第 61 回昭和大学学士会総会教育講演③
顎関節症の画像診断
昭和大学歯学部口腔病態診断科学講座歯科放射線医学部門
佐 野 司
は じ め に
顎関節症は，顎関節や咀嚼筋の疼痛，関節（雑）
音，開口障害あるいは顎運動異常を主要症候とする 障害の包括的診断名である1）．その病態は咀嚼筋痛 障害，顎関節痛障害，顎関節円板障害および変形性 顎関節症である1）．顎関節症の画像診断は，顎関節 症の取り扱われ方により変化した．1970 年代から 多くの歯科医院でパノラマ X 線撮影装置が設置さ れ，下顎頭を含んだ顎関節骨構成体の変化の描出，
すなわち変形性顎関節症の診断が容易になされるよ うになった．しかし，顎関節に疼痛を訴える患者に パノラマ X 線撮影が施行された際に，顎関節骨構 成体に何も変化が見られない症例が認められた．ま た，逆に歯の検査のため施行されたパノラマ X 線 画像上で下顎頭に著明な骨変化を認めることがあ り，このような症例において顎関節に症状がないこ とがあった．1970 年代後半に顎関節症の患者では，
関節円板の異常が高頻度に認められることが判明し た．関節円板は通常の X 線画像では描出ができな いことから，顎関節腔に造影剤を注入して検査をす る顎関節腔造影法が行なわれるようになった．ま た，1980 年代半ばから MRI が登場し，顎関節にも 適用されるようになった．関節円板の描出が可能で あり，電離放射線被曝がないことから MRI の禁忌 症例を除いては，関節円板の評価に MRI を施行す るのが一般的となった2，3）．また，MRI は他の所見 の描出に関しても優れており，顎関節の画像診断に 大きな福音をもたらした2，3）．
顎関節症の画像検査の目的は通常，顎関節症を引 き起こす原因となっている異常所見を検出し，治療 に有効に利用できる情報を得ることにある4）が，場 合によっては，画像検査を行わないことが最適な判
断となる可能性も指摘される5，6）．その背景として，
顎関節症は，病態はある程度まで悪化するものの，
自ずと改善される self limiting disease であるとさ れる．また，円板転位が，無症状の関節に約 30％
認められる7，8）ように，症状の有無に関わらず，同 様の所見を呈することがある．
本稿では，顎関節症の MRI 所見と臨床所見との 関連を中心に紹介する．
関節円板転位
MRI での関節円板の診断には，プロトン密度強 調像が優れているといわれる9，10）（図 1，2）．顎関節 症で高頻度に認められる円板転位方向は，前方であ り，特に前外方が最も多く11），側方や後方への転位 は頻度が低い11）．閉口時では，円板の転位の有無お よび方向を，また開口時では復位の有無を診断す る．開口時に下顎頭と関節結節の間に円板が存在す るとき，復位を伴う円板転位，あるいは復位性円板 転位と診断される（図 1）．開口時に関節円板が正 常の位置関係とならないものは，復位を伴わない円 板転位，あるいは非復位性円板転位と診断される
（図 2）．臨床的に開口障害を呈する状態では，通 常，非復位性円板転位を示す（図 2）．
顎関節円板転位は，顎関節症患者の約 80％に認 められる一方で，無症状者にも約 30％に認められ ることから，その病的意義に疑問を持たれる7，8）． しかし，著者らの検討において，無症状者と顎関節 症患者の転位形態が異なっていることが判明し，顎 関節症患者の転位状態がより重篤である傾向であっ た12）．
joint effusion
T2 強調画像では，水が高信号すなわち白く描出 される性質がある．関節液（joint fluid）の異常集 積が，T2 強調画像において均一な高信号所見とし て認められ，これを他の関節同様，joint effusion と 呼ぶ（図 2）13）．joint effusion は顎関節痛と関連す る14）が，否定的な報告もある15）．著者らは，joint effusion が非復位性円板転位例において疼痛と関連 する可能性16）を，また縦断的検討で疼痛と関連する こと17）を報告した．
関節円板後部組織
顎関節症患者の円板後部組織の造影 MRI 像また は T2 強調像上で信号強度の上昇が見られ，これら が炎症を示唆するという報告がある18‑20)．一方，後 部組織の低信号（プロトン密度強調または T1 強調 画像）は，長期にわたる円板転位により関節が線 維化を生じ remodeling を起こした状態であること が示唆され21，22），いわゆる 偽円板 と呼ばれてき た22）．しかし，この低信号と疼痛の消失の変化との 関連は証明されていない．また，著者らの組織学的
検討では，低信号部に有意に線維化を示す所見は見 られず23），顎関節症との関連は十分に解明されて いない24）．
下顎頭骨髄変化
MRI における下顎頭骨髄の異常所見については，統 一した見解が得られていなかった．Larheim ら25）は，3 種類の骨髄の MRI 所見（normal, edema, osteonecrosis）
と病理組織学的所見とを対応させ，下顎頭骨髄変化 の存在を病理組織学的に証明した．著者ら26）は，下 顎頭骨髄変化は，初期には変形性顎関節症とは異 なった entity であることを示唆し，下顎頭骨髄変化 を伴ったほとんどの関節が非復位性円板転位である ことを報告した．また，著者ら27，28）は，下顎頭骨髄 変化と顎関節疼痛との関連を示唆した．また，下顎 頭骨髄変化の臨床的意義および治療の必要性を検討 するために，縦断的な MRI の検討が必要である29）．
変形性顎関節症
変形性顎関節症は顎関節症の 1 つの型とされ1）， 他関節同様，顎関節の退行性変化として位置付けら れている30）．変形性顎関節症は顎関節痛と関連があ
図 1 復位性関節円板前方転位症例9）
A：閉口時のプロトン密度強調像（矢状断）で下顎頭（黒矢印）の前方に転位した関節円板（白矢印）
が描出されている．
B： 開口時のプロトン密度強調像（矢状断）で円板（白矢印）は下顎頭（黒矢印）の上方に位置し，い わゆる復位を伴っている．復位性円板転位と診断される．
A B
るとされてきた31）が，無症状の高齢者に認められて いる32）ことから，両者の関連については議論があ る．これには骨変化の所見がリモデリングなのか，
退行性変化なのかという議論も含まれる．また，最 近，著者らは，疼痛を伴う変形性顎関節症では骨変 化が認められる部分に近接した骨髄信号が上昇する ことを報告し，MRI により描出される骨髄変化と の関連を観察することにより，症状をともなった変 形性顎関節症か否かの判断が可能であることを示し た33）．日本顎関節学会の 2001 年の顎関節診療のガ イドラインでは，変形性顎関節症の下顎頭の所見と
して骨辺縁部の局所的不透過性増加，骨皮質の断裂 を伴う吸収性骨変化，および吸収性変化を伴う下顎 頭の縮小化を呈するものを示している．これらの変 化は MRI でも断層撮影と同程度に描出され，この ことは，顎関節症の診断に MRI が適している理由 の 1 つとなる．また，変形性顎関節症は，長期にわ たる非復位性円板転位と密接に関連していることか ら，円板位置正常関節に骨変化が見られた際は，関 節リウマチやその類縁疾患等を疑うべきである2，3）．
図 2 非復位性関節円板前方転位症例9）
A：閉口時のプロトン密度強調像（矢状断）で下 顎頭（黒矢印）の前方に転位した関節円板（白 矢印）が見られる．
B：開口時のプロトン密度強調像（矢状断）で円 板（白矢印）は下顎頭（黒矢印）の前方に位 置し，下顎頭（黒矢印）は十分に前方に移動 しておらず，開口障害が示唆される．円板は 転位をしたままの状態，すなわち復位を伴っ ていない．以上より非復位性円板転位と診断 される．
C：閉口時の T2 強調像（矢状断）において円板
（白矢印）の上方の上関節腔に白く高信号を呈 する joint effusion（黒矢印）が存在し，疼痛 の存在が示唆される．
A
C
B
顎関節に対する新たなMRI撮像
MRI は，形態情報のみならず，生化学的情報およ び生理学的情報も提供する．今般われわれは，主に 脳疾患に適応されているFluid attenuation inversion recovery （以下，FLAIR）画像からの情報を用い て，顎関節部での早期の病変の診断のほかに新たな 顎関節症の MRI 診断への応用を行っている34‑37)． 病的な集積である joint effusion や少量の joint fluid での検討では，FLAIR 信号が T2 信号に比べ上昇 することから T1 時間を短縮する何か，すなわち，
炎症性の滑膜組織から生成された高濃度の蛋白を反 映している可能性を示した34，35）．また，疼痛を伴う 下顎頭の骨髄では，FLAIR 信号が上昇することを 示し36）また，同様に関節円板後部組織37）の検討で は，疼痛を伴った後部組織において T2 信号に比べ FLAIR 信号が上昇することを示し，疼痛を伴う組 織では炎症に伴う蛋白の存在等を示唆した．
お わ り に
顎関節症の画像診断は，ひとつの画像所見でその 臨床症状を評価することは困難であることより，
種々の画像所見を統合した形で評価することが求め られる．顎関節症の画像診断としては，MRI を中 心として，今後，新たな撮像法から得られた所見と 従来の撮像法から得られた所見をともにしてシステ ムが構築される可能性がある．さらに，画像所見の みならず，画像検査以外の検査から得られた所見と 画像所見が有機的に統合することで顎関節症の適切 な診断がなされることを期待している．
文 献
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