第２号様式（第４条）
年 月 日
市原市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付申請書（事業所用）
市原市長 あて
申請者 所在地
事業所名 印
代表者名 印 （印の箇所は社判及び代表者印を押してください。）
電話
市原市骨髄移植ドナー支援事業において、骨髄・末梢血幹細胞の提供を完了した者が従事している事 業所として、市原市骨髄移植ドナー支援事業助成金交付要綱第４条の規定により、骨髄移植ドナー支援 事業助成金の交付を受けたく次のとおり申請します。
事業所名
ドナー氏名 生年月日
対象期間 年 月 日 から 年 月 日まで （ 日分）
添付書類
