JHN CQ 神戸大学 肺の結節影へのアプローチ.pptx

肺の結節影へのアプローチ

⻄伊⾖健育会病院 内科：⻄村 光滋

監修：神⼾⼤学附属病院 総合内科 森 寛⾏

Clinical Question 2016年11⽉21⽇

分野 呼吸器 テーマ 診断

62歳男性

健康診断の胸部レントゲンにて肺結節影を 指摘されたため来院

既往歴：⾼⾎圧 脂質異常症 肺疾患の指摘なし 内服：アムロジピン アトルバスタチン

社会歴：建設作業員として従事 アルコール 焼酎×2杯

喫煙：15本×40年

家族歴：肺癌の家族歴なし      ⽗親に直腸癌

症 例

右上葉に10mm⼤の Solid nodule

Spiculation有

症 例

縦隔や肺⾨の

リンパ節腫脹は無い

Clinical Question

CQ1 Solitary pulmonary noduleの原因

CQ2 偶然画像で⾒つかった肺結節影に

   どのようにアプローチすればよいか？

はじめに 

Solitary pulmonary nodule(SPN)とは 直径30

^mm

通常は無症候性で、他の所⾒（肺⾨リンパ節腫⼤

胸⽔等）を伴わない

30

^mm

N Engl J Med 2003; 348:2535-2542

Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule

Radiology 2004 Dec;233(3):793-8.

SPNは

Solid nodule

Non solid(pure Ground Glass Opacity）

Part-solid(Mixed GGO) に分類される

はじめに 

Thorax 2015;70:ii1-ii54

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.

CQ1 Solitary pulmonary noduleの原因    にはどのようなものがあるのか？

SPN(solitary pulmonary nodule)の鑑別診断は 広範囲。  

その頻度は世界中で⾏われているstudyで様々。

ほとんどの研究は⽶国で⾏われている。 

アフリカやアジアからのデータはほとんどない。 

北⽶におけるSPNの原因

CQ1

HIVの感染率が⾼い地域では感染症の 頻度が⾼いと思われる。

CQ1 HIV陽性患者におけるSPNの原因

CQ2 偶然画像で⾒つかった肺結節影に

   どのようにアプローチすればよいか？

社会-経済的状況、地域に内在する状況

によってアプローチは様々

臨床的特徴による評価 画像的特徴による評価

予測モデルを⽤いた評価

management

CQ2

   どのようにアプローチすればよいか？

CQ2

   どのようにアプローチすればよいか？

臨床的特徴による評価 画像的特徴による評価

予測モデルを⽤いた評価

⾼齢、喫煙、⼤きい結節、⼥性、アスベスト 暴露、癌の既往は結節が悪性である可能性が

⾼い。

基礎としての肺気腫 線維化肺(特発性肺線維 症、放射線肺)の存在はさらなる悪性のリスク ファクターとなる。

臨床的特徴

CQ2

CQ2

   どのようにアプローチすればよいか？

臨床的特徴による評価 画像的特徴による評価

予測モデルを⽤いた評価

結節が悪性であることを⽰唆する特徴

①サイズ ②境界 ③⽯灰化 ④濃度 

⑤増⼤傾向 ⑥部位

画像的特徴

CQ2

サイズ

⼤きくなれば悪性の頻度が⾼い

CQ2 画像的特徴

境界

不整、分葉化、スピキュラの存在は

悪性 ^を⽰唆

⼤きな結節周囲の⼩さなサテライト結節 は 良性 ^を⽰唆

CQ2 画像的特徴

⽯灰化 中⼼性 薄層状 ポップコーン状の⽯灰化は 良性を⽰唆

CQ2

中⼼性⽯灰化

Diagnostic evaluation and management of the

solitary pulmonary nodule

画像的特徴

⽯灰化

⾮対称性の

eccentric calcification は悪性を⽰唆する

CQ2

Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule

扁平上⽪癌  左上⽮印がeccentric calcification

画像的特徴

濃度 Solid nodule

Sub-solid nodule

solid noduleよりも悪性の可能性⾼い   non-solid

  part-solid CQ2 画像的特徴

AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053

Solid nodule: 均質に肺実質が⾒えない結節 Part-solid: ⼀部solidがある

Non-solid: solidがない(pure ground glass)

Part-solid Non-solid

CQ2

⽮印上から

⾎管 気管⽀ 気腫性変化

画像的特徴

AJR Am J Roentgenol. 2002 May;178(5):1053-7

濃度

CQ2

悪性腫瘍が倍の⼤きさになるのに平均30-480⽇

Adenocarcinoma in situは例外 最⼤900⽇

３か⽉後に画像⽐較された悪性腫瘍の volume-doubling timeは232⽇未満

増⼤傾向

画像的特徴

増⼤傾向:

増⼤している結節は悪性の可能性が⾼く 組織診断必要

2年以上にわたって安定しているsolid nodule 3年以上にわたって安定しているsub-solid

noduleは良性を⽰唆する

CQ2 画像的特徴

Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule

部位

悪性病変 ^は 上葉 ^{に認めやすいが、}

結核やアスペルギルスも同様

CQ2 画像的特徴

臨床的特徴による評価 画像的特徴による評価

予測モデルを⽤いた評価

CQ2

   どのようにアプローチすればよいか？

CQ2

ここでは以下の２つを紹介する。

①Brock University Cancer

        prediction equation

②Mayo clinic model

予測モデルを⽤いた評価

予測モデルは臨床的、画像的特徴を 組み合わせて評価されている。

https://brocku.ca/lung-cancer-risk-calculator

陰性反応的中率は99%

感度はカットオフによって異なるが 60-86%

Probability of Cancer in Pulmonary Nodules Detected on First Screening CT N Engl J Med 2013; 369:910-919

https://brocku.ca/lung-cancer-risk-calculator

この予測モデルは肺癌のリスクが⾼い場合

（現在/過去の喫煙歴あり）のみ評価できる

肺⾨・縦隔リンパ節腫脹を伴う例には適応できない

Probability of Cancer in Pulmonary Nodules Detected on First Screening CT N Engl J Med 2013; 369:910-919

CQ2

Mayo clinic model

予測モデルを⽤いた評価

A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and

Management of Solitary Pulmonary Nodules CHEST 2013; 143(3):840–846 The Probability of Malignancy in Solitary Pulmonary Nodules

Application to Small Radiologically Indeterminate Nodules

Arch Intern Med. 1997;157(8):849-855

肺癌の既往歴

5年以内の癌既往歴

の場合は適応できない

CQ2

http://www.chestx-ray.com/index.php/calculators/spn-calculator

Mayo clinic model

CQ2

予測モデルは臨床的、画像的特徴を 組み合わせて評価されている。

予測モデルを⽤いた評価

Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule

どの評価モデルを使⽤するかは

ターゲットとなる患者群 使いやすさ、

どこまで検証されているか、に基づいて 使⽤するのが良い

CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

臨床的特徴による評価 画像的特徴による評価

予測モデルを⽤いた評価

management

CQ2

   どのようにアプローチすればよいか？

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3^RD ED:ACCP GUIDELINES をみていく

management

CQ2

・直径8

以下のsolid nodule

・直径8-30

のsolid nodule

・non solid(pure ground glass)

・part solid nodule

CQ2 management

・直径8 ^mm 以下のsolid nodule

・直径8-30 ^mm のsolid nodule

・non solid(pure ground glass)

・part solid nodule

CQ2 ^{直径8 mm} 以下 solid nodule

８mm以下の結節における肺がんのリスク因⼦は完全には分かっていない。

Lung Screening Studyでは、異常所⾒は、現喫煙者・⾼齢（65歳以上）に多かった。

      Chest. 2004 Jul;126(1):114-21

リスク因⼦とサイズで

CTフォローアップの間隔を決める

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF

LUNG CANCER, 3^RD ED:

ACCP GUIDELINES

CQ2 management

・直径8 ^mm 以下のsolid nodule

・直径8-30 ^mm のsolid nodule

・non solid(pure ground glass)

・part solid nodule

ACCPの肺がんガイドラインでは

悪性のリスクについて以下のように分類

悪性の確率

〜5%  low probability

5%〜65% intermediate probability 65%〜  high probability

CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

CQ2

CQ2 _{直径8-30 mm} solid nodule

CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF

LUNG CANCER, 3^RD ED:

ACCP GUIDELINES

RFA : radiofrequency ablation

SBRT : stereotactic body radiotherapy

CQ2

治療⽅針について

⻑所と短所を説明し 患者の希望を聞き

よく相談することが勧められる

直径8-30

^mm

CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

CQ2

⾮⼿術的⽣検が勧められる場合

●臨床的悪性の確率と、画像所⾒が⾷い違う

●悪性の可能性がlow〜moderate

●特異的な治療を必要とする良性疾患が疑われる

●⼗分に説明を受けた患者が⼿術前に悪性の診断証明を   希望している(特に⼿術のリスクが⾼い時)

直径8-30

^mm

CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF

LUNG CANCER, 3^RD ED:

ACCP GUIDELINES

CQ2

⼿術切除による診断が勧められる場合

●臨床的に悪性の可能性が⾼い

●PETでの強い集積（他の機能的画像検査での強陽性）

●⾮⼿術的⽣検で悪性が疑われる

●⼗分に説明を受けた患者が確定診断を希望

直径8-30

^mm

CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF

LUNG CANCER, 3^RD ED:

ACCP GUIDELINES

CQ2

CTフォローが勧められる場合

直径8-30

^mm

CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF

LUNG CANCER, 3^RD ED:

ACCP GUIDELINES

●臨床的に悪性の可能性が低い(<5%)

●臨床的に悪性の可能性が30-40%程度かつ、

 機能的画像検査が陰性^＊であり悪性の可能性低い

●針⽣検で診断がつかず、PET陰性

●⼗分に説明を受けた患者がnon-aggressive  management approachを希望するとき

＊PET陰性、またはdynamic CTの造影効果が＞15 HUにならない

CQ2 management

・直径8 ^mm 以下のsolid nodule

・直径8-30 ^mm のsolid nodule

・non solid nodule

(pure ground glass)

・part solid nodule

直径5

以下 評価は不要

直径5

~  1年毎のCTフォロー

(少なくとも3年間)

Non solid nodule (pure ground glass)

CQ2

CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF

LUNG CANCER, 3^RD ED:

ACCP GUIDELINES

Radiology. 2013 Jan;266(1):304-17.

*

1mmのthin sectionsで評価する

non solid noduleにsolidな部分が出現した場合、しばしば

悪性を⽰唆する。精査や切除を検討すべき。

CQ2 management

・直径8 ^mm 以下のsolid nodule

・直径8-30 ^mm のsolid nodule

・non solid(pure ground glass)

・part solid nodule

CQ2

part solid nodule

(50%以上は ground glass)

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF

LUNG CANCER, 3^RD ED:

ACCP GUIDELINES

CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

8^mm以下 3^ヶ⽉ 12^ヶ⽉ 24^ヶ⽉後にCT撮影

      その後1-3年間 は1年に1回CTを撮影^*

*

1mmのthin sectionsで評価する

non solid noduleにsolidな部分が出現した場合、しばしば

悪性を⽰唆する。精査や切除を検討すべき。

CQ2

part solid nodule

(50%以上は ground glass)

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF

LUNG CANCER, 3^RD ED:

ACCP GUIDELINES

CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

8^mmより⼤きい場合 3^ヶ⽉後にCTフォロー^**

   → PET ⾮⼿術的⽣検 and/or ⼿術切除

**

直径15

を越える場合は直に PET ⾮⼿術⽣検 and/or ⼿術切除

の精査を開始するべき

62歳男性

健康診断の胸部レントゲンにて肺結節影 指摘されたため来院

既往歴：⾼⾎圧 脂質異常症 肺疾患の指摘なし 内服：アムロジピン アトルバスタチン

社会歴：建設作業員として従事 アルコール 焼酎×2杯

喫煙：10本×40年

家族歴：肺癌の家族歴なし      ⽗親に直腸癌

症 例

62歳男性 肺癌の既往無 肺気腫無

Solid nodule type, Nodule size 10mm サイズ10mm  上葉に存在

Nodule count =1 Edgeがspiculation有

Cancer probablity

12.12%

Smoking history:

0.5×40=20pack years 喀⾎無 悪性腫瘍の既往無 サイズ10mm 上葉に存在 Edgeがspiculation有

⽯灰化無

検査前確率 1%の時 悪性の確率 13%

検査前確率 10%の時 悪性の確率 63%

CQ2 _{直径8-30 mm} solid nodule

CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF

LUNG CANCER, 3^RD ED:

ACCP GUIDELINES

RFA : radiofrequency ablation

SBRT : stereotactic body radiotherapy

方 針

PETを施⾏したところ、同部位への集積以外に 転移を⽰唆する異常集積はなかった。

⾮⼿術的な⽣検による診断か⼿術による切除 を考慮。⼿術が可能なら切除してほしいとの 患者の要望もあり切除を前提として呼吸器外 科に相談することとなった。

Take home message

臨床的評価 画像的評価 予測モデルに基づく 評価などのアプローチがある。

最終的には患者の状況、希望と合わせて⽅針を 決定する。