地域支援事業申請・届出結果提供依頼書 長崎市│申請書・様式等の（高齢福祉）

第１１号様式（第１３条関係）

　年　月　日 地域支援事業申請・届出結果提供依頼書

（あて先）長崎市長　

　介護サービス計画作成のため、次の申請・届出結果の提供を依頼します。 【居宅介護支援事業者記載欄】

地域支援事業申請・届出結果提供依頼者（居宅介護支援事業者） 所在地 〒

名　称

代表者名 電話番号

申 請 ・ 届 出 結 果 提 示 対 象 者

フ リ

氏

ｶ ﾞ ﾅ

名 住 所

申請・届出 結果を求め る事業名

　ア．徘徊高齢者等家族支援事業　 　イ．家族介護支援事業

　ウ．要支援・要介護者配食サービス事業 　エ．緊急時訪問介護事業

【介護支援専門員記載欄】

　上記申請者の申請・届出結果の提供を受けた場合は、介護サービス計画作成以外の目的で使 用しないことを約します。

介護支援専門員　氏名　　　　　　印

地域支援事業申請・届出結果の提示にかかる同意書

介 護サービ ス計 画作 成のため 、上 記の居 宅介 護支 援事 業所 の介 護支 援員 専門 員に、長 崎市

が 私 の 地 域 支 援 事 業

申 請 ・ 届 出 結 果 の 提

供を行うことに同意します。

※ 介護サービス計画作成対象者の氏名の記入及び押印をして下さい。