緩和ケア
在宅緩和ケアで気を付けていること
駒込病院 シニアレジデント
下井 辰徳
がんと癌
癌 ・感染症センター
がん・感染症センター
がん
癌：上皮性腫瘍
血液腫瘍
肉腫
固形腫瘍
緩和ケアの適応
対象
生命を脅かす疾患による問題に直面している患者と家族
目的
QOLの改善
WHO definition of palliative care (2002)
Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and
their families facing the problem associated with life-threatening illness,
through the prevention and relief of suffering by means of early identification
and impeccable assessment and treatment of pain and other problems,
緩和ケアの適応
対象
生命を脅かす
疾患による問題に直面している患者と家族
がん患者
、神経難病、脳卒中、認知症、
がんの治療は2本立て
直接がんに対する治療
緩和ケア
緩和ケア
直接がんに対する治療
グリーフ
ケア
緩和ケアが提供される場所
緩和ケア普及のための地域プロジェクト（厚生労働科学研究がん対策のための戦略研究 http://gankanwa.jp/tools/step/data/index.htmlホスピス・緩和ケア病棟（245施設）
緩和ケアチーム（がん診療拠点病院388施設）
在宅緩和ケア（東京都内434施設・事業所）
http://www.kanwacare.jp/ http://www.hpcj.org/list/relist.html#rteam http://hospdb.ganjoho.jp/kyoten/緩和ケアにかかる費用
(245施設) (388施設) (434施設・事業所)緩和ケア病棟で入院治療
1日あたり 39,720円（1日3食の食事
料込み。食事なしの場合37,800円）
医師の訪問１回につき8,300円、
看護師の訪問1回につき5,550円
に加え、毎月在宅で行う治療の
基本料が45,000円
在宅で酸素療法73,800円
在宅で輸液・栄養療法50,000円
在宅で痛み止めや抗がん剤治療
15,000円
在宅緩和ケアの目標
できる限り穏やかに(予防、精神ケア)
苦痛を少なく(症状緩和)
周囲の人も安心して(周囲への対応)
在宅緩和の問題点
原病は？
何階建て？
家の間取り？
家族構成は？
本人はどれだけ動ける？
病状認識は？
元々の状態からどれだけ悪化？
今後の見通しは？
がん死亡率の年次推移
(国立がん研究センター がん情報サービス)
2009年
がん種と
5年生存率
生存期間中央値
(MST)
がん種
と病期
肺がん
胃がん
大腸がん
（結腸/直腸）
膵臓がん
肝細胞がん 乳がん
I期
70%
99%
98%/97%
36%
55%
98%
II期
45%
73%
94%/86%
10%
43%
92%
III期
20%
46%
77%/72%
9%
25%
68%
IV期
5%以下
7%
20%/16%
1.6%
9%
32%
IV期
MST
7.4~8.1か月 8.3か月
31.8か月
6.8か月
(11.1か月)
11.5か月
25か月
平原佐斗司 編著 チャレンジ！在宅がん緩和ケア 南山堂、相羽惠介 松仁会医学誌46（1）：1～6，2007 石岡千加史 がん薬物療法と戦略的がん研究への期待予後予測１
予後予測２
がん患者の緩和ケア
症状ががんと関連していることが多い
→がん種によって、出現する症状が違う
がん種ごとの症状を想定する必要がある
がんと転移
東京女子医大 第2外科学教室 http://www.twmu.ac.jp/surg2/02section/lowergi/colon-ca.html 大腸癌治療ガイドライン
病期
おおざっぱに考えると・・・
１期：限局
→手術や放射線
２期：局所で軽度浸潤
または領域リンパ節転移
→手術や放射線治療
３期：局所で高度浸潤
または広範囲領域リンパ節転移
→手術や放射線治療+抗がん剤
４期：遠隔転移、腹膜播種
→抗がん剤治療
肺がん患者の特徴的症状
呼吸困難
喀血
咳嗽
胸膜痛
骨転移
脳転移
パンコースト症状(腕神経叢浸潤)
上大静脈症候群
Wikipedia 肺：http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%82%BA がん情報サイト PDQ日本語版 肺： http://cancerinfo.tri-kobe.org/Media/JP/CDR0000466533.jpg胃がん患者の特徴的症状
嚥下困難
食欲不振
体重減少
悪心・嘔吐
肝転移、肝被膜伸展の痛み
がん性腹膜炎
腸閉塞
水腎症
がん情報サイト PDQ日本語版 上部消化管： http://cancerinfo.tri-kobe.org/Media/JP/CDR0000428446.jpg / 胃がん治療ガイドラインの解説2004年版大腸がん患者の特徴的症状
食欲不振
便秘、便柱の狭小化
肝転移、肝被膜伸展の痛み
肺転移による咳嗽
肛門出血
がん性腹膜炎
腸閉塞
瘻孔(腸管皮膚瘻、腸管膀胱瘻)
がん情報サイト PDQ日本語版 下部消化管：http://cancerinfo.tri-kobe.org/Media/JP/CDR0000415499.jpg膵臓がん患者の特徴的症状
食欲不振
体重減少
肝転移、肝被膜伸展の痛み
腹腔神経叢浸潤、背部痛
閉塞性黄疸
がん性腹膜炎
腸閉塞
水腎症
がん情報サイト PDQ日本語版 膵臓解剖：http://cancerinfo.tri-kobe.org/Media/JP/CDR0000636528.jpg原発巣：肺51%、乳腺10%、大腸5%、胃4%、腎、頭頸
部、子宮体癌、悪性黒色腫など
頭痛
悪心・嘔吐
傾眠
不隠
見当識障害
転移性脳腫瘍の特徴
原発巣：乳癌53%、肺癌8%、腎癌11%、前立腺癌など
部位：脊椎69%、骨盤41%、大腿骨25%
疼痛
運動麻痺
転移性骨腫瘍の特徴
Wikipedia 骨：http://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%AA%A8苦痛の緩和
全人的
苦痛
身体的苦痛
• 痛み • 他の身体症状 • 日常生活動作の制限社会的苦痛
• 仕事上の問題 • 経済的問題 • 家庭内の問題 • 人間関係 • 遺産相続霊的苦痛
• 生きる意味への問い • 苦しみの意味 • 自責の意識 • 死の恐怖 • 神の存在 • 死生観に対する悩み精神的苦痛
• 不安 • 苛立ち • 孤独 • 恐怖心 • うつ症状 • 怒り身体的苦痛
•
痛み
•
呼吸困難
•
悪心
•
便秘
•
嚥下障害
•
尿路系トラブル
•
皮膚ケア
•
せん妄
苦痛の評価：
NUMERICAL RATING SCALE
段階的改善
苦痛なく眠れる
↓
安静時には苦痛なし
↓
身体を動かしても苦痛なし
RELIEF
痛み
炎症性疼痛
侵害受容性疼痛
神経障害性疼痛
鎮痛補助薬
抗うつ薬
抗痙攣薬
抗不整脈薬
ステロイド
医療用麻薬(オピオイド)
非ステロイド性消炎鎮痛薬
平原佐斗司 編著 チャレンジ！在宅がん緩和ケア 南山堂 p20痛みのアセスメントと治療
痛みの治療と
WHO3段階除痛ラダー
鎮痛剤
5原則
非ステロイド性消炎鎮痛薬
医療用麻薬(オピオイド)
鎮痛補助薬
経口的に(by mouth)
時刻を決めて規則正しく
(by the clock)
除痛ラダーにそって効力の順に
(by the ladder)
患者ごとの個別的な量で
(for the individual)
その上で細かい配慮を
(with attention to detail)
オピオイド力価
医療用麻薬の誤解
麻薬中毒になる
末期の裏返しではないか
寿命を縮める
一度始めたらやめられない
ただし、副作用：
一過性に気持ち悪くなる可能性
便秘になる可能性
眠気が出る可能性
呼吸困難の原因と治療
平原佐斗司 編著 チャレンジ！在宅がん緩和ケア 南山堂 p72原因疾患
治療
比較的頻度の高いもの
がん性リンパ管症
肺内転移
腫瘍による無気肺
感染症
胸水/腹水
心不全
疼痛
貧血
ステロイド
抗菌薬、ドレナージ(膿瘍)
ドレナージ
利尿薬、補液減量
鎮痛薬
輸血
比較的頻度の低いもの
気胸
気道狭窄
COPD・気管支喘息
心嚢水
上大静脈症候群
胸腔ドレナージ
ステント、放射線治療
Β刺激薬、気管支拡張剤
心嚢ドレナージ、利尿剤
放射線治療
呼吸困難の治療ステップ
呼吸困難の薬剤以外の対応
酸素療法
呼吸リハビリテーション
ポジショニング
ネブライザー
心理的サポート、ナーシングインターベンション
嘔気・嘔吐の治療ステップ
PEACE Project： http://www.jspm-peace.jp/pdfdownload.php
オピオイド
→オピオイドローテーション
高カルシウム血症
→ビスホスホネート製剤
便秘
→排便コントロール
脳転移
→画像評価し、治療適応を検討
消化管閉塞
→手術・ドレナージ・薬物など
制吐剤
•
5-HT3受容体拮抗薬
•
カイトリル®
•
アロキシ®
•
ナゼア®
•
セロトーン®
•
ナボバン®
•
シンセロン®
•
NK-1受容体拮抗薬
•
イメンド®
•
腸蠕動促進
•
ナウゼリン®
プリンペラン®
•
腸蠕動低下
(抗コリン作用)
•
ブスコパン®
•
前庭神経鎮静作用
•
トラベルミン®
•
アタラックスP®
•
CTZ受容体拮抗薬
•
セレネース®
•
抗不安薬
•
ワイパックス®
•
ソラナックス®
嘔気・嘔吐への対応
嘔気・嘔吐への対応
•上半身を挙上した安楽な体位
•背中をさする
•冷罨法
•食事の工夫
•食事量や種類の工夫
•ＮＳＴ、栄養士と協働する
•リラクセーション・気分転換
•口腔のケア
•口腔内の観察
•冷水・レモン水・氷片の準備
•便秘対策
•患者の生活習慣にある便秘対策を確認
•薬剤によるマネジメントの必要性を判断
せん妄
つらい身体状況
見当識障害
認知機能障害
薬剤（特にオピオイド）
高カルシウム血症
脱水
呼吸不全
高アンモニア血症
腎機能障害
貧血
低ナトリウム血症
感染症
中枢神経浸潤
がん化学療法の目的
治癒が期待できるものから効果があまり期待できないものまである
A群：治癒が期待できる (奏効率80％以上)
急性骨髄性白血病、急性リンパ性白血病、Hodgkinリンパ腫、
Non-Hodgkin リンパ腫(中・高悪性度)、胚細胞腫、絨毛がん
B群：延命 が期待できる(奏効率60～80％)
乳がん、卵巣がん、小細胞肺がん、大腸がん、多発性骨髄腫、
慢性骨髄性白血病、Non-Hodgkin リンパ腫(低悪性度)、骨肉腫
C群：症状緩和が期待できる (奏効率30～60％)
軟部組織腫瘍、頭頚部がん、食道がん、子宮がん、非小細胞肺がん、
胃がん、膵がん、肝がん、脳腫瘍
D群：がん薬物療法の期待が小さい (奏効率30％未満)
悪性黒色腫、甲状腺がん
できる限り治療強度
を維持した化学療法
が絶対適応
多くの場合で
化学療法が適応
症状緩和、QOL向上
化学療法は臨床試験
的適応
副作用と発現時期
アバスチン特有の副作用と抗がん剤の副作用の両方に対応 非小細胞肺がん薬物療法の副作用とその対策 http://www.gsic.jp/measure/me_07/16/index.html
好中球減少性発熱とは？
好中球数が1000/mm
3
以下で500/mm
3
以下へさらに減少する
可能性が強い、またはすでに500/mm
3
以下
腋窩温38.0度(口腔内38.3度)以上(が1時間以上持続)
なぜ危ない？
細菌を殺してくれる好中球がいない
→ 敗血症 → 死亡
感染巣がどこにあるか的がしぼれない
→ 治療の遅れ → 死亡
どう対応する？
血液培養 → 敗血症原因菌の特定
広域抗菌薬を開始 → 生存
輸血
赤血球は
Hb7.0以上
を保つように。
(ただし、虚血性心疾患のリスクが高い場合には10以上に保つ)
血小板は
1万程度
を保つように。
（ただし、感染が存在していたり、出血傾向、観血的処置ある場
合には少し高めに保つ。3-5万程度に。）
血小板輸血中にアレルギー症状（発熱、皮疹）などが起こるた
めに前処置（抗ヒスタミン剤）など考慮
アレルギー症状が出現した場合にはステロイド（サクシゾン
100mg)や再度、抗ヒスタミン剤などを投与する。
C.DIFFICILE関連腸炎・下痢症(CDAD)の治療
【治療法】
投与している抗菌薬を
中止する
(15～23％はこれだけで2～3日で治癒)
メトロニダゾール
または
バンコマイシン
の経口薬
メトロニダゾール500mgを1日3回または250mgを1日4回 (治癒率90％) 250mg1錠39.7円、生体利用
率 100％
バンコマイシン125mgを1日4回 (治癒率98％) 500mg散3527.7円(ジェネリック2777円)、生体利用率
ほぼ0％
メトロニダゾールとバンコマイシンで治癒率、再発率は差がない
薬価とバンコマイシン耐性腸球菌発生から、メトロニダゾールが第一選択
【重症の指標】定まった基準はない
① WBC>20,000/μL、血清Cr上昇
②年齢60歳、体温38.3℃以上、Alb＜2.5mg/dl、WBC>15,000/μL
4項目のうち入院48時間以内に2項目以上認める場合
③ 1日10回以上の下痢、WBC>20,000/μL、ひどい腹痛
重症例では経口バンコマイシンを優先する
治癒率：バンコマイシン 97％、メトロニダゾール 76％
Clin Inf dis2007;45:302
In program and abstracts of the 47th Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy American Society for Miclobiology, 2007,
