胃癌と十二指腸癌が重複した 1 症例

( 2 9 2 )  

山

奈医誌. ( J .   N  a r a  Med

A s s . )4 1 ，  2 9 2 ‑ 2 9 8 ，  平 2

胃癌と十二指腸癌が重複した 1 症例

榊原みのり会病院七川記念榊原リウマチ病センター

森 田 博，北 神 敬 司，七 J I I   ^{歓 次}

阪和泉北病院

富 土 正 夫

大阪医科大学第 2 病理学教室

辻 求

奈良県立医科大学第 3 内科学教室

尾 京 市 1 ;   井 博，森 田 倫 史，辻 井 A CASE OF DOUBLE CANCER IN THE 

STOMACH AND  THE DUODENUM 

HIROSHI MORIT  A ，  KE ^{I ]} I  KIT  AGAMI and KANJI SHICHIKA  W A 

S h i c h i k a

aA  r t h r i t i s  R e s e a r c h  C e n t e η S a k a k i b a r a . M i n o r i k a i  H o s t i t a l  

MASAO FUJI 

H

wa

s e n b o k uHo ゆ t a l

MOTOMU TSUJI 

The 2nd D ψ a r t m e n t  0 1  P a t h o l o g y ，  O s a k a  M e d i c a l  C o l l e g e  

J U N I C H I  Y  AMAO ，  HIROSHI FUKUI ，  TOMOFUMI MORIT  A and T  ADASU TSUJII 

The 3rd D e t a r t m e n t  0 1

I n t e r n a lM e d i c i n e ，  Nara M e d i c a l  U n i v e r s i t y  

R e c e i v e d  J u l y  2 0 ，  1 9 9 0  

正

Summa η A   c a s e  o f  d o u b l e  c a n c e r  o f  t h e  stomach and t h e  duodenum i s   r e p o r t e d .   A  7 2 ‑ y e a r ‑ o l d  man d e v e l o p e d  v o m i t i n g  i n  August 1 9 8 6  and e p i g a s t r a l g i a  i n  O c t o b e r ，  and h e   was r e f e r r e d  t o  o u r  h o s p i t a l  f o r  f u r t h e r  e x a m i n a t i o n  and t r e a t m e n t .   An  u p p e r  g a s t r o i n t e s t i ‑ n a l  X‑ray s e r i e s  r e v e a l e d  u l c e r a t i v e  tumor i n  t h e  a n t e r i o r  w a l l  o f  t h e  g a s t r i c  antrum and i n   t h e  i n f r a

a m p u l l a r yp o r t i o n  o f  t h e  duodenu m.  The p a t h o l o g i c a l  d i a g n o s i s  o f  t h e  b i o p s y   specimen was adenocarcinoma o f  t h e  stomach and b e n i g n  d u o d e n a l  tumo r .   However ，  t h e   p o s s i b i l i t y  o f  d u o d e n a l  c a n c e r  had been s u s p e c t e d  from t h e  m a c r o s c o p i c  f i n d i n g s .  

He d i e d  o f  pneumonia and r e n a l  f a i l u r e  i n  December 1 9 8 6  

The macrospecimen a t  a u t o p s y  showed 4 . 7   x  4 . 4 cm Borrmann 2  c a n c e r  i n  t h e  stomach 

and 2 . 0   X  2 . 3 c m   Borrmann 2 c a n c e r   i n   t h e   duodenum.  H i s t o l o g i c a l l y   t h e y   were w e l l  

d i f f e r e n t i a t e d  t u b u l a r  adenocarcinoma and m o d e r a t e l y  d i f f e r e n t i a t e d  t u b u l a r   a d e n o c a r ‑

cinoma r e s p e c t i v e l y .   But t h e r e  were no i n v a s i o n s  t o  t h e  p a n c r e a s  and common b i l e  d u c t  o r  

胃癌と十二指腸癌が重複した 1 症例 ( 2 9 3 )   m e t a s t a s i s  t o  t h e  lymph nodes ，  l i v e r  and s o  o n .  

This type o f  double cancer i s  very r a r e ，  and t o  our knowledge ，  only n i n e  c a s e s  i n c l u d i n g   our case have been reported i n   J  a p a n .  

lndex Terms 

g a s t r i c  cancer ，  duodenal cancer ，  double cancer ，  no m e t a s t a s i s ，  autopsy case 

は じ め に

1 8 7 9 年 B i l l r o t h が重復癌を最初に記載して以来，その 報告は診断，治療技術の進歩等に伴い，次第に増加して いるり.本邦で、は胃癌症例が多いため，重復癌も胃癌と他 臓器癌との報告が圧倒的に多い 2 ) 3 ) 4 ) 5 ) 一方，十二指腸癌 の頻度が低いため，胃と十二指腸の重複癌の報告はまれ である.

今回われわれは，この数少ない胃と十二指腸の重複癌 のー剖検例を経験したので，文献的考察を加え報告する.

症 餌 リ

乳頭下部にも全周性の狭窄を認め，狭窄部位より上部の 十二指腸は軽度拡張していた.胃十二指腸内視鏡検査で は，上部消化管透視と同様に胃前庭部において生検で G r o u p  I V の Borrmann2 型胃癌 ( F i g . 2 左〉を，また十二 指腸乳頭下部に表面不整で，中心に潰蕩を伴う全周性の 腫癌 ( F i g . 2 右〕を認め，生検では G r o u p1 であったが，肉 眼的に強く癌を疑った.腹部エコー・ CT 上では，それら の腫癌像を見たが，転移巣は認めなかった.なお F i g

3 は 十二指腸腫癌部を拡大したエコー像である.

入院後経過田植吐が頻発し，経口摂取が不良となり，

ついで肺炎，腎不全も併発したため，外科的療法を断念 した.また内視鏡生検の再検が出来ないまま，同年 1 2 月 患者 : 7 2 歳，男性 3 1 日死亡した.

主訴幅吐，心霞部痛. 剖検時肉眼的所見 胃前庭部前壁と，十二指腸乳頭下 家族歴:弟，脳出血にて死亡. 部に勝頭部と一部線維性に癒着した援癌を認めた ( F i g . 4 既往歴: 3 4 歳，腸チフス A ) . 大湾側での切開標本では，胃の腫癌(右の矢印〉は 現病歴:昭和 6 1 年 6 月中旬より悪心，食恩不振，また

8 月下旬より食直後の幅吐が持続した. 1 0 月 4 日心宮部 痛が出現したため近医を受診し，上部消化管透視にて胃 癌と診断された.そのため精査加療の目的で 1 0 月 2 4 日 阪和泉北病院に紹介され，同日入院となった.

入院時現症:意識清明，身長 1 5 5c m ，体重 4 8 1 沼，体温 3 6 . 1

C ，脈拍 9 0 / 分，結膜は貧血・黄痘なし.表在リンパ 節腫大なし.胸部は異常を認めない.腹部は平坦，軟で あるが，心箆部より隣部にかけて圧痛あり.肝・牌・腎 は触知せず.腫癌および腹水は認めない.下腿に浮騒な し.神経学的異常なし.

入院時検査成績・ T a b l e1 のごとく，便潜血反応陽性，

赤沈は 1 時間値 3 0m m ，末梢血ではヘモグロビン 1 3 . 0g /   d l ，白血球 7 9 0 0 / 耐，止血検査ではフィブリノーゲンの軽 度上昇あり.生化学検査では，肝機能・腎機能とも異常 なし.コリンエステレースは 0 . 5 ム pH と低下し，総蛋白 は 6 . 3 g / d l ，アノレブミンは 5 7 . 4 %と軽度の減少を認め た.電解質は異常なし.血清学では CRP 1 . 0  mg/  d l ，  CEA  0 . 7  n g / m l と正常で、あった.フェリチンは 1 0n g / m l  

と減少していた.

上部消化管透視立位圧迫像 ( F i g . l)では，胃前庭部前壁 に陥凹を伴う辺縁不整な腫癌が見られた.また十二指腸

F i g .   1 .   Upp

rG I   s e r i e s   s h o w i n g  t u m o r s   i n   t h e  

g a s t r i c   a n t r u m   a n d   t h e   i n f r a ‑ a m p u l l a r y  

r e g i o n  o f  t h

d u o d e n u m .

( 2 9 4 )   森 田 博 ( 他 8 名〉

Tab!e 1 .   Laboratory f i n d i n g s  on admission  U r i n a ! y s i s   TTT  0.7U 

P r o t e i n   ( ー 〉 ZTT  7 . 7  U  Sugar  ( ー 〉 T .  C h o l   1 4 5  mg/dl  U r o b i l i n o g e n   ( 士 〉 TG  92mg/dl  S t o o l   ChE  0 . 5 ム pH O c c u l t  Blood  (+)  LAP  73GRU  ESR  30mm ( l h )   γ‑GTP  6mU/ml  P e r i p h e r a l  Blood  Amylase  1 3 6  U 

RBC  405X l O '/mm 3  FBG  98mg/dl  Hb  1 3 . 0  g / d l   TP  6 . 3  g / d l   Ht  3 7 . 4  %  Alb  5 7 . 4  %  WBC  7900/mm3  α1 ‑ G l   5.2% 

S t .   5%  a 2 ‑ G l   1 1 . 0% 

S e g .   6 7  %  β‑Gl  9.9% 

Lym.  2 0  %  y ‑ G l   1 6 . 5  %  Mon.  6%  E l e c t r o l y t e  

Eos

2%  Na  138mEq/l  P l t   1 8 9  X  1 0 3 /mm3  K  4 . 3  mq/l  H e m o s t a t i c s   C l   102mEq/l 

PT  1 1 . 3  s e c   Ca  8.2mg/dl  APTT  2 1 . 8  s e c   P  2 . 7  mg/dl  FDP  4.7μg/ml  S e r o l o g i c a l  T e s t  

Fbg  478mg/dl  CRP  1 . 0mg/dl  Blood C h e m i s t r y   RA  ( ー 〉

GOT  13mU/ml  ASLO  1 2 0  Todd  GPT  7mU/ml  HBs Ag  ( ー 〉 LDH  146mU/ml  HBs Ab  (+)  ALP  1 0 0  mU/ml  Wassermann  (+)  TB  。 . 4 mg/dl CEA  。 . 7ng/ml  Cr  1 . 2  mg/dl  AFP  1 3 . 7  ng/ml  UA  7   4 . mg/dl  F t   1 0  ng/ml  BUN  20mg/dl  BMG  2.8μg/ml 

F i g .   2 .   Endoscopic f i n d i n g s  showing Borrmann 2  g a s t r i c  cancer ( I 巴f ts i d e )  and Borrmann 2 

duodena! canc 巴 rC r i g h t  s i d 巴).

胃癒と十二指腸癌が重複した l症例

F i g .   3 .   Ultrasonogram showing d u o d e n a l  tumor 

4.7X4.4cm の Borrmann2 型を呈していた.十二指腸 の腫癌(左の矢印〉は Vater 乳頭部より約 3 c m 下端にあ り，中心部に浅い潰療を伴い，ほ i 'i全周性で 2.0X2.3 c m   の大きさであり， Burg

rman 分類 6 ) では輪状狭窄型で，

Borrmann 2 型であった ( F i g . 4 B ) . なお胆汁排法試験は 良好で，勝内総胆管には異常を認めなかったが，勝管は 豚頭部で多数の小嚢胞を形成し，その中に勝石を含んで し

、 T こ.

組織学的所見:胃の麗痛は高分化型管状腺癌で，深遠 度および浸潤増殖様式は s s β であった ( F i g

5A ) . 十二指 腸の腫癌は表層部乳頭状増殖を示す中等度分化型管状腺 癌で，深達度は s e であり ( F i g . 5B) ，膝頭部と線維性に癒 着していた.また共にリンパ節，静脈，腹膜および他臓 器への転移は認められなかった.特殊染色の A l c i a n ‑ B l u e 染色および PAP 法による CEA 染色では，胃癌よ

り十二指腸癌に濃染する傾向にあった.またその他に肺 炎，急性尿細管壊死，播種性血管内凝固症候群を併発し ていた.

考 察

十二指腸癌はまれな疾患であり，剖検例では 0 . 0 3 二指腸癌であった.本症例は剖検にて腺癌と診断された ( 2 9 5 )  

F i g .   4 .   Macrospecimen a t  a u t o p s y .  

ωTumors i n   t h e   a n t e r i o r   w a l l   o f   t h e   g a s t r i c   antrum  and t h e   i n f r a . a m p u l l a r y   r e g i o n  o f  t h

duod

num

( B )   Tumors a s  above ( a r r o w s ) .  

0 . 2 5   %')7)8) の頻度である.またその発生部位により，乳頭 上部癌，乳頭部癌，乳頭下部癌に分類される 9 ) . このう ち，乳頭部癌が圧倒的に多く ， 5 9 % ' 0 ) ないし 7 2% 1 1 ) にも のぼるとされている.その定義は『十二指腸壁内の胆管，

勝管および共通管が十二指腸内 O d d i 筋で固まれた部分 と大十二指腸乳頭を含めた領域』を総称して乳頭部川と し，そこに発生した癌叫と規定されている.しかし発生学 的に十二指腸に由来するものか，胆管， g 草管から由来す るものかを鑑別することは困難であるため，十二指腸癌 から除外すべきである叩 4 ) という考えが、現在の趨勢であ る.

乳頭上部癌と乳頭下部癌との比率に関しては，乳頭上 部

あるいは手 L 頭下部

叩

の方が多いとする報告がほ ぼ半々であるため， これらを平均して考えるとほぼ同率 の発生頻度と思われる.

本症例は乳頭部と連続性がなく，また胆道や隣組織に

も癌はみられず，明らかに，乳頭下部における原発性十

( 2 9 6 )   森 田 博 〔 他 8 名 〉

F i g .   5 .   H i s t o l o g i c a l  f i n d i n g s .  

( 必 Welld i f f e r

n t i a t e dt u b u l a r  adenocarcinoma o f  t h e  s t o m a c h .  

( B )   Moderately d i f f e r e n t i a t e d  t u b u l a r  adenocarcinoma w i t h  pap i 1 1 a r y  p r o l i f

r a t i o ni n   t h e  s u r f a c e  o f  t h e  duodenum. 

が，内視鏡検査においては肉眼的に強く悪性を疑ったも のの，生検では GroupI であった.なお，文献的にも十 二指腸癌症例では， 40% 近くが生検で組織学的に陰性で ある 8 ) という.また，解剖学的に生検手技が困難な場合が 多いため，生検で陰性であっても，臨床上，慎重な経過 観察が必要である.

乳頭下部癌は，本症例のように狭窄をおこす環状癌が 多いため，主症状は日匿吐で， 6 3   %にも見られる 1 5 ) とい う.本症例も幅吐が頻発した.これは胃癌による影響も 否定できないが，上部消化管透視で胃および上部十二指 腸の拡張があったため，十二指腸癌による狭窄が主成因 と思われる.また転移をおこす前に主腫蕩の狭窄や，出 血等の症状で生命を絶つ可能性が強い

と報告されてい

るが，本症例でも転移する前に死亡している.

ところで重複癌について B i 1 1 r o t h が初めて報告して 以来，種々の定義叩

られているものは， 1 9 3 2 年の羽 T arren&Gates ^'9) の判定基

準である.つまり1)各腫蕩は一定の悪性像を有するこ と ， 2 ) 互いに離れた部位に存在すること， 3 ) 一方の癌が 他方の癌の転移でないこと， としている. 1 ) ，   2 ) は容易 に断定しうる.しかしのの条件を厳密に証明することは 症例により困難である.本症例において，十二指腸癌と，

胃癌とは，ともに腺癌であるが，分化型および特殊染色 で異なった組織像を呈し，その他の部位に転移巣を見な かったことより， 3 ) を満足した.以上より本症例は原発 性の重複癌と考えられる.

ところで，重複癒の頻度は， ["日本病理剖検輯報」によ ると 1915‑1960 年では1. 6 % ' ) ，   1 9 7 8 年では 2 . 6 %叫，

1 9 8 7 年では 6 . 0 %21) である.すなわち，重複癌の発生頻 度は年々増加している.これは，平均寿命の延長，検査 法，治療法の進歩等によると思われる.

重複癌の発生要因としては偶発性叫，遺伝性素因 23)24} ，

放射線問 26) ，制癌剤 27)28) ，環境因子制，免疫学的因子 2 9 ) 等

が考えられているが，いまだ不明な点が多い.

胃癌と十二指腸癌が重複した 1 症例 ( 2 9 7 )  

ま た 本 邦 で は 胃 癌 と 他 臓 器 癌 を 有 す る 例 が 最 も 多 く

，欧米とは傾向を異にする叩 1 . しかし胃と十二指腸 重複癌は極めて少なく，本邦では文献的に著者らが渉猟 しえた限り， 1 9 6 9 年中村ら同の報告以来，本症例は 9 例 目にあたり 31)32) 叫刊 8

6 1 (Table 2 ) ，極めてまれな症例で ある.これをみると十二指腸癌が乳頭上部に発生したも の 7 例，乳頭下部は著者例を含み 2 例であり，また記載 のない関原らの報告例を除く 7 例とも胃，十二指腸はす べて腺癌である.さらに男性は著者例を含み 7 例，女性

2 例であり，他の重複癌と同様，男性に多い.

今後，ますます重複癒症例が増加することが予想され るため，癌患者を扱う場合 1 カ所の癌のみに捕らわれ ず，他臓器に痛が存在するか否かを検索することが重要 と考えられる.すなわち，重複癌の予後は一般に悪い刊と 言われているが，できるだけ早期に他臓器の癌を発見し，

その治療も併せ行うことにより長期生存が期待できるで あろう.

ま と め

胃癌に乳頭下部の十二指腸癌が重複した，極めてまれ な l 剖検例を経験したので、文献的考察を加え報告した.

なお本論文の要旨は第 1 2 2 四日本内科学会近畿地方会 において発表した.

文 献

1)馬場謙介，下里幸雄，渡辺漸，田島知行:癌の臨 床 1 7:  4 2 4 ，  1 9 7 1 .  

2 )中 村 恭 二 ， 相 沢 幹 : 癌 の 臨 床 1 8:  6 6 2 ，  1 9 7 2 .   3 )龍村俊樹，瀬川安雄，中川正昭，金子芳夫，浅野周

二 ， 若 狭 清 ， 相 野 田 芳 教 : 癌 の 臨 床 2 5:  1 1 2 6 ，  1 9 7 9 .  

4 ) 西土井英昭，岡本恒之，木村修， } I 旧広樹，宮野 陽介，田村英明，清水法男，貝原信明，古賀成昌，

Table 2 .   Summary o f  t h e  r

p o r t e dc a s e s  i n  double cancer o f   t h e  stomach and t h e  duodenum i n   J  apan 

Author  Age  Sex  G a s t r i c  C a n c e r   D u o d e n a l  C a n c e r   Nakamura  7 3   M  Antrum ‑C o r p u s   I n f r a  . a m p u l l a r y  

( 1 9 6 9 )   pap

a d .c a .   p a p .  a d .  c a   Borrmann 2  Borrmann 1  Takami  6 8   F  Angle  S u p r a

a m p u l l a r y

( 1 9 7 5 )   t u b

a d .c a .   p a p .  a d .  c a   I I c   Borrmann 2  Shimoda  7 1   M  M u l t i p l e   S u p r a ‑ a m p u l l a r y  

( 1 9 8 4 )   t u b .  a d .  c a .   t u b .  a d .  c a .   I

I l ，   I I c   Borrmann 3  S a k a i   7 3   M  Antrum  S u p r a

a m p u l l a r y

( 1 9 8 8 )   t u b

a d .c a .   t u b .  a d .  c a .   Borrmann 2  Borrmann 2  S

k i h a r a 6 2   M  Fundus  S u p r a  ‑ a m p u l l a r y  

( 1 9 8 8 )  

I I c  

S e k i h a r a   7 3   F  Fundus  S u p r a ‑ a m p u l l a r y   ( 1 9 8 8 )  

Borrmann 3  Borrmann 1  Yabuno  6 4   M  P y l o r u s   S u p r a ‑ a m p u l l a r y  

( 1 9 8 8 )   t u b .  a d .  c a .   p a p .  ad

c a . I I a 十 I I c Borrmann 2  s h i m i z u   6 9   M  Antrum  S u p r a ‑ a m p u l l a r y  

( 1 9 8 9 )   t u b .  a d .  c a   t u b .  a d .  c a

I I l c  I I c   Our Case  7 2   M  Antrum  I n f r a ‑ a m p u l l a r y  

( 1 9 9 0 )   t u b

a d .c a .   t u b .  a d .  c a .  

Borrmann 2  Borrmann 2 

( 2 9 8 )   森 田

岸本宏之:癌の臨床 2 7:  6 9 3 ，  1 9 8 1 .  

5 ) 岡本直幸，森尾真介，鈴木忠雄:癌の臨床 3 5:  3 4 8 ，  1 9 8 9 .  

6 )   Burgerman ，  A. ，  Baggenstoss ，  A .  H. and C a i n ，  J .   C .  :  G a s t r o e n t e r o l o g y  3 0 ・ 4 2 ， 1 1 9 5 6 .  

7 )綿 引 元 ， 中 野 哲 ， 武 田 功 ， 飯 沼 幸 雄 ， 中 島 伸 夫:胃と腸 1 4:  8 2 7 ，  1 9 7 9 .  

8 )吉 村 平 ， 山 際 裕 史 ， 寺 田 紀 彦 ， 橋 本 修 胃 と 腸 2 1  :  9 0 3 ，  1 9 8 6 .  

9 )   Mateer ，  J .  G .  and Harman ，  F .  W. :  JAMA. 9 9  :  1 8 5 3 ，  1 9 3 2 .  

1 0 )   E b e r t ，  R .  E . ，  Parkhurst ，  G .  F . ，  Melendy ，  O .  A .   and Osborne ，  M. P .  :  S u g .  Gyn

c .&  Obs t .   9 7  :  1 3 5 ，  1 9 5 3 .  

1 1 )佐 藤 寿 雄 ， 木 村 俊 一 ， 佐 久 間 晃 ， 早 川 勝 : 外 科 3 2  :  2 8   ， 1 1 9 7 0 .  

1 2 ) 日本胆道外科研究会編.胆道癒取り扱い規約.第 1 版，金原出版，東京， 1 9 8 1 .  

1 3 ) 永川宅和，小西一部，宮崎逸失・胆と勝 5 :8 1 7 ，  1 9 8 4 .  

1 4 ) 村山英樹，笠原小五郎，宮田道夫，森岡恭彦，清水 英 男 外 科 4 3:  2 7 1 ，  1 9 8 1 .  

1 5 ) 中村車次，飯塚啓，岡田了三，嶋田裕之，鈴木雄 次郎:胃と腸 4:  2 2 3 ，  1 9 6 9 .  

1 6 ) 村上忠重，川俣健二，信田重光外科学体系圃 3 5 B . 中山書 J 古，東京， p  3 0 8 ，  1 9 7 1 .  

1 7 )   M o e r t e l ，  C .  G .  :  Cancer 4 0 ( s u p p J )   :  1 7 8 6 ，  1 9 7 7 .   1 8 )   IARC S c i e n t i f i c  p u b l i c a t i o n  n O . 2 1 .   Canc

rr e g i s .  

t r a t i o n  and i t s  t e c h n i q u e s .  IARC ，  Lyon ，  1 9 7 8 .   1 9 )   Warren ，  S .   and G a t e s ，  O .  :  Am.  J .   Cancer 1 6 :  

1 3 5 8 ，  1 9 3 2 .  

2 0 ) 日本病理学会編:日本病理剖検輯報第 2 1 輯. 1 9 7 8 .   2 1)日本病理学会編:日本病理剖検輯報第 3 0 輯. 1 9 8 7 .   2 2 )   Hanlon ，  F .  R .  :  Am 目 J .C a n c e r  1 5  :  2 0 0 1 ，  1 9 3 1 .   2 3 ) 高 橋 孝 : 最 新 医 学 4 0:  1 6 0 0 ，  1 9 8 5 .  

2 4 )   Lynch ，  H. T . ，  H a r r i s ，  R .   E . ，  Lynch ，  P .   M. ，  G u i r g i s ，  H. A . ，  Lynch ，  J .   F .   and Bardawil ，  W. 

博 ( 他 8 名 〕

A . ・ Cancer4 0 ( s u p p J )   :  1 8 4 9 ，  1 9 7 7 .  

2 5 ) 佐 藤 武 男 ， 酒 井 俊 一 ， 池 田 寛 : 耳 鼻 . 1 7 :  5 1 ，  1 9 7 1 .  

2 6 ) 桜井智康，西尾正道，加賀美芳和，村上義敬，成松 直人，斎藤孝久，山城勝重，宮川 明.最新医学 4 0: 

1 5 9 3 ，  1 9 8 5 .  

2 7 )   Kaldor ，  J .   M. ，  Day ，  N. E . ，  C l a r k e ，  E .  A . ，  Van  L

uwen ， F .   E . ，   Henry‑Amar ，  M. ，  F i o r e n t i n o ，  M. V. ，  B e l l ，  J .   and Pedersen ，  D .   N .  Eng l .   J .   Med. 3 2 2  :  7 ，  1 9 9 0 .  

2 8 )   B o i c e ，  J .   D. ，  Greene ，  M 圃 H. ， K i l l e n ，  J .   Y. ，  E l l e n b e r g ，  S .   S . ，  Keehn ，  R .  J . ，  McFadden ，  E . ，  Chen ，  T .   T .   and Fraumeni ，  J .   F .   N .  Eng l .   J .   Med. 3 0 9  :  1 0 7 9 ，  1 9 8 3 .  

2 9 ) 岩動孝一郎，杉本雅幸，赤座英之，新島端夫.最新 医学 4 0:  1 7 0 4 ，  1 9 8 5 .  

3 0 )   Cook ，  G ，  B .  :  Cancer 1 9 ・ 9 5 9 ， 1 9 6 6 .  

3 1)高見元倣，藤田昌英，高橋明，鄭則之，田口鉄 男，金城武忠，山崎武，谷口春生.胃と揚 1 0: 

2 4 5 ，  1 9 7 5 .  

3 2 ) 下回聡，田中乙雄，武藤輝一，山際岩雄，藤野正義:

癌の臨床 3 0:  1 8 1 9 ，  1 9 8 4 .  

3 3 )坂井直司，田中千凱，伊藤隆夫，大下裕夫，深田代 造，菅野昭宏，標塚登美男，波頭経明，加地秀樹:

外科診療 1 0:  1 4 4 7 ，  1 9 8 8 .  

3 4 ) 関原正，鍋谷欣市，花岡建夫，小野沢君夫，李 思元，本島悌司，入村哲也， J I I   [コ敏樹，山田輝司，

藤井道孝，小林肇，浜窪悟，藤田洋一:日消病 会誌. 8 5 :  9 5 4 ，  1 9 8 8 .  

3 5 ) 薮野透，原育史，切石礼次郎，奥村嘉也，横山 和弘，辻本正三郎，土生久作，山家健一，宮地徹:

日臨外医会誌. 4 9 :  1 6 4 9 ，  1 9 8 8 .  

3 6 ) 清水忠博，山岸喜代文，梶川昌二，黒田孝井，飯田 太，草間次郎，中山淳，勝山務:癌の臨床 3 5: 

8 4 5 ，  1 9 8 9 .  

3 7 ) 植田成文・外科診療 5:  4 7 9 ，  1 9 8 3 .