腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術が奏効した  上腸間膜動脈症候群の 1 例

腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術が奏効した  上腸間膜動脈症候群の 1 例

山王台病院外科

幕内 幹男^＊  上 道  治  難波 義知

昭和大学藤が丘病院消化器・一般外科

  田中 淳一

抄録：症例は 53 歳男性，青年期より痩身であったが，4 年前より上腹部膨満感と食物の逆流 症状が出現し体重減少が顕著となった．上，下部内視鏡では異常なく，病歴および体型などよ り上腸間膜動脈症候群を疑い十二指腸造影を行った．その結果，十二指腸水平部の急激で直線 的な閉塞と近位十二指腸の拡張を認めた．造影 CT にて腹部大動脈と上腸間膜動脈のなす角度 が 13 度，間隔が 7 mm と高度に狭小化しており同疾患と診断した．保存的治療にて効果が得 られず，腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術を施行し，良好な術後経過が得られた．SMA 症候群は，

基本的には保存的治療で軽快し，外科治療に至ることは極めて稀である．しかし治療に難渋す る症例では，近年の腹腔鏡下手術の進歩による腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術は有効な外科治療 と考えられた．

キーワード：SMA 症候群，画像診断，腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術

は じ め に

 上腸間膜動脈症候群（superior mesenteric artery  syndrome, 以下 SMA 症候群と略記）は，十二指腸 水平脚が上腸間膜動脈と腹部大動脈間の狭小化に よって圧迫され，通過障害を呈する疾患である^1）．  本疾患は，原因がさまざまであり診断基準が明確 化されていないため，比較的見逃し易い．したがっ て，特徴的な痩身で円背，腰部の前彎が高度な体型^2）

や，臨床経過を呈する症例^3，4）は，本疾患を念頭に 置くことが早期診断に繫がるものと思われた．今回，

53 歳の壮年男性に対して腹腔鏡下十二指腸空腸吻 合術を施行し，良好な経過が得られたので報告する．

症 例  患者：53 歳，男性．

 主訴：上腹部膨満感，食物の逆流．

 家族歴：特記すべきことなし．

 既往歴： 10 年前にうつ病を発症し，自宅に引き 籠り，寝たきり状態が続いた． 

 現病歴：20 歳ごろから痩身であったが，49 歳ごろ より食事摂取時，上腹部膨満感と食物の逆流が出現 した．食事摂取量の減少により，14 か月間で 52 kg から 42 kg と 10 kg の体重減少を認めたため，上部，

下部内視鏡検査等を行うも原因となる所見はなかっ た．体型や臨床所見より SMA 症候群を疑い，うつ 伏せ寝や左側臥位，経腸栄養剤の投与や食事指導お よび精神的カウンセリング等を行い，一時的に 52 kg まで体重増加が得られた．しかし，再び徐々に食事 摂取が困難となり上記症状が増悪したため，CT お よび上部消化管造影を施行し SMA 症候群の診断に 至った．保存的治療は無効であったため，今回，手 術目的で入院となった．

 入院時身体所見：身長 176 cm，体重 51 kg，BMI  16.5，体温 36.5℃，血圧 129/91 mmHg，脈拍 85 回 / 分，円背で，腰部の前彎が高度，腹部平坦，腫瘤は 蝕知しなかった．

 血液検査所見：特に異常なし．

 入院時上部消化管造影検査所見：Fig. 1．

 胃拡張と胃内に食物残渣を認め，十二指腸水平部

＊

責任著者

症例報告

で椎体に沿った急激で直線的な閉塞（straight line  obstruction）と近位十二指腸の拡張を認めた．その 後，時間とともにわずかに肛門側に糸状に造影剤が 流れた．

 腹部造影 CT 検査所見：Fig. 2a，b．

 水平断にて腹部大動脈と上腸間膜動脈間が極めて

狭く，通過する十二指腸水平部が同部で圧迫されて いた．同部に一致して腫瘍像はなく，また，近位十二 指腸の拡張を認め，一方で肛門側の十二指腸は虚脱 していた．

 矢状断では，腹部大動脈と上腸間膜動脈間に圧迫 された十二指腸がより明確に描出され，腹部大動脈 と上腸間膜動脈のなす角度（aortomesenteric angle）

が 13 度，間隔（aortomesenteric distance）が 7 mm と著明に狭小化しており同疾患と診断した．

 手術所見：Fig. 3a，b，c，d，e，f．

 臍部にカメラポートを設置後，頭部高位，開脚位 にて2本の操作鉗子で横行結腸を頭側に挙上すると，

菲薄化した結腸間膜を透して拡張した近位側十二指 腸が確認できた．結腸間膜後葉を切開し，十二指腸 水平脚から下行脚を露出した．ここで十二指腸と空 腸吻合の際に，自動縫合器が直線方向に挿入できる 左上腹部に 4 本目のポート（12 mm）を設置した．

十二指腸と Treitz 靭帯より 20 cm 肛門側の空腸を逆 蠕動方向に並べ支持糸を掛けた後，両者に小孔を開 けて自動縫合器（Endo-GIA^TM-45 mm）を挿入し吻 合した．挿入部の小孔は 4‑0 吸収糸の腔内結節縫合 にて閉鎖した．手術時間 175 分，出血量はごく少量 であった．

Fig. 1 入院時上部消化管造影検査所見 十二指腸水平部に椎体に沿った直線的な閉室

（straight line obstruction）を認めた（矢印）．

Fig. 2 腹部造影 CT 検査所見

a：  水平断にて腹部大動脈と上腸間膜動脈間が狭く，同部より口側十二指腸の拡張と肛門側の 虚脱を認めた（矢印）．

b：  矢状断では腹部大動脈と上腸間膜動脈がなす aortomesenteric angle は 23 度，aortomesenteric  distance は 7 mm と著明に狭小化していた（矢印）．

 術後経過：術後第 4 病日の小腸造影では，十二指 腸下行脚から水平脚の吻合口より空腸に造影剤が容 易に流れ，縫合不全は認められなかった．そのた め，同日より水分を，第 5 病日より流動食を開始し た．第 15 病日には 70 〜 80％の常食摂取が可能と

なり，第 16 病日に軽快退院となった．

 術後小腸造影検査（術後 6 か月）：Fig. 4．

 その後，外来経過観察とし，術後 6 か月経過時に 小腸造影を施行したが，吻合口は十分得られており，

近位十二指腸の拡張は軽減していた．また，胃部膨

Fig. 3 手術所見  a：ポートの位置

①臍部カメラ用φ12 mm  ②右側腹部操作用

φ5 mm      

③左側腹部操作用φ5 mm ④左上腹部自動縫合器挿入用φ12 mm b，c，d，e，：術中写真

b；  結腸間膜が菲薄化しており，拡張した十二指腸水平脚が透見された（矢印）．

c；  十二指腸と Treitz 靭帯より 20 cm 肛門側の空腸を逆蠕動方向に並べ支持糸を掛けた（矢印）．

d；  先ず，支持糸近傍の十二指腸に電気メスにて小孔を設けた（矢印）．

e；  f のシェーマの如く，両者の小孔より自動吻合器（Endo-GIA^TM-45 mm）を挿入し吻合を行った．

f ；  e のシェーマ

満や胃食道逆流症状は消失し，経口摂取も安定化し 3.5 kg の体重増加が得られた．

考 察

 SMA 症候群は，上腸間膜動脈と腹部大動脈によっ て十二指腸水平脚が圧迫されることにより十二指腸 閉塞が惹起され，胃部膨満，嘔吐，時に胃食道逆流 症状等の通過障害を呈し，病状の進行とともにるい 痩が顕著となる疾患である．

 本疾患は，1842 年に Von Rokitansky^1）によって 疾患概念として初めて報告された．発生機序とし て，急激な体重減少を伴うことが多く，青年期では 身長の急速な伸びに腸間膜脂肪組織やリンパ組織が 十分発達せず上腸間膜動脈と腹部大動脈のなす角度

（aortomesenteric angle）が狭小化し，同部の隙間

（aortomesenteric distance）が短縮すると考えられ ている．また，円背や十二指腸水平脚の高さにおけ る胸腰椎前彎の増強などの脊椎の異常や手術後の長 期仰臥位臥床，腹部手術操作において上腸間膜動脈 領域の腸管を下腹部へ牽引することによって惹起さ れることもある^2）．本症例は，壮年期であるが痩身に 精神的要素が加わり体重減少が著明となって，十二 指腸周囲脂肪組織の減少による腹部大動脈と上腸間 膜動脈の狭小化が起きたものと考えられた．さらに，

精神的な要素による長期臥床も一因と推測できる．

 診断には，まず上記した体型やるい痩を認める患 者に本症例の可能性を疑うことが重要であり，腹部 単純 X 腺による double-bubble sign^5，6）や上部消化管 造影検査にて十二指腸水平部での造影剤の中断，椎 体に沿った直線的な閉塞 straight line obstruction^7）

と口側十二指腸の著明な拡張所見は特徴的であるが，

CT 等で狭窄部に腫瘍像のないことを確認することが 重要である．また，造影 CT による腹部大動脈と上腸 間膜動脈のなす角度や距離の測定も有用な診断根拠と なる^8）．Konenら^9）によると，正常では aortomesenteric  angle は 28 〜 65 度で，aortomesenteric distance は 13 〜 34.3 mm とされているが，SMA 症候群の患者 では角度が 8 〜 10 度，間隔が 5.7 〜 11 mm であった と報告している．

 治療は一般的には保存的治療が選択される．軽症 例では，左側臥位，腹臥位，胸膝位などの食後の適 切な姿勢保持を含めた食事指導や精神的カウセリン グ等によって体重を増やすことであるが，重症例で は，経鼻胃管を留置，胃内容を排泄し，高カロリー 輸液や経腸栄養によって，より積極的に体重増加を 図り後腹膜や腸間膜の脂肪組織を増加させ，腹部大 動脈と上腸間膜動脈の隙間を増やす治療を行う．ま た，高橋ら^2）は胃瘻より狭窄部を通過させた経腸栄 養により良好であった症例を報告している．しかし，

保存的治療が無効な場合や再発を繰り返す症例に対 し十分な検討のもとに外科的治療が行われる．

 外科治療の適応については極めて慎重でなければ ならないが，胃空腸吻合術，十二指腸空腸吻合術，

Treitz 靭帯切離術，十二指腸全受動術，十二指腸前 方受動術などが行われている^10）．それぞれ長所短所 があり，胃空腸吻合術は手技的には容易であるが，

blind loop syndrome の問題があり，Treitz 靭帯切離 術は十二指腸の虚血の報告がある^11）．十二指腸全受 動術や十二指腸前方受動術は手術手技がやや煩雑で ある^12）．

 1997 年の横井ら^10）の 40 例の集計では，十二指腸空 腸吻合術が 30 例（75％），Treitz 靭帯切離術，十二 指腸全授動術などの授動術が 6 例（15％），十二指 腸前方転位術が 4 例（10％）であり，十二指腸空腸 吻合術が比較的多く選択されている．

 本症例は近年の腹腔鏡下手術の進歩に伴って腹腔 鏡下による十二指腸空腸吻合術を選択した．SMA

Fig. 4 術後小腸造影検査所見（術後 6 か月）

術後 6 か月経過時の小腸造影で十二指腸下 行脚から吻合した空腸への造影剤の流れは 良好であった（矢印）．

症候群に対する腹腔鏡下手術は Treitz 靭帯切離術 を 1995 年に Mas-soud^13）が，十二指腸空腸吻合術は 1998 年に Gersin ら^14）が初めて報告した．本邦では 腹腔鏡補助下の十二指腸前方転位術が 2001 年に武 中ら^15）により，腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術は 2003 年に八木ら^16）により初めて報告されている．十二指 腸空腸吻合術は，患者が痩せていることが多いた め，結腸間膜を透して拡張した十二指腸が確認し易 い点で有利である．しかし，自動縫合器の挿入角度 が吻合する際に最適となるように自動縫合器挿入用 のポートの位置を決めることが本術式のポイントで あり，手術の成否を決定する．その他の手技につい ては通常の消化管吻合手技で行える点で比較的安全 と思われるが，本疾患では低栄養状態のため組織が 脆弱であり操作は慎重かつ愛護的に行う必要があ る．また，本症例では蓮尾らの報告と同様に^11）長さ 45 mm の自動縫合器（Endo-GIA^TM-45 mm）を使用 し十分な吻合径が得られ，術後 6 か月経過時の小腸 造影でも良好な通過が確認されたが，今後は腸管径 や体格に合わせて症例ごとに選択すべきと考えられ た．

 SMA 症候群に対する腹腔鏡下手術の本邦報告症 例は，医学中央雑誌にて 1977 年から 2016 年 8 月ま での期間で「上腸間膜動脈症候群」「腹腔鏡下手術」

をキーワードに検索したところ，12件13例であった．

そのうち 10 例に十二指腸空腸吻合術が行われていた

が，本症は 11 例目で，いまだ報告は少ない（Table  1）．

 本術式は比較的安全かつ簡便であり，また，侵襲 度や整容性においても本疾患の外科治療として確立 し得るものと思われた．しかし，その手術適応を腹 腔鏡下手術の簡便性と結びつけ，早々の手術選択は 極めて危険であり慎重に検討すべきと考えられた．

①保存的治療に難渋し，病悩期間が長期化する症 例，②確実な診断，③十分なインフォームドコンセ ント等が肝要と思われた．

結 語

 今回，われわれは保存的治療で改善しない稀な SMA 症候群に外科的治療が有効であった症例を経 験した．基本的な治療方針は，同疾患の病態や精神 的要素も含めた様々な発症機序を検討し保存的治療 を行うべきと思われる．しかし，やむなく外科的治 療を選択する場合は，腹腔鏡下手術の普遍化に伴っ て十二指腸空腸吻合術は有効な治療と思われた．

文  献

1） Rokitansky C. Der Process, der die einwirkung  atzender substanzen auf die haute des oberen  tubus  alimentaris  bedingt.  In 

. Vienna : Braumuller  and Seidel; 1842. p183.

2） 高橋俊介，明石哲郎，淀江賢太郎，ほか．上腸

No. 年齢・性別 術式 合併症 発行年 著者 参考文献

1 32 歳 男性 腹腔鏡補助下十二指腸転位術 なし 2001 年 武中 暁 15）

2 17 歳 女性 腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術 なし 2003 年 八木淑之 16）

3 50 歳 男性 腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術 なし 2009 年 大嶺 靖 18）

4 11 歳 男性 腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術 なし

2009 年 福澤宏明 19）

5 14 歳 女性 腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術 吻合部狭窄再手術

6 40 歳代女性 腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術 なし 2009 年 貝羽義浩 20）

7 10 歳代男性 腹腔鏡下大網充鎮術 なし 2010 年 松田佳子 21）

8 80 歳 女性 腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術 なし 2010 年 円城寺恩 22）

9 61 歳 女性 腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術 なし 2010 年 蓮尾公篤 11）

10 57 歳 女性 腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術 なし 2012 年 呉原裕樹 17）

11 77 歳 女性 腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術 なし 2014 年 蔵谷大輔 23）

12 26 歳 女性 腹腔鏡下胃空腸吻合術 なし 2016 年 遠藤裕平   3）

13 20 歳 女性 腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術 なし 2016 年 姚 思遠   4）

14 53 歳 男性 腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術 なし 2016 年 本症例

間膜動脈症候群に胃瘻的空腸内経腸栄養チュー ブ留置術（Jett PEG）が有用であった 1 例．

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1121．

A CASE OF LAPAROSCOPIC BYPASS SURGERY FOR SUPERIOR MESENTERIC  ARTERY SYNDROME IN CLINICAL TRIAL

Mikio M

AKUUCHI

EMICHI

ANBA Department of Surgery, Sannoudai Hospital

Jun-ichi T

ANAKA

Department of General and Gastroenterological Surgery, Showa University Fujigaoka Hospital

 Abstract    A 53-year-old male presented with marked weight loss.  He had a thin stature since  adolescence and upper abdominal distension and reflux of food appeared approximately 4 years previously.  

There was no abnormality in upper or lower gastrointestinal endoscopy, but duodenography was con- ducted under the suspicion of superior mesenteric artery （SMA） syndrome based on the past medical  history, habitus, etc.  As a result, rapid and linear occlusion of the horizontal part of the duodenum and  dilation of the proximal duodenum were observed ; the angle （SA-angle） and distance （SA-distance） 

between aorta and superior mesenteric artery of 13 degrees and 7 mm were observed by contrast CT,  respectively, showing severe narrowing, and the subject was diagnosed with this disease.  Because no  effect was obtained by conservative therapy, laparoscopic duodenojejunostomy was conducted, and then  a good postoperative course was achieved.  SMA syndrome is basically responsive to conservative therapy; 

therefore surgical treatment is scarcely ever conducted.  In patients who are difficult to treat, however,  the above surgical procedure can be considered to be effective due to the progress of laparoscopic  surgery in recent years.

Key words:  SMA syndrome, diagnostic imaging, laparoscopic duodenojejunostomy

〔特別掲載（査読修正後受理）〕