石巻地区広域行政事務組合
養護老人ホーム万生園改築事業
様式集
平成 19 年 8 月 10 日
提出資料（1/2） 書 類 様式 提出部数 書式ｻｲｽﾞ ﾌｧｲﾙ形式 1. 募集要項等に関する提出書類 募集要項等に関する説明会参加申込書 様式 1 1 部 A4 Word 事前調査資料閲覧・配布申込書 様式 2 1 部 A4 Word 募集要項等に関する質問書 様式 3 1 部 A4 Excel 2. 参加資格確認申請に関する提出書類 参加表明書 様式 4 1 部 A4 Word 社会福祉法人現況報告書（平成 16～18 年度） － 各 5 部 － － 3. 応募辞退に関する提出書類 応募辞退書 様式 5 1 部 A4 Word 4. 提出に関する提出書類 提案資料提出書 様式 6 1 部 A4 Word 価格提案書 様式 7 1 部 A4 Word 要求水準に関する誓約書 様式 8 1 部 A4 Word 5. 提案書に関する提出書類 提案書（表紙） 様式 9 20 部 A4 Word (1) 事業計画に関する提案書 事業コンセプト 様式 10 A4 Word 資金調達計画 様式 11 A4 Word 金融機関等との協議状況 様式 12 A4 Word 資金収支計画 様式 13 A3 Excel 資金収支計画の解説 様式 14 A4 Word 事業収支計画 様式 15 A3 Excel 事業収支計画の解説 様式 16 A4 Word 資金不足対策計画 様式 17 A4 Word リスク管理 様式 18 A4 Word 地域経済への貢献 様式 19 A4 Word 事業スケジュール表 様式 20 A3 Excel、Word どちらでも可 事業スケジュールの解説 様式 21 各 20 部 A4 Word (2) 施設整備に関する提案書 施設整備業務基本方針 様式 22 A4 Word 施設の設計コンセプト 様式 23 A4 Word 建築設計概要 様式 24 A4 Word 設備計画（電気設備） 様式 25 A4 Word 設備計画（機械設備） 様式 26 A4 Word 面積表・仕上表 様式 27 A4 Word 備品リスト 様式 28 A3 Word 敷地全体への施設の配置計画 様式 29 A4 Word 環境保全性 様式 30 A4 Word 安全性 様式 31 A4 Word 機能性 様式 32 A4 Word 経済性 様式 33 各 20 部 A4 Word - 1 -
維持管理業務基本方針 様式 34 A4 Word 維持管理計画 様式 35 A4 Word 修繕計画 様式 36 A4 Word 中長期修繕計画書 様式 37 各 20 部 A3 Excel、Word どちらでも可 (4) 運営に関する提案書 運営方針 様式 38 A4 Word 運営組織体制 様式 39 A4 Word 施設入所者処遇 様式 40 A4 Word 苦情処理解決 様式 41 A4 Word 事故発生の防止及び発生時の対応 様式 42 A4 Word 非常災害体制の整備 様式 43 A4 Word 在宅福祉、地域福祉の支援体制整備 様式 44 A4 Word 職員の確保と職員処遇の充実 様式 45 A4 Word 人材育成及び地域交流の推進 様式 46 A4 Word 施設の運営引継ぎ及び移転計画 様式 47 各 20 部 A4 Word 6. 付帯事業に関する提案書 付帯事業の概要 様式 48 A4 Word 付帯事業収支計画 様式 49 各 20 部 A4 Excel 7. 提案価格関連書類 提案価格の解説 様式 50 A4 Word 提案価格内訳書（施設整備費内訳書） 様式 51 A4 Excel 提案価格内訳書（維持管理・運営費内訳書） 様式 52 A3 Excel 組合の支払いスケジュール 様式 53 各 20 部 A3 Excel 8. 設計図書 提案書図面集（表紙） 様式 54 A3 PDF 提出図面一覧 様式 55 A3 PDF 配置計画図（1/500） 様式 56 A3 折込み任意 PDF 平面図（1/250） 様式 57 A3 折込み 任意 PDF 立面図（1/250） 様式 58 A3 折込み 任意 PDF 断面図（1/250） 様式 59 A3 折込み 任意 PDF 透視図 様式 60 A3 PDF 日影図（1/500） 様式 61 各 20 部 任意 A3 折込み PDF - 2 -
(1) 提案資料の作成は、明確・具体的に記述すること。 (2) 他の様式や添付資料又は補足資料に関する事項が記載されている場合など、参照が必要な 場合は、該当するページ等を記述すること。 (3) 提案資料の作成に用いる言語は日本語、通貨は日本円、時刻は日本標準時とすること。 (4) 数字はアラビア字体を使用すること。 2 書式等
(1) 各様式は、本様式集を参考に、Microsoft Word 又は Excel で作成すること。 (2) ページ数に制限がある場合は、それを遵守すること。 (3) 図表等は適宜使用しても構わないが、規定のページ数に含めること。 (4) 使用する用紙は図面を除き、A4 及び A3 サイズ片面とすること。 (5) 図面を除き、提案資料で使用する文字の大きさは 10.5 ポイント以上とすること。 第３ 提案資料 1 募集要項等に関する提出書類について (1) 募集要項等に関する説明会参加申込書は様式 1、募集要項等に関する質問書は様式 3 （Excel）により提出すること。 (2) 事前調査資料閲覧・配布申込書は、様式 2 により、閲覧・配布時に持参すること。 (3) 提出方法等については、募集要項を参照すること。 2 参加資格確認申請に関する提出書類 (1) 参加資格確認申請に関する提出書類は、様式 4 及び社会福祉法人現況報告書により提出す ること。 3 提出に関する提出書類 (1) 提出に関する提出書類は、様式 6～8 により提出すること。なお、価格提案書（様式 7）は 封かんして提出すること。 (2) 価格提案書（様式 7）には、消費税、地方消費税及び金利変動を考慮しない値を記すこと。 4 提案書に関する提出書類 (1) 提案書は、様式 9～61 に基づき、作成すること。ただし、写し等の添付書類は枚数には含 めないこととする。 (2) 提案書の右下の欄に、組合より送付された参加資格の確認結果通知書に表記の応募者整理 番号を記入すること。 (3) 提案書には、応募者の法人名を特定または推測できる表記及びロゴ等の表示は一切しない こと。 (4) 事業計画に関する提案書、施設整備に関する提案、維持管理に関する提案書、運営に関す る提案書、付帯事業に関する提案書、提案価格関連書類、設計図書については、それぞれ提 - 3 -
て 1 部提出すること。データについては、提出資料一覧に示すファイル形式のうち、Excel については、Excel ファイル（可能な限り計算式を残すこと。）で、Word ファイルについて は Word ファイルもしくは PDF ファイルとする。設計図書については全て PDF ファイルと する。
平成 年 月 日
募集要項等に関する説明会参加申込書
法人名 ： 所在地 ： 担当者名 ： 所属 ： 電話番号 ： FAX 番号 ： 電子メール ： 申込者 参加人数 ： 注 1：説明会参加者は、1 法人につき最大 3 名までとする。平成 年 月 日
事前資料閲覧･配布申込書
法人名 ： 所在地 ： 担当者名 ： 所属 ： 電話番号 ： FAX 番号 ： 申込者 電子メール ： 注：閲覧・配布時に本申込書を持参すること。平成 年 月 日
募集要項等に関する質問書
石巻地区広域行政事務組合養護老人ホーム万生園改築事業の募集要項等に関して、質問がありま すので本紙を提出します。 法人名 所在地 担当者名 所属 電話番号 FAX 番号 電子メール 該当箇所 No 資料名 頁 大項目 中項目 小項目 その他 質 問 1 2 3 4 5 注1：行が不足する場合には、適宜増やすこと。 注2：質問は、募集要項、要求水準書、事業者選定基準、事業契約書(案)、様式集の順に、かつ、該当 箇所の順に並べること。 注3：質問については、個別回答は行わない。平成 年 月 日
参加表明書
（あて先） 石巻地区広域行政事務組合 理事長 所 在 地 法 人 名 代表者氏名 印 平成19 年８月 10 日付けで公募のあった「石巻地区広域行政事務組合養護老人ホーム万生園改築 事業」について参加することを表明します。平成 年 月 日
応募辞退書
（あて先） 石巻地区広域行政事務組合 理事長 所 在 地 法 人 名 代表者氏名 印 平成１９年８月 10 日付けで公募のあった「石巻地区広域行政事務組合養護老人ホーム万生園改築 事業」に係る参加資格確認申請書を提出しましたが、都合により応募を辞退します。平成 年 月 日
提案書提出書
（あて先） 石巻地区広域行政事務組合 理事長 所 在 地 法 人 名 代表者氏名 印 「石巻地区広域行政事務組合養護老人ホーム万生園改築事業」に基づき、提案書を提出します。 なお、提出書類の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約します。平成 年 月 日
価 格 提 案 書
（あて先） 石巻地区広域行政事務組合 理事長 所 在 地 法 人 名 代表者氏名 印 平成 19 年 8 月 10 日付けで公募のあった「石巻地区広域行政事務組合養護老人ホーム万生園改築 事業」に関する募集要項等の各項目を承諾のうえ、次のとおり応募します。 件名 石巻地区広域行政事務組合養護老人ホーム万生園改築事業 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 提案価格 ※ 金額は算用数字を用いること。 ※ 金額の頭には￥をつけること。 ※ 消費税及び地方消費税を含めないこと。 ※ 金額の訂正はしないこと。 ※ 提案価格は様式集の様式 53 の「組合の支払うサービス対価」の行の合計額に「施設整備等補助金収 入」の合計額を加えた金額を記載すること。平成 年 月 日
要求水準に関する誓約書
（あて先） 石巻地区広域行政事務組合 理事長 所 在 地 法 人 名 代表者氏名 印 「石巻地区広域行政事務組合養護老人ホーム万生園改築事業」に係る応募に対する本提案資料一 式は、「石巻地区広域行政事務組合養護老人ホーム万生園改築事業要求水準書」に規定された業務要 求水準と同等またはそれ以上の水準であることを誓約します。石巻地区広域行政事務組合
養護老人ホーム万生園改築事業
提案書
平成 19 年 月 日
提案受付番号： 事業コンセプト
※本事業を実施するにあたり、本施設の役割を踏まえ、事業コンセプトを記入すること。（A4 版 1 枚以 内）
提案受付番号： 資金調達計画 資金調達内訳 考え方 県補助金 ３１８、４５０千円 ※平成 19 年度における「宮城県老人福祉施設等整 備事業費補助交付要項等」に基づき算出したも のを記入してあります。 自己資金 千円 ※内訳について、提供者、事業者との関係、金額 など具体的に記入してください。 借入金（ ） 千円 ※括弧内に借入先を記入してください。 ※金融機関との協議状況については様式 11 に記 入してください。 その他（ ） 千円 ※括弧内に調達先を記入してください。 ※調達方法について、具体的に記入してください。 計 千円 ※ 以下の点に留意すること。 １ 欄が不足する場合は、本様式に準じて追加作成してください。 ２ 調達予定時期について、考え方の欄にそれぞれ記入してください。 ３ その他の様式と関連する項目については、様式間で整合性が確保されるようにしてください。 ４ 消費税等（消費税及び地方消費税）を含めた金額を記入してください。 ５ その他参考となる資料があれば、添付してください。 ６ 本様式には、施設整備に係る資金調達の計画のみ記入してください。
提案受付番号： 金融機関等との協議状況について ※金融機関等からの借入等を想定している場合は、金融機関等との協議内容（金融機関名、協議進捗状 況、借入条件（借入時期、期間、金利、見直し時期、返済条件、担保、保証人等））を記入すること。 融資確約・関心表明等があれば、本書類に添付すること。なお、未決の場合は、未決とのみ記入する こと。（A4 版 1 枚以内）
提案受付番号： 資金収支計画
提案受付番号： 資金収支計画の解説
提案受付番号： 事業活動収支計画書
提案受付番号： 事業活動収支計画の解説
提案受付番号： 資金不足対策計画
※ 施設入所者が定員に達しない場合や、措置費の基準額が改定された場合などによる資金不足時の対 策を記入すること。(A4 版 1 枚以内)
提案受付番号： リスク管理 ※ 事業リスクに関する考え方について記入すること。特に、以下の点については必ず記入すること。 （A4 版 1 枚以内） ・ 事業の実施上想定される主要なリスク ・ 主要なリスクに関する組合との役割分担 ・ 事業者が負担するリスクの管理方法 ・ 事業者の責めによる事業破綻時への対応
提案受付番号： 地域経済への貢献
提案受付番号： 事業スケジュール表 ※ 全事業期間のスケジュールを表形式で記入すること。なお、ファイル形式は Excel 及び Word のどち らかで書式は自由とするが、本様式に準じて作成すること。 以下の点については、必ず記入すること。（Ａ３版(Ａ４版に折込み)を 1 枚以内） ・ 各種契約等の締結 ・ 資金の調達・返済 ・ 基本設計及び実施設計開始日 ・ 施設建設開始日 ・ 新施設供用開始日 ・ 施設完成日 ・ 施設維持管理・運営業務の開始
提案受付番号： 事業スケジュールの解説
提案受付番号： 施設整備業務基本方針
※ 施設整備業務を行うに当たって、基本的な考え方、実施体制等について記入すること。（A4 版 1 枚 以内）
提案受付番号： 施設の設計コンセプト
提案受付番号： 建築設計概要 建築概要、構造概要 階数 ※ 複数棟の場合は適時行を追加し、棟別に記入してください。 建築面積 ㎡ ※ 複数棟の場合は適時行を追加し、棟別及び全体の面積を記入してく ださい。 延床面積 ㎡ ※ 複数棟の場合は適時行を追加し、棟別及び全体の面積を記入してく ださい。 建物高さ （最高高さ、軒高） ｍ ※ 複数の棟がある場合は適時行を追加し、棟別に記入してください。 建ぺい率（％） 容積率（％） 緑化率（％） 付帯施設の種類・ 規模等 構造概要 備考 構造・架構形式 屋根構造 一般床構造 基礎形式 耐震性能 Ｉｓ値等 構造設計ルート 計算法等
提案受付番号： 設備計画（電気設備）
提案受付番号： 設備計画（機械設備）
提案受付番号： 面積表・仕上表 ※ 以下の点に留意すること（A4 版、2 枚以内） ・ 面積表は、表形式で作成すること。 ・ 外部仕上表は、外部の主要部分の仕上げについて、一覧形式で作成すること ・ 内部仕上表は、各諸室の「設置階、室名、室面積、床・壁・天井の仕上、天井高、備考などにつ いて、一覧形式で記入すること
提案受付番号： 備品リスト
※ 事業者が整備する備品について以下に示すこと。（A3 版、枚数制限なし）
室名、備品名称、数量、仕様（メーカー名、製品名（型式））、備考などについて、一覧形式で記入 すること。
提案受付番号： 敷地全体への施設の配置計画
提案受付番号： 環境保全性
提案受付番号： 安全性
提案受付番号： 機能性
提案受付番号： 経済性
提案受付番号： 維持管理業務基本方針
※ 維持管理業務を行うに当たって、基本的な考え方、実施体制等について記入すること。（A4 版 1 枚 以内）
提案受付番号： 維持管理計画
※ 維持管理業務を行うに当たって、業務の方針、内容、実施方法等を具体的に記入すること。（合計 A4 版 2 枚以内）
提案受付番号： 修繕計画
※ 事業期間中及び事業期間終了後についての修繕計画について具体的に記入すること。（A4 版 1 枚以 内）
提案受付番号： 中長期修繕計画書 ※ 様式 36 修繕計画の考え方に基づいた平成 22 年度～平成 36 年度の 15 年間の中長期修繕計画（案） を記入すること。（A3 版(A4 版に折込み)を 1 枚以内） ・ 修繕主要部位名・機器名 ・ 修繕基準周期 ・ 修繕予想金額の提案
提案受付番号： 運営方針
提案受付番号： 運営組織体制
提案受付番号： 施設入所者処遇 ※ 施設入所者処遇に関する業務を行うに当たって、業務の内容、実施方法等を記入すること。特に以 下の内容について具体的に記入すること。（下記の各項目について 1 項目 1 枚を目処に合計 A4 版 9 枚以内） ・ 処遇計画策定 ・ 食事 ・ 生活相談等 ・ 居宅サービス等の利用 ・ 健康管理 ・ 衛生管理 ・ 協力病院 ・ 秘密保持等 ・ 内部牽制体制
提案受付番号： 苦情解決
※ 苦情解決について、方針、体制、内容、実施方法等について具体的に記入すること。（合計 A4 版 1 枚以内）
提案受付番号： 事故発生の防止及び発生時の対応
※ 入所者の事故発生の防止及び発生後の対応について、方針、内容、実施方法等を具体的に記入する こと。（合計 A4 版 1 枚以内）
提案受付番号： 非常災害体制の整備
提案受付番号： 在宅福祉、地域福祉の支援体制整備
※ 生活管理指導短期宿泊事業（自立支援ショートステイサービス）を行うに当たって、業務の方針、 内容、実施方法等を具体的に記入すること。（合計 A4 版 1 枚以内）
提案受付番号： 職員の確保と職員処遇の充実
※ 職員の確保、職員処遇の充実、職員の資質の向上について、方針、内容、実施方法等を具体的に記 入すること。（合計 A4 版 1 枚以内）
提案受付番号： 人材育成及び地域交流の推進
※ 実習生、研修生、ボランティアの受入れや施設機能の開放について、方針、内容、実施方法等を具 体的に記入すること。（合計 A4 版 1 枚以内）
提案受付番号： 施設の運営引継ぎ及び移転計画
※ 施設の運営引継ぎ及び移転計画について、方針、内容、実施方法等を具体的に記入すること。（合計 A4 版 1 枚以内）
提案受付番号： 付帯事業の概要 ※ 付帯事業を実施する場合、その概要を記入すること。（付帯事業を実施する場合のみ）特に、以下の 点については必ず記入すること。（A4 版 2 枚以内） ・ 事業種類 ・ 施設規模 ・ 事業内容 ・ 事業開始予定時期 ・ 本体事業とのリスク分離
提案受付番号： 付帯事業の収支計画
提案受付番号： 提案価格の解説
※様式 7 に記載した提案金額の内訳として、様式 51～52 の解説を記入するとともに、設定根拠及びその 妥当性を記入すること。（A4 版 1 枚以内）
提案受付番号： 提案価格内訳書（施設整備費内訳書）
提案受付番号： 提案価格内訳書（維持管理・運営費内訳書）
提案受付番号： 組合の支払いスケジュール
提案受付番号：
石巻地区広域行政事務組合
養護老人ホーム万生園改築事業
提案書図面集
提案受付番号： 提出図面一覧
提案受付番号： 配置計画図（1/500） ※ 以下の点に留意すること。（A3 版折込み 1 枚） ・ 配置計画図は、建物は屋根伏図として、外構計画図を兼ねて作成すること ・ 縮尺は、1/500 とすること ・ 用紙サイズは任意とするが、A3 版折込みとすること ・ 計画内容の理解を容易にするため、必要最小限の範囲内で動線や説明文などを記入すること
提案受付番号： 平面図（1/250） ※ 以下の点に留意すること。（それぞれのフロアにつき 1 枚） ・ 各室の名称、主要部分の寸法、壁の種類、開口部の位置等を記入すること ・ 縮尺は、1/250 とすること ・ 用紙サイズは任意とするが、A3 版折込みとすること ・ 計画内容の理解を容易にするため、必要最小限の範囲内で動線や説明文などを記入すること
提案受付番号： 立面図（1/250） ※ 以下の点に留意すること。（A3 版折込み、2 枚以内） ・ 東、西、南、北の各面を作成すること ・ 縮尺は、1/250 とすること ・ 用紙サイズは任意とするが、A3 版折込みとすること ・ 計画内容の理解を容易にするため、必要最小限の範囲内で主要な凡例や説明文などを記入するこ と
提案受付番号： 断面図（1/250） ※ 以下の点に留意すること。（A3 版折込み、2 枚以内） ・ 東西方向、南北方向の２面を作成することその他、提案に当たって必要と考える各面について作 成すること ・ 縮尺は、1/250 とすること ・ 用紙サイズは任意とするが、A3 版折込みとすること ・ 計画内容の理解を容易にするため、必要最小限の範囲内で主要な仕上げ（凡例に基づく記号）や 説明文などを記入すること ・ 各室の名称、主要部分の寸法（階高、天井高等）等を記入すること ・ 建物のどの部分を切り、どちらの方向で見ているのかが分かる、キープランを記入すること
提案受付番号： 透視図
※ 以下の点に留意すること。（A3 版、2 枚以内）
提案受付番号： 日影図（1/500） ※ 以下の点に留意すること。（A3 版折込み一枚以内） ・ 建築基準法による日影規制に基づく図面とすること ・ 縮尺は 1/500 とすること ・ 用紙サイズは任意とするが、A3 版折込みとすること
