給付費
請求者
支給決定 害者等 契約 締結 契約 基 支給決定 サ 提
供 指定 害福祉サ 業者 指定 害者支援施設 園 指定一般相 談支援 業者又 指定特定相談支援 業者
請求方法
業者 対 護給付費等 請求 関 省 成 厚生労
働省 第 号 請求省 いう 定 方法 サ 提供
サ 提供 翌 請求 行わ い
請求省 則 成 国民健 保険団体連合会
連合会 いう 支払等 稼働 踏 え 連合会 電子請求 行 う い 附則 い 電子請求 困 場合 当 間 従前
請求書 明 書等 磁気 等 う 適当 認 録
成 間 い 支払 関
連合会 法人 委 場合 当 法人 提出 請求
行う 当 附則 定 請求書 明 書等 提
出 方法 い 説明 行う
請求 時効 消滅 い限 請求 給付費
支払わ い
ア 請求 必要 書類
( ) 護給付費 訓練等給付費 特定 害者特 給付費又 地域相談支援給付費 護給付費 訓練等給付費 特定 害者特 給付費又 地域相談支援給付費 請求 う 指定 害福祉サ 業者等 掲 書類
提出 い 請求省 附則第 条第 第
護給付費 訓練等給付費等請求書 様式第一
護給付費 訓練等給付費等明 書 様式第 様式第
地域相談支援給付費明 書 様式第五
サ 提供実績 録票
サ ス種 明 書様式 対応関係
サ 種 明 書様式
居宅 護 訪問 護 行援護 行動援護
害者等包括支援 短期入所
療養 護 生活 護 施設入所支援
自立訓練 就労移行支援 就労 支援
様式第
共 生活 護
共 生活援 様式第
地域移行支援
地域定着支援 様式第五
( ) 計 相談支援給付費
計 相談支援給付費 請求 う 指定特定相談支援 業者 計 相談
イ 請求 単位
業者 指定 業所番号単 請求書及 明 書 作成
特例 護給付費 特例訓練等給付費等 請求者
契約等 基準 当 害福祉サ 提供 特例 護給付費
特例訓練等給付費 高 害福祉サ 等給付費 理 領 行う基準 当 業所
※ 基準 当 害福祉サ 利用者 担 法第 条第 又 法第
条第 基 定 い 担 限 超え
特例 護給付費及 特例訓練等給付費 支給対象 高 害福祉サ 等給付費 支給対象 当 高 害福祉サ 等給付費 支給対象
高 害福祉サ 等給付費移行 いう 当 限
特例的 運用 高 害福祉サ 等給付費移行 領委任払い 現物給付化
当 請求 高 害福祉サ 等給付費移行 含
請求方法
基準 当 業所 対 サ 提供 サ 提供 翌
請求 行う
※ いわ 請求遅 場合 地方自治法第 条第 規定
請求 時効 消滅 い限 請求 給付費
支払わ い
ア 請求 必要 書類
特例 護給付費 特例訓練等給付費 高 害福祉サ 等給付費
特例 護給付費 特例訓練等給付費及 高 害福祉サ 等給付費 請求 う 基準 当 業所 掲 書類 提出
運用
( ) 特例 護給付費 特例訓練等給付費等請求書 様式第九 ( ) 特例 護給付費 特例訓練等給付費等明 書 様式第
( ) サ 提供実績 録票
請求 単位
護給付費 訓練等給付費等請求書 様式第一
作成者 作成者
支給決定 害者等 契約 締結 契約 基 支給決定 指定 害福祉 サ 等 提供 指定 害福祉サ 業者 指定 害者支援施設
園及 指定一般相談支援 業者 様式第 明 書 様
作成単位
指定 業所番号単 請求 作成
記載方法 請求先
請求 支給決定 害者等 支給決定 載
請求
当 請求 サ 提供 和暦 載
請求金額
当 業所 指定 業所番号単 当 サ 提供 当
対 護給付費 訓練等給付費 特定 害者特 給付費及 地域相談支援給付費 請求合計 載
請求 業者
指定 業所番号
当 業所 指定 業所番号 載 所 所 地
主 業所 郵便番号 所 地 載 電 番号
主 業所 電 番号 載 称
主 業所 称 届 出 称 使用
職 氏
請求内
指定 業所番号単 提供 指定 害福祉サ 等 種類 請求 載
ア
請求 指定 害福祉サ 等 種 護給付費 訓練等給付費 地域相 談支援給付費 載
イ 件数
各 当 指定 害福祉サ 等 含 い 護給付費 訓練等給
付費等明 書又 地域相談支援給付費明 書 件数 支給決定 害者等 人
件 ン 載
ウ 単位数
各 護給付費 訓練等給付費等明 書又 地域相談支援給付費明 書
載 給付単 数 合計 載 エ 費用合計
各 護給付費 訓練等給付費等明 書又 地域相談支援給付費明 書
載 総費用 合計 載
※ ＝ 給付費請求額
各 護給付費 訓練等給付費等明 書又 地域相談支援給付費明 書
載 請求 給付費 合計 載
特 対策費請求額
各 護給付費 訓練等給付費等明 書 載 請求 特 対
策費 合計 載
キ 利用者負担額
各 護給付費 訓練等給付費等明 書 載 決定利用者 担 合計 載
自治体助成額
各 護給付費 訓練等給付費等明 書 載 自治体 成 請 求 合計 載
※ 当 請求様式 活用 地方単独 成 業 請求 行
う場合 限 活用 業者 扱い 周知
件数 自治体 成 各 目 い 各 合計 縦計 載
コ 特定 害者特 給付費
指定 害者支援施設等 特定 害者特 給付費 請求 あ 場合 当
目 い 載
( ) 件数
特定 害者特 給付費 請求 含 い 護給付費 訓練等給付費等明 書 件数 支給決定 害者 人 件 ン 載
( ) 費用合計
護給付費 訓練等給付費等明 書 載 特定 害者特 給付費 実 費算定 合計 載
( )給付費請求額
護給付費 訓練等給付費等明 書 載 特定 害者特 給付費 給 付費請求 合計 載
護給付費 訓練等給付費等明 書 様式第
基本的留意 項
護給付費明 書 訓練等給付費等明 書 明 書 いう 指定 業 所番号単 支給決定 害者等 人 件作成
枚 明 書 請求 計欄 請求明 入 い場合 何枚中 何枚目 あ 所定 欄 載 複数 明 書 明 入 行う
枚目 降 い 給者証番号 除 支給決定 害者等欄 指定 業所番号 除 請求 業者欄 載 省略 差 支え い
請求 計欄 合計 最終枚目 載
人 支給決定 害者等 い 一 一様式 明 書 件 作
成 い 除
記載方法 実施主体番号
請求 支給決定 害者等 給者証 載 番号 載 イ 助成自治体番号
利用者 担 成 業 地方単独 成 業 実施 成費 請求
当 明 書 活用 場合 当 成 業 自治体番号 載
サ ス提供
請求対象 サ 提供 和暦 載
支給決定 害者等 給者証番号
請求 支給決定 害者等 給者証 載 給者証番号 載 支給決定 害者等氏
請求 支給決定 害者等 給者証 載 支給決定 害者等 氏 載
支給決定 害児氏
請求 利用者 害児 場合 請求 支給決定 害者等 給者証 載 支給決定 害児 氏 載
利用者 担 限
請求 支給決定 害者等 給者証 載 担 限 載
就労 支援 型減免対象者
就労 支援 型 業利用者 用形態 あ 利用者 い
載 載
請求 業者
指定 業所番号
当 業所 指定 業所番号 載 業者及 業所 称
指定等 届 出 業者 称及 主 業所 称 載 地域
厚生労働大臣 定 一単 単価 定 当 業所 所 地域 載
就労 支援 型 業者 担減免措置実施
就労 支援 型 業 い 用形態 あ 利用者 対 利用者 担 減
利用者負担 限額管理結果
請求 支給決定 害者等 限 管理対象者 あ 場合 当 支給決定 害
者等 利用者 担 限 管理結果 基 限 管理者又 関 業所 応 載
ア 限額管理者
( ) 指定 業所番号 業所 称
自 指定 業所番号及 業所 称 載
( ) 管理結果
作成 利用者 担 限 管理結果票 管理結果票 いう
載 管理結果 載 ( ) 管理結果
管理結果 場合 管理結果票 利用者 担 計 調整欄
載 当 業所 利用者 担 利用者 担 限 載
管理結果 場合 管理結果票 利用者 担 計 調整欄
載 当 業所 利用者 担 載
管理結果 場合 管理結果票 利用者 担 計 調整欄 載 当 業所 管理結果 利用者 担 載
イ 関係 業所
( ) 指定 業所番号 業所 称
限 管理者 通知 管理結果票 載 当 限 管理 業所
指定 業所番号及 業所 称 載 ( ) 管理結果
限 管理者 通知 管理結果票 載 管理結果 載
( ) 管理結果
管理結果 場合 載
管理結果 場合 限 管理者 付 利用者 担 一覧
表 載 利用者 担 載
管理結果 場合 管理結果票 利用者 担 計 調整欄 載 当 業所 管理結果 利用者 担 載
サ ス提供 開始 終了等 状況
開始 終了 利用 数及 入院 泊 数 載
ア サ ス種
サ コ 表 載 サ 番号 載
イ 開始 日
( ) 施設入所支援 療養 護 宿泊型自立訓練
支給決定 害者 当 施設等 入所 付 載 請求 都 載
一 一 施設 入 所 繰 返 場合 初 入所中 あ
当 入所 載 初 入所中 当 最初 入所
載
※ 施設入所支援及 療養 護 新体系 移行 い 現 入所
い 者 新体系 移行 載
( ) 居宅 護 訪問 護 行援護 行動援護 生活 護 害者等包括
支援 自立訓練 宿泊型自立訓練 除 就労移行支援 就労 支援
支給決定 害者 対 一連 利用契約 最初 サ 提 供 付 載 請求 都 載
※ 居宅 護等 成 害者自立支援法 移行 サ
い 成 降 最初 サ 提供
載 ( ) 短期入所
前 入所 い 場合 入所 付 載
場合 当 最初 入所 付 載 ウ 終了 日
( ) 施設入所支援 療養 護 宿泊型自立訓練
支給決定 害者 途中 所 場合 所 付 載
一 一 施設等 入 所 繰 返 場合 入所中 あ
載 省略 入所中 当 最 所
載
所 翌 降 地域移行加算又 所時特 支援加算 算定 場合
当 加算請求時 所 載
( ) 居宅 護 訪問 護 行援護 行動援護 生活 護 害者等包括
支援 自立訓練 宿泊型自立訓練 除 就労移行支援 就労 支援 支給決定 害者 対 一連 利用契約 解消 途中 サ
( ) 短期入所
当 最初 所 付 載 当 所
い 入所 中 場合 載 い
エ 利用日数
( ) 施設入所支援 療養 護 宿泊型自立訓練
支給決定 害者 当 実 入所 い 数 載 数 入所
及 所 含 入院又 泊 数 入院又 泊 開始 及 施設等 戻 含 い 含 い
( ) 居宅 護 訪問 護 行援護 行動援護 生活 護 害者等包括
支援 自立訓練 宿泊型自立訓練 除 就労移行支援 就労 支援 害者等 当 実 サ 利用 数 載
( ) 短期入所
害者等 当 実 サ 利用 数 載
入院日数
( ) 施設入所支援 療養 護
支給決定 害者 当 入院又 泊 数 入院又 泊 開始 及 施設等 戻 含 い 載
( ) サ
載 要
給付費明 欄
請求 報酬 算定 サ コ 表 サ
載
ア サ ス内容 サ スコ
請求対象サ 対応 サ コ 表 サ 容略称及 サ
コ 載
イ 単位数
請求対象サ 対応 算定単 数 サ コ 単 数 サ コ 表 確認 載
ウ 回数
当 算定回数 載
エ サ ス単位数
単 数 回数 算出 単 数 載
単 数 端数処理 数 四捨五入
サ コ 表 単 数 出
単 数 ＝ 告示単 層 加減算 サ 単 数 算出
単 数 一 算定回数
サ 単 数 ＝ 単 数 層 算定回数
総費用 100/100 算出 端数処理 数 捨
サ 種 一 サ 単 数 合算 一 給付単
数 求
当 給付単 数 単 数単価 算出
総費用 ＝ 給付単 数層単 数単価 護給付費 算出 端数処理 数 捨
総費用 利用者 担 除 護給付費 算出
護給付費 ＝ 総費用 利用者 担
利用者 担 算出
総費用 利用者 担 算出
利用者 担 ＝ 総費用 層
※ 法第 条 規定 基 災害等 特例給付
設定 給者証 特 欄 定 載 い
場合 当 算出 利用者 担 う い
利用者 担 摘要
請求額 計欄
支給決定 害者等 一指定 業所番号単 実施 サ 種 欄 給付費 明 計 サ 種 載 利用者 担 優 徴 序 居 系サ 中活動系サ 訪問系サ
短期入所 限 管理者 優 序 様
ア サ ス種類コ
当 サ 種類 サ コ 桁 番号及 称 載
イ サ ス利用日数
当 サ 提供実 数 載 加算 算定
ウ 給付単位数
給付費明 欄 サ 単 数 合計 載
エ 単位数単価
厚生労働大臣 定 一単 単価 定 当 業所 適用 一単 単価 載
総費用額
給付単 数 単 数単価 得 載 数 捨
割相当額
総費用 得 載 数 捨
キ 利用者負担額
割相当 載 数 捨
※ 法第 条 規定 基 災害等 特例給付 設定
給者証 特 欄 定 載 い 場合 当
割相当 う い 載
限 額調整
利用者 担 又 担 限 う い 載
型減免 業者減免額
型 業者 用形態 あ 対 利用者 担 免除又 一部減免
実施 業者 減免 載
コ 型減免 減免 利用者負担額
型 業者減免 行 場合 減免 利用者 担 載
サ 調整 利用者負担額
( ) 型減免 適用 い場合
一指定 業所番号単 複数 害福祉サ 提供 場合 限 調整 欄 合計 担 限 超え い 当欄 使用 明 書単 利用者 担 調整 行う
具体的 限 調整 欄 載 利用者 担 当欄 欄
担 限 転 担 限 担 限
限 転 合計 担 限 一 確認
( ) 型減免 適用 あ 場合
整 行う
具体的 型減免 減免 利用者 担 当欄 欄 担 限
転 担 限 担 限 限 転
合計 担 限 一 確認
シ 限額管理 利用者負担額
請求 支給決定 害者等 限 管理対象者 あ 場合 利用者 担 限 管理結果 基 管理結果 欄 載 限 管理 利用者
担 欄 当 サ 種 限 管理前 最終利用者
担 限 調整 欄 利用者 担 型減免 減免 利用者 担 又
調整 利用者 担 転 管理結果 当 管理結果
限 転 合計 管理結果 一 確認
ス 決定利用者負担額
確定 利用者 担 載
セ 請求額 給付費
総費用 決定利用者 担 及 型減免 業者減免 除 載
ソ 請求額 特 対策費
特 対策費 あ 激変緩和加算 請求 載 タ 自治体助成 請求額
地方単独 業 利用者 担 全部又 一部 成 い 当
欄 活用 地方単独 業 成 請求明 提出 能
い 載方法 い 各 成 業 容 応 設定 関 業者 周知
チ 合計
各欄 合計 計 載 特定 害者特 給付費
請求 支給決定 害者 施設入所支援又 害者等包括支援 利用者
特定 害者特 給付費 支給対象者 あ 場合 特定 害者特 給付費 補足給付 請求明 載
害者等包括支援 利用者 い 述 準
及 載
ア 算定日額
載 イ 日数
当 サ 提供 特定 害者特 給付費 算定 数 載
ウ 給付費請求額
算定 数 得 載 当
実費算定 超え 場合 当 実費算定 載 エ 実費算定額
請求 支給決定 害者 当 サ 提供 実績 録票 載 食
費及 熱水費 当 実費算定 補足給付前 載
※ 部 中活動サ 利用 施設入所支援利用者 給付費
請求 当 入所施設 実費算定 回 場合 当 入所施設
中活動サ 業者 昼食 実費算定 合算 載
護給付費 訓練等給付費等明 書 様式第
基本的留意 項
共 生活 護又 共 生活援 明 書 い 様式 使用 基 的留意 様式第 様 あ
※ 支給決定 害者 途中 一指定 業所番号 共 生活援 業所 共 生 活 護 業所 利用変更 場合等 一 明 書 載
記載方法
様式第 載 又 載方法 異 載方法 整理 害程度
請求 支給決定 害者 給者証 載 害程 載
※ 共 生活援 提供 共 生活 居 入居者 害程 認定
い い者 空白
※ 途中 害程 変更 場合 当欄
載 給付費明 欄 い 変更前及 変更 サ
コ 載 行 摘要欄 成○ ○ ○ 載
入 居等 状況
※ 支給決定 害者 途中 一指定 業所番号 共 生活援 業所 共 生活 護 業所 利用変更 場合 共 生活援 行う共 生活 居 共 生活 護 提供 開始 前 居 共 生活 護 行 う共 生活 居 共 生活 護 提供 開始 入居
ア 入居 日
支給決定 害者 当 共 生活 護又 共 生活援 行う共 生活 居 共 生活 居 いう 入居 載 請求 都 載
一 一指定 業所番号 共 生活 居 入 居 繰 返 場合 共
生活 護 共 生活援 間 異動 場合 含 居 い 初 入居中 あ 当 入居 載 初 入居中
当 最初 入居 載
イ 居 日
支給決定 害者 当 共 生活 居 居 い 居 載
一 一指定 業所番号 共 生活 居 入 居 繰 返 場合
入居中 あ 載 省略 入居中 当 最
居 載
ウ 入院日数
害者 当 入院 数 入院 開始 及 共 生活 居 戻
含 い 載
エ 外泊日数
害者 当 泊 数 泊 開始 及 共 生活 居 戻
含 い 載
※ 害者 入院 療機関 院 共 生活 居 戻 泊 場合 当 院 い 泊 数 ン
日中 護等支援加算欄
中支援加算 算定 場合 請求 支給決定 害者 中活動サ
業所 生活 護 自立訓練 就労移行支援又 就労 支援等 行う 業所 いう
利用状況 載
ア 指定 業所番号 業所 称
請求 支給決定 害者 利用 い 中活動サ 業所 指定 業所
番号及 業所 称 載
請求 支給決定 害者 当 当 業所 通所 数 利用 数 載
特定 害者特 給付費
請求 支給決定 害者 共 生活 護又 共 生活援 行う共 生活 居 入居者 特定 害者特 給付費 支給対象 あ 場合 特定 害者 特 給付費 補足給付 請求明 載
ア 給付費請求額
害者自立支援法施行 第 条 第 第 号 規定 基 共 生活
居費用 厚生労働大臣 定 費用 成 厚生労働省
告示第 号 定 載 当 実費算定
超え 場合 当 実費算定 載
イ 実費算定額
請求 支給決定 害者 当 サ 提供 現 要 実費 補足給
付前 載
特例 護給付費 特例訓練等給付費等請求書 様式第九
作成者 作成者
契約等 基準 当 害福祉サ 提供 特例 護給付費又 特例訓練等給付費 理 領 行う基準 当 業所
作成単位
録 業所番号単 請求 作成
記載方法
載 概 様式第一 準 ) 請求先
請求 支給決定 害者等 支給決定 載
請求
請求金額
当 基準 当 業所 録 業所番号単 当 サ 提供 当 対 特例 護給付費 特例訓練等給付費 高 害福祉サ 等給付 費及 自治体 成 当 様式 活用 地方単独 成 業 請求
行う場合 請求合計 載
請求 業者 業所番号
当 基準 当 業所 録 業所番号 載 所 所 地
主 業所 郵便番号 所 地 載 電 番号
主 業所 電 番号 載 称
主 業所 称 届 出 称 使用
職 氏
表者 職 氏 載
請求内
録 業所番号単 提供 基準 当 害福祉サ 種類 請求 載
ア
請求 基準 当 害福祉サ 種 特例 護給付費 特例訓練等給付
費及 高 害福祉サ 等給付費 請求 あ サ 載
イ 件数
各 当 基準 当 害福祉サ 高 害福祉サ 等給付費
い 高 害福祉サ 等給付費 請求 含 い 特例 護給付 費 特例訓練等給付費等明 書 件数 支給決定 害者等 人 件 ン
載
ウ 単位数
各 特例 護給付費 特例訓練等給付費等明 書 載 給付単
数 合計 載
各 護給付費 訓練等給付費等明 書 載 総費用 合 計 載
※ ＝ 高 害福祉サ 等給付費 あ 場合 当 合算
給付費請求額
各 特例 護給付費 特例訓練等給付費等明 書 載 請求
給付費 又 請求 高 害福祉サ 等給付費 合計 載 特 対策費請求額
各 特例 護給付費 特例訓練等給付費等明 書 載 特 対
策費 請求 合計 載 利用者負担額
各 特例 護給付費 特例訓練等給付費等明 書 載 調整
利用者 担 限 調整 調整 利用者 担 又 限 管理 利 用者 担 欄 最終調整 利用者 担 合計 載
自治体助成額
各 特例 護給付費 特例訓練等給付費等明 書 載 自治体 成 請求 合計 載
※ 当 請求様式 活用 地方単独 成 業 請求 行
う場合 限 活用 業者 扱い 周知
計 合計
件数 自治体 成 各 目 い 各 計及 合計 縦計
載
特例 護給付費 特例訓練等給付費等明 書 様式第
基本的留意 項
特例 護給付費 特例訓練等給付費等請求書 様式第九 様 契約等 基準 当 害福祉サ 提供 特例 護給付費又 特例訓練等給付費 理 領 行う基準 当 業所 作成 基 的留意 様式第
様 あ
記載方法
護給付費 訓練等給付費等明 書 様式第 概 準 作成 特 載
請求額 給付費
総費用 割相当 ※ 除 載
※ 法第 条 規定 基 災害等 特例給付 設定
給者証 特 欄 定 載 い 場合 当
割相当 う い
請求額 高額 害福祉サ ス等給付費
総費用 請求 給付費 及 決定利用者 担 除
載
請求額 特 対策費
特 対策費 あ 激変緩和加算 係 請求額を記載
地域相談支援給付費明 書 様式第五
基本的留意 項
地域移行支援又 地域定着支援 明 書 い 様式 使用 基 留意 様式第 様 あ
※ 支給決定 害者 途中 一指定 業所番号 地域移行支援 業所 地域定 着支援 業所 利用変更 場合等 一 明 書 載
記載方法
様式第 載 又 載方法 異 載方法 整理
サ ス提供 開始 終了等 状況
地域移行支援又 地域定着支援 載
ア 開始 日
支給決定 害者 対 一連 利用契約 最初 サ 提供 付 載 請求 都 載
※ 成 降 最初 サ 提供 載
終了 日
支給決定 害者 対 一連 利用契約 解消 途中 サ 提供 中 場合 最 サ 提供 付 載
ウ 利用日数
※ 地域定着支援 い 体 確保 場合 利用 数 含 い
請求額 計欄
支給決定 害者 一指定 業所番号単 実施 サ 種 欄 給付費 明 計 サ 種 載 地域移行支援 地域定着 支援
ア サ ス利用日数
当 サ 提供実 数 載 加算 算定
ン
※ 地域定着支援 い 体 確保 場合 利用 数 含 い
イ 給付費請求額
総費用 欄 転
計 相談支援給付費請求書 様式第四
基本的留意 項
計 相談支援給付費請求書 請求書 いう 指定特定相談支援 業所
単 請求 件作成
枚 請求書 計 相談支援対象 害者等 明 入 い場合 何枚中 何枚目 あ 所定 欄 載 複数 請求書 明 入 行う
枚目 降 い 業所番号 除 請求 業者欄 載 省略 差 支え い
請求金 及 請求金 計欄 件数 単 数 請求 枚目 載
記載方法 請求先
請求 計 相談支援対象 害者等 支給決定 載
請求
当 請求 指定計 相談支援 提供 和暦 載
当 指定特定相談支援 業所 当 サ 提供 当 対 計 相談支援給付費 請求合計 載
件数欄
件数
請求 欄 載 請求 計 相談支援対象 害者等 数 載
地域
厚生労働大臣 定 一単 単価 定 当 指定特定相談支援 業所
所 地域 載
単 数単価
厚生労働大臣 定 一単 単価 定 当 指定特定相談支援 業所 適用 一単 単価 載
請求 業者 業所番号
当 指定特定相談支援 業所 指定 業所番号 載 所 所 地
当 指定特定相談支援 業所 郵便番号 所 地 載 電 番号
当 指定特定相談支援 業所 電 番号 載 称
指定 届 出 称 使用
職 氏
表者 職 氏 載
請求内
請求 計 相談支援対象 害者等 全員 い 計 相談支援対象 害者等
載 番
請求 計 相談支援対象 害者等 い 一連番号 付 給者証番号
請求 計 相談支援対象 害者等 給者証番号 載
氏
タ ン
サ 利用支援 場合 計 作成 サ 利用支援 場合 タ
ン 載
サ コ
請求 計 相談支援対象 害者等 い 算定 報酬 サ
コ サ コ 表 基 載
単 数
請求 計 相談支援対象 害者等 い 算定 報酬 単 数
載
請求
単 数 単 数単価 得 数 捨 載
計
請求 請求 合計 載
※ 複数枚 わ 場合 枚 計 合計 枚目 請求 計
欄 載
サ ス実績記録票
請求省 第 条第 規定 サ 業所 護給付費 訓練等給付費等明
書等 提出 提供 害福祉サ 容 明
資料 添付 い
容 明 資料 サ 実績 録票 実績 録票
いう 定
基本 項
基本的留意 項
実績 録票 い 一 業所 業所番号単 支給決定 害者等一人 一 一件作成
一枚 実績 録票 実績 入欄 実績 録 入 い場合 何枚中 何枚目 あ 所定 欄 載 複数 実績 録票 実績 入 行
う 枚目 降 い 給者証番号 業所番号 載
省略 差 支え い
一人 支給決定 害者 い 一 一様式 実績 録票 件
サ ス種 実績記録票様式 対応関係
サ 種 実績 録票様式
護給付費
居宅 護 様式
訪問 護 様式
行援護 様式19
行動援護 様式
害者等包括支援 様式
短期入所 様式
生活 護 様式
共 生活 護 様式
施設入所支援 様式
訓練等給付費
自立訓練 機能訓練 様式13 自立訓練 生活訓練 様式14 宿泊型自立訓練 様式15 就労移行支援 様式16 就労 支援 様式17 共 生活援 様式18
地域相談支援 給付費
地域移行支援 様式20 地域定着支援 様式21 ※ 療養 護 い 実績 録票 提出 要 い
各様式 記載要領 共通 項
ア サ ス提供
当 サ 提供 和暦 載
イ 給者証番号
サ 提供 支給決定 害者等 給者証 載 給者証番号 載
ウ 支給決定 害者等氏 害児氏
サ 提供 支給決定 害者等 給者証 載 支給決定 害者等 氏 載
害児 対 サ 提供 場合 給者証 載 支給決
定 害児 氏 書 載
エ 契約支給量
当 業所 当 支給決定 害者等 当 サ い 契約 行 契約支 給 載
業所番号
指定 業所番号又 基準 当 業所 録番号 載
業者及びそ 業所 称
指定等 届 出 業者 及 業所 称 載
キ 利用者確認印
業者 サ 利用者 対 原則 サ 提供 都 実績 録票 載 容 提示 確認並 自署又 求
※ サ 提供 都 利用者 確認 求 基
一定期間経過 利用者 確認 困 場合 想定 あ 入所等 支援 い 泊 通常 異 利用 生 場合 都 確認 い 方法 併用 対応 能 断 場合 一 又 翌 初 一括 確認 求 差 支え い
シ 合計
当 目 合計 単 従 載
居宅 護サ ス提供実績記録票 様式
身体 護中心 通院等 中心 身体 護 伴う場合 家 援 中心 通院等 中心 身体 護 伴わ い場合 又 通院等 降 中心 契約支給
ア 提供日付 曜日
当 サ 提供 い 居宅 護計 載 サ 提供 定
曜 及 複数回サ 提供 場合 各 定 サ 提供回
数 丸 載
イ サ ス内容
略称又 番号 載 減算対象 従業者 サ
提供 場合 当 従業者 資格 又 訪 併 居宅 身体 護中心 身体 又
通院等 身体 護 伴う場合 中心 通院等 伴う 又 家 援 中心 家 又
通院等 身体 護 伴わ い場合 中心 通院等 伴 又 通院等 降 中心 降 又
ウ 居宅 護計
居宅 護計 基 い サ 開始時間 終了時間及 計 時間数 載
計 時間数 い 開始時間 終了時間 時間数 う 報酬 算定対
象 時間数又 回数 い サ 容 場合 時間
欄 時間数 場合 降 欄 回数 載
複数回サ 提供 場合 欄 回 載
※ 通院等 い 開始時間 終了時間 間 従業者 自動車 運転 時間 含 場合 運転中 時間 除 備考 欄 運転中
ｈ除 等 載
初回加算 又 緊急時対応加算 算定 場合 い 備
考 欄 初回加算 又 緊急時対応加算 載
エ サ ス提供時間
実 サ 提供 時間 開始時間及 終了時間 載
※ サ 提供時間 間隔 時間 満 場合 い 備考 欄 空 時 間 載
算定時間数
居宅 護計 載 計 時間数 載
派遣人数
害者等 対 複数人 サ 提供 場合 人員数 載
※ 複数派遣 各従業者 サ 提供時間 異 場合 欄
キ サ ス提供者印
サ 実 提供 者 サ 提供 都 自署又
重度訪問 護サ ス提供実績記録票 様式 －
ア 提供日付 曜日
当 サ 提供 い 訪問 護計 載 サ 提供 定 曜 及 複数回サ 提供 場合 各 定 サ 提供 回数 丸 載
イ 重度訪問 護計
訪問 護計 基 い サ 開始時間 終了時間及 計 時間数 載
計 時間数 い 全体 時間数及 う 移動 護 行う時間数 載
※ 初回加算 又 緊急時対応加算 算定 場合 い 備考 欄 初回加算 又 緊急時対応加算 載
ウ サ ス提供時間
実 サ 提供 時間 開始時間及 終了時間 載
エ 算定時間数
訪問 護計 載 計 時間数 載
※ 所要時間 時間 場合 移動 護加算 適用 場合 載
派遣人数
害者等 対 複数人 サ 提供 場合 人員数 載 ※ 複数派遣 各従業者 サ 提供時間 異 場合 欄
載
サ ス提供者印
サ 実 提供 者 サ 提供 都 自署又
行援護サ ス提供実績記録票 様式19
身体 護 伴う場合又 身体 護 伴わ い場合 契約支給 載
ア 提供日付 曜日
当 サ 提供 い 行援護計 載 サ 提供 定
数 丸 載
イ サ ス内容
略称又 番号 載 減算対象 従業者 サ 提供 場合 当 従業者 資格 併
行援 身体 護 伴う場合 行 伴う 又 行援 身体 護 伴わ い場合 行 伴 又
ウ 行援護計
行援護計 基 い サ 開始時間 終了時間及 計 時間数 載
※ 初回加算 又 緊急時対応加算 算定 場合 い 備考 欄 初回加算 又 緊急時対応加算 載
エ サ ス提供時間
実 サ 提供 時間 開始時間及 終了時間 載
※ サ 提供時間 間隔 時間 満 場合 い 備考 欄 空 時 間 載
算定時間数
行援護計 載 計 時間数 載 派遣人数
害者等 対 複数人 サ 提供 場合 人員数 載 ※ 複数派遣 各従業者 サ 提供時間 異 場合 欄
載
キ サ ス提供者印
サ 実 提供 者 サ 提供 都 自署又
行動援護サ ス提供実績記録票 様式
ア 提供日付 曜日
当 サ 提供 い 行動援護計 載 サ 提供 定 曜 載
イ 行動援護計
行動援護計 基 い サ 開始時間 終了時間及 計 時間数 載
※ 初回加算 又 緊急時対応加算 算定 場合 い 備考 欄 初回加算 又 緊急時対応加算 載
実 サ 提供 時間 開始時間及 終了時間 載
エ 算定時間数
行動援護計 載 計 時間数 載
※ 所要時間 時間 場合 単価 適用 場合 載
派遣人数
害者等 対 複数人 サ 提供 場合 人員数 載
※ 複数派遣 各従業者 サ 提供時間 異 場合 欄
載
サ ス提供者印
サ 実 提供 者 サ 提供 都 自署又
重度 害者等包括支援提供実績記録票 様式
害者等包括支援 扱い い 成 付 厚生労働省 社会 援護 害保健福祉部 害福祉課 連絡 様式作成例
短期入所サ ス提供実績記録票 様式
ア 開始日 終了日
サ 提供 開始 及 終了 並 曜 載
イ 算定日数
サ 提供 数 載
ウ 迎加算
迎 行 場合 片遈単 回数 載
エ 食 提供加算
算定 数 う 加算対象 所得利用者 対 食 提供 数 載
療連携体制加算 療連携体 加算 算定 支援 行 備考
欄 護等 実施 載
生活 護サ ス提供実績記録票 様式
ア 提供日付 曜日
当 サ 提供 い 生活 護 提供 及 曜 載
イ サ ス提供実績
( ) サ 提供 状況
席時対応加算 算定 場合 席 載 ( ) 開始時間 終了時間
サ 開始時間及 終了時間 載
訪問支援特 加算 算定要件 満 訪問支援 行 場合 時間 載
( ) 迎加算
迎 行 場合 片遈単 回数 載 ( ) 訪問支援加算
訪問支援特 加算 算定要件 満 訪問 支援 行 場合 支援 要 時間数 載
( ) 食 提供加算
食 提供体 加算 算定対象 所得利用者 対 食 提供 載
ウ 初期加算 ( ) 利用開始
初期加算 算定 能期間 起算 当 支給決定 害者 サ 利用
開始 載
( ) 目
初期加算 算定 能期間 満了 ( ) 利用開始 起算
目 載
( ) 当 算定 数
当 初期加算 算定 数 初期加算 算定 能期間 う 体報酬
算定 数 載
共 生活 護サ ス提供実績記録票 様式
ア 提供曜日
当 サ 提供 各 付 曜 載 イ 支援実績
( ) サ 提供 状況
入院又 泊 入院又 泊 開始 及 共 生活 居 戻 含 状況 載
入院 共 生活 居 戻 入院
入院 泊 泊 入院 移行 入院 泊 → 泊 入院
泊 初 泊
泊 中 泊
泊 共 生活 居 戻 泊
( ) 夜間支援体 加算
夜間支援体 加算 算定 支援 行 載
夜間支援体 加算 算定 支援 行 載
( ) 入院時支援特 加算
入院時支援特 加算 算定 支援 行 載 ( ) 長期入院時支援特 加算
長期入院時支援特 加算 算定 支援 行 備考 欄 訪問支 援 実施 載
( ) 宅時支援加算
宅時支援加算 算定 支援 行 載
( ) 自立生活支援加算
自立生活支援加算 算定 支援 行 載
( ) 中支援加算
中支援加算 算定 支援 行 載
( ) 個人単 居宅 護等 利用 状況
個人単 居宅 護等 利用 備考 欄 居宅 護等 利用
載
( ) 療連携体 加算
療連携体 加算 算定 支援 行 備考 欄 護等 実施 載
10 施設入所支援提供実績記録票 様式
ア 補足給付 適用 無
支給決定 害者 給者証 載 補足給付 適用 あ 否 確認 行い 適用 い場合 適用 あ 場合 載
イ 提供曜日
( ) サ 提供 状況
入院又 泊 入院又 泊 開始 及 施設
戻 含 状況 載
入院 初 入院 入院 中 入院
入院 施設 戻 入院
入院 泊 泊 入院 移行 入院 泊 → 泊 入院
泊 初 泊
泊 中 泊
泊 施設 戻 泊
( ) 入院 泊時加算
入院 泊時加算 算定 載
入院 泊時加算 算定 載
( ) 入院時支援特 加算
入院時支援特 加算 算定 支援 行 載
エ 実費算定額
欄 い 補足給付 適用 無 欄 載 者
い 載
( ) 食費 単価
都遈府 知 届 出 食費 単価 毎食単 又 一 単 載
( ) 朝食 昼食 食
利用契約 従 食 提供 行 各食 載
( ) 熱水費 単価
都遈府 知 届 出 熱水費 単価 一 単 又 一 単 載
( ) 熱水費
利用契約 従 施設 費用 徴 い 載
各実費 計
当 食費及 熱水費 単価 算定回数 基 い 算出
載
実費合計額
キ 入所時特 支援加算 ( ) 利用開始
入所時特 支援加算 算定 能期間 起算 当 支給決定 害者 サ
利用 開始 載
( ) 目
入所時特 支援 算定 能期間 満了 ( ) 利用開始 起算
目 載
( ) 当 算定 数
当 入所時特 支援 算定 数 入所時特 支援 算定 能期間 う 体報酬 算定 数 載
地域移行加算
( ) 入所中算定
入所中 い 地域移行加算 算定 支援 行 載
( ) 所
支給決定 害者 当 施設 所 載
( ) 所 算定
所 い 地域移行加算 算定 支援 行 載
※ 所 所 地域移行加算 算定 異 場合 基 情
報 欄 ( ) ( ) 載
11 自立訓練 機能訓練 サ ス提供実績記録票 様式13
ア 提供日付 曜日
当 サ 提供 い 自立訓練 機能訓練 サ 提供 及 曜 載
イ サ ス提供実績
実 サ 提供 容 基 い 載
( ) サ 提供 状況
席時対応加算 算定 場合 席 載 ( ) 提供形態
サ 提供形態 載
通所型
訪問型
サ 開始時間及 終了時間 載 ( ) 迎加算
迎 行 場合 片遈単 回数 載 ( ) 食 提供加算
食 提供体 加算 算定対象 所得利用者 対 食 提供 載
ウ 初期加算 ( ) 利用開始
初期加算 算定 能期間 起算 当 支給決定 害者 サ 利用
開始 載
( ) 目
初期加算 算定 能期間 満了 ( ) 利用開始 起算
目 載
( ) 当 算定 数
当 初期加算 算定 数 初期加算 算定 能期間 う 体報酬
算定 数 載
12 自立訓練 生活訓練 サ ス提供実績記録票 様式14
ア 提供日付 曜日
当 サ 提供 い 自立訓練 生活訓練 サ 提供 及 曜 載
イ サ ス提供実績
実 サ 提供 容 基 い 載
( ) サ 提供 状況
席時対応加算 算定 場合 席 載 ( ) 利用形態
サ 提供形態 載
通所型
訪問型
( ) 開始時間 終了時間
サ 開始時間及 終了時間 載 ( ) 迎加算
食 提供体 加算 算定対象 所得利用者 対 食 提供 載
( ) 短期滞 加算
短期滞 加算 算定対象 支援 行 載 ( ) 療連携体制加算
療連携体 加算 算定 支援 行 備考 欄 護等 実施 載
ウ 初期加算
( ) 利用開始
初期加算 算定 能期間 起算 当 支給決定 害者 サ 利用
開始 載
( ) 目
初期加算 算定 能期間 満了 ( ) 利用開始 起算
目 載
( ) 当 算定 数
当 初期加算 算定 数 初期加算 算定 能期間 う 体報酬
算定 数 載
13 宿泊型自立訓練サ ス提供実績記録票 様式15
ア 提供曜日
当 サ 提供 各 付 曜 載
イ 支援実績
( ) サ 提供 状況
入院又 泊 入院又 泊 開始 及 宿泊 型自立訓練 業所 戻 含 状況 載
入院 初 入院 入院 中 入院
入院 宿泊型自立訓練 業所 戻 入院
入院 泊 泊 入院 移行 入院 泊 → 泊 入 院
泊 初 泊
泊 中 泊
( ) 夜間防災 緊急時支援体 加算
夜間防災 緊急時支援体 加算 算定 支援 行 載
夜間防災 緊急時支援体 加算 算定 支援 行 載
夜間防災 緊急時支援体 加算 及 共 算定 支援 行 載
( ) 食 提供加算
食 提供体 加算 算定対象 所得利用者 対 食 提供
載
( ) 入院時支援特 加算
入院時支援特 加算 算定 支援 行 載 ( ) 長期入院時支援特 加算
長期入院時支援特 加算 算定 支援 行 備考 欄 訪問支 援 実施 載
( ) 宅時支援加算
宅時支援加算 算定 支援 行 載
( ) 中支援加算
中支援加算 算定 支援 行 載
( ) 地域移行加算
地域移行 向 支援 行 備考 欄 実施 載 ( ) 療連携体 加算
療連携体 加算 算定 支援 行 備考 欄 護等 実施 載
14 就労移行支援提供実績記録票 様式16
ア 提供日付 曜日
当 サ 提供 い 就労移行支援 提供 及 曜 載
イ サ ス提供実績
実 サ 提供 容 基 い 載
( ) サ 提供 状況
サ 開始時間及 終了時間 載
訪問支援特 加算 算定要件 満 訪問支援 行 場合 時間 載
※ 移行準備支援体 加算 又 算定 支援 行 い 載 要
( ) 迎加算
迎 行 場合 片遈単 回数 載 ( ) 訪問支援加算
訪問支援特 加算 算定要件 満 訪問 支援 行 場合 支援 要 時間数 載
( ) 食 提供加算
食 提供体 加算 算定対象 所得利用者 対 食 提供
載
( ) 移行準備支援体 加算
移行準備支援体 加算 算定 支援 行 載
当 支援 報 作成 提出 要 備考 欄 報あ 載
移行準備支援体 加算 算定 支援 行 載
( ) 療連携体 加算
療連携体 加算 算定 支援 行 備考 欄 護等 実施 載
ウ 移行準備支援体制加算 合計
( ) 当
当 い 移行準備支援体 加算 算定 支援 行 合計 数
載 ( ) 計
移行準備支援体 加算 い 体報酬 算定 数
限 当 含 計 算定 数 載
エ 初期加算 ( ) 利用開始
初期加算 算定 能期間 起算 当 支給決定 害者 サ 利用
開始 載
初期加算 算定 能期間 満了 ( ) 利用開始 起算
目 載
( ) 当 算定 数
当 初期加算 算定 数 初期加算 算定 能期間 う 体報酬
算定 数 載
15 就労 支援提供実績記録票 様式17
ア 提供日付 曜日
当 サ 提供 い 就労 支援 提供 及 曜 載
イ サ ス提供実績
実 サ 提供 容 基 い 載
( ) サ 提供 状況
席時対応加算 算定 場合 席 載 ( ) 開始時間 終了時間
サ 開始時間及 終了時間 載
訪問支援特 加算 算定要件 満 訪問支援 行 場合 時間 載
※ 施設 支援 行 い 載 要 ( ) 迎加算
迎 行 場合 片遈単 回数 載 ( ) 訪問支援加算
訪問支援特 加算 算定要件 満 訪問 支援 行 場合 支援 要 時間数 載
( ) 食 提供加算
食 提供体 加算 算定対象 所得利用者 対 食 提供
載 ( ) 施設 支援
施設 支援 算定 支援 行 載 当
支援 報 作成 提出 要 備考 欄 報あ 載
( ) 療連携体 加算
療連携体 加算 算定 支援 行 備考 欄 護等 実施 載
( ) 当
当 い 施設 支援 行 合計 数 載
( ) 計
施設 支援 い 体報酬 算定 数 限 当 含 計 算定 数 載
エ 初期加算 ( ) 利用開始
初期加算 算定 能期間 起算 当 支給決定 害者 サ 利用
開始 載
( ) 目
初期加算 算定 能期間 満了 ( ) 利用開始 起算
目 載
( ) 当 算定 数
当 初期加算 算定 数 初期加算 算定 能期間 う 体報酬
算定 数 載
16 共 生活援助サ ス提供実績記録票 様式18
ア 提供曜日
当 サ 提供 各 付 曜 載 イ 支援実績
( ) サ 提供 状況
入院又 泊 入院又 泊 開始 及 共 生活 居 戻 含 状況 載
入院 初 入院 入院 中 入院
入院 共 生活 居 戻 入院
入院 泊 泊 入院 移行 入院 泊 → 泊 入院
泊 初 泊
泊 中 泊
泊 共 生活 居 戻 泊 ( ) 夜間防災 緊急時支援体 加算
