患者氏名（ ） 主治医（ ） 看護師（ ）
20 年 月 日 入院
確認入院時検査（胃）
検査日 指示 サイン 受け サイン 実施 サイン 血液検査 / 末梢血一般、白血球分画・血型 PT､APTT 生化学:FBS・CRP・感染症 腫瘍マーカー：CEA/CA125/CA19-9/AFP 不規則抗体検査 / 検尿：検尿一般 / 呼吸機能、心電図 / 胸部・腹部レントゲン / ※評価結果および予防法については指示票を参照 腹部超音波 / 評価日 20 年 月 日 指示医署名または印（ ） 心エコー / ※口腔ケアチェック 胃透視 / 口腔ケアが自分で行えない[ ] 食物残渣がある[ ] 後Rp）①ソルビトール40ml②プルセニド2錠×2 誤嚥がある[ ] 歯茎の腫れ、出血、痛みのどれかがある[ ] 上部消化管内視鏡 / 治療により、口腔有害事象(口腔粘膜炎、口腔乾燥)の発症が 同意書 / 予測される[ ] 署名または印( ) 注腸透視 / 前Rp） ①マグコロールP1袋②ラキソベロン5 ml / ※転倒・転落リスク評価 【サイン 】 ③テレミンソフト2個 持参内服薬（有・無） 後Rp）①ソルビトール②プルセニド2錠 / 下部消化管内視鏡 / □中止 同意書 / □中止 Rp） ①ニフレック 1包 / □中止 ②ラキソベロン 10ml / □中止 胸部～下腹部CT / □中止 造影剤同意書 / □中止 / □中止 / □中止 / □中止 □中止 説明・指導□
検査同意書確認 【Ｄｒサイン 】□
入院診療計画書□
□
栄養管理計画書 （ / ）□
栄養リスクアセスメント ( 依頼 有 無 栄養□
常食□ IC日 （ / ） （ ： ）【 】 【 】
□
その他の食事（ ） 活動□
フリー□
（ ） 外出・外泊（検査に支障がない限り）□
□ 可 □ 不可 【 】 【 】 呼吸機能訓練（コーチ２） □ 要 □ 不要 【 】 【 】 2010.10.21 改訂 ※上記にひとつでも当てはまる場合は、口腔ケアパンフレット使用 持参数 用法 薬剤名 有の場合 Grade（ 1 2 3 4 ） 褥創アセスメント 【サイン 】 日常生活自立度（寝たきり度） 褥瘡保有患者に褥瘡パスを用いる ※肺動脈血栓塞栓リスク評価の実施( 有 無 ）胃切除術用［消化器外科］
アセスメント
（該当する項目にレを入れて下さい） ※入院時 身長（ ）cm 体重（ ）kg 判定基準：J (1・2)、A (1・2)、B (1・2)、C (1・2) ※ランクB・Cの患者、褥瘡危険因子がある患者、または 抗血小板薬・抗凝固剤（ ）は1週間以上 □のみ内服中止 その他の薬剤は内服継続(
枚
)
【 】 【 】 【確認者サイン 】 他院フィルム (返却 有 ・ 無 ) 【確認者サイン 】【確認者サイン 】 指示サイン 受けサイン 【 】 【 】 【 】 【 】 【 】 【 】 休薬していることを確認 （休薬開始日 月 日）
胃切除術用［消化器外科］
経過記録・追加指示欄
検査記録・アセスメント／
胸部レントゲン
／
CT（
）
／
透視（
）
／
内視鏡（
）
／
腹部レントゲン
胃切除術用［消化器外科］ アセスメント（異常があればチェック） ＜総合アセスメント＞ 消化器外科カンファレンス
□
貧血（Ｈｂ）T N M
□
肝機能（ＧＯＴ／ＧＰＴ）□
腎機能（ＣＣｒ）□
耐糖能（ＦＢＳ） 手術コード 部位コード□
腫瘍マーカー（ＣＥＡ／ＣＡ19-9） □436 幽門側胃切除術 Billroth Ⅰ法 □160 噴門□
検尿 □437 幽門側胃切除術 Billroth Ⅱ法 □161 胃底部□
呼吸機能 □435 噴門側胃切除術 空腸間置 □162 胃体部□
凝固機能 □435 噴門側胃切除術 食道残胃 □163 幽門前庭（胃前庭）□
心機能 □435 幽門保存胃切除術 □164 幽門□
□4381 幽門側胃切除術 R-Y（空腸間置） □165 胃小弯□
□4391 胃全摘術 小腸間置 □166 胃大弯 □4399 胃全摘術 R-Y（空腸間置） □169 胃，ＮＯＳ 経過記録・追加指示欄 検査記録・アセスメント胃切除術用［消化器外科］ 20 年 月 日 入院 ・身体が検査・治療を受けられる状態である。 ・医師、看護師の説明が理解できる。 □不眠時：（ ） ・入院、検査、手術が受容できる。 □便秘時：（ ） ・病気を理解し、入院の目的を理解している。 排尿がスムーズである 排便が1回/2日はある 体温 37.5℃以下である 脈拍 50～100回 /分である 収縮期血圧 180mmHg以下である 拡張期血圧 100mmHg以下である 腹部膨満感がない 胃痛の訴えがない 食欲がある 入院生活などの説明が理解できたと言える 食事区分 □常食 □ 食事量 持参内服薬の確認 入院時オリエンテーション 入院時治療計画書説明（ / ） 患者用パスの説明 呼吸機能訓練（コーチ2）の説明・指導 サイン 時間 サイン 時間 サイン パスの継続・中止 医師サイン（ ） 知識・教育 看護ケア 経過記録・追加指示欄 経過記録・追加指示欄 日勤 準夜 患者状態 確認 目標 治療 投薬 処置 検査
月 日 手術3日前 ・身体が検査・治療を受けられる状態である。 ・入院、検査、手術が受容できる。 ・医師、看護師の説明が理解できる。 深夜 準夜 排尿がスムーズである 排便が1回/2日ある 体温 37.5℃以下である 脈拍 50～100回 /分である 収縮期血圧 180mmHg以下である 拡張期血圧 100mmHg以下である 腹部膨満感がない 胃痛の訴えがない 食欲がある 説明が理解できたといえる 夜間眠ることができる 食事区分 食事量 呼吸機能訓練（コーチ2） 同意書確認 □手術同意書□麻酔同意書□輸血同意書 手術前オリエンテーション 含嗽・深呼吸・体動の練習 患者用パスの説明 褥瘡パンフレットの説明 ICUオリエンテーション 出 受 実施 時間 サイン パスの継続・中止 医師サイン（ ） 胃切除術用〔消化器外科〕 知識・教育 確認 検査データ確認 目標 患者状態 □麻酔同意書 （ / ） 4日目5分粥・5日目全粥 （術当日～絶食・3日目3分粥 □輸血同意書 （ / ） □手術同意書 （ / ） 食事変更 経過記録・追加指示欄 □病理組織伝票 □細胞診伝票 □手術申込表(オーダリング入力) □ICU申込み □肺動脈血栓塞栓評価表 退院前 6日目より軟飯もしくは希望食) 日勤 サイン □術中腹部レントゲン □栄養指導箋 看護ケア 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査
月 日 手術2日前
・身体が検査・治療を受けられる状態である。
・入院、検査、手術が受容できる。
・医師、看護師の説明が理解できる。
深夜 準夜排尿がスムーズである
排便が1回/2日ある
体温 37.5℃以下である
脈拍 50～100回 /分である
収縮期血圧 180mmHg以下である
拡張期血圧 100mmHg以下である
腹部膨満感がない
胃痛の訴えがない
食欲がある
説明が理解できたといえる
夜間眠ることができる
食事区分
食事量
呼吸機能訓練（コーチ2）
手術前オリエンテーション
患者用パスの説明
ICUオリエンテーション
出 受
実施
緩下剤内服（21時）
時間
サイン
パスの継続・中止
医師サイン（ ）
胃切除術用〔消化器外科〕知識・教育
患者状態
日勤 サイン看護ケア
目標
□輸血同意書 （ / ）経過記録・追加指示欄
治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査確認
プルゼニド2錠
□手術同意書 （ / ） □麻酔同意書 （ / ）月 日 手術前日 ・身体が検査・治療を受けられる状態である。 ・入院、検査、手術が受容できる。 ・医師、看護師の説明が理解できる。 深夜 準夜 排尿がスムーズである 排便が1回/2日ある 体温 37.5℃以下である 脈拍 50～100回 /分である 収縮期血圧 180mmHg以下である 拡張期血圧 100mmHg以下である 腹部膨満感がない 胃痛の訴えがない 食欲がある 説明が理解できたといえる 夜間眠ることができる 食事量 呼吸機能訓練（コーチ2） 必要物品確認 □術衣、病衣1枚ずつ □腹帯2枚（腹腔鏡下不要） □バスタオル、タオル各2～3枚 □T字帯2枚 □吸い飲み または コップと折れ曲がるストロー □ティッシュペーバー □紙オムツ（マジックテープ付） 除毛（剛毛の場合）の確認 有 ・ 無 褥瘡リスク評価 □ＰＣ入力 □褥瘡診療計画書印刷 □パス記載 同意書確認 □手術同意書 □麻酔同意書 □輸血同意書 出 受 実施 臍処置 時間 サイン 爪切り（マニキュア除去） 男性の場合は髭剃り 緩下剤内服（21時） プルゼニド2錠 睡眠導入剤 希望時のみ リスミー2錠可 交差試験伝票 輸血用血液請求書 □手術同意書 （ / ） □麻酔同意書 （ / ） □輸血同意書 （ / ） パスの継続・中止 医師サイン（ ） 経過記録 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 サイン 食事区分 看護ケア □クロス用採血( / ) 日勤 胃切除術用〔消化器外科〕 知識・教育 確認 21時以降絶飲食 検査データ確認 目標 患者状態
月 日 手術当日（術前） ・身体が検査・治療を受けられる状態である。 ・入院、検査、手術が受容できる。 ・医師、看護師の説明が理解できる。 深夜 日勤 プレメディ前 プレメディ後 （ ： ） （ ： ） 排尿がスムーズである 排便が1回/2日ある 体温 37.5℃以下である 脈拍 50～100回 /分である 収縮期血圧 180mmHg以下である 拡張期血圧 100mmHg以下である SpO2 96％以上である 夜間眠ることができる 食事区分（絶飲食） 更衣、ネームバンド装着（足左側） 装飾品、義歯、コンタクトの除去 除毛（必要時） 持参品チェック カルテ 麻薬 手術室入室時間（ ： ） ストレッチャーで入室 出 受 実施 時間 サイン 補液 10時以降の手術
ルート確保 （右手 20G） ソルアセトD 500ｍｌ×2 手術室施行 ペントシリン2gバッグ □当日朝の内服 （ ） 【サイン 】 パスの継続・中止 医師サイン（ ） ドルミカム 2ｍｇ □前投薬 （アルチバ mg V ） 確認 サイン 胃切除術用〔消化器外科〕 知識・教育 排便なく希望時のみGE150ml 可 患者状態 （術直前、OP3時間毎に投与） （午前中の手術の場合は術後へまわす） 目標 経過記録 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 看護ケア （フェンタニル Ａ ） 硫酸アトロピン 0.5ｍｇ □術中麻薬
経 過 記 録
胃切除術
経 過 記 録
胃切除術
経 過 記 録
胃切除術
経 過 記 録
胃切除術
R KT P BD 12:00 14:00 16:00 18:00 21:00 0:00 10 35 50 0 時間尿 トータル尿 ドレーン排液が100ｍｌ/H以下である（バック内容量／積算） 硬麻刺入部に汚染がない ベッド操作などで仰臥位から坐位になることができる 看護師と共に病室内の歩行ができる IN OUT ①補液 ｍｌ/H 残量 ml 硬麻刺入部の確認 褥創リスク評価 ＰＣ入力 知識 寝返り、起き上がりの際の注意点の指導 教育 清潔ケア：全身清拭（全介助・部分介助） 含嗽（全介助・部分介助） 歯磨き介助 整容・更衣ケア：更衣（部分介助） 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 看護師 バリアンス 看 護 ケ ア 医師 サイン 移動ケア：歩行介助（全介助・部分介助） 確認 硬麻の速度（ ）ml/H 絶食/午後から水分摂取 （フリー） SpO 2 が95％以上である 皮膚の発赤が見られない 医師サイン（ ） パスの継続・中止 性状が血性→淡血性になる （性状） 嘔気嘔吐がない 肺雑音がない 去痰ができる 鎮痛剤使用で疼痛自制内である 痛みを我慢する必要がないことを説明 腹部膨満・緊満が見られない 30 37 90 100 水分出納 （16時・24時・10時） ベッド柵を持ち寝返りすることができる 支えのもと座位になることができる 指示の尿量が確保できる 創出血がない 20 36 70 50 である 呼吸は20回/分以下で安静で規則的 脈拍が50～100回/分である 早期離床の必要性を指導 月 日 術後1日目 患者氏名( ) ・循環動態・呼吸状態が安定している ・創部・吻合部の出血がない ・肺炎の兆候がない 体温が38.0度以下である 40 38 110 150 目標 患 者 状 態 50 39 130 200 収縮期血圧が180ｍｍHｇ以下である 拡張期血圧が100ｍｍHｇ以下である
経 過 記 録
胃切除術
・肺炎の兆候がない 呼吸 体温 脈拍 血圧 6:00 10:00 14:00 16:00 18:00 21:00 0:00 呼吸は20回/分以下で安静で規則的である 10 35 50 0 指示の尿量が確保できる 時間尿 トータル尿 ドレーン排液（バック内容量／積算） ドレーン排液混濁なし（性状） 嘔気嘔吐がない 腹部膨満・緊満が見られない 創周囲に発赤がない 腹鳴がある 排ガスがある 去痰ができる SpO2が95％以上である 硬麻刺入部に汚染がない ベッド柵を持ち寝返りすることができる 看護師と共に病棟内の歩行ができる IN OUT ①補液 ｍｌ/H 残量 ml 褥創リスク評価 PC入力 第一自尿確認 尿測（メモ）開始 硬麻刺入部の確認 寝返り、起き上がりの際の注意点の指導 尿量測定について指導 清潔ケア：全身清拭（全介助・部分介助） 含嗽 歯磨き介助 整容・更衣ケア：更衣（部分介助） 移動ケア：歩行介助（部分介助） 医療的手技・処置の指導：食事指導（看護師） 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 サイン 脈拍が50～100回/分の間である 体温が38.0度以下である 看 護 ケ ア （10時、16時、24時） 確認 排泄ケア： 残エコー（抜去後4時間後までに無ければ実施）必要時導尿 月 日 術後2日目 ・循環動態・呼吸状態が安定している ・創痛がコントロールできる ・創痛以外の苦痛のコントロールができる ・創部・吻合部の出血がない ・体動拡大ができる ・状態にあわせた清潔ケアが受けられる 知 識 ・ 教 育 鎮痛剤使用で疼痛自制内である 収縮期血圧が180ｍｍHｇ以下である 早期離床の必要性を指導 医師 看護師 バリアンス 50 39 130 200 拡張期血圧が100ｍｍHｇ以下である 支えのもと座位になることができる 40 38 110 150 医師サイン（ ） 30 37 90 100 痛みを我慢する必要がないことを説明 硬麻の速度（ ）ml/H 目標 患 者 状 態 パスの継続・中止 ベッド操作などで仰臥位から坐位になることができる 20 36 70 50 創部ガーゼ除去 水分摂取（フリー） 膀胱内留置カテーテル抜去 水分出納
経 過 記 録
胃切除術
・縫合不全の兆候がない ・創痛がコントロールできる ・循環動態が安定している ・創痛以外の苦痛のコントロールができる ・体動拡大できる（病棟内歩行ができる） ・ダンピング症状を理解し、食事の分割摂取が出来る ・状態にあわせた清潔ケアが受けられる 6時 10時 14時 18時 21時 24時 排尿困難がない 排便が1回/2日ある 体温 37.5℃以下である 脈拍 50～100回 /分である 収縮期血圧 180mmHg以下である 拡張期血圧 100mmHg以下である SpO2 95％以上である 肺雑音がない 去痰ができる ドレーン排液量（バック内容量/積算） ドレーン排液混濁なし（性状） 腹部緊満・膨満なし 創周囲に発赤がない 腹鳴がある 排ガスがある 鎮痛剤使用で疼痛自制内である 嘔気・嘔吐が無い 夜間眠ることができる 硬麻刺入部に汚染がない ベッド柵を持ち寝返りすることができる ベッド操作などで仰臥位から坐位になることができる 支えのもと座位になることができる 消化剤内服開始 食事区分：胃術後食（3分粥／副食ハーフ）おやつ付き 食事量・おやつ量 尿測（メモ）終了 硬麻の速度（ ）ml/H 残量 ml 硬麻刺入部の確認 安静度：病棟内歩行 褥創リスク評価 ＰＣ入力 痛み止め使用で離床を進めることを説明 痛みを我慢する必要がないことを説明 清潔ケア：全身清拭（部分介助） 清潔ケア：下半身シャワー（部分介助） 補液（日中に） 出 受 実施 □術前の内服開始 出 受 実施 1．ソルアセトD 500ml × 1 2．ソルデム3A 500ml × 1 3．ソルアセトD 500ml ×1 終了後 抜針 （24Hr投与薬剤ある場合は持続点滴） 発熱時・疼痛時 Rp) ロキソニン1T 屯×5 消化剤 朝から内服開始 セブンイー・Ｐカプセル 3cap 3×（14）N <血糖コントロール指示＞ □血糖測定 □血糖200mg/dl以上 血液検査 血液一般（血球計算 白血球分類） 生化学 CRP 空腹時血糖 検尿 ドレーン生化学（AMY) 月 日 術後3日目 確認 知識・教育 胃切除術用〔消化器外科〕 患 者 状 態 栄養指導に沿った摂取方法をしているか確認 目標 看 護 ケ ア ヒューマリンR(U-100)内科方式皮下注射投与：毎食前 パスの継続・中止 医師サイン（ ） 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 サイン
・肺炎・縫合不全の兆候がない ・創痛がコントロールできる ・創感染がない ・創痛以外の苦痛のコントロールができる ・体動拡大できる（病棟内歩行ができる） ・ダンピング症状を理解し、食事の分割摂取が出来る 6時 10時 14時 18時 21時 24時 排尿困難がない 排便が1回/2日ある 体温 37.5℃以下である 脈拍 50～100回 /分である 収縮期血圧 180mmHg以下である 拡張期血圧 100mmHg以下である SｐO2 95％以上である 肺雑音がない 鎮痛剤使用で疼痛自制内である 腹部緊満・膨満なし 創周囲に発赤がない 腹鳴がある 排ガスがみられる 嘔気・嘔吐が無く食事を摂取することが出来る 夜間眠ることができる 食事区分：胃術後食（5分粥／副食ハーフ）おやつ付き 褥瘡リスク評価 PC入力 安静度：病棟内フリー 硬麻速度（ ）ｍｌ/Ｈ 残量 ｍｌ / 抜去 痛み止め使用で離床を進めることを説明 痛みを我慢する必要がないことを説明 清潔ケア：シャワー浴（部分介助） 出 受 実施 補液（日中に） 時間 サイン 1．ソルアセトD 500ml ×1 2．ソルデム3A 500ml ×1 疼痛・発熱時 ロキソニン 1錠 <血糖コントロール指示＞ □血糖測定 パスの継続・中止 医師サイン（ ） 経過記録 サイン 知識・教育 胃切除術用〔消化器外科〕 月 日 術後4日目 食事量・おやつ量 目標 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 患 者 状 態 看 護 ケ ア 確認 生食 20ｍｌ ×1 ヒューマリンR(U-100)内科方式皮下注射投与：毎食前
・肺炎・縫合不全の兆候がない ・術後イレウス症状が無い ・創感染がない ・創痛以外の苦痛のコントロールができる ・体動拡大できる（病棟内歩行ができる） ・ダンピング症状を理解し、食事の分割摂取が出来る ・清潔行動に取り組むことが出来る（シャワー浴ができる） 6時 10時 14時 19時 （ ）時 排尿困難がない 排便が1回/2日ある 体温 37.5℃以下である 脈拍 50～100回 /分である 収縮期血圧 180mmHg以下である 拡張期血圧 100mmHg以下である 肺雑音がない 腹部の圧痛が鎮痛剤使用で自制内である 腹部緊満・膨満がみられない 創周囲に発赤がない 腹鳴がある 排ガスがみられる 嘔気・嘔吐が無く食事を摂取することが出来る 夜間眠ることができる 食事区分：胃術後食（全粥／副食ハーフ食）おやつ付き 食事量・おやつ量 安静度：病棟内フリー 痛み止め使用で離床を進めることを説明 排便のコントロールの必要性を説明 清潔ケア：シャワー/入浴 出 受 実施 補液（日中に） 時間 サイン １．ソルアセトＤ 500ml × １ 抜針 疼痛・発熱時 ロキソニン １錠 <血糖コントロール指示＞ □血糖測定 パスの継続・中止 医師サイン（ ） 経過記録 胃切除術用〔消化器外科〕 月 日 術後5日目 患 者 状 態 目標 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 確認 知識・教育 サイン 看護ケア ヒューマリンR(U-100)内科方式皮下注射投与：毎食前
・肺炎・縫合不全の兆候がない ・術後イレウス症状が無い ・創感染がない ・創痛以外の苦痛のコントロールができる ・清潔行動に取り組むことができる（シャワー浴が可能） ・ダンピング症状を理解し、食事の分割摂取が出来る 排尿困難がない 排便が1回/2日ある 体温 37.0℃以下である 脈拍 50～100回 /分である 収縮期血圧 180mmHg以下である 拡張期血圧 100mmHg以下である 腹部の圧痛が鎮痛剤使用で自制内である 腹部緊満・膨満がみられない 排ガスがみられる 創周囲に発赤がない 嘔気・嘔吐が無く食事を摂取することが出来る 夜間眠ることができる 安静度：フリー 痛み止め使用で離床を進めることを説明 排便のコントロールの必要性を説明 清潔ケア：シャワー/入浴 出 受 実施 時間 サイン パスの継続・中止 医師サイン（ ） 食事量・おやつ量 食事区分：胃術後食（軟飯/副食ハーフ）おやつ付き（希望時主食米飯可） 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 経過記録 知識・教育 看護ケア サイン 目標 胃切除術用〔消化器外科〕 患者状態 確認 日勤 月 日 術後6日目 準夜 深夜
・肺炎・縫合不全の兆候がない ・術後イレウス症状が無い ･創感染がない ・食事が5割摂取ができる ・創痛以外の苦痛のコントロールができる ・ダンピング症状を理解し、食事の分割摂取が出来る 排尿困難がない 排便が1回/2日ある 体温 37.0℃以下である 脈拍 50～100回 /分である 収縮期血圧 180mmHg以下である 拡張期血圧 100mmHg以下である 腹部の圧痛が鎮痛剤使用で自制内である 創周囲に発赤がない 腹部緊満・膨満がない 腹鳴がある 排ガスがみられる 嘔気・嘔吐が無く食事を摂取することが出来る 夜間眠ることができる 食事区分：胃術後食（軟飯/副食ハーフ）おやつ付き（希望時主食米飯可） 食事量・おやつ量 安静度：フリー 出 受 実施 抜糸（腹部創） 時間 サイン 血液検査 血液一般（血球計算 白血球分類） 生化学 CRP 空腹時血糖 血中アミラーゼ 検尿 パスの継続・中止 医師サイン（ ） 胃切除術用〔消化器外科〕 患者状態 日勤 月 日 術後7日目 準夜 深夜 目標 確認 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 経過記録 知識・教育 看護ケア サイン
・退院後の食事摂取方法、日常生活について理解できる ・術後イレウス症状が無い ・体動拡大できる ・食事が5割摂取ができる ・継続ケアの必要性が理解できる 排尿困難がない 排便が1回/2日ある 体温 37.0℃以下である 脈拍 50～100回 /分である 収縮期血圧 180mmHg以下である 拡張期血圧 100mmHg以下である 腹部の圧痛が鎮痛剤使用で自制内ある 嘔気・嘔吐が無く食事を摂取することが出来る 腹部緊満・膨満がない 腹鳴がある 排ガスがある 夜間眠ることができる 体重測定（退院決定時） 食事区分：胃術後食（軟飯/副食ハーフ）おやつ付き（希望時主食米飯可） 食事量・おやつ量 安静度：フリー 栄養指導：栄養士 追加治療について（必要時） 次回外来受診日（ 月 日） 清潔ケア：シャワー/入浴 生活指導：退院後の生活に対する指導（看護師） （患者用パンフレット参照） 出 受 実施 退院処方 時間 サイン パスの継続・中止 医師サイン（ ） 胃切除術用〔消化器外科〕 患者状態 月 日 術後8日目 準夜 深夜 日勤 目標 経過記録 確認 知識・教育 看護ケア サイン 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 セブンイー・P 3×14 N
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
・退院後の食事摂取方法、日常生活について理解できる 月 日 術後 日目 月 日 術後 日目 ・継続ケアの必要性が理解できる 深夜 日勤 準夜 深夜 日勤 準夜 ・食事が5割摂取ができる 排尿困難がない 排便が1回/2日ある 体温 37.0℃以下である 脈拍 50～100回 /分である 収縮期血圧 180mmHg以下である 拡張期血圧 100mmHg以下である 夜間眠ることができる 体重測定（退院決定時） 食事区分：胃術後食（軟飯/副食ハーフ）おやつ付き（希望時主食米飯可） 食事量・おやつ量 安静度：フリー 栄養指導：栄養士 追加治療について（必要時） 次回外来受診日（ 月 日） 生活指導：退院後の生活に対する指導（看護師） （患者用パンフレット参照） 出 受 実施 退院処方 時間 サイン パスの継続・中止 医師サイン（ ） 患者状態 経過記録 サイン 胃切除術用〔消化器外科〕 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査 確認 知識・教育 看護ケア 目標
・退院後の食事摂取方法、日常生活について理解できる 月 日 術後 日目 月 日 術後 日目 ・継続ケアの必要性が理解できる 深夜 日勤 準夜 深夜 日勤 準夜 ・食事が5割摂取ができる 排尿困難がない 排便が1回/2日ある 体温 37.0℃以下である 脈拍 50～100回 /分である 収縮期血圧 180mmHg以下である 拡張期血圧 100mmHg以下である 夜間眠ることができる 体重測定（退院決定時） 食事区分：胃術後食（軟飯/副食ハーフ）おやつ付き（希望時主食米飯可） 食事量・おやつ量 安静度：フリー 栄養指導：栄養士 追加治療について（必要時） 次回外来受診日（ 月 日） 生活指導：退院後の生活に対する指導（看護師） （患者用パンフレット参照） 出 受 実施 退院処方 時間 サイン パスの継続・中止 医師サイン（ ） 経過記録 サイン 胃切除術用〔消化器外科〕 確認 知識・教育 目標 看護ケア 患者状態 治 療 ・ 投 薬 ・ 処 置 ・ 検 査
術式 （ ） 月 日 手術当日（術後） 患者氏名( ) 胃切除術 R KT P BD 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 10 35 50 0 時間尿 トータル尿 硬麻刺入部に汚染がない IN OUT ①補液 ワンパック ｍｌ/H ③輸血ルート ｍｌ/H 硬麻の速度（ ）ml/H 残量 ml 痛みを我慢する必要がないことを説明 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 2010.10.21. 改訂 知識 教育 サイン 医師サイン（ ） パスの継続・中止 鎮痛剤 （16時・24時・6時・10時） 確認 絶飲食 看護 ケア 清潔ケア：含嗽（全介助） 歯磨き介助 洗面（タオル） A-Vインパルス/心電図モニター装着（翌朝8時まで） 褥瘡リスク評価 手術後説明 手術後ギャッジUP 30度 体位変換（2～4時間毎）（全介助） 看護師 バリアンス 30 37 90 100 20 36 70 50 嘔気嘔吐がない 収縮期血圧が180ｍｍHｇ以下である 皮膚の発赤が見られない 指示の尿量が確保できる 患者 状態 腹部膨満・緊満が見られない 医師 肺雑音がない 去痰ができる 水分出納 創出血がない SｐO 2 が95％以上である 麻酔覚醒が良好である 鎮痛剤使用で疼痛自制内である 排液性状が血性→淡血性になる（性状） ドレーン排液が100ｍｌ/H以下 （バック内容量/積算） 呼吸は20/分以下で安静で規則的である 拡張期血圧が100ｍｍHｇ以下である 体温が38.0度以下である ②抗生剤 目標 ・麻酔覚醒が良好である ・循環動態・呼吸状態が安定している ・創部・吻合部の出血がない 40 38 110 150 脈拍が50～100回/分の間である 50 39 130 200
