平成３０年度
三原市地域密着型サービス事業者等公募要項
〔地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護〕
１ 公募の趣旨
三原市では，介護が必要となった高齢者が住みなれた地域で暮らし続けられるように第７ 期介護保険事業計画に基づいて地域密着型サービスの基盤整備を進めるため，質の高い地域 密着型サービスを提供する観点から，事業候補者を公募により選定するものです。
２ 公募するサービスの種類及び数
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（地域密着型特別養護老人ホーム） 定員 29 人 ×1 施設
３ 応募資格
① 法人格を有している運営事業者であること。
② 指定基準（「三原市指定地域密着型サービス事業者の指定に関する事項並びに指定地 域
密着型サービスの事業の人員，設備及び運営に関する基準を定める条例」）を遵守す るこ
と。
③ 介護保険法第 78 条の２第４項及び第１１５条の１２第２項各号の規定に該当してい ないこと。
④ 必要とされる老人福祉法，社会福祉法，都市計画法，建築基準法，消防法，その他関 係法令に従うこと。
４ 応募条件
① 平成 30 年度中に整備が完了し，整備完了後速やかにサービスを提供すること。 ② 当該公募に基づく整備は，三原市地域医療介護総合確保事業補助金の交付対象となる
ことを想定しています。ただし，当該整備計画に係る補助金の県の内示が減額となった 場合には，補助金の交付額が変更となる場合がありますが，その場合でも，整備を実施 することが応募条件となります。また，内示の時期が遅れた場合には①の条件は考慮し ます。
５ 選定方法
（１）事業候補者の選定方法
① 設置候補事業者は，地域密着型サービス事業者選定委員会（以下，「委員会」とい う。）
において選定し，市長が決定します。
必要である場合は，事業者から提案内容等について，ヒアリングを行う場合がありま す。
（２）審査結果の通知
審査結果は，応募法人に対して書面により通知します。
（３）事業候補者の公表
決定した事業候補者の名称は公表します。 ６ 応募手続
（１）応募申請書の提出
応募しようとする法人は，応募申請書及び付属書類を提出してください。 正本１部・副本６部（副本はコピー可）を提出してください。
提出は原則窓口に持参してください。
なお，下記書類のほか，市が必要と認めたときには別途参考資料の提出を求める場合があ ります。また，提出された書類は返却しません。
※提出書類の体裁
・原則として A４判（折込可）とする。 ・全体の目次を付ける。
・項目ごとの最初のページに文字表記のインデックス (項目番号＋項目名 ) を付ける。 ・表紙，背表紙に法人名と地域密着型サービス名を記載する。
・全体をフラットファイルで綴じる。
地域密着型サービス事業所応募 関係書類
法 人 名
－１－ ③
登
記
簿 謄
本
②
定 款
①
申
込
（２）提出日時及び提出場所
提出日時 公募期間：平成３０年４月２日（月）から平成３０年５月１日（火）まで （土曜，日曜，休日は除きます。）
受付時間：午前 8時 30 分から午後５時１５分まで . 三原市港町三丁目５番１号
三原市保健福祉部高齢者福祉課 介護保険係 電話：０８４８－６７－６２４０
（３）応募申込に関する提出書類一覧
項 目 備 考 様 式
1 応募申請書 所定の様式 【様式１】
2 定款又は寄付行為 最新のもの
3 法人登記簿謄本 応募申込日前３ヶ月以内に発行されたもの 4 法人代表者印鑑証明
書
応募申込日前３ヶ月以内に発行されたもの
5 法人の概要 １）法人の沿革（経歴・実績） ２）事業者の基本的事項
・代表者の経歴，理事（役員）の構成及び氏名等 ３）現在運営している施設又は事業の概要
様式自由
6 決算書等 最 近 ３ 年 間 の 決 算 書 類 （ 原 則 と し て ， 27 ， 28 ， 29 年度分。 29 年の決算未確定の 場合は 26 年度も提出）
納税証明書（法人の滞納のない証明）
7 事業計画概要書 所定の様式 【様式２】
8 事業計画提案書 所定の様式 【様式３】
9 事業予定の土地，建 物に関する権利関係 が確認できる書類
１）おおむね３ヶ月以内に発行された土地・建物登 記簿謄本写し
２）購入契約書若しくは借地・借家契約書の写し又 は合意書（確約書）等の写し
３）土地等の確保見込み申立書（上記１）・２）が ない場合のみ）
４）予定地の現況写真（ 2方向以上から撮影） 10
事業スケジュール
着工，竣工等，開設までの日程表 様式自由
11
基本計画図等
整備予定地周辺地図，配置図，平面図（室別面積が 記入してあるもの），立面図
様式自由
12
資金計画書
開設当初の運転資金を含む。
補助金を含む場合は，補助が受けられなかった場合 の計画も記載してください。
13
収支シュミレーション
積算根拠を含む。借入金がある場合は，償還経過を 含み，開設後 10 年後までのシュミレーション
７ 費用負担等
本公募に応募するために必要な一切の費用等は，応募者の負担とします。
８ 募集スケジュール
平成３０年４月２日（月） 市広報及びホームページで公募，応募受付開始 ５月１日（火） 応募受付締切
５月下旬予定 選定委員会による事業候補者決定，公表
９ 選定後の手続き
選定により整備事業候補者となった事業者については，改めて所定の時期に補助金交付申 請（補助金を活用する場合のみ），指定申請を行っていただきます。
補助金交付申請は，「三原市地域医療介護総合確保事業補助金交付要綱」に基づき行って いただきますが，補助金の交付決定前に整備着手することはできません。
指定申請は，「三原市指定地域密着型サービス事業者の指定に関する事項並びに指定地域 密着型サービスの事業の人員，設備及び運営に関する基準を定める条例 」等の基準を満たし ていることを書類及び現地で確認し，三原市地域密着型介護運営委員会の協議を経て指定を 行います。
なお，応募された提案内容より劣る内容での補助金交付申請，指定申請の受付はできませ ん。また，指定基準を満たさない場合には，指定できませんのでご了承ください。
１０ 問い合わせ先 〒７２３－８６０１
広島県三原市港町３丁目５番１号
三原市保健福祉部 高齢者福祉課 介護保険係 担当：兼本 電 話：０８４８－６７－６２４０
ＦＡＸ：０８４８－６４－２１３０
【様式１】
平成 年 月 日 三 原 市 長 様
所在地
法人名 印 代表者名
平成３０年度三原市地域密着型サービス事業者公募申請書
平成３０年度三原市地域密着型サービス事業者の公募について，下記のとおり応募します。
記
１ 応募する地域密着型サービス
事業所の 所在地
〒 －
事業所の所在地において行う事業の種類 実施 事業
利用定 員 予定数
事業開始予定年月日
□ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 平 成 年 月 日
２ 施設整備等の公的補助の希望の有無
有 ・ 無 （どちらかに○をしてください。）
３ 提出書類 【様式１別紙】公募申請に係る提出書類一覧のとおり
４ 担当者連絡先
法 人 名
所 属
担 当 者 名
T E L F A X
E メ ー ル
【様式１別紙】
応募申
込
に係る提出書類
一覧
項 目 備 考 様 式
1 応募申請書 所定の様式 【様式
１】 2 定款又は寄付行為 最新のもの
3 法人登記簿謄本 応募申込日前３ヶ月以内に発行されたもの 4 法人代表者印印鑑証明書 応募申込日前３ヶ月以内に発行されたもの 5 法人の概要 １）法人の沿革（経歴・実績）
２）事業者の基本的事項・代表者の経歴，理事 (役員 )の構成及び氏名等
３）現在運営している施設又は事業の概要
様式自由
6 決算書等 最 近 ３ 年 間 の 決 算 書 類 （ 原 則 と し て ， 27 ， 28 ， 29 年度分。 29 年の決算未確 定の場合は 26 年度も提出）
納税証明書（法人の滞納のない証明）
7 事業計画概要書 所定の様式 【様式
２】
8 事業計画提案書 所定の様式 【様式
３】 9 事業予定の土地，建物に関
する権利関係が確認できる 書類
１）おおむね３ヶ月以内に発行された土地・建 物登記簿謄本写し
２）購入契約書若しくは借地・借家契約書の写 し又は合意書（確約書）等の写し
２）がない場合のみ）
４）予定地の現況写真（２方向以上から撮影） 10
事業スケジュール
着工，竣工等，開設までの日程表 様式自由
11
基本計画図等
整備予定地周辺図，配置図，平面図（室別面積 が記入してあるもの），立面図
様式自由
12
資金計画書
開設当初の運転資金を含む。
補助金を含む場合は，補助が受けられなかった 場合の計画も記載してください。
【様式 ４】
13
収支シミュレーション
積算根拠を含む。借入金がある場合は，償還経 過を含み，開設後 10 年後までのシュミレー ション
【様式２】
地域密着型サービス事業計画
概
要書（
共
通）
法 人
法 人 名 法人所在地
法 人 種 別 □既設
□新設（ 年 月設立予定）
□社会福祉法人 □医療法人 □NPO法人
□株式会社・有限会社 □その他（ ） 実
施 事
□ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
事業所名（仮称）
事 業 所
予
定 地 の
事 業 所
予 定 地
〒 －
三原市
敷地 面積 ㎡ 用途 地 域
建ぺい率 ％ 容 積 率 ％
土地権 利 □所有 □賃借（ 年） 抵 当 権 □あり □なし
建
物
概
要
建 築 面積 ㎡ 延 床面積 ㎡
構 造 造 階 数 地上 階，地下 階
建物 権 利 □所有 □賃借（ 年） 抵 当 権 □あり □なし
併設 施 設 □あり（ ） □なし 整 備 内 容 □法人が新築 □法人が改修 □オーナーが新築 □オーナーが改修
整備費補助 □希望する □希望しない 地元説明会予定 平成 年 月 日
着工 予定 平成 年 月 日 竣 工 予定 平成 年 月 日 開設予定 平成 年 月 日
事 業
費
及 び
財 源
区 分 事業費（千円） 財源内訳（千円）
借入金 補助金 自己負担
建築・設備
用地取 得
建物 取 得
運転資 金 合 計 整備を計画した
目 的 ・理 由
※該当する事項にチェックを入れてください。
※次ページに，応募するサービスの「実施予定事業の定員・従業者等の計画」を記入し，添付してください。 ※事業費および財源については，様式４の内容と整合を図ってください。
【様式2】
実施
予
定事業の定員・従業者等の計画
（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
施設の形態 □ 単独型施設
□ 本体施設のあるサテライト型住居施設 併設事業所の有無 □有 □無 併設する事業
短期入所生活介護の実 施の有無
□有 □無 短期入所生活介護の 実施形態
□空床型 □併設型
入居定員 29人 ユニット１ 人 短期入所生活介護 の推定利 用者 数
（併設型の場合）
人
ユニット２ 人
ユニット３ 人
従業者の職種・員数 医 師 生活相談員 介護職員 看護職員
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
常 勤（人） 非常勤（人） 従 業 者 計 （人）
栄 養 士 機能訓練指導員 介護支援専門員
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
常 勤（人） 非常勤（人） 従 業 者 計 （人）
サービス提供体制 算定の有無等を記入
ユニットケア体制 日常生活継続支援加算
看護体制加算 夜間職員配置加算
個別機能訓練加算 若年性認知症入所者受入加算
常勤専従医師配置 精神科医師定期的療養指導
障害者生活支援体制 栄養マネジメント体制
療養食加算 看取り介護体制
在宅・入所相互利用体制 小規模拠点集合体制
【様式3】
事 業 計 画 提 案 書
法 人 名 実施事業１ 法人の理念・姿勢
（１）法人の基本理念・経営理念
（２）法人の基本理念・経営理念の職員・利用者への周知方法
2 法人運営の透明性・公正性・法令等の遵守状況
（1） 個人情報の取扱い、従業員の守秘義務に関する考え方（規定等がある場合は添付してください。）
（2） 情報公表に関する考え方（公表の状況など。規定等がある場合は添付）
（3） 法令等の遵守についての考え方（労働関係法令の遵守を含む。）
３ 運営実績，職員の育成，事業効率化への取組み
（１）同種の事業を運営するに足りる実績・経験の有無（特に実績・経験が無い場合は、経験のある事業者 等との連携および支援の有無や経験のある従業員の採用の有無など）
（２）人材確保に対する取組み
（３）職員の育成・接遇に関する取組み
４ 施設管理運営体制，安全性への配慮 （１）施設や設備面での利用者への配慮
（２）衛生管理面や感染症対策の体制
（３）防犯・防災体制
（４）協力医療機関・他の高齢者施設との連携方法
５ 利用者への対応
（１）苦情解決体制の内容
（２）利用者等への人権・尊厳（身体拘束廃止など）に対する考え・取組み
（３）ターミナルケアへの取組み
（４）成年後見制度の活用への考え方
（５）低所得者対策や利用者決定（入所判定の基準）の仕組み
（６）ユニットケアに対する取組み
６ 市民雇用の促進
（１）市民雇用の促進（非常勤・臨時職員を含む新規雇用）
（２）市内事業者からの物品の調達
（３）地域貢献への具体的方策
７ 事業計画の適合性 （１）事業所の立地状況
（２）利用者の家族間交流や地域との連携に関する取組み
（３）近隣住民への説明・運営推進会議の設置に対する取組み
【様式４】
資 金 計 画
書法 人 名 実施事業
事業所名（仮称）
（単位千円）
事 業 費
建築・設備費 工事請負費 工事事務費 備品 用地取得費
建物取得費※既存建物を買い取る場合 運転資金
合 計
資 金 計 画
建築・設備費 市補助金
借入金 （借入先） （借入先） 自己資金
用地取得費 借入金 （借入先） （借入先） 自己資金
建物取得費 借入金 （借入先） （借入先） 自己資金
運転資金 借入金 （借入先） （借入先） 自己資金
合 計
自己資金合計
借入金内訳 借入先
