「在宅ホスピスボランティア養成講座2012 久留米」

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇日記念財団 2012 年度在宅医療助成指定公募. 市民講座完了報告書. ｢2012 在宅ホスピスボランティア養成講座久留米｣. 主催. :くるめ在宅ホスピスボランティア NPO 法人結の会. 平成 25 年 1 月 25 日. 提出. 1. 市民講座概要 ① 日時平成 24 年 10 月 14 日(日)、11 月 4 日(日)、11 月 11 日(日)、12 月 2 日(日)、 12 月 16 日(日) 全 5 回毎回 13 時～16 時 ② 場所久留米市六ツ門町 3-11 くるめりあ六ツ門内みんくる会議室(1～4 回) 久留米市梅満町 4-1 在宅療養サポートセンター 5 回(介護実習) ③ 参加者申込者 34 名全 5 回出席 15 名 4 回出席 20 名、3 回～1 回出席 32 名 ④ 内容第 1 回 10/14 在宅ホスピスとは・齋藤如由ホスピスボランティアとは・小野幸代第 2 回 11/4 症状と薬の理解・田中政治・齋藤如由終末期の介護・家族の支援・岩橋千代・小野幸代第 3 回 11/11 コミュニケーションのとり方・傾聴実習・三木浩司第 4 回 12/2 ボランティア活動と法律・木下隆一在宅ホスピスボランティアの実際・小林順子・島井新一郎第 5 回 12/16 介護実習・柴田愛・荒木しのぶ・行光啓子・権藤昭雄 (第 1 回～4 回は教室での講義、5 回目は介護施設での介護実習) 2. 添付資料 ① 事前の案内チラシ ② 各講座のレジメコピー ③ 会場でのスナップ写真.

(2) 3. 主催者としての感想 ① 実施の経過平成 19 年から福岡県が主催して在宅ホスピスボランティア養成講座が県内の 3-4 箇所で開催され、第 3 回まで実施された。 22 年度は中止となりその後も開催される見込みがなくなった。久留米では第一回の受講者の有志で結の会という任意団体を結成(23 年 1 月から NPO 法人)し在宅ホスピスボランティア活動を開始した。過去 3 回の受講生でメンバーは若干増加したが、養成講座がなければ会員の増加も期待できないので、23 年度は NPO 法人結の会で主催し自前の講座を実施した。その結果、ある程度の効果あったので 24 年度も同じ形式で勇美記念財団の助成金を申請して実施した次第。 ② 開催案内のチラシをつくり関係部門に配布し、受講者を募ったがその効果よりも、西日本新聞に関連記事の掲載を依頼して NPO 法人結の会活動の紹介をしてもらった効果が大きく、受講申込者の 7 割が新聞記事を見てのむ申込みであった。最終的に全 5 回の講座を受講したのは 15 名となり、例年に比べて好成績と考えている。 ③ 15 名の受講者には終了証を交付し NPO 法人結の会への加入を勧誘しボランティア活動の活性化を計画している。全講座受講してない人も来年の講座で補修を受ければ修了書交付する予定。 ④ 過去 4 回の講座に比べて、本年度は新聞記事の影響もあり積極的な受講者が多かった感じがしている。このボランティア活動のことがまだ世間にあまり理解されていない結果と思われ、今後の広報活動の必要性を痛感した。 ⑤今年の経験を生かし来年度も実施の予定。以上. 「公益財団法人. 4.以下添付資料. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による」.

(3) 2012 養成講座チラシ. 001.

(4) 2012 養成講座 10/14 齋藤. 002.

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(8) 2012 養成講座 10/14 小野. 003.

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(11) 2012 養成講座. 11/4 田中. 004. スラ. 在宅ホスピスボランティア養成講座 2012. イド 1. 息切れ、息苦しさ ? 症状の生活への影響・長い距離を歩けなくなった・息切れを感じるようになった・食事、入浴、排泄に辛さを感じるようになった・気持ちに不安を感じるようになった. 医療法人千歳会田中まさはるクリニック田中政治. スライド 2. 息切れ、息苦しさの原因 • • • • • • • • • •. 肺の腫瘍肺炎胸水（胸に水がたまる）腹水（おなかに水がたまる）貧血気道狭窄（息の通り道が狭くなる）以前からの肺の病気（例えば、肺気腫や喘息）痛み不安、恐怖感、睡眠障害、対人関係室内環境. 息切れ、息苦しさの診察・検査 • 診察・以前から肺の病気（肺気腫、喘息など）がある・痛みがある・からだだけでなく精神的にもつらく、不安感におそわれる. • 血液検査 • 酸素飽和度（血液中の酸素の量）を機械で調べます • 胸部レントゲン写真・肺、心臓、骨を見ます. • C T 、超音波検査. スライド 3. 治療の目標 • 息苦しさがない • 息苦しさによる日常生活への影響ができるだけ少ない. 治療原因への治療をします • 肺炎に対して抗生物質で治療します • 胸水、腹水、心のう液に対して・利尿剤（たまった水を尿にだすくすり）を使います・ドレナージ（管でたまった水を抜くこと）をします • 貧血に対して輸血をします • 痛みの対処をします • 不安や精神的なつらさを専門の医師が診察します.

(12) スラ. 症状への対処. イド 4. ケアと工夫. • 酸素の使用息苦しさに合った酸素の量や生活の中での使い方を提案します. • 点滴の調節点滴が多いと息苦しさの原因になることがあるので適切な量で行う. • 咳・痰への対応・ネブライザーによる加湿・体位排痰法：左右60度の半側臥位、昼間はギャジアップ最もよいのは前倒しの60度側臥位・呼気介助法：息を吐くときに、排痰したい部位を押して、その部位での呼気を介助する ※パーカッション（日本で言うタッピング）は無意味. • 薬の使用炎症を抑えることで呼吸を楽にするため、ステロイドを用います定期的に抗不安薬や医療用麻薬を用います. スライド 5. • 姿勢の工夫息苦しさが一番楽になるような身体の姿勢やベッドの調節を考えます • 環境の整備・日常よく使うものはベッドの周りに置いておきましょう・部屋の温度を低くします換気、窓を開ける扇風機やうちわで流れる空気を感じられるようにする・息苦しくても移動ができる様なベッドの配置、トイレ、部屋の間取りの工夫トイレの場所寝具（ベッドまたは布団）移動方法（歩行または車いす）食事の姿勢 • 薬苦しくなった時すぐに飲めるように手元に置く. 呼吸法（リハビリテーション）・腹式呼吸の方法１）あおむけに寝て両手をお腹と胸にのせます２）息を充分に吐き出します３）口を閉じて、鼻から深く息を吸い込みます４）口をすぼめてゆっくりとお腹をへこませるようにします. Q&A Q:息苦しい時「このまま大丈夫か」ととても不安で、怖い気がします A:「息苦しさ」はとても恐怖を感じさせる症状です。短時間でも強い症状があるときには、そのように感じることが多いです。息苦しさに対応する方法を比較的落ち着いたときに多く見つけておきましょう。薬を飲む、呼吸法、冷たい風を顔に当てるなどの方法を身につけておきましょう Q：酸素を使っていますが、いつも装着していないといけませんか A:人によっては必要な時だけ酸素を使うこともあります。酸素マスクやチューブが不快なときや生活でじゃまな時、安静にしているときには医師と相談して外してもかまいません. ・口すぼめ呼吸１）鼻から深く息を吸い込みます２）口をすぼめて、長く息を吐き出します. スライド. 吐き気・嘔吐. 6. 吐き気・嘔吐の原因症状の生活への影響 • • • • • •. 食事がとれない口の中が荒れる身体の疲れを感じる眠れない食べられないことに不安を感じる精神的につらい. • • • • • • • •. おくすり高カルシウム血症（血液中のカルシウム値が高い）便秘腎臓の異常胃や腸のどこかが細くなっている（腸閉塞）頭部に腫瘍などがある胃潰瘍など胃や十二指腸に異常があるがんの治療による（抗がん剤、放射線治療）.

(13) スライド. 吐き気・嘔吐の治療目標. 7. • 吐き気・嘔吐がない • 嘔吐が数回あるが、ずっと続く吐き気がない. 吐き気・嘔吐の治療原因の治療 • • • •. 吐き気・嘔吐の原因になっているお薬を中止しますカルシウム値を下げる点滴をします便秘の対処をします腸閉塞の対処として、消化液などの分泌を減らすくすり、胃管、ステロイドを使用します • 脳圧を下げるステロイドを使用します • 胃潰瘍の治療をします. スラ. 症状に対する処置. イド 8. • 点滴. ケアと工夫① • 衣類のしめつけ. 食事量とむくみの具合を見て、点滴量を調節します. ・パンツのゴムをゆるめる・重い寝具を使用しない. • 吐き気・嘔吐を止める薬を使います. • においに気を配る. 多くの種類があり、原因によって１つを選択します ? １種類の吐き気止めでは効果がない時は複数の吐き気止めを組み合わせるか、ひとつで多くの原因に作用する吐き気止めに変更します吐き気止めには ①胃腸の動きをよくして吐き気をおさえるもの ②酔い止めのように吐き気を起こす神経に作用するもの原因に合わせた薬をいくつか組み合わせて使います. ・部屋・香水、整髪料、シャンプー、洗剤、花や植物・食事（あたたかいご飯よりもさました方がにおいは少なくなります）. スラ. ケアと工夫②. イド 9. 食事の工夫 • 回数や時間にとらわれずに、吐き気の軽い時に食べましょう • 食べられる物を探してみましょう • 食事の調理方法を工夫しましょうめん類、冷たいもの、柔らかなもの、お菓子、少しずつ分けて食べる. 口の荒れ嘔吐がある時は、口の中が荒れやすくなります • 口の中を診察して、荒れていれば治療します。荒れ方に応じて、くすりや処置を考えます • 毎日うがいや口の手入れを心がける。食べたあとは、うがいをしましょう . ケアと工夫③ 便秘の解消便秘を解消することで吐き気・嘔吐が軽くなることがあります • 下剤の調整 • 浣腸の処置姿勢の工夫食事のあと、消化を助けるために右を下にし、少し頭を高くして横になると、吐き気が起こりにくくなることがあります.

(14) スラ. Q &A. イド. 便が出にくい時. 10 Q:吐き気がひどくて食事ができません A ：吐き気があるには、１日３食規則正しく食事をすることは難しくなります ①回数・時間にとらわれず、吐き気が軽い時間帯に食べる ②食事の前に吐き気止めを飲んでおく ③食後、身体を起こして右側を下にする ④食事の温度や部屋のにおいに気を配るなどの工夫をしてみましょう. • 原因食事、運動量の低下、くすりなどのため胃腸の動きが悪くなり、大腸に便がたまっている状態です。. • 治療・便秘を起こしやすいお薬を変更・中止します・浣腸をします（状況に応じて摘便も行います）・下剤を用います. スラ. 便が出にくい時のケア、工夫. イド 11. • お腹を温めるお腹を温める方法として、温タオル、カイロ、電気毛布、湯たんぽなどがあります • 食事の工夫食物繊維の多い食事をとりましょう水分を摂るようにします. • マッサージ「の」の字を書くようにお腹をマッサージします • 運動軽い運動、散歩をすることでお腹の動きを助けます • 生活の工夫便を我慢しない、できる限り両足をつけて座って便をする ※こんな時は連絡吐いてくすりが飲めない、下剤を始めたら急に下痢になった、下剤を始めてから腹痛がひどい. お腹がふくれる、張る生活への影響 • 吐き気がしたり、食事が取れなかったりする • 夜眠れない • 腰が痛くなる • 息が苦しくなる • 気持ちがつらい原因 • 腹水お腹の中に水がたまった状態です • 便秘 • 腸閉塞胃腸が細くなっている状態です. • 腫瘍お腹の腫瘍そのものが、はりの原因になっている状態です. スライド 12. 治療原因の治療をします • 腹水がなくなるように利尿剤を使用します • 尿の量を増やすことで、お腹の水を減らす治療です • お腹にたまっている水を抜きます • 便秘に対応します • 腸閉塞の対処をします分泌物を減らすおくすり、胃管、ステロイドを使用します • 腫瘍のはれをおさえるためにステロイドを使用します • 点滴の調節点滴の量が多いとお腹の張りの原因になることがありますので、適切な量で行います. ケアと工夫 • 温める • 姿勢の工夫楽な姿勢を探します。例えば、ベッドを上げて上半身を高くして膝の下に枕を入れるとよい事が多いです. • 入浴水の中では身体が軽く感じたり、身体とお腹が温まることで症状を楽にすることがあります. • スキンケア症状に対して • 痛み止め「張る痛み」がある時は、痛み止めを使うと症状が和らぐことがあります。眠気が強くならないように使います夜間や痛みの強い時など一日の様子の合わせて使います. •. お腹を温めたり、姿勢を工夫するなどおくすり以外の方法を工夫してお腹の張りを和らげます ? 腹水がある場合には、腹水を抜いてお腹の張りを和らげます. お腹の張りで皮膚が弱くなることがあります。保湿クリーム、軟膏（医師の処方）を使用します. • 便秘の解消 • 口、喉の渇き腹水、腸閉塞のときには、口の荒れやのどの渇きがつらい時があります・口の中を診察して、治療をします・口の中を冷やしたり、レモン水で爽快感が得られるような工夫をします.

(15) スライド 13. Q&A 食欲がない時. Q：腹水を抜きすぎることは、身体に良くないことはないでしょうか？ •. A:腹水の中にも、身体に必要な「タンパク質」が含まれています。必要以上に腹水を抜くことで、身体に負担がかかります。一方で、腹水多くためたまま、毎日を暮らしていくことはとても辛い事で、このことも身体にとっては負担です。腹水の処置と体調のバランスは、人それぞれ違いますから、今必要な腹水の治療を提案します. 生活への影響. ・食べたいものが、思い浮かばない・食事がのどを通らない・食事の楽しみがない・食べられないことに、不安を感じる. •. 原因. ・痛みなどの苦痛・高カルシウム血症（血液中のカルシウムが高くなる）・肝腫大（肝臓の腫れ）や腹水で胃が圧迫される・口内炎や味覚の低下・便秘・嚥下障害（ものがうまく飲み込めない）・胃や腸のどこかが細くなっている（腸閉塞）・胃潰瘍など胃や十二指腸に異常がある・腫瘍から食欲を低下させる物質が出る・がんの治療の影響（抗がん剤、放射線治療）・気持の辛さ、うつ状態. Q：もっと腹水を抜いてほしいのですが A:頻回に腹水を抜くときには、まず治療の必要性と安全性を医師が確認します。処置がくりかえし必要な場合には、カテーテル（細い管）を留置するなど苦痛が少ない治療の工夫をします. スライド 14. 治療原因の治療 • 痛みなどの苦痛に対処します • カルシウムを下げる点滴をします • 口内炎、味覚障害の治療をします • 腸閉塞の治療をしまう • 胃潰瘍の治療をします • うつ状態かどうかを専門の医師が診察しくすりを使用します症状にたいして • 胃腸の動きを強めるくすりを用いて食欲を刺激します • ステロイド・食欲を回復させます・長期間使用することで、顔が丸くなる、胃潰瘍、血糖値が上がる、感染を起こすことがあります・口の中にカンジダという真菌が増えることがあるので、毎日歯磨きをしてください。舌に白いものがついてとれない時は、カンジダ症の可能性があるので医師に伝えてください・まれに不眠、イライラを生じます。生じた場合、減量・中止しますので医師に伝えてください. ケアと工夫① 食事の工夫 •. 食欲がない時は、患者さんは料理をすることが難しくなります。他の方が手伝ってください • 少量でも食べられそうな量で準備しましょう • おいしそうな盛り付けを工夫しましょう • （入院中は）使い慣れた食器を使うのもよいでしょう＜食事の時間、回数のこと＞ • 規則正しい時間でなく食べたい時に、食べたい量を食べるようにしましょう • 胃の手術を受けた方、吐き気のなる方には、少量の食事で回数をわけると（４回以上）良いでしょう • 間食を活用するのも良い工夫ですパン、クラッカー、カステラ、アイスクリーム、フルーツなど. ＜雰囲気＞ • 一人で食べるよりも、親しい人たちと一緒の方がおいしく楽しく食べられます・必要な栄養のことは栄養士にも相談できます・栄養のことを考えるのはとても大切ですが、「食べられる物を」を「おいしく」食べることも大切にしてください・食事の量だけが健康のバロメーターではありません. スライド 15. ケアと工夫② 調理の工夫 • 消化が良い料理：おかゆ、うどん、雑炊 • 口当たりの良い料理：豆腐、茶碗蒸し、冷麦、そうめん、プリン、ゼリー、アイスクリーム • 調理の工夫：煮る、蒸す、ゆでると消化に良い • 極端に熱いもの、冷たいもの、脂の多いものは避ける • 味付けの工夫病気により味覚が変化することがあります。「おいしい」と感じる味を探してください. 口の荒れ • 口の中の荒れを毎日確認します • 荒れていれば、適切な処置をします吐き気がある時 • 食事のにおいが、吐き気を強めることがあります. 症例① • 55歳女性 I さん主婦 • 病名：右乳がん術後、転移性脳腫瘍、転移性肝がん、転移性肺癌、転移性骨腫瘍、がん性胸膜炎、2型糖尿病、 • 家族：義理の母、ご主人、長女（26歳）、次女（23歳）、長男（18歳） • 病歴平成9年、右乳がん手術し経過観察中、平成18年に肺、肝、骨転移出現。一旦は化学療法で小康状態だったが多発脳転移増大傾向あり平成20年、全脳照射、γ ナイフ施行。平成 21年10月胸水、肝転移、肺転移、骨転移再燃。化学療法、放射線療法効果なく在宅での緩和ケアとなる。 .

(16) スライド 16. • 在宅での経過平成23年5月在宅での緩和ケア開始、自立歩行は不埒気があるもののトイレまで歩行可、食事も自分で少量ながらも摂取、疼痛に対して麻薬を開始。診察では右腹部に肝転移腫瘍を触知する。 6月、S pO2の低下があり在宅酸素を開始、また食指不振が出現し小さなおにぎり一個程度しか食べれなかったため在宅中心静脈栄養を開始した。徐々に歩行が困難となってきたためトイレ、入浴が無理となりポータブルトイレ、訪問入浴を開始。ここまでは義理の母、ご主人が介護を行っていたが次女が介護休暇を取り24時間寄り添い介護。経口摂取がほとんど取れず経口での麻薬投与が困難となり貼付剤による鎮痛剤を使用全身状態の悪化、傾眠傾向⇒7月14日他界. スライド 17. • 在宅での経過平成23年4月緩和ケア開始経口摂取可能、意志の疎通も言語発生はないが「うなづき」その他で良好、しかし不随意運動がかなり強くベッド柵で自傷する状態時折、誤嚥性肺炎、尿路感染ありその都度、経口での抗生物質などを投与 5月誤嚥が頻回となり在宅中心静脈栄養を開始、喀痰吸引も頻回となるご主人、一人で24時間介護、息子たちの介護支援はあまりできないでいた声かけにも反応がなく粘調痰となり無呼吸も頻発しておりご主人が夜間も口腔内の痰を吸引されていた。夜間介護の不安から病院入院を希望され介護タクシーで入院徐々に状態悪化、家に連れて帰りたいと退院準備をされている最中、呼吸停止となり死亡確認、他界された . 症例② • 61歳女性 M さん主婦 • 病名：左乳がん術後、転移性脳腫瘍（小脳）、がん性髄膜炎、水頭症術後 • 家族：ご主人、長男、次男 • 病歴平成18年、左乳がん手術、この際同時に脳転移もあり放射線治療を行う。平成21年9月脳転移サイズの増大あり手術施行、更に放射線治療平成22年6月再度脳転移摘出手術、水頭症に対してシャント術、同9月再度脳転移腫瘍摘出、放射線治療。癌性髄膜炎化しており化学療法を行ったが進行失語、小脳転移による運動失調（企図振戦、不随意運動） .

(17) 2012 養成講座 11/4 齋藤. 005.

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(20) 2012 養成講座. 11/4 岩橋. 006. スライド. 家族とは. 1. 家族とは，絆を共有し，情緒的な親密さによって互いに結びついた，しかも，家族であると自覚している，2人以上の成員である. 在宅ホスピスボランティア養成講座. Friedman. 聖マリア病院緩和ケアチーム岩橋千代. スライド 2. 家族  家族メンバーの変化は必ず家族全体の変化となって現れる  家族の力は総和以上のものとなる  家族は変化に対応して安定をとり戻そうとする. がん患者の家族へのサポートがん患者の家族  Second-order patient <第二の患者> . がんは「家族の病気」として扱われなければならない (Holland). スラ. がん患者の家族を知る. イド 3. がん患者とその配偶者は，がんの全過程を通じて，同じレベルの強い精神的苦痛を経験している．相互の気持ちの理解を促進するコミュニケーションが重要  がん患者の家族の10-30％に何らかの精神医学的な疾患（不安・抑うつなど）が認められる  家族の受診率は低く，サポートが十分ではない可能性がある  介護する家族の身体状態免疫能の低下，心疾患，慢性的な睡眠障害が多い . 家族はモビールである。.

(21) スライド 4. マズローによる人間の基本的欲求. 陽が当たるところには影ができる。. スライド 5. 病院内では・・・① 食事一旦、配ぜんされた食事は２時間以内に摂取。摂食動作に障害がなければ、基本的に看護師は介助は行わない。メニューや味付けの融通がきかない。. 病院では・・・。②. . 清潔お風呂は基本的に自分で。清拭が主。清拭はほとんど午前中。あるいは、日中。シーツ交換は基本的に週１回。 . スラ. . イド. 病院では・・・。③. 6. 安全ベッドから降りると、センサーがなる。モニターなどの機械が装着される。. 排泄膀胱留置カテーテルの場合がある。車いすも使用できるトイレに制限がある。基本的に大部屋にポータブルトイレは禁止。洗浄のボトルは共有。 . 睡眠消灯時間が決められている。夜中に眠れなくても、睡眠薬をもらえない。いびきをかくと、個室を勧められる。 . End of Life 家族のニーズ. .    . .    .  . 患者の状態を知りたい患者の側にいたい患者の役に立ちたい感情を表出したい医療従事者から受容と支持となぐさめを得たい患者の安楽を保証して欲しい家族メンバーからのなぐさめと支持を得たい死期が近づいたことを知りたい夫婦間（患者ー家族間）で対話の時間をもちたい自分自身を保ちたい（鈴木）（Hampe , S.O）.

(22) スラ. 家族ケアのポイント. イド 7.       . 患者・家族にとって重要なこと，ゴールを共有する患者・家族のニーズを満たす家族内のコミュニケーションを促進する患者・家族の意思決定をサポートするライフレビュー等を通じて新たな意味づけを支援する準備することをサポートする（未整理の仕事など）死や死のプロセスについて話し合う. スラ. 末期がん患者の特徴. イド 8.       . 痛み 63.1% 食欲不振 40.8% 全身倦怠感 33.0% 腹部不快・膨満感 23.8% 呼吸困難 20.9% 嘔気・嘔吐 18.9% 咳・痰 13.1%. スライド 9. 主要な身体症状の出現からの生存期間（206例）（恒藤暁．最新緩和医療学：最新医学社， 1999:Pp19）. 日常生活動作の障害の出現からの生存期間（206例）（恒藤暁．最新緩和医療学：最新医学社， 1999:Pp20）.

(23) スライド 10. 自然な衰弱とつきあうこと 1. 徐々に眠る時間が増え、動ける範囲が低下していくことは、自然な身体の声であることを知る. うめもも. 2. 身体の声として、無理に動きすぎたり、食事を無理やりつめこまない 3. 食事は、家族が行える唯一の援助であるため、調整が難しいことがある. スライド 11. スライド. こんな場面・・・。. 12 患者：「昨日は眠れませんでした。」Ａ:「昨日、昼間、寝てたからでしょう」Ｂ:「先生に言って、睡眠薬を出してもらったら？」Ｃ:「夜、眠れなかったんですね」. 苦しんでいる人は、自分のことを理解してくれる人がいると嬉しい。どんな人が、理解してくれる人、わかってくれる人なのか？.

(24) スラ. 理解するよりも理解者になること. イド 13. 相手を理解しようとすることは大切です。しかし、本当の苦しみをすべて理解することはできません。  苦しむ人から見て、わかってくれる人、理解者になることはできます。  聴くということは、理解者になるために大切です。. 何と読むかわかりますか？. . 「緩す」ゆるす. スライド. 何と読むかわかりますか？. 14. 「聴す」ゆるす. 誰かの支えになろうとしている人こそ、一番、支えを必要としている。.

(25) 2012 養成講座. 11/11 三木. 007 2012/11/11. 在宅ホスピスボランティア養成講座久留米. コミュニケーションのとり方. 精神的支援（傾聴の仕方）・実習. 小倉記念病院精神科三木浩司１．コミュニケーションとはコミュニケーション (英 Communication) とは、複数の人間や動物などが、感情、意思、情報などを、受け取りあうこと、あるいは伝えあうこと出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』こみゅにけーしょんコミュニケーションコミュニケーション２．コミュニケーションは難しい遠野町会下にある十王堂でも、古ぼけた仏像を子供たちが馬にして遊んでいるのを、近所の者が神仏を粗末にするなと言って叱り飛ばして室内に納めた。するとその男はその晩から熱を出して病んだ。そうして十王様が枕神に立って、せっかく自分が子供等と面白く遊んでいたのに、なまじ気の利くふりをして咎め立てなどするのが気に食わぬと、お叱りになった。巫女を頼んで、これから気をつけますという約束で許されたということである。柳田國男：遠野物語拾遺五十三共感しようと意識的に努力すると、結果としては「思い入れ・思い込み」を増やし、それに溺れ込むことになってしまいます。共感を目指したせいで、コミュニケーションのズレがひどくなるという皮肉な結末です。真の共感が生まれるのは、「思い入れ・思い込み」が描き出した固定イメージが、なんらかの契機で崩壊して、思いがけない視界がひらけたときです。治療者の体験としては「目からうろこが落ちた」であり、クライエントの体験としては「通じた」であり、関係の言葉でいうと「出会い」なのです。だからこそ共感は精神療法でもっとも重要な現象なのです。神田橋條治：初心者への手引き、花クリニック神田橋研究会、1997 3．コミュニケーションは役に立つ叫ぶ苦しいとき、感情がたかぶったとき、あるいは気詰まりのとき、大声をあげたりため息をついたりする人がいます。その人は、自分の心身に溜まっている悪い気分を声や呼吸で発散しているのです。ですから、カラオケ、詩吟、腹式呼吸、などをするといいのです。それに似たもので、いろんな思いが溜まっているときに、人のいないところでブツブツと独り言をいうのも、いい方法です。手紙を書こうとしていて、文章がまとまらないときに、独り言を使って文章作りをするのもいいものです。・・・発声による心身の統合神田橋條治：精神科養生のコツ、岩崎学術出版、１９９９トラウマや劣等感と向き合うこと、そしてそういう自分の傷口や、引け目に思うことを、人が大切に聴いて受け止めてくれる、そういう過程を経ると、今までは否定的にだけ思われていた事柄について、もう少しそれまでとは別の意味合いが感じられるようになってきて、そこで自分についての理解が深まっていく。そしてネガティブにだけ考えられていた自分がやはりこのようにいてもいいのだ、という存在の証、こういう自分でもいいのだという、自分を受け入れて肯定する気持ちが生じてくる。これが本来そうあるのが望ましい、個人の歴史をたどる過程で生じ.

(26) てくる変容である。村瀬嘉代子：内的体験の再生－個人史と心理療法－、統合的心理療法の考え方. 心理療法の基礎となるもの、金剛. 出版、２００３．神戸大学から沖縄県立八重山病院に赴任していた医師の話ですが、老人病院に行って重度の患者を診た時、その医師は、さしあたり、老人たちの個人史を調べて、看護師に語って聞かせたそうです。「この方は夫が戦争で亡くなった後、子どもさんを立派に育てた」とか。そうすると、そのうちに何かが変わったそうです。その人の個人史を知ることは、当然、畏敬の態度を生むでしょう。患者は、それを敏感に感受したらしいのです。こういう感受性は最後まで残るのではないかと思います。何科の患者でも、患者というものは、一生懸命考えて考えて考えていると私は思います。ガン患者でも認知症の人でも、それは変わらないと思います（それから一般に子どもですね）。認知症の人も暗黒星雲のようなものをかきわけて何かを考えとおそうとしている時があるように私は思います。ということは、裏からみれば、自尊心を何とか取り戻そうとしていることです。私は、統合失調症でも、認知症でも、子どもでも、自尊心の再建が重要な鍵だと思っています。これ抜きでは、治療でも介護でもリハビリテーションでも必要な士気が得られません。中井久夫：認知症に手さぐりで接近する、臨床瑣談. 続みすず書房 2009. に収録. ４．コミュニケーションがうまくなる当日の発表では、この関わりの一場として、感染が判明して動揺する患者に対し、自分の思いを十分語れる場所を確保したことを報告し、面接最後に次回面接時までの二週間のなかで苦しいときはいつでも連絡を寄こすように患者に伝えたことを述べた。孤立する患者に対する支援のＩつとして筆者はそのような申し出をし、またこのことを伝えることで、患者に対し「あなたは一人ではない」というメッセージを暗に伝えようと試みた。すると先生は、「これは、僕は言わない。困ったときには電話するようにとは言わないはうがいいです」、「そこにすがりつく行動ではなく、あくまで自助活動の一環として電話を活用するという姿勢を育成することが重要だ。僕だったら『電話することが役に立つと思ったときはいつでも電話しなさい』と言う」とコメントされた。また、他の事例で、患者が心理的に追い詰められたときにカウンセラーヘ電話を入れたことへ筆者が「よく電話してくださいましたね」と返答したことに対し、「（僕だったら）『連絡方法が見つかりよかったですね」と返すだろう」とコメントを述べられた。また、自死の直前だった患者が再び社会生活を取り戻し始めた状況に対し、「『一つの危機を乗り越えて、あなたのなかにカが出てきたように感じます』という患者への返しもあるのでは」と提言された。矢永由里子：皆藤章企画編集日本の心理臨床医療と心理臨床 HIV 感染症へのアプローチ、誠信書房、2009. ５．具体的な方法について（１）形を工夫する１）時間の選び方・出会い頭の面接の難しさ：なにが起こるかわからない面接になりやすい。十分な時間が確保できないかもしれない。突然中断してしまう場合も考えられる。面接の終わり方が問題だと、面接後に思わぬ事故も予想される。・面接の時間設定例えば食事の前か後かでも面接の雰囲気は変わる。.

(27) 面接の後に重要な用事があると延長は難しくなるし、集中もできない。午後遅くの面接は、孤独な夜につながる。週末の面接は、医療スタッフの手薄な休日につながる。難しい面接は、週の前半の早い時間、後ろに重要な会議などがない時が理想？２）場所の選び方・人混みの多い開放された場所：深い話題にならないが、安全な範囲の話. 題. に留まる。つまり本音は話し合いにくいが動揺も少ない。・個室を確保した面接：深い話題になることもある。場合によっては感情が不安定になるなど危険も伴う。本音の話しはしやすい。あまりにも周囲から隔離さわた状態は緊張を強いる。・窓の有無：窓があると注意もそらせ、話しがしやすくなる。話しを聞く側が窓を背にすると、表情が話し手に見えず緊張感が増してしまう。・椅子の種類：丸椅子は身体の支えがなく不安定。話しに集中しにくい。面接時間は短時間になる。ソファーを利用するとその逆になる。・目線の高さ：椅子の高さで目線の位置が変わる。同じ高さなら平等、目線の高い方が低い方に緊張感を与える。目線の高さを揃えることは、自由な話を聞くことには大切。・椅子の距離：椅子の距離が遠いと、心理的にも距離が遠くなる。. ３）ひとの要因・声の調子：高い声か、低い声か平坦な話し方か、幅のある話し方か・顔の表情、手の表情、身体の緊張感・服装たとえば手が見えないと緊張感が増す。電話の応対はこうした要素が制限されやすい。文化が違うと誤解を生むこともある。 →内容よりも形式が大切、細かいこと経の気遣いが大切（２）内容を工夫する情報収集と違った聴き方が求められる。話し手の考え方の尊重と理解が中心となる。そうした姿勢がそのまま治療的な意味を持つことがある。１）聴き方何も言わずに聴く利点：何か大切なのかなど、相手の考えがよく解る欠点：ほしい情報が集まらない、聞き手の不安が増す指導をすることの利点：指導するものの安心感が得られる欠点：話し手のしたいことが判らなくなる。２）見立てについて.

(28) 相手がどんな人なのか見立てる：既知の似た人を思い浮かべようしかし、人は一人一人違う→仮説と検証を繰り返していくこれからの経過を見立てる：似た経過を思い浮かべるしかし、経過は一人一人違う→仮説と検証を繰り返していく樹木の形をイメージしてみる。３）自分の考え方と相容れない話しについて →その人にとっては、何か便利でそうなっている自分の癖（苦手な展開）を知っておくと便利. ５．困ったときの対応・相談相手を持つこと. ・専門家の支援の利用精神科医も躁患者も、自分が一番正しく力があると思う人種のようです。この為か、しばしば「どっちが上か」の力くらべや覇権争いのようになります。精神科医自身の万能感の自覚が第一ですが、他に何かうまく治療関係を成立させるコツがあればご教示ください。. これは面白いね。「自分か一番正しく力があると思う人種のようです」。必ずしもそうではないんです｡困っている人を支えてあげようと思うと、努力して自分に力があるように自己暗示をかけなきゃ、やってられんのです。だけど、そうなると精神科医は大変ですよ。生物学的に躁状態になっているのはまだいいけれど、努力で躁状態にしていたら大変です。だから万能感の自覚なんかせんで、早くめげるといいです。忙しい精神科医は，患者さんに愚痴を言って慰めてもらう。これをやってください。愚痴を言うことは、燃え尽き症候群を防ぐコツであり、かつよい診療、上下関係ではない相互扶助的診療、より自然な人間関係の方へ，自分の診療態度を変えていくコツです。精神療法のそもそもの発端は愚痴を言うことです｡井戸端会議みたいなのが精神療法の原点です。集団精神療法。言っているのはたいてい愚痴。「うちの亭主がなんとか」と愚痴を言って、「そうよ、あなたの亭主は馬鹿よ」とか言われたら怒る。「いい人よ」とか「そんな思わんで」とか言ってあげると、自分で「あの馬鹿亭主」とか言うたくせにニコニコして、いいです。次、行きましょう。（神田橋條治：双極性障害の診断と治療-臨床医の質問に答える-、臨床精神医学、34(4)471-489,2005）. ６．自分にあったコミュニケーション急な事態に備える技術は概ね治療者側の技術です。養生の技術や知恵は皆さん一人ひとりのものですし、そのときどきの知恵です。この本では、いろいろな方法を示しましたが、どうぞ、みなさんそれぞれ、自分に合うように工夫し、変えて、役立ててください。自分の痛みは自分にしか味わえない、自分の苦しみは自分にしかわからない。苦しみから抜け出せたときの喜びは言葉に表せない、のです。この本に示していることはすべて、あなたが自己流の養生法を作ってゆかれる際の、ヒントや目の付け所を示しているにすぎません。コツ三部作「精神科診断面接のコツ」「精神療法面接のコツ」そして本書「精神科養生のコツ」の「コツ」とはそういう意味なのです。前の２冊は.

(29) 専門家向けに書いたものですが、専門家の皆さんが自己流に改変して使ったり、まったく使わなかったりしています。その姿勢が正しいのです。「鵜の真似をするカラス」になってはいけません。鵜には鵜の素晴らしさ、カラスには烏の美しさがあります。自分を大切になさってください。皆さんが悔いの少ない、喜びの多い人生を作ってゆかれるのに、わたしのアイデアが、役立つことを願っています。神田橋條治；改訂精神科養生のコツ、岩崎学術出版社、2009 ７．こんな参考書はどうでしょうか神田橋條治：精神科養生のコツ、岩崎学術出版、１９９９中井久夫：こんなとき私はどうしてきたか、医学書院、２００７中井久夫：臨床瑣談、みすず書房、２００８河合隼雄：こころの処方箋、新潮社、１９９２.

(30) 2012 養成講座 12/2. 木下. 008.

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(32) 2012 養成講座. ⑫/2. 小林. 009. 在宅ホスピスボランティアとしていのちに寄り添うために 1. 自分を知る. 自分との出会い. ・なぜ緩和ケアのボランティアをしようと思っているのか・どんなことをしたいと思っているのか・何ができると思っているのか・動機 ※ 家族などが入院した体験などから感謝の気持ちがある ※ 病んでいる人、苦しんでいる人の情報を知って自分も・・・・ ※ 人が喜んでくれることがやりたい ※ やってあげたいと思う特技・技術を持っている ※ 時間があるから○○ならしてあげられると思う 2. 在宅でのホスピス患者さん・ご家族を知る. よいコミュニケーションのために. ・患者さんとも、ご家族とも関わることとなるのでコミュニケーション能力が重要になる・患者さん・ご家族はどんな人なのか、どんなことに不自由を感じているのか a. 患者さんは、弱気、優しくしてほしい、依存したい、忘れられたくないけど一方的な訪問や話はいや b. 患者さんは、とっても敏感、感受性が鋭くなっている →訪問者の顔の表情、声のトーン、言葉づかいに眠れないほど気を遣う。 →何気なく使った訪問者の言葉を何度も思い返し、どんな意味かを分析する。だからボランティアの一言は重みを持ちます →告知を受けていない方もあるので、言葉づかいは特に注意が必要。 c. 他人のお世話にならなければならなくなった患者・家族の痛みと気持ちを知る d. 悔しい、情けない、恥ずかしい、・・・この気持ちを理解する →いいですよ。いいじゃないですか。ではなくて、そうだろうなと思ってみる。 e. 私は派遣されている、とか要請されている、などの大義名分には危険あり。特に、ご家族には ※ ボランティアは患者さんよりもむしろ、ご家族に寄り添うことが多い。 ※ ご家族をねぎらうことば、ねぎらいの心が大切です。・何をしてほしいのだろうかターミナルの患者さんは、大げさなことや、華々しいことよりも →ホットする懐かしいもの、何気ない素朴なもの、懐かしく思い出せることやもの →むかし得意だったこと、一生懸命やってたこと、趣味・・・囲碁・将棋などの相手 →外に出かけられない患者さんは、外の日常のニュースを待っていることがある。落ち葉、野原、木の実、季節の話題 --1--.

(33) →さりげなく伝える。相手の表情などに気を使いながら。いやな思い出かも・何をしてほしくないのだろうか →聞きたがり屋、せんさく好き、年齢や仕事など聞く人 →しつこい人、引き下がりも必要 →自分のこと、患者の知らない人や知人でも他人の事などしゃべる人誰にでもしゃべるだろうな・・・と信頼をなくす →病院や治療のことを聞いたり、民間療法などやたら紹介する人要は、最期を自覚した患者さんは健常者とは基本的に考え方が異なることを理解すること。最期を迎えようとする人は年齢に関係なく自分が経験したことのない世界に分け入りつつある人生の先輩であるとの尊敬心を持って対応することが必要。 3. 在宅という場所を知る. 出会いの場. ・患者さんの自宅、そして私たちは他人、援助者、訪問客(客のきもちにさせる) ・とてもプライベートな場所・・・個人のお宅・家族にとってはモザイクをかけたいようなところがいっぱい・・・見せたくないけど仕方がないご家族の気持ちを理解する・医療関係者などスタッフがそばにいないこともある・密室でもある ※お家の中のことを早く熟知する・・・・リスクを少なくし、気持ちよく働けるマナー・ゴミの捨て方、場所・水飲み水、掃除用の水・さまざまな道具水差し、掃除用具、使えるもの、使えないもの・丁寧に使う・患者さんのお部屋に入った時は、すべてにおいて許可を取る。終わったらこれでいいかとお尋ねする。置物の場所。・ボランティアが使っていいものといけないもの、出入りの部屋など・ボランティアで着用する衣服・・・特別なユニフォームがない場合、明るい服、明るく清潔なエプロン、匂いがないもの・万が一ものを壊したような時は率直に謝る。(ボランティア保険は必ず) 4. ホスピスボランティアとして・わたくしたちが向き合う方々は死に直面している患者さんとそのご家族・・・・終末期に起こる身体的、心理的、感情的変化、および死をめぐる現実的な問題や家族の気持ちの変化を知っておくことも大切。驚いたり、あわてたりしては正しいかかわりが難しい…派遣依頼者(ケアマネ・看護師など)との年密な連絡を常に取っておく・誰のために来るのか・・・ただ不安や恐れの中にいらっしゃる患者さんのそばに --2-・何をするために来るのか・・・一時でも不安や恐れの時間から解放してあげられたら・何を期待されているのか・・・何かを持ってゆくのでなく、この日には必ずボランティアさんが来てくれるという期待にこたえる責任・約束した日でも、相手の都合が悪いときがありうる。.

(34) ◎気を利かせて、あいさつして失礼する気遣いも必要・訪問する前から「今日はあれをして、これをしてあげよう」など、用事を作っていかない ◎自分の仕事をすることになりかねない・あくまでも聴きの姿勢で訪問する→相手が話しやすい雰囲気を提供できるように・相手の話が、グチやチームの悪口などでも弁解や説得、お説教をしないで聞く・匂いのする香水など付けていかない・いくら良い香りでも、匂いの強い草花など持ってゆかない・退屈だろうとお見舞いの本を持って行く人がいるが、患者さんが望まない限り読みものなど持ってゆかない・スタッフとは違った存在価値を持っていることを自覚して・・・医療者の役割の手伝いではない。あくまでも筋は患者さんのそばにいるだけ。向き合うのは患者さんとご家族。・患者さん以上に敏感になることも必要・ボランティアにも向き不向きがある →チームワークが組める人でなければならない. 何でも一人でやってしまう人、やれる. 人は要注意 ※何でもできることが問題ではなく、協調性に欠ける場合が多いから ※ボランティア仲間を受け入れられなければ、患者さんを受け入れるのは難しい ※仲間との普段の会話の中で言葉づかいや表情、しぐさ、何でも勉強になる ※ボランティア同士で互いの感性を磨くことができる…机の上では学べない ※人に言われて嫌だったことば、不愉快だったことば、また、心地よかった言葉、優しくなれたことば、はげまされたことばなど記録・記憶してマイ辞書にしておく・ボランティア・ドクター・ナース・ヘルパーなどお互いの尊敬心・相手を尊重できる心が必要、互いに顔を合わさないこともあるが訪問日誌や集まりを大切に利用する・ボランティアなできる最高の奉仕は、時間を差し上げること ※ 忘れてならないこと 1. ボランティアとしての応分の責任 2. 守秘義務 3. 指示受けと報告 4. 活動記録 5. チームワーク(医療スタッフと・ボランティア仲間と) --3--. 5.. ボランティアのいろいろ A. 専門性のあるボランティア・美容・理容・メイキャップ・アロマセラピー・音楽療法・マッサージなど B. その他のボランティア(資格は不要) a. 生活支援・見守り・・・ご家族に用事や休養をとっていただける・ベッドサイドの環境整備(ベッドの角度上げ下げ) ・買い物代行・同行・散歩の同伴・車椅子での散歩・通院介助.

(35) ・趣味の相手・トイレへの付き添い・娯楽観賞同行 b. 精神的支援・傾聴・話し相手・本や新聞を読む・手紙代筆・グリーフケア(遺族の支援) c.. 行事支援. ・四季の行事(ひな祭り・お花見・夏祭り・お月見・クリスマス会など) ・誕生会・コンサート 6.. 自分に何ができるかを知る・悲しみの過程の知識を自分も知る・・・予期、急性期の悲しみ、未解決の悲しみに向き合う勇気を持てるか・・歌声があり、笑い声があり、家族からの感謝の言葉があっても、そこには理不尽な悲しみが漂っていることを認識しておく. →あなたは元気でいいね. ・・かなり厳しい状態の患者さんの家族が、見えないところで泣いているときがある。下手に大変ですね、とか大丈夫ですか?と声をかけるよりも黙って一緒にそばにいてあげるほうがいいときもある。・・家族の悲しみの家庭に共感できる敏感さでも・・・ ※ 喜んでくれないかもしれない。思うほど困っていないかもしれない。ありがたいといってもらえない。など、予測どおりではないことは多い。 --4-※ 「ボランティアは楽しくないとね・・・」と言われるが、楽しくないときも多い。 --4-※ 一人でボランティアするとき、ストレスが大きくなる。患者や家族が自分に否定的だとか、難しい人だ、と言うこともある。 ※ 自分がやりたいこと、得意なことと相手が希望することが違うこともある。 ※ その家族の悲しみやストレスの中に、自分の身を置く勇気を謙虚に考えてみる。 ★. ボランティアをしようとする動機が、自分の気持ちの欲求に動かされていることを自覚しておくことで、そうならなかったときのストレスやリスクを避けられる。. ★. ただ、かかわりには相性があります。この方とは、何かあわないな、と思うときは相手もきっと同じように感じているものです。無理をしないで担当を変わってもらう勇気が必要です。自分で何とかしよう・・・が一番危険です。 ※ ストレスとして残る気持ちを話せるとこるが必要。 ※ 在宅ホスピスボランティアの順当な活動を支えるためにも、コーディネーターや仲のよいボランティア仲間に相談することが必要。. ☆. 最後に. 再び・・・・最初の質問にチャレンジ・・・.

(36) ・ボランティアとして何をしたいか・・・中心は患者・ボランティアとして何ができるか・・・ここで自分中心に謙虚に何ができるか・ボランティアに行こうとするお宅までのアクセスも大切・・・行きやすいということが長続きになる。・自分の健康・自分の家族からの理解はあるか・・・家族からの逃げ場にしない。家庭に問題があるときは遠慮なく辞退する。・自分自身の限界を知る「人との関わりの中で、私たちは他者から信頼されたり、期待されたり、必要とされると、ついつい見境もなく、手を差し伸べてしまう傾きを持っています。気がついたときには自分の限界を超えていて、かかわりが苦になっていることはないでしょうか。時には苦に感じるだけでなく、精神的に悩んでしまうことすらあります。よき援助者になろうと思うとき、私たちには多くの限界があることを認識しておかねばなりません。そして、できること、できないこと、していいこと、してはいけないことを識別して「NO」と言える勇気も必要です。体力的にも、精神的にも、経済的にも限界のある自分自身をしっかりと守ってあげましょう。」 (六甲病院緩和ケア病棟チャプレン沼野尚美著; “癒されて旅立ちたい”より). 7.. さあ、ボランティアできるかを決断しましょう・・・. --5--.

(37) 2012 養成講座スライド 1. スライド 2. スライド 3. 12/2. 島井. 010.

(38) スライド 4. スライド 5. スライド 6.

(39) NPO 法人結の会紹介 (私たちはこんな活動をしているグループです). すべての人に平等に訪れる死。その人生の締めくくりの時を住み慣れた我が家で迎えたいという人は多いのではないでしょうか。こうした在宅で終末期を迎える場合必要とされることは、緩和ケア(癌や慢性疾患などの病気の終末期の苦しみを和らげる医療・ケア)のできる往診医、訪問看護師・介護士、介護ヘルパーなどです。ところがこれらの医療専門家が全部そろった場合でもこれらの人たちがすべてをやってくれるわけではありません。人が最期を迎えるに当たっては医療のみでは対応しきれないことがたくさんあります。治癒不能な病気の場合でも人は残された時間を有意義に過ごしたいと考えます。私たち NPO 法人結の会はこうしたご本人やご家族の支援をして行こうという活動をするグループです。. こうした活動の必要性から在宅ホスピスボランティアの養成が日本各地で始まり、特に福岡県は積極的で、県の委託を受けて平成 19 年から「ふくおか在宅ホスピスをすすめる会」が主催して「ボランティア養成講座」が始まりました。昨年までに 4 回の養成講座があり、私たち結の会のメンバーはこの養成講座の受講終了者で作ったグループです。活動を始めて 5 年目になりますが私たちがこれまでに実施した活動としては、訪門看護師やヘルパーさんも来なくて、ご家族もお勤や外出で患者さんが一人になる時間帯の２～4 時間程度の見守りがメインですが、そのほかにも患者さんの話し相手をする、ひとり暮らしの患者さんの買い物のお手伝い、治癒不能ではあるがなんとか動けるのでお花見に行きたいという患者さんと一緒にお花見する、車椅子で散歩をする、誕生会のお手伝いをする、映画鑑賞にお付き合いする、将棋の相手をする、マッサージで患者さんの気持ちをやわらげるなどといった活動です。こうした活動の一部の写真です。. お花見. 誕生会 NPO 法人結の会. 車椅子での散歩. 音楽療法. 買い物介助〒 830-0048 久留米市梅満町 4-1 電話 0942-65-7674. 将棋のお相手. 話し相手. コスモス鑑賞. ハウトケア(研修会). 在宅療養サポートセンター久留米内. FAX 0942-65-9330 メール [email protected].

(40) 2012 養成講座. 12/16 柴田. 011.

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(45) 2012 養成講座. 12/16 権藤. 012.

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(48) 2012 養成講座. 講座スナップ 01. 013.

(49) 養成講座スナップ 02 介護実習. 2012 養成講座. 講座スナップ 02. 014.

(50) 完.

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