灘安全管理委員会2004年度上半期報告 （委員長工藤靖夫）
医療事故による死亡は、交通事故死者の3倍、年間約2万6千人との推計があります。
それだけに、医療を見つめる国民の目は厳しく、2003年の医療過誤訴訟は全国で987件（最高裁の新受件数）、
8年前の2倍になっています。医療事故の原因を検証し、事故予防と安全対策を推進することを目的にこの委員 会は活動しています。
活動報告
1．1月に行われた保健所の立ち入り検査による指導により、医療法施行規則第11条に基づいて、安全管理マニュ ァルを改変して、安全管理指針を作成し、院内各部署に配布した。
2．薬事法の改正に伴い、輸血マニュアルを作成して、院内各部署に配布し、適正輸血を行うよう体制を整備し た。同時に、血液製剤の輸血同意書を作成し、実用に供している。
3．安全管理自己チェック票をイントラネットの中に作成し、毎月全職員の安全管理の自己チェックを行うよう にした。
4．イントラネットの中にインシデント・アクシデントの書式を作成し、事故報告を簡素化し、中央管理を容易 にした。
5．医療安全管理室（情報管理室内）を設置して、毎月のインシデント・アクシデント報告の統計・分析を取る ようにした。
6．安全管理研修会を平成16年6月17日に開催。白川看護副部長から ケア中の転倒転落ゼロ強化月間のインシ ゲント結果報告 と題して発表
7．侵襲のある検査すべての同意書を作成し、実用に供している。
8．敷地内禁煙とした。
9。その他勉強会として、平成16年4月26日に療養病棟についての勉強会、6月29日に感染委員会と共催で院内 感染対策と題しての勉強会、9月16日にPEG勉強会を開催した。
事故（アクシデント）報告 4月
5月 6月 7月 8月 9月
針刺し血液汚染事故2件 針刺し血液汚染事故1件 針刺し血液汚染事故1件 二二事故1件
三二事故1件
無断離院1件、 応対説明1件
一69一
インシデント分析
2004年度上半期のインシデント報告は165件で、以下に分析結果を要約する。
中央材料室 生理検査科
@ 1％
厲ﾋ線部
・・閨@ 1％9階病棟
、 「
・￥圃、．
@ ｝、
@ ．．．、 ． 「
@｝
i I
f■
看護部
V5％
．幽曽 しら．．二㌦
3％
T階病棟
@4％
@外来@ 4％
U階病棟
@8％
@透析
@10％W階病棟
@15％V階病棟
@30％
2％
@医局
@2％
剤部@3％
ﾕ床工学科
@ 4％
h養科
@13％
タ ．
@ ，㍉
Il， L
p匹， 一
罵栄養科 断臨床工学科 圏薬剤部
■医局■放射線部
■生理検査科
■中央材料室
［コ9階病棟
■5階病棟
□外来
□6階病棟
□透析
■8階病棟 圃7階病棟
部署別インシデント数では看護部が75％・栄養科が13％と昨年と同様の傾向を示したが、昨年9％を占めた薬 剤部が3％と減少した。
治療行為に関するも
患者管理・接遇に関￡輸血に贈るもの薬物1こ黙もの
するもの
4％
医療機器に関するも
の 5％
自己・事故抜去・閉 塞に関するもの 10％
食事に関するもの 14％
検査に関するもの 19％
転倒・転落・傷害に 関するもの 19％
□薬物に関するもの
□転倒・転落・傷害に関す るもの
■検査に関するもの
■食事に関するもの
■自己・事故抜去・閉塞に 関するもの
■医療機器に関するもの
■患者管理・接遇に関する もの
［コ治療行為に関するもの 回輸血に関するもの
インシデント大分類によると薬物関連が26％・転倒転落傷害に関するものが19％・検査に関するもの19％・食 事に関するものが14％であった。 特に、転倒転落に関するものは7月以降に急増しており、療養病棟の患者数 の増加と関連が考えられた。食事に関するものはすべてレベル1であるが、患者さんの満足度の点からは、改善 が期待される。
情報不足 その他 ％ 2％
知識不足 3％
技術不足説明不適切 指示の誤り 0．4 0．4％
他の職種との連携不 適切 3％
対応不適切 3％
判断の誤り 8％
観察不足 9％
思い込み 22％
確認不 48％
m確認不足
□思い込み
■観察不足
■判断の誤り
■対応不適切
層他の職種との連携不適切
■知識不足 口その他 圃情報不足
□技術不足
□説明不適切 ロ指示の誤り
インシデントエラー要因は確認不足が48％と、ほぼ半数を占めており、思い込みの22％と合わせると70％とな る。人は間違いをおこすものとして、システムの整備が求められる。
70
