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様式２
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申込日 平成 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ 貴社名
ﾌﾘｶﾞﾅ ご担当者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
ご住所 〒
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別記「Ｃポイントサービス規程」に同意し、上記のとおりポイントカードの発行を 申し込みます。
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受付印 初回発行カード番号 No.
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