開咬小児の嚥下時における口蓋への 舌圧接状態の検討

開 咬 小 児 の 嚥 下 時 に お け る 口 蓋 へ の 舌 圧 接 状 態 の 検 討

く わ ば ら や す お

桒 原 康 生

本 論 文 の 要 旨 は ， 第 1 1 4 回 朝 日 大 学 歯 学 研 究 科 発 表

会 （ 平 成 2 3 年 2 月 1 6 日 ， 岐 阜 ） に お い て 発 表 し た ．

本 論 文 の 一 部 は 第 4 8 回 日 本 小 児 歯 科 学 会 大 会 （ 平 成

2 2 年 1 2 月 2 ， 3 日 ， 郡 山 市 ） ， 第 4 9 回 日 本 小 児 歯 科

学 会 大 会 （ 平 成 2 3 年 1 1 月 2 8 ， 2 9 日 ， 盛 岡 市 ） に お い

て 発 表 し た ．

1

緒 言

小 児 期 で は 口 腔 習 癖 が 原 因 と な る 不 正 咬 合 が 多 く ， そ の 中 で も 舌 癖 に よ っ て 誘 発 さ れ る 開 咬 は 小 児 歯 科 臨 床 に お い て 多 く み ら れ て い る

． 開 咬 を 有 す る 小 児 は 口 腔 前 方 を 上 下 顎 歯 に よ っ て 閉 鎖 す る こ と が で き ず ， ま た 口 唇 の 翻 転 を 生 じ る こ と が 多 い こ と か ら ， 嚥 下 を 行 う 際 に 必 要 で あ る 口 腔 内 を 陰 圧 状 態 に す る こ と が で き な い ． そ れ 故 開 咬 を 有 す る 小 児 は そ の 代 償 と し て ， 舌 を 前 方 に 突 出 さ せ 口 腔 前 方 を 舌 に よ っ て 封 鎖 す る こ と で 口 腔 内 を 陰 圧 状 態 と し ， い わ ゆ る 乳 児 型 嚥 下

に 類 似 し た 嚥 下 を 行 っ て い る こ と が 推 察 さ れ る ．

歯 列 弓 形 態 は ， 口 腔 周 囲 組 織 ， 特 に 口 唇 や 舌 の 影 響 を 受 け る こ と が 知 ら れ て い る ． し た が っ て 口 腔 習 癖 が 原 因 と な る 不 正 咬 合 の 場 合 は ， 安 静 時 ， 咀 嚼 ・ 嚥 下 時 の 口 唇 や 舌 の 動 き を 観 察 す る こ と に よ っ て ， 歯 列 に 加 わ る 圧 や 嚥 下 機 能 分 析 を 行 い ， 口 腔 周 囲 組 織 の 機 能 を 改 善 す る こ と に よ っ て 正 常 咬 合 へ と 導 く こ と が 可 能 と

な る

．

今 ま で に も ， 開 咬 を 有 す る 患 者 の 舌 運 動 に つ い て は

い く つ か 報 告 さ れ て い る

． し か し な が ら ， そ の

多 く は 口 腔 周 囲 筋 ， 特 に 咀 嚼 筋 を 筋 電 図 学 的 に 検 討 し

た も の で あ り ， 舌 機 能 に つ い て 着 目 し た も の は 数 少 な

い ．西 田 ら

は 圧 セ ン サ を 口 蓋 床 に 埋 入 し た 装 置 を

用 い て ， 嚥 下 時 に お け る 口 蓋 へ の 舌 圧 接 状 態 に つ い て

2

観 察 を 行 い ， 嚥 下 時 に は 舌 圧 変 化 は 二 峰 性 を 示 す こ と を 報 告 し た ． つ ま り 最 初 の ピ ー ク は 舌 の 前 方 か ら 後 方 へ の 圧 接 運 動 と 関 係 し ， ２ 番 目 の ピ ー ク は 舌 全 体 を 口 蓋 に 圧 接 し て 嚥 下 し て い る こ と を 示 唆 し ， さ ら に 食 品 に よ っ て 口 蓋 へ の 舌 圧 接 状 態 お よ び 口 腔 周 囲 筋 活 動 を 変 化 さ せ て 対 応 し て い る こ と を 明 ら か に し た

．

さ ら に 開 咬 に は 歯 槽 性 開 咬 や 骨 格 性 開 咬 が 存 在 す る に も 関 わ ら ず ， こ れ ま で 行 わ れ て き た 嚥 下 時 の 分 析 で は ， 開 咬 を 歯 槽 性 や 骨 格 性 に 分 類 し た 検 討 は ほ と ん ど 行 わ れ て い な い ． こ れ ら 歯 槽 性 開 咬 と 骨 格 性 開 咬 と で は そ の 成 因 が 異 な っ て い る こ と か ら ， 嚥 下 時 の 口 蓋 へ の 舌 圧 接 状 態 に も 何 ら か の 違 い が 存 在 す る こ と が 考 え ら れ る ．

そ こ で 本 研 究 は ， シ ー ト 型 感 圧 セ ン サ を 用 い 開 咬 小 児 を そ の 成 因 に よ っ て ３ つ の タ イ プ に 分 類 し ， 開 咬 患 児 の 嚥 下 時 に お け る 口 蓋 へ の 舌 圧 接 運 動 の 特 徴 に つ い て 検 討 を 行 っ た も の で あ る ．

被 検 児 お よ び 観 察 方 法 １ ． 被 検 児

被 検 児 に は ， 開 咬 を 有 す る 小 児 2 5 名 （ 男 児 8 名 ， 女

児 1 7 名 ， 平 均 年 齢 8 . 9 歳 ， 以 下 開 咬 群 ） を 対 象 と し ，

こ れ を 神 山 の 分 類

に 基 づ い て 分 類 し ，Ⅰ 型 ： 9 名（ 男

児 3 名 ， 女 児 6 名 ， 平 均 年 齢 9 . 2 歳 ） ， Ⅱ 型 ： 7 名 （ 男

3

開咬群 ：25名（男児8名、女児17名、平均年齢8.9歳）

Ⅰ型：9名（男児3名、女児6名、平均年齢9.2歳）

Ⅱ型：7名（男児2名、女児5名、平均年齢9.2歳）

Ⅲ型：9名（男児3名、女児6名、平均年齢8.3歳）

正常咬合群：13名（男児8名、女児5名、平均年齢8.5歳）

児 2 名 ， 女 児 5 名 ， 平 均 年 齢 9 . 2 歳 ） お よ び Ⅲ 型 ： 9 名 （ 男 児 3 名 ， 女 児 6 名 ， 平 均 年 齢 8 . 3 歳 ） と し た ． 対 照 群 に は ， 個 性 正 常 咬 合 を 有 す る 混 合 歯 列 期 小 児 1 3 名 （ 男 児 8 名 ， 女 児 5 名 ， 平 均 年 齢 8 . 5 歳 ， 以 下 正 常 咬 合 群 ） を 用 い た （ 表 １ ） ．

表 １ 本 研 究 の 被 検 児

２ ． 観 察 方 法

開 咬 群 に つ い て は 頭 部 エ ッ ク ス 線 規 格 写 真 （ セ フ ァ ロ ） 撮 影 を 行 っ た 後 に ， D o w n s - N o r t h w e s t e r n 分 析 を 行 い ，神 山 の 分 類

に 基 づ き 開 咬 を Ⅰ ～ Ⅲ 型 に 分 類 し た

（ 図 1 ） ． Ⅰ 型 は 歯 槽 性 ， 上 下 切 歯 の 低 位 が 主 体 の 歯

槽 性 の 開 咬 で あ り ， セ フ ァ ロ 上 で は 上 下 顎 骨 に は 特 に

異 常 は 認 め ら れ な い が ， 歯 槽 性 と し て L 1 t o

m a n d i b u l a r p l a n e a n g l e , U 1 t o S N p l a n e a n g l e が 1 S D

よ り 大 き い 場 合 ． Ⅱ 型 は 下 顎 枝 の 垂 直 的 な 長 さ と 大 臼

歯 高 径 と の 不 調 和 に 起 因 し ， 下 顎 枝 の 時 計 回 転 を 示 す

開 咬 で あ り ，セ フ ァ ロ 上 で は R a m u s i n c l i n a t i o n が 1 S D

4

顔 面 高

脳頭蓋 顔面頭蓋

下顎骨

顔 面 高

脳頭蓋 顔面頭蓋

下顎骨

顔 面 高

脳頭蓋 顔面頭蓋

下顎骨

.

よ り も 大 き い も の ． Ⅲ 型 は 骨 格 性 の 開 咬 で あ り ， 歯 槽 性 に 特 に 異 常 は 認 め ら れ な い が 骨 格 的 異 常 を 示 す も の で あ り ， 特 に G o n i a l a n g l e が 1 S D よ り も 大 き い も の と し た ．

Ⅰ 型 Ⅱ 型 Ⅲ 型 図 １ 神 山 の 開 咬 分 類

Ⅰ 型 ： 歯 槽 性 ， 上 下 切 歯 の 低 位 が 主 体 の 歯 槽 性 の 開 咬

Ⅱ 型 ： 下 顎 枝 の 垂 直 的 な 長 さ と 大 臼 歯 部 高 径 と の 不 調 和 に 起 因 し ， 下 顎 枝 の 時 計 回 転 を 示 す 開 咬

Ⅲ 型 ： 骨 格 性 ， 下 顎 角 が 大 き い ， あ る い は 上 顔 面 が 反 時 計 回 転 し て い る ， 上 下 顎 骨 の 形 態 に 異 常 を 示 す 骨 格 性 の 開 咬

口 蓋 へ の 舌 圧 接 状 態 の 測 定 は ， 各 被 検 児 に 対 し 感 圧

部 直 径 ３ m m ， 厚 さ 0 . 3 m m の シ ー ト 型 セ ン サ （ ニ ッ タ 社 ）

を 特 別 製 作 し ， 前 方 ： 左 右 中 切 歯 歯 間 乳 頭 相 当 部 ， 中

央 ： 正 中 線 と 左 右 第 二 乳 臼 歯 近 心 隣 接 面 を 結 ん だ 線 と

の 交 点 ， 後 方 ： 正 中 線 と 左 右 第 一 大 臼 歯 近 心 隣 接 面 を

結 ん だ 線 と の 交 点 に 義 歯 用 接 着 剤 を 用 い て 口 蓋 に 直 接

貼 付 し た （ 図 ２ ） ．

5

図 ２ 本 研 究 に 使 用 し た セ ン サ と 貼 付 位 置 A ： 前 方 ； 左 右 中 切 歯 歯 間 乳 頭 相 当 部

B ： 中 央 ； 正 中 線 と 左 右 第 二 乳 臼 歯 近 心 隣 接 面 を 結 ん だ と の 交 点

C ： 後 方 ； 正 中 線 と 左 右 第 一 大 臼 歯 近 心 隣 接 面 を 結 ん だ 線 と の 交 点

測 定 用 ソ フ ト と し て ， ニ ッ タ 社 製 オ ク ト セ ン ス を 用 い た ． 測 定 前 に 専 用 コ ン プ レ ッ サ を 用 い て カ リ ブ レ ー シ ョ ン を 行 い ， 使 用 コ ネ ク タ 数 を ３ に 設 定 し ， レ コ ー デ ィ ン グ パ ラ メ ー タ と し て ， フ レ ー ム 数 1 0 0 / 秒 の 条 件 下 で 各 被 検 者 の 記 録 を 行 い ， 得 ら れ た デ ー タ は パ ー ソ ナ ル コ ン ピ ュ ー タ （ P a n a s o n i c 社 ， L e t

s N o t e ） お よ び ハ ー ド デ ィ ス ク に 保 存 し た ．

観 察 は ， 被 検 児 を 歯 科 用 診 療 台 に 腰 掛 け さ せ ， 頭 部

は 固 定 せ ず ， 咬 合 平 面 が 床 と で き る だ け 平 行 と な る よ

う に ア ッ プ ラ イ ト 姿 勢 を と ら せ ， 唾 液 ， 水 ５ m l 嚥 下 時

の 舌 の 口 蓋 へ の 舌 圧 接 運 動 に つ い て 検 討 し た ． 唾 液 嚥

下 は ， 被 検 児 に 口 腔 内 に 唾 液 を た め さ せ ， 嚥 下 可 能 と

な っ た 時 点 で 合 図 を し て も ら い ， 測 定 者 の 合 図 と 同 時

6

に 唾 液 嚥 下 を 行 わ せ た ． ま た ， 水 嚥 下 は シ リ ン ジ に て 口 腔 内 に 水 ５ m l を ゆ っ く り と 注 入 し ， 唾 液 嚥 下 と 同 様 に 検 者 の 合 図 に 従 っ て 嚥 下 を 行 わ せ た ． な お ， 使 用 し た 水 は 口 腔 内 温 度 と ほ ぼ 同 じ に な る よ う に 水 温 3 0 ～ 3 5 ℃ 程 度 に 設 定 し た ．

な お ，本 研 究 は 朝 日 大 学 歯 学 部 倫 理 委 員 会 の 承 認（ 受 付 番 号 1 6 0 0 3 号 ） を 受 け ， さ ら に 各 被 検 者 お よ び 保 護 者 に は 事 前 に 研 究 内 容 に つ い て 充 分 な 説 明 を 行 い 同 意 お よ び 同 意 書 を 得 た 者 の み を 被 検 者 と し た ．

３ ． 観 察 項 目

観 察 は 以 下 の 項 目 に つ い て 行 っ た （ 図 ３ ） ．

1 ) 開 咬 群 に お け る 各 開 咬 型 間 の オ ー バ ー バ イ ト ， オ ー バ ー ジ ェ ッ ト の 比 較

2 ) 唾 液 ， 水 嚥 下 時 に お け る

( 1 ) 初 期 接 触 順 序 ： 嚥 下 開 始 か ら 嚥 下 終 了 ま で の 間 に 舌 が 口 蓋 に 貼 付 し た セ ン サ に 接 す る 順 序

( 2 ) 接 触 持 続 時 間 （ m s ） ： 舌 が 口 蓋 に 接 し て い る 時 間 ． ( 3 ) 最 大 舌 圧 （ k P a ） ： 舌 が 口 蓋 に 接 し て い る 間 に 示 す

最 大 の 圧 力 値

( 4 ) 接 触 開 始 か ら 最 大 舌 圧 ま で の 時 間 （ m s ） ： 舌 が 口 蓋 に 接 し 始 め て か ら 最 大 舌 圧 を 示 す ま で の 時 間

( 5 ) 舌 圧 積 分 値 （ k P a ・ s ） ： 舌 圧 と 接 触 持 続 時 間 と の 積

で 舌 の 運 動 量 の 変 化

7

2)接触持続時間

3)最大舌圧

初期接触開始

4)接触開始から最大舌圧までの時間

接触終了

5)舌圧 積分値

（ms）

（kPa）

図 ３ 本 研 究 の 観 察 項 目

統 計 処 理 は ， 嚥 下 時 に お け る 口 蓋 へ の 舌 の 初 期 接 触 順 序 に つ い て は ク ロ ス 集 計 残 差 分 析 を 行 い ． 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 間 の 比 較 に は 分 散 分 析 ， 開 咬 群 の 型 別 に み た 場 合 に は K r u s k a l - W a l l i s 分 析 を 行 い ，有 意 な 差 が 認 め ら れ た 場 合 に は 多 重 比 較 検 定 を 行 っ た ． 有 意 差 の 判 定 は ， 危 険 率 5 ％ 以 下 を 有 意 と 判 定 し た ．

結 果

1 . 開 咬 群 に お け る 各 開 咬 型 間 の オ ー バ ー バ イ ト ， オ ー バ ー ジ ェ ッ ト の 比 較

オ ー バ ー バ イ ト は ， Ⅰ 型 ： - 2 . 9 4 m m ， Ⅱ 型 ： - 3 . 0 0 m m ，

Ⅲ 型 - 4 . 0 6 m m を 示 し ， Ⅲ 型 が 負 の 最 も 大 き な 値 を 示 し

た が 有 意 な 差 は み ら れ な か っ た ． ま た オ ー バ ー ジ ェ ッ

8

オーバーバイト オーバージェット

Ⅰ型 －2.94±1.31 3.92±2.94

Ⅱ型 －3.00±1.20 4.14±2.23

Ⅲ型 －4.06±2.77 1.51±1.55

単位：mm

ト は ， Ⅰ 型 ： 3 . 9 2 m m ， Ⅱ 型 ： 4 . 1 4 m m ， Ⅲ 型 ： 1 . 5 1 m m を 示 し ， Ⅱ 型 が 正 の 最 も 大 き な 値 を 示 し た が 統 計 上 の 有 意 な 差 は み ら れ な か っ た （ 表 ２ ） ．

表 ２ 開 咬 群 に お け る 各 開 咬 型 の オ ー バ ー バ イ ト ， オ ー バ ー ジ ェ ッ ト （ 平 均 ± S D ）

2 . 唾 液 ， 水 嚥 下 時 1 ) 初 期 接 触 順 序

初 期 接 触 順 序 は 嚥 下 時 に お い て 舌 が 口 蓋 へ 貼 付 し た 前 方 ， 中 央 ， 後 方 の セ ン サ に ど う い っ た 順 序 で 接 触 し た か を 示 し ， そ の 接 触 パ タ ー ン を ， 舌 が 触 れ た 順 序 か ら A 1： 前 方 → 中 央 → 後 方 ， A 2： 前 方 → 後 方 → 中 央 ， B 1 ： 中 央 → 前 方 → 後 方 ， B 2 ： 中 央 → 後 方 → 前 方 ， C 1 ： 後 方

→ 前 方 → 中 央 ， C 2 ： 後 方 → 中 央 → 前 方 の 6 型 に 分 類 し て ， 各 パ タ ー ン の 出 現 頻 度 に よ っ て 比 較 し た ．

( 1 ) 唾 液 嚥 下

唾 液 嚥 下 時 に お け る 舌 の 口 蓋 へ の 接 触 順 序 は ， 正 常

9

正常咬合群

n=13

開咬群 n=25

A1 75.0 44.4

A2 12.5 25.9

B1 12.5 0.0

B2 0.0 14.8

C1 0.0 0.0

C2 0.0 13.7

Ⅰ n=9

Ⅱ n=7

Ⅲ n=9 A1 57.1 33.3 28.6 A2 14.3 66.7* 28.6 B1 0.0 0.0 0.0 B2 28.6* 0.0 0.0 C1 0.0 0.0 0.0 C2 0.0 0.0 42.8*

単位：（％）

(a)

(b)

＊：p<0.05

咬 合 群 で は ， A 1 ： 7 5 . 0 % ， A 2 ： 1 2 . 5 % ， B 1 ： 1 2 . 5 % を 示 し た の に 対 し て 開 咬 群 で は A 1 ： 4 4 . 4 % ， A 2 ： 2 5 . 9 % ， B 2 : 1 4 . 8 % ， C 2 ： 1 3 . 7 % を 示 し た ． 開 咬 の 型 別 で み る と Ⅰ 型 は ， A 1 ： 5 7 . 1 % ， A 2 ： 1 4 . 3 % ， B 2 ： 2 8 . 6 % を 示 し B 2 が

Ⅱ ，Ⅲ 型 よ り も 有 意 に 多 く み ら れ た ( p < 0 . 0 5 ) ．Ⅱ 型 は ， A 1 ： 3 3 . 3 % ， A 2 ： 6 6 . 7 % を 示 し ， A 2 が Ⅰ ， Ⅲ 型 よ り も 有 意 に 多 く み ら れ た ( p < 0 . 0 5 ) ． Ⅲ 型 は A 1 ： 2 8 . 6 % ， A 2 ： 2 8 . 6 % ， C 2 ： 4 2 . 8 % を 示 し ， C 2 が Ⅰ ， Ⅱ 型 よ り 有 意 に 多 く み ら れ た ( p < 0 . 0 5 ) （ 表 ３ ） ．

表 ３ 唾 液 嚥 下 時 に お け る 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 ( a ) お よ び 各 開 咬 型 別 ( b ) の 初 期 接 触 順 序 パ タ ー ン の 出 現 頻 度

A 1 ： 前 方 → 中 央 → 後 方 ， A 2 ： 前 方 → 後 方 → 中 央

B 1 ： 中 央 → 前 方 → 後 方 ， B 2 ： 中 央 → 後 方 → 前 方

C 1 ： 後 方 → 前 方 → 中 央 ， C 2 ： 後 方 → 中 央 → 前 方

10

正常咬合群

n=13

開咬群 n=25

A1 76.5 60.9

A2 11.8 21.7

B1 11.8 8.7

B2 0.0 4.3

C1 5.9 0.0

C2 0.0 4.3

Ⅰ n=9

Ⅱ n=7

Ⅲ n=9 A1 50.0 33.3 75.0 A2 16.7 66.7* 12.5 B1 16.7 0.0 0.0 B2 0.0 0.0 12.5 C1 0.0 0.0 0.0 C2 16.7 0.0 0.0 単位：（％）

(a)

(b)

＊： p<0.05 ( 2 ) 水 嚥 下

水 嚥 下 時 に お け る 舌 の 口 蓋 へ の 接 触 順 序 は ， 正 常 咬 合 群 で は ： A 1 ： 7 6 . 5 % ， A 2 ： 1 1 . 8 % ， B 1 ： 1 1 . 8 % ， C 1 ： 5 . 9 % を 示 し ， 開 咬 群 で は A 1 ： 6 0 . 9 % ， A 2 ： 2 1 . 7 % ， B 1 ： 8 . 7 % ， B 2 ： 4 . 3 % ， C 2 : 4 . 3 % を 示 し た ． 開 咬 の 型 別 で は ， Ⅰ 型 は A 1 ： 5 0 . 0 % ， A 2 ： 1 6 . 7 % ， B 1 ： 1 6 . 7 % ， C 2 ： 1 6 . 7 % ， Ⅱ 型 は A 1 ： 3 3 . 3 % ， A 2 ： 6 6 . 7 % を 示 し ， A 2 が Ⅰ ， Ⅲ 型 よ り も 有 意 に 多 く み ら れ た ( P < 0 . 0 5 ) ． Ⅲ 型 は A 1 ： 7 5 . 0 % ， A 2 ： 1 2 . 5 % ， B 2 ： 1 2 . 5 % を 示 し た （ 表 ４ ） ．

表 ４ 水 嚥 下 時 に お け る 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 ( a ) お よ び 各 開 咬 型 別 ( b ) の 初 期 接 触 順 序 パ タ ー ン の 出 現 頻 度

A 1 ： 前 方 → 中 央 → 後 方 ， A 2 ： 前 方 → 後 方 → 中 央

B 1 ： 中 央 → 前 方 → 後 方 ， B 2 ： 中 央 → 後 方 → 前 方

C 1 ： 後 方 → 前 方 → 中 央 ， C 2 ： 後 方 → 中 央 → 前 方

11

0 1000 2000 3000 4000 5000

正常咬合群 開咬群 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型

（ms）

前方 中央 後方 前方 中央 後方

＊： p<0.05

*

0 1000 2000 3000 4000 5000

(a) ^(b)

*

*

*

2 ) 接 触 持 続 時 間 ( 1 ) 唾 液 嚥 下

正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 と で は 中 央 に お い て ， 正 常 咬 合 群 8 1 5 . 0 m s に 対 し 開 咬 群 が 3 4 5 . 7 m s と 有 意 に 短 く

（ p < 0 . 0 5 ） ， 開 咬 群 を 型 別 の 検 討 を 行 っ た 場 合 で は 中 央 に お い て Ⅰ 型 3 3 4 . 3 m s ， Ⅱ 型 2 9 8 . 3 m s ， Ⅲ 型 3 9 0 . 0 m s を 示 し ， 正 常 咬 合 群 よ り も 有 意 に 短 か っ た （ p < 0 . 0 5 ）

（ 図 ４ a ， b ） ．

図 ４ 唾 液 嚥 下 時 の 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 ( a ) お よ び

開 咬 型 別 間 ( b ) に お け る 接 触 持 続 時 間 の 比 較

12

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

正常咬合群 開咬群 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型

前方 中央 後方 前方 中央 後方

（ms）

(a) (b)

( 2 ) 水 嚥 下

正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 お よ び 開 咬 群 を 型 別 に み た 場 合 と も に 有 意 な 差 は み ら れ な か っ た （ 図 ５ a ， b ） .

図 ５ 水 嚥 下 時 の 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 ( a ) お よ び

開 咬 型 別 間 ( b ) に お け る 接 触 持 続 時 間 の 比 較

13

0 10 20 30 40

0 10 20 30 40

正常咬合群 開咬群 Ⅰ型 _{Ⅱ型 Ⅲ型}

前方 中央 後方 前方 中央 後方

（kPa）

(a) (b)

3 ) 最 大 舌 圧 ( 1 ) 唾 液 嚥 下

唾 液 嚥 下 時 の 最 大 舌 圧 は ， 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 全 体 お よ び 型 別 と も に 有 意 な 差 は み ら れ な か っ た （ 図 ６ a ， b ） ．

図 ６ 唾 液 嚥 下 時 の 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 ( a ) お よ び

開 咬 型 別 間 ( b ) に お け る 最 大 舌 圧 の 比 較

14

0 5 10 15 20 25 30 35

0 5 10 15 20 25 30 35

正常咬合群 開咬群 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型

前方 中央 後方 前方 中央 後方

（kPa）

*

＊： p<0.05

(a) (b)

* ( 2 ) 水 嚥 下

正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 全 体 で は ， 後 方 に お い て 正 常 咬 合 群 1 1 . 1 k P a で あ っ た の に 対 し 開 咬 群 は 7 . 4 k P a と 有 意 に 小 さ く （ p < 0 . 0 5 ） ， 開 咬 群 を 型 別 で 検 討 を 行 っ た 場 合 で は 中 央 に お い て Ⅲ 型 が 6 . 6 k P a と 正 常 咬 合 群 と 比 較 し て 有 意 に 小 さ か っ た （ p < 0 . 0 5 ） （ 図 7 a ， b ） ．

図 7 水 嚥 下 時 の 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 ( a ) お よ び 開 咬

型 別 間 ( b ) に お け る 最 大 舌 圧 の 比 較

15

0 500 1000 1500 2000

0 500 1000 1500 2000

正常咬合群 開咬群 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型

前方 中央 後方 前方 中央 後方

（ms）

(a) (b)

4 ) 接 触 開 始 か ら 最 大 舌 圧 ま で の 時 間 ( 1 ) 唾 液 嚥 下

唾 液 嚥 下 時 に お け る 口 蓋 へ の 舌 の 接 触 開 始 か ら 最 大 舌 圧 ま で の 時 間 は ， 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 全 体 お よ び 開 咬 の 型 別 で み た 場 合 と も に 有 意 な 差 は み ら れ な か っ た

（ 図 ８ a ， b ） ．

図 ８ 唾 液 嚥 下 時 の 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 ( a ) お よ び 開 咬 型 別 間 ( b ) に お け る 初 期 接 触 か ら 最 大 舌 圧 ま で の 時 間 の 比 較

16

0 500 1000 1500 2000

0 500 1000 1500 2000

正常咬合群 開咬群 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型

前方 中央 後方 前方 中央 後方

（ms）

*

＊： p<0.05

(a) (b)

*

( 2 ) 水 嚥 下

水 嚥 下 時 の 口 蓋 へ の 舌 の 接 触 開 始 か ら 最 大 舌 圧 ま で の 時 間 は ， 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 全 体 で は 中 央 に お い て 正 常 咬 合 群 2 8 3 . 5 m s に 対 し 開 咬 群 が 8 1 . 9 m s と 有 意 に 短 く （ p < 0 . 0 5 ） ， 開 咬 の 型 別 で み た 場 合 で は 中 央 に お い て 正 常 咬 合 群 と 比 較 し て Ⅱ 型 が 4 3 . 3 m s ，Ⅲ 型 が 4 0 . 0 m s と 有 意 に 短 か っ た （ p < 0 . 0 5 ） （ 図 ９ a ， b ） ．

図 9 水 嚥 下 時 の 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 ( a ) お よ び 開 咬 型 別 間 ( b ) に お け る 初 期 接 触 か ら 最 大 舌 圧 ま で の 時 間 の 比 較

17

0 5 10 15 20 25 30 35

0 5 10 15 20 25 30 35

正常咬合群 開咬群 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型

前方 中央 後方 前方 中央 後方

（kPa・s）

(a) (b)

*

＊： p<0.05 5 ) 舌 圧 積 分 値

( 1 ) 唾 液 嚥 下

唾 液 嚥 下 時 の 舌 圧 積 分 値 は ， 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 全 体 で は 有 意 な 差 は み ら れ な か っ た が ， 開 咬 の 型 別 に 検 討 し た 場 合 で は 後 方 に お い て 正 常 咬 合 群 4 . 6 1 k P a ・ s で あ っ た の に 対 し ， Ⅰ 型 が 1 . 0 2 k P a ・ s と 有 意 に 小 さ か っ た （ p < 0 . 0 5 ） （ 図 1 0 a ， b ） ．

図 1 0 唾 液 嚥 下 時 の 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 ( a ) お よ び

開 咬 型 別 間 ( b ) に お け る 舌 圧 積 分 値 の 比 較

18

0 5 10 15 20

0 5 10 15 20

正常咬合群 開咬群 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型

前方 中央 後方 前方 中央 後方

（kPa・s）

*

＊： p<0.05

(a) (b)

*

( 2 ) 水 嚥 下

水 嚥 下 時 の 舌 圧 積 分 値 は ， 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 全 体 と で は 後 方 に お い て 正 常 咬 合 群 2 . 5 k P a ・ s で あ っ た の に 対 し 開 咬 群 が 1 . 0 k P a・ s と 有 意 に 小 さ く（ p < 0 . 0 5 ），

開 咬 の 型 別 に み た 場 合 で は 後 方 に お い て 1 型 が 0 . 4 6 k P a ・ s と 有 意 に 小 さ か っ た （ p < 0 . 0 5 ） （ 図 1 1 a ， b ） ．

図 1 1 水 嚥 下 時 の 正 常 咬 合 群 と 開 咬 群 ( a ) お よ び 開

咬 型 別 間 ( b ) に お け る 舌 圧 積 分 値 の 比 較

19

考 察

現 在 ， 咀 嚼 時 や 嚥 下 時 に お け る 口 腔 内 に お け る 舌 運 動 は ， V i d e o f l u o r o g r a p h y ( V F ) ， 超 音 波 お よ び 各 種 セ ン サ を 用 い た 方 法 が 行 わ れ て い る

． 摂 食 嚥 下 障 害 を 有 す る 患 者 の 診 断 に つ い て は V F が 主 な 診 断 方 法 と し て 多 く 用 い ら れ て い る が ， V F 撮 影 に は 放 射 線 被 曝 や 造 影 剤 を 必 要 と す る 問 題 点 を 有 す る ． ま た 超 音 波 に よ る 観 察 で は ， 得 ら れ る 像 が 不 鮮 明 な こ と か ら 正 確 な 舌 運 動 を 把 握 す る こ と が 困 難 で あ る と い う 欠 点 を 有 し て い る ． そ こ で 最 近 で は ， 主 に 各 種 の セ ン サ を 用 い た 方 法 に よ る 検 討 が 多 く 行 わ れ て い る

2 7 )

． セ ン サ を 用 い た 舌 圧 接 運 動 の 検 討 で は 口 蓋 床 に ボ

タ ン 型 の セ ン サ を 埋 入 し た も の

や プ ロ

ー ブ を 用 い た も の

や シ ー ト 型 の セ ン サ

を 用 い

た も の が あ り ， 各 々 利 点 ・ 欠 点 を 有 し て い る

． ボ タ

ン 型 の セ ン サ で は セ ン サ を 口 蓋 床 に 埋 入 し て 検 査 を 行

う こ と か ら ， 口 蓋 床 が 口 腔 容 積 の 縮 小 や 舌 の 運 動 を 障

害 す る こ と か ら ， 数 日 間 口 蓋 床 に 慣 ら し て か ら 測 定 を

行 う 必 要 が あ る ． ま た プ ロ ー ブ を 用 い た 場 合 に は ， 舌

の 機 能 力 を 測 定 す る こ と を 目 的 と し て 開 発 さ れ て い る

た め ， 測 定 点 が 1 点 と な る こ と ， 咀 嚼 ・ 嚥 下 の 障 害 と

な る と い う 短 所 を 有 す る ． こ れ ら に 対 し て シ ー ト 型 セ

ン サ は 直 接 口 蓋 へ の 貼 付 が 可 能 で あ り ， 違 和 感 が 少 な

く ， 咀 嚼 ・ 嚥 下 の 障 害 に な る こ と も ほ と ん ど な い こ と

20

か ら ， 本 研 究 に お い て は ， 感 圧 部 直 径 ３ m m ， 厚 さ 0 . 3 m m の シ ー ト 型 セ ン サ を 特 別 製 作 し ， こ の セ ン サ を 口 蓋 に 直 接 貼 付 し て 測 定 す る こ と と し た ．

開 咬 と は ， 咬 頭 嵌 合 位 に お い て ， 数 歯 に わ た っ て 上 下 顎 の 歯 が 接 触 し て い な い 状 態

を い う ．開 咬 の 分 類 と し て ， 発 現 部 位 に よ っ て は 前 歯 部 開 咬 と 臼 歯 部 開 咬 と に 分 け ら れ ，須 佐 美 ら

は さ ら に 前 歯 部 開 咬 を 垂 直 的 前 歯 部 開 咬 と 水 平 的 前 歯 部 開 咬 の ２ 型 に 亜 分 類 し て い る ．吸 啜 行 動 が 原 因 で 形 成 さ れ る 前 歯 部 開 咬 は ，歯 ・ 歯 槽 性 の 開 咬 に 分 類

さ れ ， 例 え ば 混 合 歯 列 期 か ら 永 久 歯 列 期 に 至 る ま で 吸 指 癖 が 継 続 し た 場 合 に は ， そ の 症 状 と し て 上 顎 永 久 切 歯 の 唇 側 傾 斜 ， 歯 間 空 隙 の 形 成 ， 下 顎 永 久 切 歯 の 舌 側 傾 斜 ， 前 歯 部 の 離 開 お よ び 狭 窄 歯 列 が 原 因 と な っ て 起 こ る

．

顎 口 腔 系 の 構 成 要 素 と し て の 神 経 筋 機 構 は ， 咀 嚼 器 官 の 動 的 な 機 能 で あ る 咀 嚼 ， 発 音 ， 呼 吸 ， 嚥 下 を 介 し て 咬 合 系 に 影 響 を 及 ぼ し て い る ． そ れ 故 に ， 正 常 な 咬 合 を 保 持 す る た め に は ， 歯 と 歯 列 を 取 り 囲 む 軟 組 織 の 正 常 な 機 能 が 重 要 と な る ． 特 に 口 腔 周 囲 筋 （ 顔 面 ・ 表 情 筋 ） ， 下 顎 運 動 に 関 与 す る 咀 嚼 筋 群 ， 口 腔 内 の 軟 組 織 で あ る 舌 は ， 歯 列 の 内 外 か ら 咬 合 に 関 与 す る 要 因 と な っ て い る ． 例 え ば 咬 合 を 保 持 す る た め の 歯 列 の 外 側 か ら 働 く 力 と し て と し て バ ク シ ネ ー タ メ カ ニ ズ ム

（ b u c c i n a t o r m e c h a n i s m ） が 挙 げ ら れ る

． し か し

な が ら ， 舌 前 突 が 開 咬 を も た ら す 原 因 と し て の 疑 問 点

21

と し て P r o f f i t

は 咀 嚼 ・ 嚥 下 時 ， あ る い は 構 音 時 に 舌 や 頰 ， 口 唇 か ら 前 歯 歯 冠 に 加 わ る 圧 力 は ， 歯 の 位 置 を 変 え る だ け の 影 響 を も つ と は 考 え が た い と し ， そ の 理 由 と し て ， 圧 力 の 作 用 時 間 を 挙 げ て い る ． 豊 浦 ら

に よ る と ， 正 常 咬 合 の 場 合 ， 唾 液 嚥 下 開 始 後 ， 舌 筋 の 活 動 は 0 . 5 秒 ～ 1 秒 以 内 に ピ ー ク に 達 す る が ， 筋 活 動 の 時 間 は 3 秒 程 度 で あ る と い う ． こ の 条 件 下 で は ， 歯 の 唇 舌 的 方 向 の 位 置 は 動 的 平 衡 状 態 を 保 っ て い る と し て い る ． こ れ に 対 し て Y a s h i r o ら

は ， 前 歯 部 開 咬 を 呈 す る 場 合 ， 嚥 下 時 に 舌 筋 は 正 常 咬 合 者 よ り も 長 く 強 い 活 動 性 を 示 す こ と や ， 慢 性 の 扁 桃 炎 を 認 め る 小 児 で は ， 嚥 下 中 の 舌 骨 上 筋 群 は 健 康 な 小 児 と 比 較 し て 高 い 活 動 性 を 示 す ． そ れ 故 ， 患 児 が 混 合 歯 列 期 に あ り ， 慢 性 の 部 分 的 な 気 道 閉 塞 に 伴 う 臼 歯 の 過 萌 出 に よ る 前 歯 部 オ ー バ ー バ イ ト の 減 少 が 徐 々 に 進 行 し て い る 状 態 で あ れ ば ， 舌 前 突 に よ る 萌 出 中 の 上 下 顎 前 歯 に 対 し て 加 え ら れ る 舌 圧 は 通 常 よ り は 強 く ， 作 用 時 間 も 長 い と い う 可 能 性 が あ る ． こ の 場 合 に は ， 理 論 的 に み て 舌 圧 と そ れ に 拮 抗 す る 口 唇 圧 ， お よ び 歯 を 定 位 置 に 排 列 し よ う と す る 歯 槽 骨 や 歯 根 膜 の 抵 抗 力 と い っ た 要 素 が 平 衡 状 態 に な る ま で ， 切 歯 は 唇 側 に 向 か っ て 移 動 す る こ と と な る ． 乳 歯 列 期 の 開 咬 小 児 に は ， 骨 格 性 の 異 常 は な く ， 歯 ・ 歯 槽 性 の 変 化 が 主 な も の で あ る と さ れ て い る

3 4 )

．し か し 混 合 歯 列 期 か ら 永 久 歯 列 期 に か け た 調 査

に よ る と ， 混 合 歯 列 期 に 骨 格 性 の 異 常 が み ら れ る よ う

22

に な る と し て い る ． ま た 武 内

は ， 8 歳 に な る と 骨 格 性 の 異 常 が み ら れ る よ う に な り ， そ の 原 因 と し て ， 幼 児 期 か ら の 口 腔 周 囲 筋 の 機 能 変 化 を 介 し て 骨 格 的 な 適 応 が 引 き 起 こ さ れ た た め で は な い か と 推 論 し て い る ．

骨 格 性 開 咬 の 要 因 と し て は ，下 顎 下 縁 平 面 角 の 開 大 ， 後 下 方 へ 回 転 し た 下 顎 骨 形 態 や 口 蓋 前 方 部 が 上 方 に 位 置 し た 上 顎 骨 形 態 が 挙 げ ら れ る ．

さ ら に 開 咬 の 機 能 的 な 要 因 と し て ，舌 突 出 癖 ，巨 舌 ， 低 い 口 輪 筋 活 動 が 挙 げ ら れ ， 開 咬 特 有 の 顎 骨 形 態 に は 咀 嚼 筋 の 弱 さ が 影 響 し て い る と の 報 告

も あ る が ，ロ ン グ フ ェ イ ス パ タ ー ン の 成 長 を 示 す 小 児 と 正 常 な 顔 面 高 を 示 す 小 児 と の 間 で は 咬 合 力 に 差 は な い こ と も 報 告 さ れ て い る

． し か し な が ら ， 正 常 咬 合 者 で は ， 思 春 期 に 咀 嚼 筋 は 発 達 し 咬 合 力 も 増 す の に 対 し て ロ ン グ フ ェ イ ス の 小 児 で は 咬 合 力 の 増 加 は 認 め ら れ な か っ た と し て い る ． こ れ は ， ロ ン グ フ ェ イ ス の 小 児 の 咀 嚼 筋 が 未 発 達 な の で は な く ， 臼 歯 で し か 咬 合 で き な い こ と が 咬 合 力 の 増 加 し な い 原 因 と 考 察 し て い る

．

ま た ， そ の 他 の 開 咬 の 分 類 と し て ， 神 山 の 開 咬 分 類

1 8 )

や O D I ( O v e r b i t e D e p t h I n d e x )

が あ る が ， 本 研 究 に お い て は 臨 床 的 に も 多 く 用 い ら れ て い る 神 山 の 開 咬 分 類 に 基 づ い て 分 類 し た ．

嚥 下 運 動 は ， 末 梢 か ら の 求 心 性 フ ィ ー ド バ ッ ク に よ

っ て ， 皮 質 レ ベ ル で 変 調 さ れ る

． 口 腔 ・ 顔 面 の 体 性

感 覚 が 刺 激 さ れ た 場 合 ， 三 叉 神 経 ， 顔 面 神 経 ， 舌 咽 神

23

経 ， 舌 下 神 経 の 神 経 核 を 介 し て 大 脳 皮 質 に 情 報 が 伝 え ら れ る ． 例 え ば ， 三 叉 神 経 を 求 心 性 に 刺 激 す る と 中 枢 は 興 奮 し ， 同 時 に 皮 質 の 活 動 性 も 高 ま る

． こ れ は ， 歯 肉 や 歯 根 膜 か ら の 感 覚 入 力 が 嚥 下 に 関 与 す る 筋 の 活 動 性 を 修 飾 す る こ と を 意 味 す る ．

ヒ ト を 対 象 と し た 嚥 下 時 の 活 動 の 脳 賦 活 パ タ ー ン を 機 能 的 磁 気 共 鳴 画 像 法 （ f M R I ) を 用 い て 観 察 し た 研 究

4 1 ， 4 2 )

で も ， 嚥 下 運 動 の 遂 行 に は 延 髄 ， 脳 幹 に 加 え ，

大 脳 皮 質 に よ る 制 御 が 行 わ れ て い る こ と ， ま た 嚥 下 が 随 意 で 行 わ れ る か 否 か ， 嚥 下 内 容 と 嚥 下 過 程 の ど の 段 階 か に よ っ て ， 嚥 下 運 動 に 係 わ る 皮 質 の 部 位 と ニ ュ ー ロ ン と は 異 な る こ と が 明 ら か と な っ て い る ． こ れ ら の こ と は ， 末 梢 に お け る 求 心 性 の 刺 激 を 意 識 的 に 操 作 す る こ と で ， 嚥 下 運 動 を 変 調 し よ う と す る m y o f u n c t i o n a l t h e r a p y の 可 能 性 を 示 唆 す る ．

正 常 な 嚥 下 で は ， 前 歯 お よ び 口 唇 を 閉 鎖 し 口 腔 内 を

陰 圧 に し て い る ． し か し 歯 槽 性 の 開 咬 の 誘 因 の 一 つ で

あ る 舌 前 突 型 の 嚥 下 を 行 っ て い る 時 に は ， 閉 口 筋 で あ

る 側 頭 筋 前 部 は ほ と ん ど 活 動 せ ず ， 口 輪 筋 と オ ト ガ イ

舌 筋 の 活 動 が 著 明 で 長 い 放 電 活 動 を 示 し て い る ． 開 咬

を 治 療 す る こ と に よ っ て 咬 合 を 再 構 成 す る と ， 嚥 下 時

に 上 下 顎 の 歯 が 接 触 す る よ う に な り ， 嚥 下 時 の オ ト ガ

イ 舌 筋 と 口 輪 筋 の 活 動 は お だ や か に な り ， 側 頭 筋 前 部

は 著 明 な 活 動 を 示 す よ う に な る

． 以 上 の こ と か ら ，

神 経 生 理 学 的 に は 舌 突 出 型 の 嚥 下 は 異 常 な 運 動 で は な

24

く ， 嚥 下 時 に お け る 口 腔 周 囲 筋 の 活 動 に 伴 う 舌 の 適 応 で 一 時 的 な 前 方 移 動 で あ る と も い え る ．

本 研 究 結 果 に つ い て ， 唾 液 ， 水 嚥 下 時 に お け る 舌 の 口 蓋 へ の 初 期 接 触 順 序 に つ い て は ， 正 常 咬 合 群 に お い て は ，主 に A 1 タ イ プ で あ る 前 方 → 中 央 → 後 方 の 順 序 を 示 し て い た ． こ れ に 対 し て 開 咬 群 に お い て は 口 蓋 へ の 接 触 順 序 と し て は ， A 1 タ イ プ が 最 も 多 か っ た が ， 正 常 咬 合 群 と 比 べ そ の 他 の 接 触 順 序 パ タ ー ン の 出 現 頻 度 も 高 く 一 定 の 傾 向 は み ら れ な か っ た ． さ ら に ， 開 咬 の 型 別 で 検 討 し た 場 合 ，唾 液 嚥 下 で は Ⅱ 型 で は A 2 タ イ プ の 出 現 頻 度 が ， B 2 タ イ プ で は Ⅰ 型 ， C 2 で は Ⅲ 型 が 他 の 開 咬 型 よ り も 有 意 に 多 く み ら れ た ． ま た 水 嚥 下 で は Ⅱ 型 で は A 2 タ イ プ の 出 現 頻 度 が 他 の 型 よ り も 有 意 に 多 く み ら れ た ． こ れ ら の 初 期 接 触 順 序 に つ い て は ， 開 咬 群 で は 嚥 下 を 行 う 際 に 必 要 で あ る 口 腔 内 の 陰 圧 形 成 を 上 下 顎 前 歯 部 に よ っ て 行 う こ と が で き ず ， 舌 を 前 方 に 突 出 さ せ る こ と に よ っ て 上 下 顎 前 歯 部 の 空 隙 の 閉 鎖 を 行 い 口 腔 内 の 陰 圧 形 成 を 行 っ て い る こ と と 関 連 が 深 い ． ボ タ ン 型 セ ン サ を 左 右 中 切 歯 唇 面 中 央 部 ， 左 右 中 切 歯 舌 面 中 央 部 お よ び 口 蓋 正 中 部 に 設 置 し ， 同 様 の 調 査 を 行 っ た 大 西

の 報 告 で も ， 正 常 咬 合 で は ， 中 切 歯 唇 面

→ 切 歯 乳 頭 部 → 口 蓋 最 深 部 の 順 が 最 も 多 く （ 4 4 . 4 % ） ，

2 番 目 に 中 切 歯 唇 面 に 次 い で 切 歯 乳 頭 部 ， 口 蓋 最 深 部

の 同 時 発 現 が 多 か っ た が ， 開 咬 を 有 す る 場 合 に は ， 中

切 歯 唇 面 → 切 歯 乳 頭 部 → 口 蓋 最 深 部 の 順 が 最 も 多 く み

25

ら れ る が ， 一 定 の 傾 向 は 示 さ な か っ た と し て い る ． さ ら に ， 本 研 究 に お い て 嚥 下 時 の 口 蓋 方 向 へ の 舌 の 挙 上 の 確 認 は し て い な い が ， 一 田

の 報 告 で は ， 開 咬 患 者 の 舌 の 挙 上 量 は 正 常 咬 合 者 の 約 7 0 % と 少 な い こ と か ら ， シ ー ト 型 セ ン サ の 貼 付 位 置 も 接 触 順 序 パ タ ー ン の 出 現 頻 度 に 影 響 を 及 ぼ し て い る こ と が 考 え ら れ る ．

舌 の 口 蓋 へ の 接 触 持 続 時 間 に つ い て は ， 正 常 咬 合 群 と 比 較 し て 開 咬 群 が 短 く ， 型 別 で は 有 意 な 差 は み ら れ な か っ た が Ⅰ 型 （ 歯 槽 性 ） が 短 い 傾 向 を 示 し て い た ． こ れ は 開 咬 を 有 す る 場 合 に は 舌 の 挙 上 量 が 少 な い

こ と や 舌 が 一 旦 沈 み 込 ん で か ら 上 昇 す る と い っ た 舌 運 動 の 特 徴

に よ っ て ，上 顎 に 貼 付 し た セ ン サ に 接 触 す る 時 間 が 短 く な っ た と 考 え ら れ る ．

ま た ， 最 大 舌 圧 は 水 嚥 下 時 に お い て 正 常 咬 合 群 よ り

も 開 咬 群 が 有 意 に 小 さ か っ た ． 型 別 で 検 討 し た 場 合 で

は 有 意 な 差 は み ら れ な か っ た が ， Ⅲ 型 （ 骨 格 性 ） が 後

方 に お い て 統 計 的 な 有 意 差 は み ら れ な か っ た が 小 さ い

値 を 示 し て い た ． 本 研 究 に 用 い た 被 検 者 に お い て は Ⅲ

型 の 被 検 者 の オ ー バ ー バ イ ト の 値 は Ⅰ 型 ， Ⅱ 型 よ り も

負 の 値 が 大 き く ， Ⅲ 型 の 被 検 者 に お け る 上 下 顎 前 歯 の

切 端 間 距 離 が 最 も 大 き か っ た ． 上 下 顎 前 歯 の 切 端 間 距

離 が 大 き い と ，舌 の 位 置 が よ り 低 位 と な る こ と か ら

嚥 下 時 に お い て は 下 顎 へ の 圧 が 大 き く な り ， 反 対 に 上

顎 へ の 圧 が 小 さ く な る こ と が 推 測 さ れ る ． エ ッ ク ス 線

テ レ ビ 映 画 を 用 い た 計 測 を 行 っ た 尾 崎

は ，成 人 女 性

26

を 対 象 に 前 歯 部 開 咬 者 の 舌 尖 は よ り 近 心 位 で 高 位 に あ る も の の ， 舌 背 の 高 さ や 長 さ に 有 意 な 差 は な い と 報 告 し ， K a w a m u r a ら

は 永 久 歯 列 初 期 の 小 児 を 対 象 に ， 舌 尖 も 近 心 位 で 舌 背 の 高 さ も 有 意 に 低 く な る と し て い る ． ま た ， 石 川 ら

も 安 静 位 に お け る 舌 の 低 位 を 報 告 し ， G w y n m e - E v a n s

は 舌 突 出 癖 を 有 す る 患 児 の 安 静 時 で の 舌 位 は ， 正 常 咬 合 者 と 比 較 し て ， 舌 尖 は よ り 近 心 位 に あ り 舌 背 形 状 は よ り 平 坦 に な る と 予 想 し て い る ． ま た ， 嚥 下 時 に お い て は 開 咬 を 有 す る 場 合 前 歯 部 の 閉 鎖 を 舌 に よ っ て 代 償 す る た め ， 舌 背 の 挙 上 量 が 小 さ く な り 口 蓋 へ の 舌 の 圧 接 力 が 小 さ く な る こ と が 考 え ら れ る ． 大 西

も ， 開 咬 小 児 の 舌 運 動 を 観 察 し ， 舌 の 前 方 部 は 複 雑 な 動 き を し て い る が ， 中 央 部 か ら 後 方 部 に か け て の 動 き が 緩 慢 で あ る こ と を 報 告 し て い る ． こ れ ら の こ と か ら 嚥 下 時 に お け る 口 蓋 へ の 最 大 舌 圧 は 開 咬 群 が 正 常 群 よ り も 小 さ か っ た の は 舌 の 低 位 が 原 因 と な っ て 舌 背 か ら 口 蓋 に 貼 付 し た セ ン サ ま で の 距 離 が 長 い こ と や 口 腔 後 方 に お け る 舌 に よ る 閉 鎖 機 能 が 低 い こ と が 考 え ら れ た ．

舌 圧 積 分 値 は ， 正 常 咬 合 群 と 比 較 し て 開 咬 群 が 小 さ

く ， 有 意 な 差 は み ら れ な か っ た が Ⅰ 型 の 開 咬 を 示 す 小

児 が 小 さ い 傾 向 を 示 し て い た ． Ⅰ 型 は 歯 槽 性 の 開 咬 で

あ り ， 正 常 咬 合 時 と 比 べ た 場 合 に は 舌 の 動 き に 問 題 点

を 有 し て い る ． そ の た め ， 嚥 下 時 に お い て 舌 が 充 分 な

機 能 を 発 揮 で き て い な い こ と が 影 響 し て い る も の と 考

27

え ら れ た ．

結 論

シ ー ト 型 セ ン サ を 用 い 開 咬 小 児 を 開 咬 型 に 基 づ き 分 類 を 行 い 嚥 下 時 に お け る 舌 の 口 蓋 へ の 圧 接 運 動 の 特 徴 に つ い て 検 討 し た と こ ろ Ⅰ ～ Ⅲ 型 の 比 較 結 果 か ら 以 下 の 結 論 を 得 た ．

１ ． 舌 接 触 順 序 は ， 正 常 咬 合 群 は ， 前 方 → 中 央 → 後 方 の 順 を 示 す A 1 タ イ プ が 殆 ど を 占 め て い た ．開 咬 群 に お い て も A 1 タ イ プ が 最 も 多 か っ た が ，他 の 接 触 パ タ ー ン を 示 す こ と も 多 く 一 定 の 傾 向 は 認 め ら れ な か っ た ． ２ ． 舌 接 触 持 続 時 間 は ， 唾 液 嚥 下 時 の 中 央 に お い て ， 正 常 小 児 群 に 比 べ 開 咬 群 が 有 意 に 短 か っ た ．

３ ． 最 大 舌 圧 は ， 水 嚥 下 時 に お け る 口 蓋 後 方 部 で は ， 正 常 咬 合 群 と 比 べ 開 咬 群 の 方 が 低 く ， 型 別 の 検 討 で は

Ⅲ 型 が 低 か っ た ．

４ ． 初 期 接 触 か ら 最 大 舌 圧 ま で の 時 間 は ， 水 嚥 下 時 の 中 央 に お い て 正 常 小 児 群 よ り も 開 咬 群 が 短 い 値 を 示 し た ．

５ ． 舌 圧 積 分 値 は ， 主 に 口 蓋 後 方 部 に お い て 開 咬 群 は 正 常 咬 合 群 よ り も 低 く ， 型 別 の 検 討 で は Ⅰ 型 が 低 い 値 を 示 し た ．

こ れ ら の こ と か ら 開 咬 群 の 嚥 下 時 に お け る 舌 の 口 蓋 へ

28

の 圧 接 状 態 は ， 正 常 咬 合 群 と は 接 触 時 間 ， 舌 圧 と も に 有 意 差 が み ら れ ， 特 に 口 蓋 前 方 部 よ り も 口 蓋 中 央 か ら 後 方 部 に お い て 正 常 咬 合 群 よ り 有 意 に 低 い 値 を 示 し て い た ．

文 献

1 ) 米 津 卓 郎 ， 大 野 裕 子 ， 大 多 和 由 美 ， 町 田 幸 雄 ． １ 歳 ６ カ 月 か ら ２ 歳 に い た る 咬 合 状 態 及 び 口 腔 習 癖 の 変 化 に つ い て ． 小 児 歯 誌 ． 1 9 8 4 ; 2 2 : 2 0 0 - 2 0 6 .

2 ) 真 柳 秀 昭 ， 松 本 文 夫 ， 桜 井 聡 ， 神 山 紀 久 男 ． ３ 歳 児 に お け る 歯 の 発 育 異 常 お よ び 不 正 咬 合 発 現 に 関 す る 疫 学 的 研 究 ． 東 北 大 歯 誌 ． 1 9 8 5 ; 4 : 1 - 8 .

3 ) 長 坂 信 夫 ， 海 原 康 孝 ， 岡 田 臨 三 ， 粟 根 佐 穂 里 ， 松 下

愛 ， 三 浦 一 生 ， 五 十 嵐 清 治 ， 小 口 春 久 ， 甘 利 英 一 ， 神

山 紀 久 男 ， 真 柳 秀 昭 ， 佐 藤 博 ， 鈴 木 康 生 ， 野 田 忠 ，

下 岡 正 八 ， 五 嶋 秀 男 ， 渡 部 茂 ， 栗 原 洋 一 ， 前 田 隆 秀 ，

小 野 博 志 ， 菊 池 進 ， 町 田 幸 雄 ， 赤 坂 守 人 ， 佐 々 竜 二 ，

桧 垣 旺 夫 ， 内 村 登 ， 大 森 郁 朗 ， 今 西 孝 博 ， 宮 沢 裕 夫 ，

黒 須 一 夫 ，吉 田 定 宏 ，大 東 道 治 ，祖 父 江 鎭 雄 ，下 野 勉 ，

西 野 瑞 穂 ， 木 村 光 孝 ， 中 田 稔 ， 本 川 渉 ， 後 藤 譲 治 ，

小 椋 正 ． 幼 若 永 久 歯 の 総 合 的 研 究 － 萌 出 程 度 ， 歯

の 異 常 ， 歯 列 ・ 咬 合 － ． 小 児 歯 誌 ． 2 0 0 0 ; 3 8 : 1 - 1 3 .

4 ) 佐 々 木 貴 浩 ， 佐 々 木 晶 浩 ， 野 々 山 郁 ， 柘 植 紳 平 ， 森

田 一 三 ， 中 垣 晴 男 ． 小 学 生 に お け る 歯 列 ・ 咬 合 状 態 の

29

追 跡 研 究 ． 口 腔 衛 生 会 誌 ． 2 0 0 8 ; 5 8 : 1 5 8 - 1 6 7 .

5 ) 進 藤 由 紀 子 ． 小 学 生 に お け る 歯 列 ・ 咬 合 と 口 呼 吸 と の 関 連 性 に つ い て － 山 梨 県 咬 合 育 成 事 業 の 実 態 調 査 か ら － ． 小 児 歯 誌 ． 2 0 0 9 ; 4 7 : 5 9 - 7 2 .

6 ) 富 永 敏 彦 ， 安 富 豊 ， 森 由 香 里 ， 有 田 憲 司 ， 西 野 瑞 穂 ． 口 腔 習 癖 と 不 正 咬 合 に 関 す る 経 年 的 研 究 第 1 報 不 正 咬 合 の 発 現 に つ い て ． 小 児 歯

誌 . 1 9 9 4 ; 3 2 : 1 1 2 2 - 1 1 3 1 .

7 ) M o y e r s R E . モ イ ヤ ー ス 歯 科 矯 正 学 ハ ン ド ブ ッ ク 3 r d e d . 東 京 . 医 歯 薬 出 版 ， 1 9 7 6 .

8 ) 大 西 暢 子 . 開 咬 を 持 つ 小 児 の 嚥 下 時 の 舌 運 動 と 口 腔 内 圧 に 関 す る 研 究 . 小 児 歯 誌 . 1 9 9 3 ; 3 1 : 3 2 7 - 3 4 9 .

9 ) 石 川 雅 章 ， 岡 村 航 也 ， 髙 橋 昌 司 ， 工 藤 み ふ ね ， 五 十 川 伸 崇 ， 髙 木 裕 三 ． 安 静 位 舌 位 の 前 歯 部 咬 合 関 係 へ の 影 響 ． 小 児 歯 誌 ． 2 0 0 6 ; 4 4 : 5 3 4 - 5 4 0 .

1 0 ) 大 野 秀 夫 ， 宮 本 理 恵 ， 今 村 暢 良 ． 口 と 体 の 癖 か ら み た 咬 合 異 常 へ の 対 応 ． 九 州 歯 会 誌 ． 2 0 0 9 ; 6 3 : 2 1 1 - 2 3 5 . 1 1 ) 八 若 保 孝 ， 白 川 哲 夫 ， 野 村 陽 子 ， 小 口 春 久 ． 筋 機 能 訓 練 に よ る 口 唇 圧 の 変 化 － 嚥 下 時 に お け る 口 唇 圧 と 口 輪 筋 の 筋 活 動 と の 関 係 － ． 小 児 歯 誌 ．

1 9 9 2 ; 3 0 : 8 9 3 - 9 0 3 .

1 2 ) 齋 藤 美 紀 ．舌 突 出 癖 を 伴 う 前 歯 部 開 咬 患 児 に 対 す る

舌 機 能 改 善 を 目 的 と し た 治 療 法 の 研 究 － 舌 挙 上 誘 導

型 習 癖 除 去 装 置 の 考 案 と 超 音 波 診 断 装 置 に よ る 検 討 － ．

口 病 誌 ． 2 0 0 1 ; 6 8 : 1 9 3 - 2 0 7 .

30

1 3 ) 村 田 宜 彦 ． V i d e o f l u o r t o g r a p h y に よ る 舌 突 出 型 嚥 下 者 の 嚥 下 運 動 に 関 す る 研 究 ． 愛 院 大 歯 誌 ．

2 0 0 4 ; 4 2 : 1 - 9 .

1 4 ) 丸 山 陽 市 ．舌 圧 と 口 腔 内 気 圧 に よ る 嚥 下 時 の 舌 運 動 の 解 析 ． 九 州 歯 会 誌 ． 1 9 8 4 ; 3 8 : 1 9 2 - 2 1 4 .

1 5 ) 金 岡 雅 浩 ．乳 歯 列 期 前 歯 部 開 咬 児 の 咀 嚼 筋 機 能 の 筋 電 図 学 的 研 究 ． 日 大 歯 学 ． 1 9 9 0 ; 6 4 : 1 4 5 - 1 5 4 .

1 6 ) 西 田 宜 弘 ， 青 木 重 人 ， 山 田 賢 ， 長 谷 川 信 乃 ， 田 村 康 夫 ． 嚥 下 時 に お け る 口 蓋 へ の 舌 圧 接 状 態 に つ い て の 検 討 第 1 報 成 人 に お け る 舌 圧 接 状 態 と 口 腔 周 囲 筋 筋 活 動 の 経 時 的 変 化 － ． 小 児 歯 誌 ． 2 0 0 6 ; 4 4 : 3 7 - 4 7 . 1 7 ) 西 田 宜 弘 ， 中 原 弘 美 ， 齋 藤 尚 則 ， 長 谷 川 信 乃 ， 田 村 康 夫 ． 嚥 下 時 に お け る 口 蓋 へ の 舌 圧 接 状 態 に つ い て の 検 討 第 2 報 食 品 間 に お け る 違 い ． 小 児 歯 誌 ．

2 0 0 7 ; 4 5 : 1 - 7 .

1 8 ） 神 山 光 男 ， 滝 口 弘 毅 . 頭 部 X 線 規 格 写 真 に よ る 開 咬 の 分 析 ． 日 矯 歯 誌 ． 1 9 5 8 ; 1 7 : 3 1 - 4 0 .

1 9 ) 飯 田 幸 弘 ， 勝 又 明 敏 ， 藤 下 昌 巳 . 舌 背 斜 面 を 不 随 意 滑 落 す る 食 塊 の 動 態 に 関 す る V F 画 像 的 検 討 . 日 摂 食 嚥 下 リ ハ 会 誌 . 2 0 0 5 ; 9 : 2 5 5 - 2 6 4 .

2 0 ) I i d a Y , K a t s u m a t a A a n d F u j i s h i t a M . E f f e c t o f h e a d r o t a t i o n o n t h e p a t h w a y o f f o o d b o l u s t h r o u g h t h e p h a r y n x a s e v a l u a t e d b y a v i d e o f l u o r o s c o p i c s w a l l o w s t u d y . O r a l R a d i o l . 2 0 1 1 ; 2 7 : 1 7 - 2 1 .

2 1 ) 中 西 紀 ， 三 木 等 ， 田 中 昌 博 ， 柏 木 宏 介 ， 今 井 敦 子 ，

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川 添 堯 彬 ． 超 音 波 診 断 装 置 を 用 い た 食 塊 送 り 込 み 運 動 の 観 察 有 歯 群 と 義 歯 群 の 比 較 検 討 ． 顎 機 能 誌 ．

2 0 0 2 ; 9 : 3 7 - 4 3 .

2 2 ) 今 井 敦 子 ，辻 功 ，木 村 公 一 ，龍 田 光 弘 ，田 中 昌 博 ， 川 添 堯 彬 ． 各 種 食 品 咀 嚼 の 進 行 に お け る 下 顎 運 動 お よ び 舌 運 動 の 観 察 ． 顎 機 能 誌 ． 1 9 9 7 ; 4 : 4 3 - 5 0 .

2 3 ) 萬 屋 陽 ， 田 村 文 誉 ， 向 井 美 恵 ． 口 蓋 部 舌 圧 測 定 に お け る 舌 運 動 評 価 口 蓋 床 の 厚 み が 嚥 下 時 舌 運 動 に 与 え る 影 響 . 日 摂 食 嚥 下 リ ハ 会 誌 ． 2 0 0 2 ; 6 : 9 3 - 1 0 3 .

2 4 ) 辻 竜 之 介 ， 松 村 雅 史 ， 野 原 幹 司 ， 舘 村 卓 ， 和 田 健 ． 舌 － 口 蓋 接 触 圧 分 布 計 測 に 基 づ く 舌 運 動 の 解 析 口 蓋 形 状 適 応 性 ． 生 体 医 工 学 ． 2 0 0 3 ; 4 1 : 1 7 2 - 1 8 0 .

2 5 ) 小 野 高 裕 ， 堀 一 浩 ， 岩 田 久 之 ， 田 峰 謙 一 ， 吉 牟 田 陽 子 ， 野 首 孝 祠 ． 咀 嚼 ・ 嚥 下 に お け る 舌 圧 測 定 法 と そ の 臨 床 応 用 ． 日 摂 食 嚥 下 リ ハ 会 誌 ． 2 0 0 6 ; 1 0 : 2 0 7 - 2 1 9 . 2 6 ) O n o T , H o r i K , T a m i n e K a n d M a e d a Y . E v a l u a t i o n o f t o n g u e m o t o r b i o m e c h a n i c s d u r i n g s w a l l o w i n g – F r o m o r a l f e e d i n g m o d e l d s t o q u a n t i t a t i v e s e n s i n g m e t h o d s . J p n D e n t S c i e n c e R e v . 2 0 0 9 ; 4 5 : 6 5 - 7 4 . 2 7 ) 吉 田 恭 彦 . 正 常 咬 合 を 有 す る 成 人 の 上 顎 中 切 歯 部 唇 舌 圧 の 長 時 間 測 定 に よ る 研 究 . 歯 科 学

報 . 1 9 7 5 ; 7 5 : 1 1 5 6 - 1 1 8 4 .

2 8 ) 歌 野 原 有 里 ，林 亮 ，吉 田 光 由 ，久 保 隆 靖 ，津 賀 一 弘 ，

藤 原 百 合 ， 岡 本 哲 治 ， 鎌 田 伸 之 ， 赤 川 安 正 . デ ィ ス ポ ー

ザ ブ ル プ ロ ー ブ を 用 い て 舌 運 動 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン を

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行 っ た 口 腔 癌 症 例 . 顎 機 能 誌 ． 2 0 0 8 ; 1 8 : 1 5 8 - 1 5 9 .

2 9 ） 高 田 健 治 ． E l e m e n t o f O r t h o d o n t i c s 高 田 の 歯 科 矯 正 学 の 学 び 方 わ か る 理 論 ・ 治 す 技 術 ． （ 株 ） メ デ ィ ッ ト コ ー ポ レ ー シ ョ ン ． 大 阪 ． 2 0 1 0 ; 8 1 : 1 7 5 .

3 0 ) 須 佐 美 隆 三 ， 一 井 捷 治 ， 清 水 俊 郎 . 前 歯 部 開 咬 の 形 態 学 的 研 究 － 頭 部 X 線 規 格 写 真 法 に よ る 顎 態 推 移 の 検 討 ． 日 矯 歯 誌 ． 1 9 7 3 ; 3 2 : 2 3 8 - 2 4 6 .

3 1 ) 佐 藤 貞 雄 ; 相 馬 邦 道 ， 飯 田 順 一 郎 ， 山 本 照 子 ， 葛 西 一 貴 ， 後 藤 滋 巳 編 ． 歯 科 矯 正 学 ． 第 5 版 . 東 京 ： 医 歯 薬 出 版 ； 2 0 0 8 ： 7 2 .

3 2 ) P r o f f i t W R . E q u i l i b r a t i o n t h e o r y r e v i s i t e d : f a c t o r s i n f l u e n c i n g p o s i t i o n o f t h e t e e t h . A n g l e o r t h o d . 1 9 7 8 ; 4 8 : 1 7 5 - 1 8 6 .

3 3 ) 豊 浦 博 雄 ． 日 本 人 舌 の 重 量 及 び 大 き さ に つ い て ． 北 越 医 誌 ． 1 9 8 4 ; 4 9 : 1 0 1 8 - 1 8 1 2 ．

3 4 ) Y a s h i r o K , T a k a d a K . T o n g u e m u s c l e a c t i v i t y a f t e r o r t h o d o n t i c t r e a t m e n t o f a n t e r i o r o p e n b i t e : A c a s e r e p o r t . A m J O r t h o d D e n t f a c O r t h o p .

1 9 9 9 ; 1 1 5 : 6 6 0 - 6 6 6 .

3 5 ) 武 内 健 二 郎 ． 開 咬 者 な ら び に 過 蓋 咬 合 者 に お け る 顎 ・ 顔 面 頭 蓋 の v e r t i c a l g r o w t h – 側 貌 頭 部 X 線 規 格 写 真 に よ る 研 究 ． 阪 大 歯 誌 ． 1 9 7 8 ; 2 3 : 1 7 - 4 1 .

3 6 ) 富 田 史 彦 ， 平 出 隆 俊 ， 槇 宏 太 郎 ． 片 側 先 天 欠 如 お よ

び 舌 突 出 を 伴 う 骨 格 性 Ⅲ 級 開 咬 症 例 . D e n t a l M e d R e s .

2 0 0 9 ; 2 9 : 1 4 8 - 1 5 2 .

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3 7 ) P r o f f i t W R a n d F i e l d s H W . O c c l u s a l f o r c e i n n o r m a l - a n d l o n g – f a c e c h i l d r e n . J D e n t R e s . 1 9 8 3 ; 6 2 : 5 7 1 - 5 7 4 .

3 8 ) K i m Y H . O v e r b i t e d e p t h i n d e x ( O D I ) w i t h

p a r t i c u l a r r e f e r e n c e t o a n t e r i o r o p e n b i t e . A m J O r t h o d D e n t f a c O r t h o p . 1 9 7 4 ; 6 5 : 5 8 6 - 6 1 1 .

3 9 ) M a r t i n R E a n d S e s s l e B J . T h e r o l e o f t h e c e r e b r a l c o r t e x i n s w a l l o w i n g . D y s p h a g i a . 1 9 9 9 : 8 ; 1 9 5 - 2 0 2 . 4 0 ) H a m d y S , A z i z Q , R o t h w e l l J C a n d H o b s o n A . S e n s o r i m o t o r m o d u l a t i o n o f h u m a n c o r t i c a l

s w a l l o w i n g p a t h w a y . J P h y s i o l . 1 9 9 8 ; 5 0 6 : 8 5 7 - 8 6 6 . 4 1 ) M a r t i n R E , G o o d y e a r B G a n d G a t i J S . C e r e b r a l c o r t i c a l r e p r e s e n t a t i o n o f a u t o m a t i c a n d

v o l i t i o n a l s w a l l o w i n g i n h u m a n . J N e u r o p h y s i o l . 2 0 0 1 ; 8 5 : 9 3 8 - 9 5 0 .

4 2 ) 小 野 卓 史 ．咬 合 異 常 か ら み た 舌 機 能 の 意 義 ．口 病 誌 ． 2 0 1 0 ; 7 7 : 1 6 3 - 1 6 8 .

4 3 ) 一 田 利 道 ， 山 口 和 憲 ． 前 歯 部 開 咬 の 形 態 的 ３ タ イ プ に つ い て ． 九 州 歯 会 誌 ． 2 0 0 5 ; 5 9 : 2 7 - 3 9 .

4 4 ) 井 上 龍 治 ， 黒 江 和 斗 ， 金 俊 熙 ， 山 口 孝 二 郎 ， 伊 藤

学 而 ． 正 常 嚥 下 者 と 舌 突 出 嚥 下 者 に お け る 舌 背 の 上 下

運 動 の 超 音 波 解 析 ． O r t h o d . W a v e s ． 2 0 0 0 ; 5 9 : 1 1 1 - 1 1 9 .

4 5 ) 西 村 亮 介 ． X 線 テ レ ビ 映 画 に よ る 嚥 下 時 の 舌 背 の 位

置 の 変 化 に 関 す る 研 究 1 ． 正 中 矢 状 面 上 の 舌 背 粘 膜 上

の 各 点 の 位 置 の 変 化 ． 歯 科 学 報 ． 1 9 7 7 ; 7 7 : 2 6 3 - 3 0 9 .

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4 6 ) 尾 崎 哲 ．X 線 法 に よ る 前 歯 部 不 正 咬 合 者 の t o n g u e t h r u s t に 関 す る 研 究 ． 日 矯 歯 誌 ． 1 9 7 3 ; 3 2 : 1 - 2 2 ． 4 7 ) K a w a m u r a M , N o j i m a K , N i s h i Y a n d Y a m a g u c h i H . A c i n e r a d i o g r a p h i c s t u d y o f d e g l u t i t i v e t o n g u e m o v e m e n t a n d n a s o p h a r y n g e a l c l o s u r e i n p a t i e n t s w i t h a n t e r i o r o p e n b i t e . B u l l T o k y o d e n t C o l l . 2 0 0 3 ; 4 4 : 1 3 3 - 1 3 9 .

4 8 ) G w y n m e - E v a n s E . T h e u p p e r r e s p i r a t o r y

m u s c u l a t u r e a n d o r t h o d o n t i c s , p a r t 2 . D e n t R e s .

1 9 4 8 ; 6 8 : 6 - 2 1 .

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