内因性疾患の VTE 予防 慈恵 ICU 勉強会

内因性疾患の VTE 予防

慈恵 ICU 勉強会

F A S T H U G

F A S T H U G

Thromboembolism

prophylaxis

F A S T H U G

Thromboembolism

prophylaxis ?

239/2388 83%

3%

Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? Journal of the Royal Society of Medicine, Vol 82, Issue 4 203-205,

ICU

ICU

心臓マッサージ・エピネフリンで蘇生

UCG

腫瘍内科より骨髄移植後の

AKI

ICU

2l

ICU

数時間後に死亡

Pulmonary Embolism

F A S T H U G

Thromboembolism prophylaxis

！

Surgical patient

Medical patient

Surgical patient

Medical patient

DESIGHN

, prospective, RCT

PATIENT

major

40

術後の致死的肺塞栓に対する低容量ヘパリンの予防効果

4121 人

コントロール群

2076

16/100 人

ヘパリン投与群

2045

2/80 人

周術期の肺塞栓での死亡率

P<0·005

術後患者への VTE 予防

死亡率を下げる !!!

DVT

VTE

Medical Patient VS

54.2% Surgical Patient

43.5%

急性期疾患患者で

VTE

SETTING

32

358

PATIENT

40

18

METHODS

2004

ACCP

VTE

ENDORSE study

68183 人

medical patient 37356 人

surgical patient 30827 人

19842/30827 人 15487/37356 人 6119/15487 人

39.5%

11613/19842 人

58.5%

VTE 予防は十分に行われていない

とりわけ内科系疾患患者

Surgical patient

Medical patient

1.  抗凝固療法って必要？

2.  VTE のリスクと出血の評価について 3.  ヘパリン投与はどうする？

4.  理学的予防法は？

1.  抗凝固療法に意味はある

2.  VTE のリスクと出血の評価について 3.  ヘパリン投与はどうする？

4.  理学的予防法は？

死亡率を下げる？

VTE

DVT

出血のリスクは？

BENEFIT RISK

１．抗凝固療法って必要？

１．抗凝固療法って必要？

内因系疾患患者

抗凝固薬の投与で約

70

DVT

Prevention of Venous Thromboembolism :American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines (8^th Edition) Chest 2008;133;331S-453S

１．抗凝固療法って必要？

Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medocal Patient N Engl J Med 2007;356:1438-44.

LMWH

Fondaparinux

VTE の発生率を 有意に下げる

１．抗凝固療法って必要？

Recommendation

：   Medical Conditions

l  VTE

LMWH

LDUH

fondaparinux

Grade 1A

l 

Grade 1A

１．抗凝固療法って必要？

１．抗凝固療法って必要？

Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3.

対象患者：心不全・呼吸不全・癌・急性感染症・感染性腸疾患・

　　　　　リウマチ疾患急性期

　　　　　※急性心筋梗塞と脳梗塞は除く

介入方法：UFHかLMWH投与群とプラセボ群で比較

内科系患者の

VTE

このような

13

(n=22,141)

Meta-analyses

１．抗凝固療法って必要？

ヘパリン投与で有意に

PE

１．抗凝固療法って必要？

ヘパリン投与で死亡率は減少傾向だが有意差なし

１．抗凝固療法って必要？

ヘパリン投与で有意に出血は増加

１．抗凝固療法って必要？

PE

DVT

死亡率・致死的

PE

Ann Intern Med.

2011;155:602-615.

40

RCT

n=52000

Meta-analyses

脳梗塞患者を含めた入院中の内科系疾患患者

※急性心筋梗塞は除外

Primary Outcome 120

Secondary Outcome

　　　　　　      重大な出血イベント

１．抗凝固療法って必要？

内科系患者の

VTE

１．抗凝固療法って必要？

120 日死亡率

内科系患者 脳梗塞患者

減少傾向も 有意差なし １．抗凝固療法って必要？

肺塞栓

内科系患者

：有意差あり 脳梗塞患者

：有意差あり 総合：有意差あり

Odds Ratio 0.7

１．抗凝固療法って必要？

重大な出血イベント

内科系患者

：有意差なし 脳梗塞患者

：有意差あり 総合：有意差あり

Odds ratio 1.61

※Major bleeding event:

　　致死的なもの・手術が必要なもの 　　障害を残すようなもの

　　2単位以上の輸血を必要としたもの

１．抗凝固療法って必要？

内科系疾患 なし

あり なし

脳梗塞患者 なし

あり あり

死亡率

肺塞栓発症率 重大な

出血イベント

Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Medical Patients and Those With Stroke: A Background Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline　Ann Intern Med. 2011;155:602-615.

総合 なし あり あり １．抗凝固療法って必要？

N Engl J Med 2011;365:2463-72.

インド・アジアの

7

193

RCT 40

※脳梗塞・急性心筋梗塞の患者を含む

enoxaparin 40mg vs

　　　　　　　  間欠的圧迫装置　　　　間欠的圧迫装置

内科系患者への

VTE

LIFENOIX trial

１．抗凝固療法って必要？

死亡率は上昇も減少もしない

１．抗凝固療法って必要？

１．抗凝固療法って必要？

出血は増える

重大な出血は有意差なし

１．抗凝固療法って必要？

低分子ヘパリン投与

死亡率に影響しなかった 出血の合併症は有意に増えた

Asian で VTE 発生率が少ないから 今回の結果になった？

１．抗凝固療法って必要？

The rarity of pulmonary thrombolism in Asian

Singapore Med J 1968;9:276-9.

シンガポールで

1952-1966

36176

,

,

,

死後解剖された患者のうちで肺塞栓が死因だった割合は？

１．抗凝固療法って必要？

ASIA 0.08%

West 　 10%

pulmonary embolism med clinic north:1960, 44, 1251

アジア人は欧米人に比べ肺塞栓は少ない可能性 １．抗凝固療法って必要？

アジア人は欧米人に比べ肺塞栓は少ない可能性 しかし

50

１．抗凝固療法って必要？

ASIA 0.08%

West 　 10%

pulmonary embolism med clinic north:1960, 44, 1251

Thromb Res. 2011 Oct 14. 

DESIGHN

SETTING

Single center

Keio University Hospital

PATIENT

2006.4-2011.11

143

METHODS

VTE

日本におけるリンパ腫患者での

VTE

１．抗凝固療法って必要？

VTE 発生率

Japanese 11% (15/142) Western 5-17%

Thrombotic complications in adult patients with lymphoma: a meta-analysis of 29

independent cohorts including 18 018 patients and 1149 events. Blood 2010;115 (26):5322–8.

PREVENT study 5.0%

MEDENOX study 14.9%

人種の違いで

VTE

DESIGHN

SETTING

40

PATIENT

2006.6-2007.11

607

METHODS

VTE

中国人での

VTE

Chinese Medical Journal 2011;124(3):335-340

１．抗凝固療法って必要？

VTE 発生率

Chinese 9.7%

Western 5-17%

PREVENT study 5.0%

MEDENOX study 14.9%

やっぱり人種の違いで

VTE

１．抗凝固療法って必要？

日本人だから VTE が少ない

VTE 予防は必要ない

日本人だから VTE が少ない

VTE ? 予防は必要ない

BENEFIT RISK

１．抗凝固療法って必要？

抗凝固療法

死亡率は有意には 変わらない

VTE

出血リスクは有意に上昇

BENEFIT RISK

１．抗凝固療法って必要？

抗凝固療法

出血リスクは有意に上昇

抗凝固療法に意味があることは確か しかしリスクはつきもの

死亡率は有意には 変わらない

VTE

１．抗凝固療法って必要？

VTE のリスクの評価と出血のリスクの評価 が大事なのでは

suggests a favourable benefit-risk ratio for Heparin therapy

in the prevention of VTE in general medical patients.

1.  抗凝固療法って必要？

2.  VTE のリスクと出血の評価をしよう！

3.  ヘパリン投与は何をいつまで？

4.  理学的予防法は？

Prevention of Venous Thromboembolism :American College of Chest Physicians Evidence- based Clinical Practice Guidelines (8^th Edition) Chest 2008;133;331S-453S

動いているか床上安静か

Sick

2. VTE

2. VTE

①

１．抗凝固療法って必要？

VTE のリスク評価

2. VTE

4

１．抗凝固療法って必要？

Risk Factor Points

活動性のある癌 3

VTEの既往 3

活動性の低下 3

既存の血栓症 3

1ヶ月以内の手術/外傷 2

70歳以上 1

心不全/呼吸不全 1 急性心筋梗塞/脳梗塞 1 急性感染症/リウマチ疾患 1

肥満　BMI 30以上 1

ホルモン治療中 1

Low Risk ＜      ≦     High Risk  

2. VTE

１．抗凝固療法って必要？

J Thromb Haemost 2010; 8: 2450–7.

この

VTE

内科入院した患者

2208

Low risk

High risk

90

2. VTE

１．抗凝固療法って必要？

A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score J Thromb Haemost 2010; 8: 2450–7.

Low risk群

High risk群 VTE予防なし

2. VTE

１．抗凝固療法って必要？

A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score J Thromb Haemost 2010; 8: 2450–7.

High risk群 VTE予防あり

2. VTE

１．抗凝固療法って必要？

4

Low Risk ＜      ≦     High Risk  

Low risk (711)

High risk 予防あり (186)

High risk 予防なし (283)

VTE 2(0.3%) 4(2.2％)　　　 31(11.8％)

Primary DVT 1 3(1.6%) 19(6.7%)

Non-fatal PE 1 1(0.5%) 11(3.9%)

fatal PE 1(0.4%)

Bleeding 3(1.6％)

2. VTE

１．抗凝固療法って必要？

スコアリングでのリスク分けは有用なのでは

2. VTE

１．抗凝固療法って必要？

②

次に出血リスクの評価

2. VTE

１．抗凝固療法って必要？

CHEST 2011; 139(1):69–79

a multinational, observational study

内科系患者の

VTE

IMPROVEstudy(n=19958)

2. VTE

１．抗凝固療法って必要？

2. VTE

Any bleeding 230/10566 Major bleeding 87/230

Nonmajor bleeding 147/230

１．抗凝固療法って必要？

2. VTE

１．抗凝固療法って必要？

2. VTE

Risk factor Point

活動性の消化管出血

4.5

3

4

血小板　

5

4

85

3.5

INR

1.5 2.5

GFR

30mL/min/m2 2.5

ICU

2.5

CV

2

リウマチ疾患

2

癌

2

年齢　

40

84

1

GFR

30

59 1

男性

1

１．抗凝固療法って必要？

7

出血リスクが高い

2. VTE

患者の割合

出血した人の割合

もう少し簡単にすると

2. VTE

１．抗凝固療法って必要？

l 

l  OR3

1

Risk factor OR(95%CI)

活動性の消化管出血 4.15 (2.21-7.77) 3ヶ月以内の出血 3.64 (2.21-5.99) 血小板　5万以下 3.37 (1.84-6.18)

年齢　85歳以上 2.96 (1.43-6.15)

INR＞1.5 2.18 (1.10-4.33)

GFR＜30mL/min/m2 2.14 (1.44-3.20)

ICU入室 2.10 (1.42-3.10)

CVカテーテル 1.85 (1.18-2.90)

リウマチ疾患 1.78 (1.09-2.89)

癌 1.78 (1.20-2.63)

男性 1.48 (1.10-1.99)

2. VTE

１．抗凝固療法って必要？

2. VTE

①

VTE

4

VTE

4

VTE

②出血のリスクを評価する

出血リスクが高い場合は抗凝固療法を行わない

1.  抗凝固療法って必要？

2.  VTE のリスクと出血の評価について 3.  ヘパリン投与はどうする？

4.  理学的予防法は？

3.

未分画ヘパリン

ヘパリンカルシウム

(

)

(

)

低分子ヘパリン

ダルテパリン

(

)

(

)

フォンダパリヌクス

(

)

3.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3.

対象患者：心不全・呼吸不全・癌・急性感染症・感染性腸疾患・

　　　　　リウマチ疾患急性期

　　　　　※急性心筋梗塞と脳梗塞は除く

介入方法：UFHかLMWH投与群とプラセボ群で比較

内科系患者の

VTE

このような

13

n=22,141

Meta-analyses

3.

3.

3.

3.

3.

DVT

PE

UFH

3.

Ann Intern Med.

2011;155:602-615.

40

RCT

n=52000

Meta-analyses

脳梗塞患者を含めた入院中の内科系疾患患者

※急性心筋梗塞は除外

Primary Outcome 120

Secondary Outcome

　　　　　　      重大な出血イベント

内科系患者の

VTE

3.

低分子ヘパリン　

VS

LMWH VS UFH

120 日死亡率

内科系患者 脳梗塞患者

総合

有意差なし

3.

LMWH VS UFH

肺塞栓

内科系患者 脳梗塞患者

総合

有意差なし

3.

LMWH VS UFH

重大な出血　 イベント

内科系患者 脳梗塞患者

総合

有意差なし

3.

LMWH VS UFH

3.

死亡率・

PE

低分子ヘパリン　

VS

LMWH VS UFH

未分画ヘパリン カプロシン

1

2

390

/

低分子ヘパリン クレキサン

1

1

2072

/

3.

LMWH VS UFH

未分画ヘパリン カプロシン

1

2

390

/

低分子ヘパリン クレキサン

1

1

2072

/

Pain or Money??

3.

LMWH VS UFH

3.

出血のリスクに関してははっきりしていない

まだ積極的に

LMWH

1.  抗凝固療法って必要？

2.  VTE のリスクと出血の評価について 3.  ヘパリン投与はどうする？

4.  理学的予防法は？

4.

理学的予防法は出血のリスクがない！

ではその

VTE

4.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8.

脳梗塞急性期における理学的血栓予防は有用か？

最適な抗凝固療法　

VS

GCS

VS

IPC

発症から

7

4

Meta-analyses

4.

死亡率、

PE

DVT

IPC

RCT

弾性ストッキングは有用？

4.

Ann Intern Med.

2011;155:602-615.

40

RCT

n=52000

Meta-analyses

脳梗塞患者を含めた入院中の内科系疾患患者

※急性心筋梗塞は除外

Primary Outcome 120

Secondary Outcome

　　　　　　      重大な出血イベント

内科系患者の

VTE

－弾性ストッキング－

皮膚障害

(

)

Risk ratio

4.02 120

有意差なし

4.

Lancet 2009; 373: 1958–65

64

(

,

,

)

outcome-blinded, RCT

1

n=2518

1

1

DVT

脳梗塞後患者に弾性ストッキングによる

DVT

CLOTS trial 1

4.

皮膚障害のリスク が増えるだけ

Odds Ratio 4.18

4.

4.

弾性ストッキングは意味が無くむしろ有害？

4.

Ann Intern Med.

2010;153:553-562.

脳梗塞患者の弾性ストッキングは膝下がいいか、大腿のがいいか？

9

112

n=3114

RCT

VS

25-30

DVT

CLOTS trial 2

－弾性ストッキング－

4.

4.

大腿までのほうが無症状の近位の

DVT

虚血や切断に至るような合併症は少ないし変わらないので、

やっぱりストッキングは大腿までのがいいのではないか？

－弾性ストッキング－

4.

間欠的空気圧迫装置は有用？

－間欠的空気圧迫装置－

4.

Prevention of VTE in Nonsurgical Patients :Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:

American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012;141;e195S-e226S

－間欠的空気圧迫装置－

内科系疾患患者の間欠的空気圧迫装置の有用性はあまり検討されていない

4.

英国の

80

n=2800

3

最適な内科療法　

VS

IPC

CLOTS trial 3

2012

9

2113

－間欠的空気圧迫装置－

4.

理学的予防法の有効性ははっきりしていない

血栓・出血リスクともに高い人には、

何もしないよりは理学的予防法をした方がいい？

ただし、出血リスクの有無の評価は常に行い、

理学的予防法よりは抗凝固療法を行う

まとめると

ICU admission!

血栓リスクの評価

ICU admission!

血栓リスクの評価

出血リスクの評価

点4 以 上

4点未満 予防必要なし

ICU admission!

血栓リスクの評価

出血リスクの評価

抗凝固療法

未分化ヘパリン　

2

/

点4 以 上

4点未満 予防必要なし

な し

ICU admission!

血栓リスクの評価

出血リスクの評価

抗凝固療法

未分化ヘパリン　

2

/

理学的血栓予防法

出血リスクの再評価 点4

以 上

4点未満 予防必要なし

な

し あ

り

ICU admission!

Pie in the sky

VTE

Ann Surg 2005;241: 397–415

VTE

l 

l 

PC

l 

ガイドラインをつくるだけでは変わらない

N Engl J Med 2005;352:969-77.

VTE

computer-alert program

VTE

内科系・外科系で

VTE

2506

l  Primary Outcome 90

DVT

PE l  Secondary Outcome 30

90

VTEリスク4点以上は再度PCプログラムで評価され、推奨される予防法を警告 警告が出る群　VS　警告なし群　　　

Intervention

VTE発生率↓

VTE予防施行率↑

Circulation. 2009 April 28; 119(16): 2196–2201.

VTE

Physician-alert

VTE

25

VTE

2493

l  Primary Outcome 90

DVT

PE l  Secondary Outcome 30

90

介入群は他病院の

Attending Doctor

VS

“Hello, this is K.S.

I am calling to alert you that your patient is at high risk for deep vein thrombosis.

This is based on a point scale of DVT risk factors and the absence of current prophylaxis orders.”

有意差はないが、介入群のほうが

VTE

理想は

computer-alert program

今日のまとめ

l 

VTE

VTE

l  VTE

l 

l 

l